Demande d'inscription pour un logement une personne logement deux personnes
Envoyer à : Boîte postale de la commune de Walferdange 1 L-7201 Walferdange
place en parking couvert place en parking non couvert
célibataire marié(e) veuf(ve) séparé(e) divorcé(e)
et réservation d'une
État civil
Nom du demandeur Prénom
Date de naissance
Nom du conjoint
Lieu de naissance
Prénom
Date de naissance Lieu de naissance
Demande d'inscription pour un logement pour seniors dans la résidence « Haus am Becheler »
Adresse actuelle
Code postal RueN°
Le demandeur est résident de la commune de Walferdange depuis
Le conjoint est résident de la commune de Walferdange depuis
Les descendants du demandeur suivants sont résidents de la commune de Walferdange
Nom et adresse depuis
Nom et adresse depuis
Le demandeur a été résident de la commune de Walferdange
Le conjoint a été résident de la commune de Walferdange
du au
du au
Le demandeur n'est pas résident de la commune de Walferdange
Vous pouvez joindre le demandeur au numéro suivant
Vous pouvez également contacter les proches suivants
Le demandeur déclare avoir rempli ce formulaire de demande en toute honnêteté.
(signature)
La demande est effectuée pour une date ultérieure (Mois) (Année)
La demande est effectuée pour le plus tôt possible (Mois) (Année)
, le
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