Askep Luka Dm

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Identitas klien

Nama : Ny. Puan No. RM

Usia : 48 tahun Tgl Masuk: 25 Desember 2011

Jenis kelamin :Perempuan Tgl Pengkajian : 29 Desember 2011

Alamat :Sawojajar Sumber informasi : Suami

No. Telepon : Nama klg. dekat yg bisa dihub: Tn.

Status pernikahan : Menikah Jeko

Agama : Islam Status: Menikah

Suku : jawa Alamat: Sawojajar

Pendidikan : SMP No.telpon:

Pekerjaan : Ibu rumah tangga pendidikan: SMA

Lama bekerja : pekerjaan: Swasta / Pegawai Catering

B. Status kesehatan saat ini

1. Keluhan utama : Luka di kaki tertusuk paku

2. Lama keluhan :8 hari

3. Kualitas keluhan :Nyeri panas seperti tersedot, skala 7

4. Faktor pencetus :Main dihalaman rumah bersama cucu menginjak paku tanpa

menggunakan sendal

5. Faktor pemberat :Diabetes Melitus Tipe II, nyeri bertamnbah saat kaki digantung

6. Upaya yang telah dilakukan :Langsung dibawa ke dokter, diberi Gliben 1x1

7. Keluhan saat pengkajian : Sakit nyeri panas seperti tersedot di kaki kanan

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Luka di telapak kaki kanan sudah 8 hari semakin parah dengan skala nyeri 7 serta disertai

badan terasa panas.

1. Diagnosa medis:

a. DM tipe II Tahun 2009

b. DM Tipe II + Gangreng Tahun 2011

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yag pernah dialami

a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : -

b. Operasi (jenis dan waktu) : -

c. Penyakit:

Kronis : DM Tipe II

Akut :

d. Terakhir masuk RS: 2009

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : -

3. Imunisasi : -

4. Kebiasaan

Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok : 3x1 hari 3 batang 10 tahun

Kopi : 1x1 hari 1 gelas 15 tahun

Alkohol : -

5. Obat-obatan yang digunakan : -

Jenis Lamanya Dosis

Glibence 3 tahun 1x1

E. Riwayat Keluarga

- Bapak-Ibu meninggal dunia karena DM

GENOGRAM

F. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan Baik Baik

Bahaya kecelakaan Baik Baik

Polusi Baik Baik

Ventilasi Baik Baik

Pencahayaan Baik Baik

G. Pola Aktivitas-Latihan

Aktivitas Rumah Rumah Sakit

Makan/minum 0 0

Mandi 0 2

Berpakaian/berdadan 0 0

Toileting 0 2

Mobilitas di tempat tidur 0 2

Berpindah 0 2

Berjalan 0 2

Naik tangga 0 2

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

Jenis diit/makan Diet DM 1700 kal

Frekuensi/ pola 3-4 x sehari -

Porsi yang dihabiskan 2 piring -

Komposisi menu Sayur lodeh, gading, dll -

Pantangan - -

Napsu makan Sangat tinggi -

Fluktuasi BB 6 bulan

terakhir

- -

Jenis minuman The manis, kopi kental manis -

Frekuensi/pola minum - -

Gelas yang dihabiskan - -

Sukar menelan

(padat/cair)

- -

Pemakaian gigi palsu

(area)

- -

Riw. Masalah

penyembuhan luka

- -

I. Pola eliminasi

BAB

BAB Rumah Rumah Sakit

- Frekuensi/pola 1 x / hari Belum pernah

- Kosistensi - -

- Warna&bau - -

- Kesulitan - -

- Upaya mengatasi - -

BAK

BAB Rumah Rumah Sakit

- Frekuensi/pola 8 – 10 x / hari 4 – 5 x / hari

- Kosistensi - -

- Warna&bau - -

- Kesulitan - -

- Upaya mengatasi - -

J. Pola Tidur-Istirahat

Tidur siang: Lamanya

Rumah Rumah Sakit

- Jam...s/d...

- Kenyamanan setelah tidur - -

Tidur malam: Lamanya

Rumah Rumah Sakit

- Jam...s/d... 5 – 10 jam 1 – 2 jam

- Kenyamanan setelah

tidur

- Kebiasaan sebelum

tidur

- kesulitan Tidak nyenyak karena nyeri

pada luka dan terdengar

suara bising

- upaya mengatasi

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

Mandi: Frekuensi

- Penggunaan sabun

- -

Keramas: Frekuensi

- Penggunaan

shampoo

- -

Gosok gigi: frekuensi

- Penggunaan odol

- -

Memotong kuku:

frekuensi

- -

Kesulitan - -

Upaya yang dilakukan - -

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: -

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :-

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/ mengalami masalah: -

4. Harapan setelah menjalani perawatan: cepet sembuh bisa berkumpul dengan keluarga di

rumah.

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: -

M. Konsep diri

1. Gambaran diri : Merasa malu terhadap tetangga karena luka yang bau tidak enak

2. Ideal diri : -

3. Harga diri : -

4. Peran : -

5. Identitas diri : -

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga :

2. Sistem pendukung: teman

3. Kesulitan dalam keluarga:() hub. Denga orang tua () hub. Dengan pasangan

() hub. Dengan sanak saudara () hub. Dengan anak

() lain- lain.......

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selma perawatan di RS:..........

5. Upaya yng dilakukan untuk mengatasi:..........................................

O. Pola Komunikasi

1. Bicara: normal

2. Tempat tinggal: sendiri

3. Kehidupan keluarga

a. adat istiadat yang dianut

b. pantangan & agama yang dianut......

c. penghasilan kelurga: Rp 500.000-Rp 1.000.000

P. Pola seksualitas

1. masalah dalam hbungan seksual selama sakit: () tidak ada () ada

2. upaya yang dilakukan pasangan

() perhatian () sentuhan () lain-lain, sepertitidak mempermasalahkan

Q Pola nilai & kepercayaan

1. apakah tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda:-

2. kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):-

3. kegiatan agama/kepercayaa tidak dapat dilakukan di RS: -

4. harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:-‘

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Lemah

Kesadaran: Komposmetis

Tanda-tanda vital:

o Tekanan Darah : 130/80 mmHg

o Nadi : 95 x/menit

o Suhu : 38 C

o RR : 22 x/menit

TB/BB : 150 cm / 54 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala :

Bentuk: simetris

Massa: -

Distribusi rambut: rata

Warna kuli kepala: dalam batas normal

Keluhan: -

b. Mata:

Bentuk: simetris, terlihat mengantuk

Konjungtiva: tidak anemis

Pupil: ( )reaksi terhadap cahaya ( )isokor ( )miosis ( )pin point ( )midrasis

Tanda radang: -

Fungsi penglihatan: ()baik ( )kabur

Penggunaan alat bantu: ()ya ( )tidak kaca mata -½

c. Hidung:

Bentuk: simetris

Warna: sesuai warna kulit

Pembengkakan: -

Nyeri tekan: -

Perdarahan: -

Sinus: -

d. Mulut & Tenggorokan:

Warna bibir: merah muda

Mukosa: lembab

Ulkus:

Lesi: -

Massa: -

Warna lidah: merah muda

Perdarahan gusi: -

Karies: -

Gangguan bicara: -

e. Telinga:

Bentuk: simetris

Warna: sesuai warna kulit

Lesi: -

Massa: -

Nyeri: -

Nyeri tekan: -

f. Leher :-

Kekakuan: -

Benjolan/massa: -

Vena jugularis: tidak ada bendungan

Nyeri: -

Nyeri tekan: -

Keterbatasan gerak: -

Keluhan lain: -

3. Thorak dan Dada

Jantung:

o Inspeksi : tidak ada memar, tidak bengkak

o Palpasi : tidak ada nyeri/ nyeri tekan, intercostalis V

o Perkusi : -

o Auskultasi: S1& S2 normal

Paru-Paru

o Inspeksi : Pengembangan paru simetris

o Palpasi : tidak ada nyeri

o Perkusi : tidak ada

o Auskultasi : tidak ada nyeri & wheezing

4. Payudara dan Ketiak

Benjolan / massa: -

Bengkak: -

Nyeri: -

Nyeri tekan: -

Kesimetrisan: -

5. Punggung dan Tulang Belakang

Normal

6. Abdomen

Inspeksi : Simetris

Palpasi : N

Perkusi : Normal

Auskultasi : Bising usus 12x/menit

7. Genitalia dan Anus

Inspeksi : Normal

Palpasi : Normal

8. Ekstermitas

Atas : terpasang infuse NaCl 16x/menit, gerakan bebas

Bawah :

- Kekuatan otot kaki kanan 5

- Kaki kanan ditemukan luka di bawah ibu jari 5x5 cm, luka terlihat dalam 1cm dengan

lapisan kulit hilang dan penuh nanah, terdapat lubang dalam seperti terowongan dengan

batas tegas tidak mencapai dasar luka. Jaringan nekrotik warna kuning dan eksudat

purulen berbau dengan jumlah sedang.

- Warna kulit sekitar luka kehitaman, indurasi 3cm meluas ke 1-2% luka, ada granulasi

20% kemerahan. Epitalisasi 25% tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.

- CTR < 2 detik

9. System Neurologi (SPP: I – XII, reflek, motorik, sensorik)

-

10. Kulit dan Kuku

Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)

Kuku : (warna, lesi, bentuk, pengisian, kapiler) CRT < 2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hb : 13,8 gr/dL

HCt : 42,2%

Ht : 42,2 %

NCV : 75,4 %

NCH : 24,6

NCHC : 32,7 gr/dL

Leukosit : 16.200

Trombosit : 216.000

Gula darah sewaktu: 110 mg/dL (10/12/11); 140 mg/dL (29/12/11)

EKG: PR interval= 0,16 dtk; QRS kompleks= 0,04 dtk; P=0,32 dtk sinus takikardi

T. Terapi

Captopril : 3x15 unit

Farmasal : 1x10 ml

Humulin R : 3x28 unit

Kaltropen jika diperlukan (1A k/p)

U. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Klien malu dengan penyakitnya

V. Kesimpulan

-

W. Perencanaan Pulang

Tujuan pulang : -

Transportasi pulang : -

Dukungan keluarga : -

Antisipasi bantuan biaya setelan pulang : -

Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: -

Pengobatan : -

Rawat jalan ke: -

Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: -

Keterangan lain : -

PENGKAJIAN LUKA BATES JENSEN

1. Nama klien : Ny. Puan

2. Umur : 48 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Kadar gula darah : 140 mg/dL

5. Lama terdiagnosa DM : 3 tahun

6. Lama menderita ulkus diabetikum : 8 hari

7. Sellulitis : ( ) Ada ( ) Tidak ada

8. Antibiotic : -

9. Riwayat merokok : (√) Ya ( ) Tidak

10. Sensasi : ( ) Ada ( ) Tidak ada

11. Nadi area distal : ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4

12. Grade luka : ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6

Item Kriteria Skor

1. Ukuran 1 = panjang x lebar < 4cm2

2 = panjang x lebar 4-16cm2

3 = panjang x lebar 16,1-36cm2

4 = panjang x lebar 36,1-80cm2

5 = panjang x lebar >80cm2

2

2. Kedalaman 1 = eritema tidak pucat pada kulit utuh

2 = hilangnya lapisan dermis dan epidermis

3 = seluruh lapisan kulit ilang disertai kerusakan atau nekrosis

subkutan; dapt meluas ke bawah tetapi tidak melewati fascia;

dan/ atau campuran parsial dan seluruh lapisan kulit dan/ atau

lapisan jaringan dikaburkan oleh jaringan granulasi

4 = kabur oleh nekrosis

5 = seluruh lapisan kulit hilang disertai kerusakan luas, nekrosis

jaringan, atau kerusakan otot, tulang dan jaringan konektif

3

3. Tepi luka 1 = kabur/tidak jelas, tidak terlihat

2 = jelas, batas tegas, bahkan pada dasar luka

3 = batas tegas, tidak mencapai dasar luka

4 = batas tegas, tidak mencapai dasar luka, berlekuk, menebal

5 = batas tegas, fibrotic, parut atau hyperkeratosis

5

4. Terowogan 1 = tidak ada

2 = terowongan < 2cm pada area mana saja

3 = terowongan 2-4cm yang mengenai, ≤50% dari keliling luka

4 = terowongan 2-4cm yang mengenai, >50% dari keliling luka

5 = terowongan >4cm pada area mana saja

2

5. Jenis jaringan

nekrotk

1 = tidak terlihat

2 = putih/keabuan dan/ atau kekuningan tidak lengket

3 = kurang begitu lengket, kekuningan

4 = lengket, lunak, eschar hitam

5 = sangat lengket, keras, eschar hitam

3

6. Jumlah jaringan

nekrotik

1 = tidak terlihat

2 = <25% menutupi luka

3 = 25%-50% menutupi luka

4 = >50%-75% menutupi luka

5 = 75%-100% menutupi luka

X

7. Jenis eksudat 1 = tidak ada

2 = berdarah

3 = serosanguineous : encer, berair, merap pucat/pink

4 = serous : encer, berair, jernih

5 = purulen : encer atau berair, kental, kecoklatan/kuning, dengan

atau tanpa bau

5

8. Jumlah eksudat 1 = tidak ada, kulit kering

2 = sedikit, luka lembab tetapi eksudat tidak tampak pada luka

3 = kurang, luka basah, drainase balutan 25%

4 = sedang, luka basah, drainase sebagian atau seluruh luka,

drainase pada balutan > 25%

5 = banyak luka basah oleh cairan, balutan > 75%

4

9. Warna sekitar luka 1 = pink

2 = merah terang dan/ atau memucat jika disentuh

3 = putih atau pucat keabu-abuan atau hypopigmentasi

4 = merah gelap atau ungu dan atau tidak memucat

5 = hitam atau hyperpigmentasi

4

10. Edema jaringan

perifer

1 = tidak ada edema

2 = non pitting edema < 4cm sekitar luka

3 = non pitting edema >= 4cm sekitar luka

4 = pitting edema <4cm sekitar luka

5 = krepitus dan/ atau edema >= 4cm sekitar luka

1

11. Indurasi jaringan

perifer

1 = tidak ada

2 = Indurasi, <2cm sekitar luka

3 = Indurasi 2-4cm meluas < 5% sekitar luka

4 = Indurasi 2-4 cm meluas >= 50% sekitar luka

5 = Indurasi >4cm pada area mana saja

3

12. Jaringan 1 = kulit putih 4

granulasi 2 = merah terang; 75%-100% luka terisi dengan granulasi

3 = luak <75% berwarna merah terang, >25% luka terisi jaringan

granulasi

4 = pink, dan/ atau merah kehitaman dan/ atau ≤25% luka terisi

jaringan granulasi

5 = tidak terdpat granulasi

13. Epitelisasi 1 = 100% luka tertutup, permukaan utuh

2 = 75%-<90% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel meluas >

0,5cm ke dasar luka

3 = 50%-75% luka tertutup dan/ atau jaringan epitel meluas

<0,5cm ke dasar luka

4 = 25%-50% luka tertutup

5 = <25% luka tertutup

5

JUMLAH 41

ANALISIS DATA

No Data EtiologiMasalah

Keperawatan

1 DS : klien menyatakan kakinya sakit dan nyeri dan kaki

sakit saat digantung

DO :

- Tampak ada ulkus diabetikum 5x5 cm

- Luka akibat menginjak paku sedalam 1 cm

- RR 22x/menit

- Skala nyeri 7

Menginjak paku

Luka dalam 1 cm Lap.kulit epiderma & derma

Inflamasi Kerusakan saraf

Nyeri

Nyeri Akut

2 Ds:

Klien mengatakan luka di telapak kaki kananya tidak

kunjung sembuh justru semakin parah

Do:

- Pengkajian luka bates jensen:

Ukuran: 1

Kedalaman: 1

Tepi luka: 5

Terowongan: 2

Jenis jaringan nekrotik: 3

Jumlah jaringan nekrotik: x

Jenis eksudat: 5

defisiensi insulin

Penurunan pemakaian glukosa oleh sel

hiperglikemia

Glikosuria

Osmotik dieresis

Dehidrasi

Hemokonsentrasi

Kerusakan

integritas kulit

Jumlah eksudat: 4

Warna sekitar luka: 4

Edema jaringan perifer: 1

Indurasi jaringan perifer: 3

Jaringan granulasi: 4

Epitelisasi: 5

- GD: 140 mg/dL

Thrombosis

Aterosklerosis makrovaskular

Angiopati, neuropati, infeksi

Ekstremitas

Gangren

Kerusakan integritas kulit

3 Ds:

Ibu mengaku membersihkan luka di rumah dengan

alcohol.

Do:

- T = =38o

- RR = 22x/mnt

- Leukosit = 16.200

- Synus takikardi

- Gangreng pd kaki merah kehitaman, ada nanah

purulen.

Menginjak paku

Luka / gangreng

Kontaminasi mokroorganisme pada luka

Tanda-tanda infeksi (T=38o, warna kulit merah kehitaman)

Perawatan luka di rumah tidak adekuat

Kerusakan integritas kulit

Hipertermi

4 DS :

- Klien menyatakan sudah 3 tahun menderita DM

Defisiensi insulin (DM tipe II)

Resiko

ketidakstabilan

- Klien menyatakan tidak pernah mengkontrolkan

penyakitnya

- Klien dan keluarga menyatakan tidak ada

pantangan makan untuk klien

DO :

- Tampak ada ulkus diabetikum dengan luas ±4 cm

- GD 10/12/2011: 110 mg/dL

- GD 29/12/2011: 140 mg/dL

- Klien mengalami kesulitan beraktivitas

Kelainan metabolisme karbohidrat

pemakaian glukosa oleh sel

produksi glukosa oleh hati

hiperglikemia

resiko ketidakstabilan glukosa darah

GD

ketapatuhan pada manajemen pengelolaan DM (diet dan

kontrol GD)

Kurang informasi manajemen DM

glukosa darah

5 DS :

- Klien menyatakan sulit tidur, sering mengantuk dan

sering terbangun karena merasa nyeri

- Klien menyatakan tidur tidak nyenyak

DO :

- Klien sering terbangun

- Terdapat luka sebesar 4 cm pada telapak kaki

kanan

- Lama tidur: 1-2 jam

Luka/ Ulkus diabetikum

Nyeri pada luka istirahat

Rasa tidak nyaman

Mengganggu tidur

Sulit tidur

Gangguan pola tidur

Gangguan pola

tidur

6 Ds:

- Klien mengaakan luka di telapak kaki kananya

tidak kunjung sembuh justru semakin parah

- Klien menyatakan sulit jalan untuk mandi dan

BAK sehingga harus dibantu suami

Do:

- Aktivitas mandi: 2

- Aktivitas toileting: 2

Luka/ ulkus diabetikum

↓

nyeri

↓

Sulit melakukan mobilisasi

Kesulitan memenuhi aktivitas sehari-hari secara mandiri

↓

Keterbatasan mobilitas fisik

Keterbatasan

mobilitas fisik

DIAGNOSA KEPERAWAT

1. Nyeri akut

2. Kerusakan integritas kulit

3. Hipertermi

4. Resiko ketidakstabilan glukosa darah

5. Gangguan pola tidur

6. Keterbatasan mobilitas fisik

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa

KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Nyeri Akut

berhubungan

dengan agen injuri

(biologi, kimia,

fisik)

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1x24 jam pasien tidak mengalami

nyeri

Kriteria Hasil :

- Mampu mengontrol nyeri

- Melaporkan bahwa nyeri

berkurangdan menyatakan rasa

nyaman

- Mampu mengikuti regimen

pengobatan yang telah direncanakan

- Mampu mengenali nyeri (Skala,

intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

- Tanda vital normal

- Tidak mengalami gangguan tidur

1. Monitor nyeri klien secara

komperhensif (lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi)

2. Observasi respon non verbal

3. Monitor TTV selama pengkajian dan

episode nyeri

4. Beri lingkungan yang nyaman dan

tenang

5. Jelaskan pada klien tentang nyeri

pada ulkus dibetikum (intensitas,

penyebab)

1. Ambang nyeri setiap orang

berbeda,dengan demikian akan dapat

menentukan tindakan perawatan

yang sesuai dengan respon pasien

terhadap nyerinya

2. Respon non verbal penting untuk

mengetahui tingkat kenyamanan klien

3. Tekanan darah, nadi dan frekuensi

napas akan berubah selama ada

stimulus nyeri

4. Menurunkan stimulus eksternal yang

dapat menstimulus nyeri

5. Klien lebih kooperatif jika mengetahui

penyebab nyerinya

Kerusakan

integritas kulit b.d

komplikasi DM

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi

keperawatanselama 5x24 jam terdapat

kemajuan proses penyembuhan

Kriteria hasil :

1. Kaji luas dan keadaan luka serta

proses penyembuhan.

2. Rawat luka dengan baik dan benar :

membersihkan luka secara abseptik

menggunakan larutan yang tidak

1. Pengkajian yang tepat terhadap luka

dan proses penyembuhan akan

membantu dalam menentukan

tindakan selanjutnya.

2. Merawat luka dengan teknik aseptik,

- Berkurangnya oedema sekitar luka.

- Pus dan jaringan nekrotik berkurang

- Adanya jaringan granulasi.

- Bau busuk luka berkurang.

iritatif, angkat sisa balutan yang

menempel pada luka dan nekrotomi

jaringan yang mati.

3. Menghitung kebutuhan kalori klien

dengan BMR

4. Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian insulin, pemeriksaan

kultur pus pemeriksaan gula darah

pemberian anti biotik.

dapat menjaga kontaminasi luka dan

larutan yang iritatif akan merusak

jaringan granulasi tyang timbul, sisa

balutan jaringan nekrosis dapat

menghambat proses granulasi.

3. Nutrisi yang tepat meningkatkan

kecepatan penyembuhan ulkus

diabetikum

4. Insulin akan menurunkan kadar gula

darah, pemeriksaan kultur pus untuk

mengetahui jenis kuman dan anti

biotik yang tepat untuk pengobatan,

pemeriksaan kadar gula darahuntuk

mengetahui perkembangan penyakit.

Hipertermi b.d

proses infeksi

ulkus diabetikum

Tujuan:

Setelah dilakukan intervensi

keperawatan selama 3x24 jam hipertermi

teratasi

Kriteria hasil:

- Suhu 36-37,50C

- Keluhan demam hilang

- TTV dalam rentang normal

1. Observasi vital sign

2. Berikan kompres air hangat

3. Anjurkan keluarga untuk memberikan

banyak minum pada pasien

4. Anjurkan pasien dan keluarga untuk

memberikan pakaian tipis, longgar

dan menyerap keringat

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian anti piretik dan antibiotik

1. Membantu mengevaluasi pernyataan

verbal dan keefektifan intervensi

2. Untuk mengurangi / menurunkan rasa

panas yang disebabkan oleh infeksi

3. Untuk mengurangi dehidrasi yang

disebabkan oleh out put yang

berlebihan

4. Agar pasien merasa nyaman

5. Untuk membantu memulihkan kondisi

tubuh dan mengurangi terjadinya

infeksi

Resiko

ketidakstabilan

gula darah b.d

kurangnya

informasi

mengenai

manajemen

diabetes melitus

Tujuan :


selama 2x24 jam kadar gula darah klien

dapat terkontrol

Kriteria Hasil :

- Kadar gula darah dalam batas normal

- Mengungkapkan pemahaman tentang

prosedur, tes laboratorium, dan

aktivitas yang melibatkan

pengontrolan diabetes.

- Mendemonstrasikan kemahiran

memantau sendiri dan pemberian

insulin setelah diajarkan

1. Monitor glukosa darah klien secara

teratur

2. Observasi penyebab glukosa darah

klien yang tidak terkontrol

3. Ajarkan pada klien dan keluarga

tentang terapi yang dibutuhkan untuk

mengontrol glukosa darah

4. Identifikasi dukungan keluarga dalam

mengatasi DM

5. Ajarkan klien dan keluarga

pemeriksaan glukosa darah secara

mandiri

6. Monitor hasil tes laboratorium yang

diperlukan secara teratur

7. Tekankan konsekuensi pilihan klien

baik jangka pendek maupun panjang

8. Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai

diet yang dibutuhkan klien

1. Diabetes berisiko terhadap ambilan

glukosa yang tidak efektif dalam sel,

penggunaan lemak/protein untuk

energi secara berlebihan sehingga

dapat menimbulkan hiperglikemi

2. Menentukan masalah yang akan

dijadikan rujukan intervensi

selanjutnya

3. Meningkatkan paparan informasi klien

sehingga kemampuan klien dalam

mengontrol glukosa darah semakin

bertambah

4. Klien mungkin membutuhkan

dukungan keluarga untuk membantu

merubah gaya hidup, seperti

persiapan makanan, konsumsi, waktu

asupan dan / atau olahraga,

administrasi obat

5. Membantu klien mengontrol glukosa

darah setelah pulang dari RS dengan

menggunakan alat tes gula darah

mandiri

6. Tes kadar gula darah puasa dan

harian, serta HgbA1c membantu

mengidentifikasi kondisi kestabilan

glukosa darah

7. Mengontrolkadar glukosa dari waktu

ke waktu telah terbukti untuk

menunda onset dan mengurangi

keparahankomplikasi serta

meningkatkan kualitas hidup

8. Diet yang tepat dapat membantu

pengontrolan glukosa darah serta

penyembuhan luka

Gangguan pola

tidur b.d rasa

nyeri pada luka di

kaki.

Tujuan :


selama 3x24 jam Gangguan pola tidur

pasien akan teratasi

Kriteria hasil :

- Klien mudah tidur dalam waktu 30 –

40 menit

- Klien tenang dan wajah segar

- Klien mengungkapkan dapat

beristirahat dengan cukup.

1. Ciptakan lingkungan yang nyaman

dan tenang.

2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di

rumah

3. Kaji adanya faktor penyebab

gangguan pola tidur yang lain seperti

cemas, efek obat-obatan dan

suasana ramai

4. Anjurkan pasien untuk menggunakan

pengantar tidur dan teknik relaksasi

5. Kaji tanda-tanda kurangnya

pemenuhan kebutuhan tidur pasien

1. Lingkungan yang nyaman dapat

membantu meningkatkan

tidur/istirahat

2. Mengetahui perubahan dari hal-hal

yang merupakan kebiasaan pasien

ketika tidur akan mempengaruhi pola

tidur pasien

3. Mengetahui faktor penyebab

gangguan pola tidur yang lain dialami

dan dirasakan pasien

4. Pengantar tidur akan memudahkan

pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik

relaksasi akan mengurangi

ketegangan dan rasa nyeri

5. Untuk mengetahui terpenuhi atau

tidaknya kebutuhan tidur pasien

akibat gangguan pola tidur sehingga

dapat diambil tindakan yang tepat.

Keterbatasan

mobilitas fisik b.d

rasa nyeri pada

luka di kaki.

Tujuan :

setelah diberikan intervensi keperawatan

selama 3x24 jam klien dapat mencapai

tingkat kemampuan aktivitas yang

optimal.

Kriteria Hasil :

- Pergerakan paien bertambah luas

- Klien dapat melaksanakan aktivitas

sesuai dengankemampuan ( duduk,

berdiri, berjalan )

- Rasa nyeri berkurang.

- Pasien dapat memenuhi kebutuhan

sendiri secara bertahap sesuai

dengan kemampuan (mandi, toileting)

1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan

otot pada kaki pasien.

2. Beri penjelasan tentang pentingnya

melakukan aktivitas untuk menjaga

kadar gula darah dalam keadaan

normal.

3. Anjurkan pasien untuk

menggerakkan/mengangkat

ekstrimitas bawah sesui kemampuan.

4. Bantu pasien dalam memenuhi

kebutuhannya (mandi, toileting)

5. Kolaborasi dengan tim kesehatan

lain: dokter ( pemberian analgesik )

dan tenaga fisioterapi.

1. Untuk mengetahui derajat kekuatan

otot-otot kaki pasien.

2. Pasien mengerti pentingnya aktivitas

sehingga dapat kooperatif dalam

tindakan keperawatan

3. Untuk melatih otot – otot kaki sehingg

berfungsi dengan baik

4. Agar kebutuhan pasien tetap dapat

terpenuhi

5. Analgesik dapat membantu

mengurangi rasa nyeri,

fisioterapiuntuk melatih pasien

melakukan aktivitas secara bertahap

dan benar

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TanggalDiagnosa

KeperawatanJam Implementasi

Kamis, 29/12/2011 Nyeri Akut

berhubungan

dengan agen injuri

(biologi, kimia, fisik)

08.00 Memonitor nyeri klien secara komperhensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi)

R: Klien kooperatif

H: Lokasi nyeri di luka telapak kaki kanan, nyeri panas seperti tersedot saat digantung.

08.00 Mengobservasi respon non verbal

R: Klien terlihat meringis kesakitan

H: Skala nyeri 7

08.00 Monitor TTV selama pengkajian dan episode nyeri

R: Klien kooperatif

H: TD= 120/80 mmHg ; RR= 16 x/mnt ; Nadi = 80x/mnt

08.00 Memberi lingkungan yang nyaman dan tenang

R: Klien kooperatif

H: Klien terlihat lebih tenang

08.00 Menjelaskan pada klien tentang nyeri pada ulkus dibetikum (intensitas, penyebab)

R: Klien kooperatif

H: Klien memperhatikan penjelasan perawat

08.00 Mengajarkan klien cara nafas dalam saat terasa nyeri

R: Klien kooperatif

H: Klien mempraktikan nafas dalam dengan benar

11.00 Berkolaborasi dengan dokter pemberian sedatif

H: Klien diresepkan obat sedative

Kamis, 29/12/2011 Kerusakan integritas 08.00 Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

Jumat, 30/12/2011

Sabtu, 31/12/2011

Minggu, 1/1/2012

Senin, 2/1/2012

kulit b.d komplikasi

DM

R: Klien kooperatif

H: Luka 5x5 cm, dalam terowongan 1 cm

08.00 Merawat luka dengan baik dan benar

R: Klien kooperatif

H: Luka sedikit mengering

08.00 Menghitung kebutuhan kalori klien dengan BMR

H: BMR = 27

Kamis, 29/12/2011

Jumat, 30/12/2011

Sabtu, 31/12/2011

Hipertermi b.d

proses infeksi ulkus

diabetikum

10.00 Mengobservasi vital sign

R: Klien kooperatif

H: TD = 130/80 ; RR=16x/mnt ; Nadi=80x/mnt ; T=37oC

10.00 Memberikan kompres air hangat

R: Klien kooperatif

H: Suhu tubuh turun 1oC dalam 2 hari.

10.00 Menganjurkan keluarga untuk memberikan banyak minum pada pasien

R: Keluarga kooperatif

H: Keluarga diberikan minum 200 CC tiap 2 jam sekali

10.00 Menganjurkan pasien dan keluarga untuk memberikan pakaian tipis, longgar dan

menyerap keringat

R: Klien dan keluarga kooperatif

H: Klien mengenakan pakaian tipis, longgar, dan menyerp keringat.

Jumat, 30/12/2011

Sabtu, 31/12/2011

Resiko

ketidakstabilan gula

08.00 Memonitor glukosa darah klien secara teratur

R: Klien kooperatif dalam pemeriksaan gula darah 1x/hari

darah b.d kurangnya

informasi mengenai

manajemen diabetes

melitus

H: GD 120mg/dL

08.00 Mengobservasi penyebab glukosa darah klien yang tidak terkontrol

R: Klien kooperatif dalam observasi

H: Klien menyampaikan kebiasaan makan sehari-hari sebelum MRS

08.00 Mengajarkan pada klien dan keluarga tentang terapi yang dibutuhkan untuk mengontrol

glukosa darah

R: Klien dan suami kooperatif

H: Klien dan suami memperhatikan penjelasan dan bertanya tentang bahasa DM.

08.00 Mengidentifikasi dukungan keluarga dalam mengatasi DM


H: Suami memberikan dukungan penuh terhadap klien.

08.00 Mengajarkan klien dan keluarga pemeriksaan glukosa darah secara mandiri


H: Klien mampu mendemonstrasikan pemeriksaan glukosa darah secara mandiri.

08.00 Memonitor hasil tes laboratorium yang diperlukan secara teratur

R: Klien kooperatif

H: GD 120 mg/ dL

08.00 Menekankan konsekuensi pilihan klien baik jangka pendek maupun panjang

R: Klien kooperatif

H: Klien mengatakan akan secara rutin cek gula darah

10.00 Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diet yang dibutuhkan klien

R: -

H: Ahli gizi menentukan menu yang boleh dikonsumsi oleh klien.

Jumat, 30/12/2011

Sabtu, 31/12/2011

Gangguan pola tidur

b.d rasa nyeri pada

20.00 Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.

R: Klien kooperatif

Minggu, 1/1/2012 luka di kaki H: Klien mengaku merasa nyaman

20.00 Mengkaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah

R: Klien kooperatif

H: Klien mengaku tidur jam 22.00 – 04.00

20.00 Mengkaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas,

efek obat-obatan dan suasana ramai

R: Klien kooperatif

H: Klien mengaku tidak bias tidur karena masih ada rasa nyeri di kaki.

20.00 Menganjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi

R: Klien kooperatif

H: Klien mempraktikan teknik relaksasi sebelum tidur

20.00 Mengkaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien

R: Klien kooperatif

H: Klien sering terbangun saat tidur.

Jumat, 30/12/2011

Sabtu, 31/12/2011

Minggu, 1/1/2012

Keterbatasan

mobilitas fisik b.d

rasa nyeri pada luka

di kaki.

10.00 Mengkaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.

R: Klien kooperatif

H: Kekuatan otot kaki bertambah

10.00 Berikan penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar

gula darah dalam keadaan normal.

R: Klien kooperatif

H: Klien mengaku mengerti dengan penjelasan perawat

10.00 Menganjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui

kemampuan.

R: Klien kooperatif

H: Klien mengaku menggerakkan ekstremitas bawah secara rutin

10.00 Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya (mandi, toileting)

R: Klien kooperatif

H: Klien dimandikan dan dibantu ke toilet oleh suami

10.00 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan

tenaga fisioterapi.

R: -

H: Klien diresepkan obat analgesik

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Dx Jam Evaluasi

Kamis, 29/12/2011

I

II

III

20.00 S : Ny. Puan masih mengeluh nyeriO : Ny. Puan tampak nyeri, terdapat luka gangren kaki kananA : masalah belum tertasi P : Ajarkan tekhnik tarik nafas dalamI : Mempraktekkan tarik nafas dalamE : Nyeri berkurang setelah melakukan tarik nafas dalam

S: Ny. Puan mengeluh nyeriO: Luka gangren pada kaki kanan tampak adanya pusA: masalah belum teratasiP: lakukan perawatan luka dan debridementI : menjaga kebersihan sekitar lukaE: nyeri tetap dirasakan

S: Ny. Puan merasa badannya tetap panas O: suhu tubuh Ny. Puan 370CA: masalah teratasi sebagianP: memberi kompres hangatI: membatasi aktivitas klienE: klien merasa lebih baik

Jumat, 30/12/2011

II

III

S: Ny. Puan mengeluh nyeriO: Luka gangren pada kaki kanan tampak adanya pusA: masalah belum teratasiP: lakukan perawatan luka dan debridementI : menjaga kebersihan sekitar lukaE: nyeri tetap dirasakan

S: Ny. Puan merasa badannya tetap panas O: suhu tubuh Ny. Puan 370C


IV

V

VI

A: masalah teratasi sebagianP: memberi kompres hangatI: membatasi aktivitas klienE: klien merasa lebih baik

S: Ny. Puan dan keluarga tidak mengerti tentang manajemen diabetes mellitusO: GDS 135 mg/dLA: masalah teratasi sebagianP: berikan penyuluhan I: melakukan penyuluhan terhadap klien dan juga keluarga tentang manajemen DME: pengetahuan klien dan keluarga bertambah tentang manajemen DM

S: Ny. Puan merasa tidak tenangO: klien gelisah, tidur tidak nyenyakA: masalah belum teratasiP: ajarkan teknik relaksasiI: menjaga lingkungan nyaman dan tenang, mempraktikkan teknik relaksasi sebelum tidurE: gelisah sedikit berkurang setelah mempraktekkan teknik relaksasi

S: Ny. Puan mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas (mandi & toileting)O: aktifitas mandi dan toileting sepenuhnya dibantu orang lainA: masalah belum teratasiP: berikan penyuluhan pentingnya melakukan aktifitasI: melakukan penyuluhan tentang pentingnya melakukan aktifitasE: pengetahuan klien bertambah tentang pentingnya melakukan aktifitas

Sabtu, 31/12/2011

II S: Ny. Puan mengeluh nyeriO: Luka gangren pada kaki kanan tampak pus berkurangA: masalah teratasi sebagianP: lakukan perawatan luka dan debridementI : menjaga kebersihan sekitar lukaE: nyeri tetap dirasakan


III

IV

V

VI

S: Ny. Puan merasa badannya tetap panas O: suhu tubuh Ny. Puan 370CA: masalah teratasi sebagianP: memberi kompres hangatI: membatasi aktivitas klienE: klien merasa lebih baik

S: Ny. Puan dan keluarga tidak mengerti tentang manajemen diabetes mellitusO: GDS 130 mg/dLA: masalah teratasi sebagianP: berikan penyuluhan I: melakukan penyuluhan terhadap klien dan juga keluarga tentang manajemen DME: pengetahuan klien dan keluarga bertambah tentang manajemen DM

S: Ny. Puan merasa tidak tenangO: klien gelisah, tidur tidak nyenyakA: masalah teratasi sebagianP: ajarkan teknik relaksasiI: menjaga lingkungan nyaman dan tenang, mempraktikkan teknik relaksasi sebelum tidurE: gelisah sedikit berkurang setelah mempraktekkan teknik relaksasi

S: Ny. Puan mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas (mandi & toileting)O: aktifitas mandi dan toileting sepenuhnya dibantu orang lainA: masalah teratasi sebagianP: latihan menggerakkan ekstremitas bawah,I: melatih gerakan untuk ekstremitas bagian bawahE: klien sedikit dapat melakukan aktifitasnya

Minggu, 1/1/2012

II S: Ny. Puan mengeluh nyeri (skala 4)O: Luka gangren pada kaki kanan tampak mulai mengeringA: masalah teratasi sebagian


V

VI

P: lakukan perawatan luka dan debridementI : menjaga kebersihan sekitar lukaE: nyeri tetap dirasakan

S: Ny. Puan merasa tenangO: klien lebih sehat, tidur pulasA: masalah teratasiP: ajarkan teknik relaksasiI: menjaga lingkungan nyaman dan tenang, mempraktikkan teknik relaksasi sebelum tidurE: gelisah sedikit berkurang setelah mempraktekkan teknik relaksasi

S: Ny. Puan mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas (mandi & toileting)O: aktifitas mandi dan toileting sedikit dibantu orang lainA: masalah teratasi sebagianP: latihan menggerakkan ekstremitas bawah,I: melatih gerakan untuk ekstremitas bagian bawahE: klien sedikit dapat melakukan aktifitasnya

Senin, 2/1/2012

II S: Ny. Puan mengeluh nyeri (skala 3)O: Luka gangren pada kaki kanan tampak mengeringA: masalah teratasiP: lakukan perawatan luka dan debridementI : menjaga kebersihan sekitar lukaE: nyeri sedikit dirasakan klien

LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN ULKUS DEKUBITUS

Untuk Memenuhi Tugas Clinical Study I

Disusun Oleh:

Yulinda Dwi Cahyaningtyas

0810723017

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2012

Documents

Askep Luka Dm