BAB IIITINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN Klien masuk Rumah Sakit: 26 Mei 2013Tanggal Pengkajian: 11 Juni 2013

Identitas Nama pasien : Ny.DUsia: 45 tahunNo registrasi: 185198Agama: IslamSuku : JawaPendidikan : SMPPekerjaan : Tidak bekerjaAlamat : Bandarjo, UngaranPenanggungjawab :Nama istri: Tn.AUsia: 35tahunAgama: IslamPendidikan: SMPPekerjaan: SwastaAlamat:Bandarjo, Ungaran

1. Keluhan UtamaKlien mengeluh nyeri pada luka di kaki.2. Riwayat Penyakit SekarangKlien datang ke RSUD Ungaran dengan keluhan kaki kiri luka.Awalnya klien mengatakan kutu air selama lebih dari 1 minggu kemudian luka melebar hingga punggung kaki kiri dan sela ibu jari.Area sekitar luka berwarna kemerahan.3. Riwayat Penyakit DahuluKlien mengatakan memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan gula.Klien mengatakan melakukan kontrol pemeriksaan tekanan darah di posyandu setempat tetapi tidak melakukan pemeriksaan GDS secara teratur.4. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang menderita hipertensi maupun stroke, DM, dan kolesterol.Genogram terlampir.5. Status Present (Pemeriksaan Fisik Head to Toe)a) Tanda-tanda VitalHari/tgl/jamTDHRRRT

11 Juni 2013110/80 mmHg74x/menit22x/menit36.50C

b) Kepala dan leherYang dikajiKeterangan

BentukRambut

Mata

Telinga

Hidung

Mulut

LeherMesoshepalRambut berwarna hitam keputih-putihan, bersih, persebaran merataSimetris, sklera tidak ikterik, pupil ishokor, konjungtiva anemisSimetris, tidak terdapat benjolan, nyeri tekan (-), tidak terdapat penumpukan serumenSimetris, tidak terlihat secret, tidak terdapat pernafasan cuping hidung.Membran mukosa mulut dan bibir kering, kondisi mulut cukup bersihTrakea posisi di garis tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid atau kaku leher

c) JantungTgl/jamInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi

11 Juni 2013Ictus cordis tampakIctus Cordis teraba di SIC VPekakBunyi jantung I-II murni

d) Paru-paruTgl/jamInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi

11 Juni 2013Tidak terdapat retraksi dinding dada, pengembangan paru simetrisTaktil fremitus kanan=kiriSonor seluruh lapang paruBunyi napas vesikuler

e) AbdomenTgl/jamInspeksi AuskultasiPalpasiPerkusi

11 Juni 2013Tampak cembungTerdapat bising usus Tidak ada nyeri tekan, supelSuara tympani

f) EkstremitasEkstremitas atasTgl/jamKananKiri

LemasEdemaBaalNyeriLemasEdemaBaalNyeri

11 Juni 2013Ya TidakTidakTidak YaTidakTidakTidak

Ekstremitas bawahTgl/jamKananKiri

LemasEdemaBaalNyeriLemasEdemaBaalNyeri

11 Juni 2013Ya TidakTidakTidakYaYa, +1Ya Ya

Karakteristik luka : basah, kemerahan dengan warna keputih-putihan, bernanah, beberapa jaringan terlihat nekrotik. Klien memiliki luka diabetikum di punggung telapak kaki kiri dengan ukuran 3x3 cm dan di sela ibu jari dan telunjuk kaki. Luka diabetikum tampak jaringan subkutan, tidak rapi, dan basah. Warna luka kemerahan, jaringan di sekitar luka berwarna kehitaman.g) Sistem integumenTgl/jamWarna kulitTurgor Mukosa bibirCapilar RefillDekubitus

11 Juni 2013Sawo matangElastisKering