Click here to load reader

Askep Luka Dm

  • View
    291

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

DM

Text of Askep Luka Dm

PENGKAJIAN KEPERAWATANA. Identitas klien Nama Usia Jenis kelamin Alamat No. Telepon Status pernikahan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Lama bekerja : Ny. Puan : 48 tahun :Perempuan :Sawojajar : : Menikah : Islam : jawa : SMP : Ibu rumah tangga : No. RM Tgl Masuk: 25 Desember 2011 Tgl Pengkajian : 29 Desember 2011 Sumber informasi : Suami Nama klg. dekat yg bisa dihub: Tn. Jeko Status: Menikah Alamat: Sawojajar No.telpon: pendidikan: SMA pekerjaan: Swasta / Pegawai Catering

B. Status kesehatan saat ini 1. Keluhan utama 2. Lama keluhan 3. Kualitas keluhan 4. Faktor pencetus : Luka di kaki tertusuk paku :8 hari :Nyeri panas seperti tersedot, skala 7 :Main dihalaman rumah bersama cucu menginjak paku tanpa menggunakan sendal 5. Faktor pemberat :Diabetes Melitus Tipe II, nyeri bertamnbah saat kaki digantung

6. Upaya yang telah dilakukan :Langsung dibawa ke dokter, diberi Gliben 1x1 7. Keluhan saat pengkajian : Sakit nyeri panas seperti tersedot di kaki kanan

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Luka di telapak kaki kanan sudah 8 hari semakin parah dengan skala nyeri 7 serta disertai badan terasa panas. 1. Diagnosa medis: a. DM tipe II b. DM Tipe II + Gangreng Tahun 2009 Tahun 2011

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yag pernah dialami a. Kecelakaan (jenis dan waktu) b. Operasi (jenis dan waktu) c. Penyakit: Kronis Akut : DM Tipe II : ::-

d. Terakhir masuk RS: 2009 2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : 3. Imunisasi : 4. Kebiasaan Frekuensi Merokok Kopi Alkohol : : :3x1 hari 1x1 hari Jumlah 3 batang 1 gelas Lamanya 10 tahun 15 tahun

5. Obat-obatan yang digunakan : Jenis Glibence Lamanya 3 tahun Dosis 1x1

E. Riwayat Keluarga Bapak-Ibu meninggal dunia karena DM

GENOGRAM

F. Riwayat Lingkungan Jenis Kebersihan Bahaya kecelakaan Polusi Ventilasi Pencahayaan Rumah Baik Baik Baik Baik Baik Pekerjaan Baik Baik Baik Baik Baik

G. Pola Aktivitas-Latihan Aktivitas Makan/minum Mandi Berpakaian/berdadan Toileting Mobilitas di tempat tidur Berpindah Berjalan Naik tangga Rumah 0 0 0 0 0 0 0 0 Rumah Sakit 0 2 0 2 2 2 2 2

H. Pola Nutrisi Metabolik Rumah Jenis diit/makan Frekuensi/ pola Porsi yang dihabiskan Komposisi menu Pantangan Napsu makan Fluktuasi BB 6 bulan terakhir Jenis minuman Frekuensi/pola minum Gelas yang dihabiskan Sukar menelan (padat/cair) Pemakaian gigi palsu (area) Riw. Masalah penyembuhan luka The manis, kopi kental manis 3-4 x sehari 2 piring Sayur lodeh, gading, dll Sangat tinggi Rumah Sakit Diet DM 1700 kal -

I.

Pola eliminasi BAB BAB Frekuensi/pola Kosistensi Warna&bau Kesulitan Upaya mengatasi Rumah 1 x / hari Rumah Sakit Belum pernah -

BAK BAB Frekuensi/pola Kosistensi Warna&bau Kesulitan Upaya mengatasi Rumah 8 10 x / hari Rumah Sakit 4 5 x / hari -

J. Pola Tidur-Istirahat Tidur siang: Lamanya Rumah Jam...s/d... Kenyamanan setelah tidur Rumah Sakit

Tidur malam: Lamanya Rumah Jam...s/d... Kenyamanan setelah tidur Kebiasaan sebelum tidur kesulitan Tidak nyenyak karena nyeri pada luka dan terdengar suara bising upaya mengatasi 5 10 jam Rumah Sakit 1 2 jam

K. Pola Kebersihan Diri Rumah Mandi: Frekuensi Penggunaan sabun Rumah Sakit -

Keramas: Frekuensi Penggunaan shampoo

Gosok gigi: frekuensi Penggunaan odol

-

-

Memotong kuku: frekuensi Kesulitan Upaya yang dilakukan

-

-

-

-

L. Pola Toleransi-Koping Stres 1. Pengambilan keputusan: 2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :3. Yang biasa dilakukan apabila stress/ mengalami masalah: 4. Harapan setelah menjalani perawatan: cepet sembuh bisa berkumpul dengan keluarga di rumah. 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: -

M. Konsep diri 1. Gambaran diri 2. Ideal diri 3. Harga diri 4. Peran 5. Identitas diri : Merasa malu terhadap tetangga karena luka yang bau tidak enak ::::-

N. Pola Peran & Hubungan 1. Peran dalam keluarga : 2. Sistem pendukung: teman 3. Kesulitan dalam keluarga:() hub. Denga orang tua () hub. Dengan pasangan

() hub. Dengan sanak saudara () hub. Dengan anak () lain- lain....... 4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selma perawatan di RS:.......... 5. Upaya yng dilakukan untuk mengatasi:..........................................

O. Pola Komunikasi 1. Bicara: normal 2. Tempat tinggal: sendiri 3. Kehidupan keluarga a. adat istiadat yang dianut b. pantangan & agama yang dianut...... c. penghasilan kelurga: Rp 500.000-Rp 1.000.000 P. Pola seksualitas 1. masalah dalam hbungan seksual selama sakit: () tidak ada 2. upaya yang dilakukan pasangan () perhatian () sentuhan () lain-lain, sepertitidak mempermasalahkan () ada

Q Pola nilai & kepercayaan 1. apakah tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda:2. kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):3. kegiatan agama/kepercayaa tidak dapat dilakukan di RS: 4. harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:-

R. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum: Lemah Kesadaran: Komposmetis Tanda-tanda vital: o o o o Tekanan Darah Nadi Suhu RR : 130/80 mmHg : 95 x/menit : 38 C : 22 x/menit

TB/BB : 150 cm / 54 kg

2. Kepala & Leher a. Kepala : Bentuk: simetris Massa: Distribusi rambut: rata Warna kuli kepala: dalam batas normal Keluhan: b. Mata: Bentuk: simetris, terlihat mengantuk Konjungtiva: tidak anemis

Pupil: ( )reaksi terhadap cahaya Tanda radang: Fungsi penglihatan: ()baik Penggunaan alat bantu: ()ya c. Hidung: Bentuk: simetris Warna: sesuai warna kulit Pembengkakan: Nyeri tekan: Perdarahan: Sinus: d. Mulut & Tenggorokan: Warna bibir: merah muda Mukosa: lembab Ulkus: Lesi: Massa: Warna lidah: merah muda Perdarahan gusi: Karies: Gangguan bicara: e. Telinga: Bentuk: simetris Warna: sesuai warna kulit Lesi: Massa: Nyeri: Nyeri tekan: f. Leher : Kekakuan: Benjolan/massa: -

( )isokor

( )miosis

( )pin point

( )midrasis

( )kabur ( )tidak kaca mata -

Vena jugularis: tidak ada bendungan Nyeri: Nyeri tekan: Keterbatasan gerak: Keluhan lain: -

3. Thorak dan Dada Jantung: o o o o o o o o Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak ada memar, tidak bengkak : tidak ada nyeri/ nyeri tekan, intercostalis V :-

Auskultasi: S1& S2 normal

Paru-Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Pengembangan paru simetris : tidak ada nyeri : tidak ada

Auskultasi : tidak ada nyeri & wheezing

4. Payudara dan Ketiak Benjolan / massa: Bengkak: Nyeri: Nyeri tekan: Kesimetrisan: 5. Punggung dan Tulang Belakang Normal 6. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris :N : Normal : Bising usus 12x/menit

7. Genitalia dan Anus Inspeksi Palpasi : Normal : Normal

8. Ekstermitas Atas Bawah : terpasang infuse NaCl 16x/menit, gerakan bebas :

- Kekuatan otot kaki kanan 5 - Kaki kanan ditemukan luka di bawah ibu jari 5x5 cm, luka terlihat dalam 1cm dengan lapisan kulit hilang dan penuh nanah, terdapat lubang dalam seperti terowongan dengan batas tegas tidak mencapai dasar luka. Jaringan nekrotik warna kuning dan eksudat purulen berbau dengan jumlah sedang. - Warna kulit sekitar luka kehitaman, indurasi 3cm meluas ke 1-2% luka, ada granulasi 20% kemerahan. Epitalisasi 25% tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema. - CTR < 2 detik

9. System Neurologi (SPP: I XII, reflek, motorik, sensorik) 10. Kulit dan Kuku Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis) Kuku : (warna, lesi, bentuk, pengisian, kapiler) CRT < 2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang Hb HCt Ht NCV NCH NCHC Leukosit Trombosit : 13,8 gr/dL : 42,2% : 42,2 % : 75,4 % : 24,6 : 32,7 gr/dL : 16.200 : 216.000

Gula darah sewaktu: 110 mg/dL (10/12/11); 140 mg/dL (29/12/11) EKG: PR interval= 0,16 dtk; QRS kompleks= 0,04 dtk; P=0,32 dtk sinus takikardi

T. Terapi Captopril Farmasal Humulin R : 3x15 unit : 1x10 ml : 3x28 unit

Kaltropen jika diperlukan (1A k/p)

U. Persepsi klien terhadap penyakitnya Klien malu dengan penyakitnya

V. Kesimpulan W. Perencanaan Pulang Tujuan pulang :-

Transportasi pulang : Dukungan keluarga ::-

Antisipasi bantuan biaya setelan pulang

Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: Pengobatan :-

Rawat jalan ke: Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Keterangan lain :-

PENGKAJIAN LUKA BATES JENSEN1. Nama klien 2. Umur 3. Jenis kelamin 4. Kadar gula darah 5. Lama terdiagnosa DM : Ny. Puan : 48 tahun : Perempuan : 140 mg/dL : 3 tahun

6. Lama menderita ulkus diabetikum : 8 hari 7. Sellulitis 8. Antibiotic 9. Riwayat merokok 10. Sensasi 11. Nadi area distal 12. Grade luka : ( ) Ada :: () Ya : ( ) Ada : ( )0 : ( )2 ( )1 ( )3 ( ) Tidak ( ) Tidak ada ( )2 ( )4 ( )3 ( )5 ( )4 ( )6 ( ) Tidak ada

Item 1. Ukuran 1 = panjang x lebar < 4cm2

Kriteria 2 = panjang x lebar 4-16cm2 3 = panjang x lebar 16,1-36cm2 4 = panjang x lebar 36,1-80cm 5 = panjang x lebar >80cm22

Skor

2

2. Kedalaman

1 = eritema tidak pucat pada kulit utuh 2 = hilangnya lapisan dermis dan epidermis 3 = seluruh lapisan kulit ilang disertai kerusakan atau nekrosis subkutan; dapt meluas ke bawah tetapi tidak melewati fascia; dan/ atau campuran parsial dan seluruh lapisan kulit dan/ atau lapisan jaringan dikaburkan oleh jaringan granulasi 4 = kabur oleh nekrosis 5 = seluruh lapisan kulit hilang disertai kerusakan luas, nekrosis jaringan, atau kerusakan otot, tulang dan jaringan konektif 3

3. Tepi luka

1 = kabur/tidak jelas, tidak terlihat 2 = jelas, batas tegas, bahkan pada dasar luka 3 = batas tegas, tidak mencapai dasar luka 4 = batas tegas, tidak mencapai dasar luka, berlekuk, menebal 5 = batas tegas,