Demande d'inscription pour un logement une personne logement deux personnes

Envoyer à : Boîte postale de la commune de Walferdange 1 L-7201 Walferdange

place en parking couvert place en parking non couvert

célibataire marié(e) veuf(ve) séparé(e) divorcé(e)

et réservation d'une

État civil

Nom du demandeur Prénom

Date de naissance

Nom du conjoint

Lieu de naissance

Prénom

Date de naissance Lieu de naissance

Demande d'inscription pour un logement pour seniors dans la résidence « Haus am Becheler »

Adresse actuelle

Code postal RueN°

Le demandeur est résident de la commune de Walferdange depuis

Le conjoint est résident de la commune de Walferdange depuis

Les descendants du demandeur suivants sont résidents de la commune de Walferdange

Nom et adresse depuis

Nom et adresse depuis

Le demandeur a été résident de la commune de Walferdange

Le conjoint a été résident de la commune de Walferdange

du au

du au

Le demandeur n'est pas résident de la commune de Walferdange

Vous pouvez joindre le demandeur au numéro suivant

Vous pouvez également contacter les proches suivants

Le demandeur déclare avoir rempli ce formulaire de demande en toute honnêteté.

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La demande est effectuée pour une date ultérieure (Mois) (Année)

La demande est effectuée pour le plus tôt possible (Mois) (Année)

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