Askep DM Rina

  • View
    251

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Askep DM Rina

  • 7/31/2019 Askep DM Rina

    1/24

    ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.O DENGAN GANGGUAN

    SISTEM ENDOKRIN AKIBAT DIABETES MELITUS

    DI RUANG PERAWATAN IX RS. DUSTIRA

    TANGGAL 14 17 MEI 2004

    I. PENGKAJIAN

    A. BIODATA

    a. Nama : Ny. O

    b. Umur : 35 tahun

    c. Jenis Kelamin : Perempuan

    d. Pendidikan : SD

    e. Agama : Islam

    f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

    g. Alamat : Kp. Terobosan No.42 Cipageran

    RT.03 RW.12

    h. DX Medis : DM Tipe II + Ulkus Diabetikum

    Planta Pedis Dextra

    i. Tanggal Masuk : 12 Mei 2004

    j. Tanggal Dikaji : 14 Mei 2004

    k. No. Reg. : 040512-0593

    Penanggung Jawab

    Nama : Sdr. Y

    Umur : 18 tahun

    Pekerjaan : Karyawan Swasta

    Alamat : Kp. Terobosan No.42 Cipageran

    RT.03 RW.12

    B. RIWAYAT KESEHATAN

    1. Riwayat Kesehatan Sekarang

    a. Alasan Masuk Rumah Sakit

    Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, klien

    mengatakan mempunyai luka di kaki yaitu di telapak kaki

    sebelah kiri yang disebabkan karena tertusuk paku.

    1

  • 7/31/2019 Askep DM Rina

    2/24

    Klien sempat berobat jalan 2 kali, tetapi setelah 3 hari

    sebelum masuk rumah sakit badan klien panas dan luka klien

    tampak bengkak. Klien dibawa berobat ke Poli Penyakit

    Dalam Rumah Sakit Dustira dan disarankan untuk dirawat di

    Ruang Perawatan IX dengan diagnosa DM.

    b. Keluhan Utama Saat Didata

    Klien mengeluh kepala pusing, badan lemas dan luka yang

    terdapat pada telapak kaki sebelah kiri terasa nyeri dan panas

    dengan skal nyeri 3 (nyeri sedang), nyeri yang dirasakan

    seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas, yang menyebar ke

    seluruh tubuh. Nyeri akan berkurang apabila di kompres dan

    dilakukan pemijatan pada kaki dan nyeri akan bertambah

    apabila ada tekanan nyeri dirasa akan perlahan-lahan dengan

    durasi + 5 menit

    2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

    Klien mengatakan sebelumnya tidak terdapat gejala diabetik

    seperti banyak minum, sering kencing dan nafsu makan

    meningkat. Klien pernah menderita penyakit Bronchitis dan

    Gastritis tapi hanya hanya diobati dengan berobat jalan saja

    sembuh.

    3. Riwayat Kesehatan Keluarga

    Klien mengatakan bahwa dalanm keluarga klien tidak ada yang

    menderita penyakit yang sama dengan klien yaitu DM.

    C. STRUKTUR KELUARGAKlien merupakan anak pertama dari delapan bersaudara, klien memiliki

    seorang suami dan satu orang anak laki-laki.

    2

  • 7/31/2019 Askep DM Rina

    3/24

    D. DATA BIOLOGIS

    NO POLA SEBELUM SAKITSELAMA SAKIT DI

    RUMAH SAKIT1 NUTRISI

    a. Makan

    Frekuensi

    Jenis

    Pantangan

    Porsi

    Masalah

    b. Minum Jumlah

    Jenis

    Masalah

    2-3 x/hari

    MB,lauk, sayur

    Tidak ada

    1 porsi habis

    Nafsu makan menurun

    2000 cc/hariAir putih, teh manis

    Tidak ada

    3 x/hari

    Diet DM 1500 kalori

    Makan tinggi kadar gula

    dan lemak

    porsi bahis

    Meningkat

    1500 cc/hariAir putih

    Haus terus

    2 ELIMINASI

    a. BAB

    Frekuensi

    Konsistensi

    Warna

    Masalah

    b. BAK

    Frekwensi

    Jumlah

    Warna

    Masalah

    1-2 x/hari

    Lembek

    Kuning tengguli

    Tidak ada

    4-5 x/hari

    + 1000 cc

    Kuning jernih

    Tidak ada

    1 x/hari

    Lembek

    Kuning tengguli

    Tidak ada

    4-5 x/hari

    + 1000 cc

    Kuning jernih

    Tidak ada

    3 POLA AKTIVITAS Klien seorang ibu rumah

    tangga biasa bekerja di

    rumah mengurus rumah

    tangga

    Selama di rumah sakit klien

    hanya berbaring di tempat

    tidur

    4 KEBERSIHAN DIRI

    Mandi

    Gosok gigi

    Cuci rambut

    2 x/hari2 x/hari

    2 x/minggu

    1x/hari disekaBelum pernah

    Belum pernah

    3 ISTIRAHAT DAN

    TIDUR

    a. Tidur malam

    b. Tidur siang

    c. Masalah

    + 8 jam

    + 1-2 jam

    Tidak ada

    + 4 jam

    + 1-2 jam

    Sering terbangun karena

    luka yang berada di kaki

    nyeri

    3

  • 7/31/2019 Askep DM Rina

    4/24

    E. Pemeriksaan Fisik

    1. Keadaan umum

    Kesadaran : Compos mentis

    Penampilan : Terlihat lemas dan terlihat luka pada

    bagian telapak kaki sebelah kiri

    Tanda-tanda vital :

    TD : 100/80 mmHg

    N : 80 x/menit

    R : 20 x/menit

    S : 390C

    2. Sistem Panca Indra

    Penglihatan

    Bentuk simetris, kornea jernih, lensa tidak keruh, reflek

    pupil pada cahaya isokor, fungsi penglihatan baik, mampu

    membaca pada jarak 35 cm, tidak menggunakan alat bantu,

    konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

    Pendengaran

    Bentuk telinga sismteris, artikula sejajar dengan lateral mata

    kanan dan kiri, tidak terdapat nyeri tekan pada saat palpasi,

    fungsi pendengaran baik, terlihat terdapat serumen

    Pengecapan

    Klien mampu membedakan rasa manis dan asin

    Penciuman

    Mampu membedakan bau kayu putih dan alkohol

    Perabaan

    Klien mampu berstimulasi terhadap rangsangan panas dan

    dingin, kasar atau halus

    3. Sistem Pernafasan

    Hidung simetris, mukosa hidung lembab, septum nasal di tengah,

    tidak nampak pernafasan cuping hidung, pada saat palpasi tidak

    terdapat nyeri tekan pada sinus frontalis, maksilaris, trachea di

    4

  • 7/31/2019 Askep DM Rina

    5/24

    tengah, tidak terdapat retraksi dinding dada, pada saat perkusi

    bunyi resonan pada area paru, pada saat auskultasi bunyi nafas

    tubular pada trachea, bronchovesikuler pada percabangan

    bronchus dan vesikuler pada permukaan paru tidak terdapat

    adanya sianosis

    4. Sistem Pencernaan

    Bentuk bibir simetris, lembab, tidak terdapat stomatitis, jumlah

    gigi tidak lengkap, gusi warna merah muda, tidak bengkak, ovula

    di tengah, tonsil tidak meradang, reflek menelan baik, bentuk

    abdomen datar dan lembut, tidak ada pembesaran hepar, tidak

    terdapat nyeri tekan, bising usus pada 4 kuadran (+) lemah, tidak

    terdapat nyeri tekan pada ulu hati, hepar dan lien tidak teraba

    5. Sistem Kardiovaskuler

    Konjungtiva anemis, tidak terdapat sianosis maupun oedema,

    tidak terdapat peningkatan JVP, bunyi jantung reguler murni

    tanpa bunyi tambahan, tekanan darah 100/80 mmHg

    6. Sistem Perkemihan dan Genetalia

    Pada saat palpasi ginjal tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan,

    vesika urinaria terisi, tidak terdapat kelainan pada genetalia

    7. Sistem Persyarafan

    a. Sistem Saraf Kranial

    N. Olfaktorius : Klien dapat membedakan bau

    N. Optikus : Klien dapat membaca papan

    nama pemeriksa pada jarak 30

    cm dengan benar

    N. Okulomotorius : Klien dapat membuka mata dan

    berespon terhadap cahaya

    N. Trachealis : Bola mata dapat mengikuti arah

    jari pemeriksa ke bawah, ke

    dalam

    5

  • 7/31/2019 Askep DM Rina

    6/24

    N. Trigeminus : Pada saat membuka mulut, klien

    tidak merasakan adanya

    keluhan

    N. Akustikus : Klien dapat mendengar dengan

    baik detik jam

    N. Glasofaringeus dan N. Vagus :

    Ovula di tengah tidak terdapat

    deviasi

    N. Spinal Aksesorius : Klien dapat menolehkan leher ke

    kanan dan kiri

    N. Hipoglosus : Klien dapat membedakan rasa,

    lidah berada di tengah

    b. Sistem Motorik

    Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter

    abnormal seperti tremor, kontur dan tonus otot baik mampu

    menahan tahanan tapi lemah, mampu digerakkan, klien

    tidak dapat berjalan secara normal karena terdapat luka

    pada telapk kaki sebelah kiri

    c. Sistem Sensorik

    Klien mampu berespon terhadap rangsangan,

    mengidentifikasi benda (angka dan gambar) dan sentuhan

    d. Sistem Cerebral

    Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi

    yaitu menggunakan bahasa verbal, tidak terdapat kaku

    kuduk

    e. Reflek-Reflek

    Reflek Patella : ++

    Reflek Bisep : ++

    Reflek Trisep : ++

    Reflek Achiles : +

    Reflek Babinsky : +

    Reflek Pupil : ++

    6

  • 7/31/2019 Askep DM Rina

    7/24

    8. Sistem Endokrin

    Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, klien memiliki

    riwayat DM (kekurangan insulin), tidak osteoporosis (keropos

    tulang), tidak terdapat oedema, gula darah puasa : 241 mg/dl,

    GDS : 290, kelemahan : klien hanya dapat berbaring dan tidak

    mampu beraktifitas, polydispsi, polypagi

    9. Sistem Integumen

    Warna kulit kuning langsat, vasikularis baik, turgor kembali

    dalam 1 detik, tekstur lembut, tidak tampak adanya lesi maupun

    skuama, keadaan rambut kotor dan kotor

    10. Sistem Muskuloskeletal

    a. Extremitas Atas

    Bentuk simetris, mampu digunakan baik secara ekstensi,

    fleksi, abduksi, adduksi, supinasi dan pronasi, terdapat

    nyeri pada tangan sebelah kiri karena terpasang infus.

    Reflek bisep trisep ++/++, kekuatan otot 4/4 klien lemah,

    tonus otot lemah

    b. Ekstremitas Bawah

    Bentuk simetris, tidak nampak adanya oedema, reflek

    patella +/- dan achiles +/-, klien mampu ekstensi, fleksi,

    abduksi, adduksi, klien melakukan dengan bantuan

    pemeriksaan kekuatan otot 4/4 tonus otot lemah

    F. DATA SOSIAL

    1. Pendidikan : Klien mengatakan bahwa pendidikan

    terakhir klien adalah SD

    2. Hubungan Sosial : Klien senang bergaul dengan orang lain,

    mau berkerja sama dengan perawat

    ataupun dokter

    3. Gaya hidup : Klien seorang yang cukup sederhana

    4. Pola Interaksi : Klien mampu menjalin hubungan yang

    baik