of 28 /28
©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com BAB I KONSEP DASAR 1. Pengertian Diabetes melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner & Sudarth, 2000, hal.109) Diabetes melitus adalah masalah yang mengancam hidup atau kasus darurat yang disebabakan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. (Marilynn, 2000, hal.726) Diabetes adalah suatu penyakit dengan gejala konsentrasi glukosa dalam darah yang meningkat (hiperglikemia). (Diabetes mellitus FKUI, 2008, hal.3) Tipe diabetes melitus: a. Tipe I Yaitu diabetes mellitus yang tergantung insulin (insulin dependent diabetes mellitus / IDDM ). Diabetes yang jumlah insulinnya tidak adequat, disebabkan oleh karena pada jenis ini timbul reaksi automun yang disebabkan oleh karena adanya peradangan pada sel beta dan alergi terhadap kelenjar pancreasnya sendiri. Kadang-kadang penyakit ini dihubungkan dengan virus, misalnya virus hepatitis B yang menyerang hati dan merusak kelenjar pancreas, sehingga sel beta yang memproduksi insulin menjadi rusak. Akibatnya orang harus selalu mendapat suntikan insulin terus menerus untuk menetralisir kadar gulanya. Gambaran klinik biasanya timbul pada masa kanak-kanak dan puncaknya pada masa akil balig. b. Tipe II Yaitu diabetes mellitus tidak tergantung insulin (non insulin dependent diabetes mellitus / NIDDM). c. MRDM (Malnutrisi Relasi Diabetes Mellitus)

Askep DM Rosdiana.ns

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Semoga menginspirasikan

Citation preview

Page 1: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

BAB I

KONSEP DASAR

1. Pengertian

Diabetes melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan

kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner & Sudarth, 2000, hal.109)

Diabetes melitus adalah masalah yang mengancam hidup atau kasus darurat yang

disebabakan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. (Marilynn, 2000, hal.726)

Diabetes adalah suatu penyakit dengan gejala konsentrasi glukosa dalam darah yang

meningkat (hiperglikemia). (Diabetes mellitus FKUI, 2008, hal.3)

Tipe diabetes melitus:

a. Tipe I

Yaitu diabetes mellitus yang tergantung insulin (insulin dependent diabetes mellitus /

IDDM ). Diabetes yang jumlah insulinnya tidak adequat, disebabkan oleh karena pada

jenis ini timbul reaksi automun yang disebabkan oleh karena adanya peradangan pada

sel beta dan alergi terhadap kelenjar pancreasnya sendiri. Kadang-kadang penyakit ini

dihubungkan dengan virus, misalnya virus hepatitis B yang menyerang hati dan merusak

kelenjar pancreas, sehingga sel beta yang memproduksi insulin menjadi rusak.

Akibatnya orang harus selalu mendapat suntikan insulin terus menerus untuk

menetralisir kadar gulanya. Gambaran klinik biasanya timbul pada masa kanak-kanak

dan puncaknya pada masa akil balig.

b. Tipe II

Yaitu diabetes mellitus tidak tergantung insulin (non insulin dependent diabetes

mellitus / NIDDM).

c. MRDM (Malnutrisi Relasi Diabetes Mellitus)

Page 2: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

Bentuk ini biasanya disebabkan oleh adanya malnutrisi disertai kekurangan protein

yang nyata. Diduga zat sianida yang terdapat pada singkong yang menjadi sumber

karbohidrat berperan dalam proses terjadinya penyakit ini.

d. Diabetes mellitus gestasional (gestational diabetes mellitus/ GDM)

Terjadi peningkatan hormon pada saat kehamilan sehingga kadar glukosa darah juga

meningkat, namun diabetes pada tipe ini hanya bersifat sementara setelah proses

persalinan selesai maka akan kembali normal lagi, namun berbeda dengan tipe ibu

yang memang memilki diabetes sebelum hamil, maka anaknya juga berisiko untuk

menderita diabetes pula.

Page 3: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

2. Anatomi fisiologi

Sistem endokrin terdiri dari sekelompok organ (kadang disebut sebagai kelenjar

sekresi internal), yang fungsi utamanya adalah menghasilkan dan melepaskan hormon-

hormon secara langsung ke dalam aliran darah. Hormon berperan sebagai pembawa

pesan untuk mengkordinasikan kegiatan sebagai organ tubuh.

Page 4: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

1. Kelenjar Endokrin

a. Kelenjar Hipofisis (Kelenjar Pituitari)

1) Morfologi

a) Ukuran dan lokasi

a. Kelenjar hipofisis adalah organ berbentuk oval, sebesar kacang dengan

berat sekitar 0,5 g

b. Organ ini melekat di bagian dasar hipotalamus otak pada batang yang

disebut infudibulum (batang hipotalamus)

c. Hipofisis terletak pada lekukan berbentuk pelana di tulang sfenoid (sela

tursika) dan terbungkus dalam perpanjangan dura meter

b) Divisi kelenjar

a. Lobus anterior (adenohipofisis) kelenjar terdiri dari pars distalis, pars

tuberlais dan pars intermedia

1. Pars ditalis merupakan tonjolan lobus anterior

2. Pars tuberalis pada manusia pada manusia tereduksi menjadi lempeng

tipis sel-sel epitel pada bagian superior pars distalis

3. Pars intermedia, bersebelahan dengan pars ditalis, sangat jelas pada

janin tetapi terduksi setelah dewasa

b. Lobus posterior pituitari (Neurohipofisis) tersusun dari para nervosa dan

infundibulum,

4. Pars nervosa terhubung dengan hipotalamus otak

5. Infundibulum (batang saraf) menghubungkan neurohipofisis dengan

otak

c) Asal embriologik lobus

a. Adenohipofisis berasal dari tumbuhan, envaginasi (kantong rathke),

epitelium pada bagian dasar rongga mulut primitf

b. Neurohipofisis dibetuk dari tonjolan tabung saraf ke arah bawah dibagian

dasar hipotolamus. Bagian ini mempertahankan hubungan langsung saraf

dengan otak melalui infundibulum

Page 5: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

d) Hubungan hipofisis-hipotalamus.

Hubungan vaskular dan saraf antara hipotalamus dan hipofisis sangat

penting untuk fungsi kelenjar hipofisis

a. Sistem portal hipotalamus-hipofisis

Suplai darah ke lobus posterior (neuronhipofisis) terjadi melalui

dua arteri hipofisis interior, yang merupakan cabang arteri karotis

internal, memasuki lobus posterior dan membentuk jaring-jaring

kapilar. Aliran vena mengalir melalui vena hopofisis ke dalam sinus

dural

Suplai darah ke lobus anterior (hipofisis) adalah tidak langsung.

Arteri hipofisis superior (cabang arteri karotis internal) memasuki

bagian tengah tonjolan hipotalamus dan batang infundibilum sehingga

membentuk jaring-jaring kapilar pertama

Jaring kapilar pertama dialiri vena portal hipofisis, yang menjadi awal

jaring kapilar kedua di bagian bawah lobus anterior

Sistem portal hipotalamus-hipofisis mengacu pada kedua jaring

kapilar di atas (satu di hipotalamus dan satu lagi dalam adenohipofisis)

dan vena yang terletak keduanya.

b. Kelenjar Paratioid

1) Morfologi

a. Kelenjar paratioid adalah empat organ kecil, masing-masing berukuran sebesar

biji apel, terletak pada permukaan posterior kelenjar tiroid dan dipisahkan dari

kelenjar tiroid oleh kapsul-kapsul jaringan kuat

b. Dari sisi histologis, ada dua jenis sel dalam kelenjar paratiroid : sel utama, yang

mensekresi hormon paratiroid (PTH), dan sel oksifilik, yang merupakan tahap

perkembangan sel chief.

2) Efek Fisiologis hormon paratiroid

a) PTH mengendalikan keseimbangan kalsium dan fosfat dalam tubuh melalui

peningkatan kadar kalsium darah dan penurunan kadar fosfat darah

Page 6: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

1. Ion kalsium sangat penting untuk pembentukan tulang dan gigi,

koagulasi darah, kontraksi otot, permeabilitas membran sel dan

kemampuan eksitabilitas neuromuskular yang normal

2. Ion fosfat sangat penting untuk metabolisme selular, sistem buffer asam-

basa tubuh, juga sebagai komponen nukleotida dan membran sel

b) PTH meningkatkan kadar kalsium darah melalui tiga mekanisme

1. PTH menstimulasi aktivitas osteoklas (sel penghancur tulang)

2. PTH meningkatkan absorbsi kalsium intestinal mengaktivasi

3. PTH menstimulasi rabsorpsi kalsium dari tobulus ginjal

3) Pengendalian sekresi terjadi melalui sistem pengendalian umpan balik dengan

konsetrasi ion kalsium dalam darah

a) Penurunan kadar kalsium darah menyebabkan peningkatan sekresi PTH. Saat

kadar kalsium darah meningkat, sekresi PTH menurun

b) Kalsitonin (tirokalsitonin), diproduksi oleh sel parafolikular kelenjar tiroid,

berantagonis langsung dengan PTH dan menurunkan kalsium darah

c. Kelenjar Adrenal

1) Mofologi

a) Kelenjar adrenal (kelenjar suprarenal) adalah dua massa triangular pipih

berwarna kuning yang tertanam pada jaringan adiposa. Organ ini berada di

kutub atas ginjal

b) Masing-masing kelenjar adrenal terdiri dari korteks di bagian luar dan medula

di bagian dalam:

1. Korteks mensekresi hormon steroid, korteks terbagi menjadi tiga

lapisan, daru luar ke dalam, yaitu zona glomerurulosa, zona

fasikulata, dan zona retikularis

2. Medula, yang secara embriologik berasal dari jenis

neurocektodermis sama (sisa-sisa sel krista saraf) yang menjadi

asal neuron simpatis.

Page 7: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

2) Hormon kelenjar adrenal

a) Hormon medular disekresi oleh sel-sel kromafin medula adrenal untuk merespon

stimulus prganlionik simpatis. Hormon ini meliputi katakolamin, epineprin (80%)

dan urineprin (20%).

a. Epineprin dan norepineprin memiliki perbedaan efek fisiologis yang berkaitan

dengan kedua jenis reseptornya, alfa (α) dan beta (β) yang terletak pada

membran sel target.

b. Fungsi hormon ini adalah untuk mempersiapkan tubuh terhadap aktivitas fisik

yang merespon stres, kegembiraan, latihan, dan penurunan kadar gula darah.

b) Hormon kortikal adrenal, berlawanan dengan hormon medular sangat penting

untuk kehidupan.

a. Mineralokortikoid disintesis dalam zona glumerulosa.

1. Aldosteron mineralaolikoid terpenting, mengatur keseimbangan air dan

elektrolit melalui pengendalian kadar natrium dan kalium dalam darah

Kendali sekresi.

2. Sekresi adesteron di atur oleh kadar natrium darah, tetapi terutama oleh

mekanisme renin-agiotensin

b. Glukokortikoid disintesis dalam zona vasikulata. Hormon ini meliputi

kortikosteron, kortisol, dan kortison. Hormon yang terpenting adalah kortisol

Efek fisiologis : Glukortiroid mempengaruhi metabolisme gluksosa, protein

dan lemak, sintesis glukosa dari sumber karbohidrat (glukogeneresis) dan

peningkatan kadar glukosa doral pengurain lemak serta menghambat ambilan

asam amino dan suntesis protein menstabilisi membran lifosom

c. Gonadokortiroid (steroid kelain)

Disintesis pada zona retikularis steroid ini berfungsi terutama sebagai

prekursor untuk pengubah tertosteron dan estrogen oleh jaringan.

Page 8: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

d. Kelenjar Pineal

1) Morfologi

a) Kelenjar pineal (epifisis serebri) terbentuk serebri, terbentuk dari jaringan saraf

dan terletak dilangit-langit ventrikel ke tiga otak

b) Kelenjar ini terdiri dari pinealosid dan sel neuroglia penopang

c) Seiring pertambahan usia, kelenjar mengakumulasi cadangan kalsium yang

disebut sebagai brain sand (acervulus)

2) Hormon yang disekresi kelenjar pineal adalah milatonin yang memiliki beberapa

efek dan telah dibuktikan

a) Pada binatang percobaan, melatonin mempengaruhi fungsi endokrin kelenjar

tiroid, kortek adrenal, dan gonad serta mempengaruhi prilaku perkawinan

mereka

b) Pada manusia melatonin, sepertinya memiliki efek inhibisi terhadap pelepasan

gonatropin dan menghambat produksi melanin oleh melanosit di kulit.

c) Pengendalian produksi melatonin

Intensitas dan durasi cahaya lingkungan, yang mencapai kelenjar melaui

kolateral jalur penglihatan mempengaruhi pelepasan melatonin. Produksi

melatonin terendah terjadi di siang hari dan terbesar pada malam hari

Siklus alami produksi melatonin mungkin berkaitan dengan irama beberapa

proses fisiologis harian

e. Kelenjar Timus

1) Morfologi. Timus terletak di bagian toraks terhadap sternum dan melapisi bagian

atas jantung. Kelenjar ini ukurannya besar dimasa anak-anak dan mengecil seiring

pertambahan usia

2) Hormon, faktor-faktor yang diproduksi kelenjar ini meliputi enam peptida yang

secara kolektif disebut timosin.

3) Fungsi timosin

a. Timosin mengendalikan perkembangan sistem imun dependen timus dengan

menstimulasi diferensiasi dan proliferasi sel limposit

Page 9: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

b. Timosin mungkin dalam penyakit imunodefisiensi kongenital seperti

agammaglobulinemia, yaitu ketidakmampuan total untuk memproduksi

antibodi.

f. Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid, yang mengendalikan kecepatan

metabolisme tubuh. Hormon tiroid mempengaruhi kecepatan metabolisme tubuh

melalui 2 cara :

1) Merangsang hampir setiap jaringan tubuh untuk menghasilkan protein.

2) Meningkatkan jumlah oksigen yang digunakan oleh sel.

Jika sel-sel bekerja lebih keras, maka organ tubuh akan bekerja lebih cepat.

Untuk menghasilkan hormon tiroid, kelenjar tiroid memerlukan iodium yaitu elemen

yang terdapat di dalam makanan dan air. Iodium diserap oleh usus halus bagian atas

dan lambung, dan kira-kira sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh kelenjar

tiroid, sedangkan sisanya dikeluarkan lewat air kemih. Hormon tiroid dibentuk melalui

penyatuan satu atau dua molekul iodium ke sebuah glikoprotein besar yang disebut

tiroglobulin yang dibuat di kelenjar tiroid dan mengandung asam amino tirosin.

Kompleks yang mengandung iodium ini disebut iodotirosin. Dua iodotirosin kemudian

menyatu untuk membentuk dua jenis hormon tiroid dalam darah yaitu :

1) Tiroksin (T4), merupakan bentuk yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid, hanya

memiliki efek yang ringan terhadap kecepatan metabolisme tubuh.

2) Tiroksin dirubah di dalam hati dan organ lainnya ke dalam bentuk aktif, yaitu

triiodotironin (T3).

T3 dan T4 berbeda dalam jumlah total molekul iodium yang terkandung (tiga

untuk T3 dan empat untuk T4 ). Sebagian besar (90%) hormon tiroid yang dilepaskan

ke dalam darah adalah T4, tetapi T3 secara fisiologis lebih bermakna. Baik T3 maupun

T4 dibawa ke sel-sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma.

1) Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid

2) Efek Primer Hormon Tiroid

Page 10: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

Sel-sel sasaran untuk hormon tiroid adalah hampir semua sel di dalam

tubuh. Efek primer hormon tiroid adalah:

a) Merangsang laju metabolik sel-sel sasaran dengan meningkatkan metabolisme

protein, lemak, dan karbohidrat.

b) Merangsang kecepatan pompa natrium-kalium di sel sasaran.

Kedua fungsi bertujuan untuk meningkatkan penggunaan energi oleh sel, terjadi

peningkatan laju metabolisme basal, pembakaran kalori, dan peningkatan produksi panas

oleh setiap sel.

a) Meningkatkan responsivitas sel-sel sasaran terhadap katekolamin sehingga

meningkatkan frekuensi jantung.

b) meningkatkan responsivitas emosi.

c) Meningkatkan kecepatan depolarisasi otot rangka, yang meningkatkan

kecepatan kontraksi otot rangka.

d) Hormon tiroid penting untuk pertumbuhan dan perkembangan normal semua

sel tubuh dan dibutuhkan untuk fungsi hormon pertumbuhan.

3) Pengaturan Faal Tiroid

a) TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone)

Hormon ini merupakan tripeptida, yang telah dapat disintesis, dan

dibuat di hipotalamus. TRH menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang-kadang

juga Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH).

b) TSH ( Thyroid Stimulating Hormone)

TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan

sel tiroid (TSH-Reseptor-TSH-R) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan

trapping, peningkatan iodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah

produksi hormon meningkat.

Page 11: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

c) Umpan balik sekresi hormon

Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. T3 selain

berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan

mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.

Tubuh memiliki mekanisme yang rumit untuk menyesuaikan kadar hormon

tiroid. Hipotalamus menghasilkan Thyrotropin-Releasing Hormone, yang

menyebabkan kelenjar hipofisa mengeluarkan TSH. TSH merangsang kelenjar

tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid dalam darah mencapai kadar tertentu,

maka kelenjar hipofisa menghasilkan TSH dalam jumlah yang lebih sedikit, jika

kadar hormon tiroid dalam darah berkurang, maka kelenjar hipofisa mengeluarkan

lebih banyak TSH.

g. Pankreas

Gelembung pankreas terdiri atas glandular asini yang mensekresi getah

pencernaan kedalam usus. Tersebar diantara asini adalah sekolompok kecil sel yang

dikenal dengan pulau langerhans. Pankreans yang terletak dalam rongga abdomen

bagian atas, memiliki fungsi kelenjar eksokrim (enzim-enzim digestif) dan kelenjar

endokrin.

1) Bagian eksokrin pankreas

Hasil sekresi bagian eksokrin pankreas dikumpulkan dalan duktus

pankreatikus yang akan bersatu dengan duktus koleduktus yang memasuki

duodenum pada ampula veter.

Hasil sekresi pangkreas berupa enzim-enzim digesif yang kaya protein dan

elektrolit. Hasil sekresi tersebut mencakup amilase yang membantu pencernaan dan

tripsin yang membantu pencernaan protein, serta lipase membantu pencernaan

lemak.

2) Bagian Endokrin Pankreas

Kelenjar endokrin tersusun dari sel-sel sekrotis dalam kelompok kecil. Meskipun

tidak terdapat duktus, kelenjar endokrin memiliki suplay darah yang kaya sehingga zat-

zat yang diproduksinya dapat langsung memasuki aliran darah dengan cepat. Hormon

Page 12: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

yang diproduksi sel beta disebut insulin, sel alfa mensekresi glukagon dan sel delta

mensekresi somatostatin.

Sistem endokrin adalah jaringan yang saling berhubungan dengan secara komplit

terdiri atas banyak kelenjar dan hormon. Kelenjar yang terpisah meliputi hipotalamus,

hipofisis interior dan prosterior, pineal, tiroid, timus, paratipoid, pankreas, adrenal,

ovarium dan testis. Dimana masing-masing kelenjar tersebut menyekresikan produknya

langsung ke dalam darah. Sistem endokrin didasarkan pada suatu jalan komunikasi

diantara kelenjar hipotalamus, kelenjar, hipofisis, kelenjar pheriperal, dimana jaringan

dan selnya peka terhadap rangsangan melalui hormon.

Sistem endokrin terdiri dari kelenjar-kelenjar yang mensintesis dan mensekresi

substansi yang disebut hormon. Hormon-hormon menyebabkan perubahan fisiologik

dan biokimia yang menjadi perantara berbagai pengaturan. Ketika hormon dilepaskan ke

dalam aliran darah, hormon akan diangkut ke jaringan sasaran yang dapat bekerja dan

menimbulkan efek.

1. Merangsang hati untuk menggunakan glukosa atau glukogen

2. Merangsang produksi glukosa dan non glukosa seperti halnya protein dan lemak

(glukoneogenesis). Insulin dan glukogen merupakan hubungan tumbal balik yang saling

berhubungan satu sama lain, yang mana persamaannya tampak kondisi berpuasa.

Kerja utama insulin adalah untuk menurunkan glukosa darah, dengan

memfasilitasi glukosa ke dalam sel jaringan hati otot dan jaringan lain tempat glukosa

disimpan sebagai glikogen atau dibakar untuk menghasilkan energi. Insulin juga

meningkatkan penyimpanan lemak dalam jaringan adiposa dan sensitesis protein dalam

berbagai jaringan tubuh. Tanpa adanya insulin, glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel

dan akan disekresikan ke dalam urine. Keadaan ini yang disebut diabetesmilitus. Dimana

dapat didiagnosis berdasarkan tingginya kadar glukosa dalam darah dan urine.

Fungsi Sistem Endokrin

a) Respon terhadap stress dan cidera

b) Pertumbuhan dan perkembangan

c) Reproduksi

d) Homeostatis

Page 13: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

e) Metabolisme energi

3. Etiologi

a. Genetik

Faktor keturunan memang sangat memegang peranan penting pada penyakit ini,

apabila orang tua (salah satu atau keduanya) menderita DM maka kemungkinan lahir

anak mereka dapat menderita DM lebih besar.

b. Gangguan pada pankreas

Peradangan pada sel beta yang terdapat didalam pangkreas dapat menyebabkan

menurunya produksi insulin

c. Gaya hidup (stress, pola makan salah, kurang aktivitas).

Gaya hidup dapat mempengaruhi terjadinya DM karena indivdiu yang kurang

beraktivitas dapat menghambat aliran darah sehingga proses metaaabolisme

terhambat, diet tinggi lemak rendah karbohiddrat juga salah satu pencetus DM

d. Obesitas (kegemukan)

Faktor ini terjadi karena adanya resistensi lipid yang menghambat proses metabolism

karbohidrat sehingga terjadi penumpukan glukosa dalam darah

e. Kehamilan

Hanya terjadi selama proses kehamilan saja karena meningkatnya semua hormon pad

a saat kehamilan setelah persalinan diabetes akan hilang, tetapi berbeda dengan ibu

yang memang memiliki genetik dengan penyakit ini.

f. Usia

Banyak terjadi pada usia diatas 50 tahun, ini terjadi karena adanya penurunan semua

sistem dalam tubuh.

4. Manifestasi Klinis

a. Polidipsi: Rasa haus yang berlebihan, walaupun cuaca tidak panas

b. Poliuria: sering kencing terutama malam hari.

c. Poliphagia: cepat lapar.

d. Berat badan menurun secara drastis.

e. Badan lemah, cepat lelah.

Page 14: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

f. Kesemutan pada jari-jari tangan dan kaki serta gatal-gatal.

g. Penglihatan kabur.

h. Gairah seks menurun (Impotensi pada pria, keputihan dan pruritus vulva pada

wanita), disebabkan oleh meningkatnya kadar gula darah yang dapat mempengaruhi

syaraf tepi dan otonom.

i. Luka sukar sembuh.

j. Ibu-ibu sering keguguran dan melahirkan bayi diatas 4 kg.

* (Soegondo, 2002, hal. 9)

5. Pemeriksaan penunjang

a. Glukosa darah: meningkat < 200 mg/dl atau lebih.

b. Aseton Plasma atau keton: positif.

c. Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meningkat.

d. Elektrolit: Natrium: mungkin normal, meningkat atau menurun, kalium: normal, fosfor:

lebih sering menurun.

e. Gas darah arteri: PH rendah dan penurunan pada HCO3 (asidosis metabolic).

f. Trombosit: Ht mungkin meningkat (dehidrasi) leukositosis, hemokonsentrasi,

merupakan respon terhadap infeksi.

g. Ureum/kreatinin: mungkin meningkat atau normal (dehidrasi atau penurunan fungsi

ginjal).

h. Insulin darah: mungkin menurun atau bahkan tidak ada (pada tipe I) atau normal sampai

tinggi (tipe II) yang mengidentifikasikan insufiensi insulin atau ganguan dalam

penggunaannya.

i. Urine: Gula dan aseton positif, berat jenis urine mungkin meningkat.

j. Kultur: kemungkinan adanya ISK, infeksi pernafasan dan infeksi pada luka

6. Komplikasi

Akut tediri dari :

a. Hipoglikemia Adalah keadaan klinik gangguan syaraf yang disebabkan penurunan

glukosa darah.

Page 15: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

b. Hiperglikemia adalahadanya masukan kalori yang berlebihan, penghentian obat oral

maupun insulin yang didahului oleh stress akut. Tanda khusus kesadaran menurun

disertai dehidrasi berat.

c. Ketoasidosis diabetik (KAD)

Adanya gangguan metabolik yang mengancam hidup yang secara potensial akut yang

terjadi sebagai akibat defisiensi insulin lama, dikarakteristikkan dengan hiperglikemia

yang ekstrim (lebih dari 300 mg/dl). KAD dimanifestasikan sebagai status

berlanjutnya patofisiologi dari DM, pasien tampak sakit berat dan memerlukan

intervensi darurat untuk mengurangi kadar glukosa darah dan memperbaiki asidosis

berat elektrolit dan ketidak seimbangan cairan. Faktor-faktor pencetus KAD adalah

obat-obatan (steroid, diuretik, alkohol), penurunan masukan cairan, kegagalan

masukan insulin sesuai program, stress emosi berat, kegagalan untuk mentaati

modifikasi diet.

Kronik terdiri dari :

a. Penyakit Makrovaskuler

Penyakit makrovaskuler adalah karena aterosklerosis, terutama mempengaruhi

pembuluh darah besar dan sedang, karena adanya kekurangan insulin, lemak

diubah menjadi glukosa untuk energi. Perubahan pada sintesis dan katabolisme

lemak mengakibatkan peningkatan LDL (Low Density Lipoprotein). Oklusi

vaskular dari aterosklerosis dapat menyebabkan penyakit arteri koroner, penyakit

vaskular perifer dan penyakit vaskular serebral.

Penderita DM dengan kelainan makrovaskular dapat memberikan gambaran

kelainan pada tungkai bawah, baik berupa ulkus maupun gangren diabetik. Pada

penderita tersebut bila dilakukan perabaan arteri mungkin akan teraba denyut

yang berkurang sampai menghilang. Penderita dengan gangguan serebrovaskular

dapat memberikan gambaran berupa kelumpuhan infark jantung juga dapat terjadi

akibat kelainan makrovaskular, rasa nyeri dada sering tidak dijumpai akibat

adanya neuropati.

Page 16: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

b. Penyakit Mikrovaskular

Terutama mempengaruhi pembuluh darah kecil dan disebabkan oleh penebalan

membran dasar kapiler dari peningkatan kadar glukosa darah secara kronis, ini

menyebabkan diabetik retinopati, neuropati dan nefropati.

a) Neuropati Diabetik

Disebabkan oleh kerusakan kecepatan konduksi syaraf karena konsentrasi glukosa

tinggi dan penyakit mikrovaskular. Neuropati motor sensori berperan dalam ulkus

dan infeksi kaki dan telapak kaki. Neuropati autonomik berperan dalam kandung

kemih neurogenik, impotensi, konstipasi yang berubah-ubah dengan diare,

hipotensi ortostatik dan adanya keluhan gangguan pengeluaran keringat. Keluhan

tersering adalah berupa kesemutan, rasa lemah dan baal.

b) Retinopati Diabetik

Penderita dengan retinopati diabetik akan dapat mengalami gejala penglihatan

kabur yang dapat menyebabkan katarak, ataupun gangguan refraksi akibat

perubahan-perubahan pada lensa oleh hiperglikemia.

c) Nefropati Diabetik

Penderita dengan nefropati diabetik dapat menunjukkan gambaran gagal ginjal

menahun seperti lemas, mual, pucat sampai keluhan sesak nafas akibat

penimbunan cairan. Adanya gagal ginjal yang dibuktikan dengan kenaikan kadar

kreatinin atau ureum serum ditemukan berkisar antara 2-7 %. (Barbara C. Long,

1998, hal. 28).

7. Penatalaksanaan medis

Dalam mengelola DM untuk jangka pendek tujuannnya adalah menghilangkan

keluhan dan gejala dan mempertahankan rasa nyaman dan sehat. Sedangkan tujuan

jangka panjang adalah untuk mencegah komplikasi, baik makroangiopati,

mikroangiopati maupun neuropati dengan tujuan akhir menurunkan morbiditas dan

mortalitas DM.

Prinsip pengelolaan diabetes mellitus didasarkan pada 4 tonggak penting, yaitu:

1. Perencanaan makan (diit).

Page 17: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

2. Latihan jasmani/ olah raga.

3. Pemberian obat-obat penurun gula darah dan insulin.

4. Penyuluhan atau pendidikan kesehatan.

Adapun keterangan dari masing-masing prinsip tersebut adalah:

a) Perencanaan makan (diit)

Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang

seimbang dalam hal karbohidrat, protein dan lemak, sesuai dengan kecukupan

gizi baik, sebagai berikut: karbohidrat 60-70 %, protein 10-15 %, lemak 20-

25 %.

Ada beberapa cara untuk menentukan kalori yang dibutuhkan orang

dengan DM, diantaranya adalah dengan memperhitungkan berdasarkan

kebutuhan kalori basal yang bersarnya 25-30 kalori/kg BB ideal, ditambah atau

dikurangi bergantung pada beberapa faktor yaitu jenis kelamin, umur, aktivitas,

kehamilan atau laktasi, adanya komplikasi dan berat badan.

Cara yang lebih mudah lagi adalah dengan perhitungan kasar, yaitu untuk

pasien kurus 2300-2500 kalori, normal 1700-2100 kalori dan gemuk 1300-1500

kalori. Perhitungan berat badan ideal dengan rumus Brocca yang dimodifikasi

sebagai berikut:

BB I: 90 % X (TB dalam cm – 100) X 1 kg

Bagi pria dengan TB dibawah 160 cm dan wanita dibawah 150 cm, rumus

dimodifikasi sebagai berikut:

BB I: (TB dalam cm – 100) X 1 kg

Sedangkan menurut Body Mass Index (BMI) atau Indeks Massa Tubuh:

(IMT) yaitu BB (kg)

(TB (m)) 2

Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori:

1. Jenis Kelamin

Wanita: 25 kalori/kg BB

Pria: 30 kalori/kg BB

Page 18: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

2. Usia

a. Usia bayi: 112 kalori / kg BB

b. Usia 1 tahun: 1000 kalori / kg BB

c. Usia > 1 tahun: tambah 100 kalori untuk tiap tahunnya.

d. Usia 40-59 tahun: kalori – 5 %

e. Usia 60-69 tahun: kalori – 10 tahun

f. Usia > 70 tahun: kalori – 20 %

3. Aktifitas fisik atau pekerjaan

a. Istirahat: kebutuhan kalori basal + 10 %

b. Ringan: Kebutuhan kalori basal + 20 %

c. Sedang: kebutuhan kalori basal + 30 %

d. Berat: kebutuhan kalori basal + 40 %

e. Sangat berat: kebutuhan kalori basal + 50 %

4. Kehamilan atau laktasi

Trimester I: + 150 kalori/hari.

Trimester II dan III: + 350 % kalori/hari.

Laktasi: + 550 kalori/hari.

5. Adanya komplikasi

Infeksi, trauma atau operasi yang menyebabkan kenaikan suhu

memerlukan tambahan kalori sebesar 13 % untuk tiap kenaikan 1o C.

6. Berat badan

a. Kurus, kalori sehari: BB x 40- 60.

b. Normal, kalori sehari: BB x 30.

c. Gemuk, kalori sehari: BB x 20.

d. Obesitas, kalori sehari: BB x 10/15.

Rumus:

Jumlah kalori yang dibutuhkan orang kurus: BB I x kalori basal =

kalori aktivitas + status gizi.

Jumlah kalori yang dibutuhkan oleh orang gemuk: BB I x kalori

basal + kalori aktivitas – status gizi

Page 19: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

Makanan sejumlah kalori terhitung, dengan komposisi tersebut

diatas dibagi dalam tiga porsi besar untuk makan pagi 20 %, makan siang

30 %, dan sore 25 % serta 2-3 porsi makanan ringan 10-15 % diantaranya.

b) Latihan jasmani/ olahraga

Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu) selama

kurang lebih 30 menit, sebagai contoh olah raga ringan adalah berjalan kaki

biasa selama 30 menit, olah raga sedang adalah berjalan cepat selama 20 menit

dan olah raga berat misalnya jogging.

c) Obat-obatan dan Insulin

(1) Obat-obat golongan sulfonilurea (glibenklamid)

Bekerja dengan menstimulasi sel beta pancreas untuk melepaskan

insulin yang tersimpan. Golongan obat ini tidak dapat dipakai pada

IDDM.

(2) Obat-obatan golongan biguanid (metformin)

Bekerja dengan menurunkan glukosa darah tetapi tidak

menyebabkan penurunan sampai dibawah normal.

(3) Insulin

Untuk pasien yang sudah tidak dapat dikendalikan kadar glukosa

darahnya dengan kombinasi sulfonilurea dan metformin, langkah berikut

yang mungkin diberikan adalah insulin.

(a) Semua orang dengan diabetes tipe 1 memerlukan insulin eksogen

karena produksi insulin oleh sel beta tidak ada atau hampir tidak

ada.

(b) Orang dengan diabetes tipe 2 tertentu mungkin membutuhkan

insulin bila terapi jenis lain tidak dapat mengendalikan kadar

glukosa darah atau apabila stress fisiologis seperti pada tingkatan

pembedahan.

(c) Orang dengan diabetes kehamilan bila diet saja tidak dapat

mengendalikan kadar glukosa darah.

(d) Diabetes dengan ketoasidosis.

Page 20: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

(e) Orang DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang

memerlukan suplemen tinggi kalori.

(f) Pengobatan sindrom hipoglikemi

d) Penyuluhan/pendidikan kesehatan

Penyuluhan diperlukan karena penyakit DM adalah yang berhubungan

dengan gaya hidup. Pengobatan dengan obat–obatan penting, tetapi tidak cukup.

Pengobatan DM memerlukan keseimbangan antara beberapa kegiatan yang

memerlukan bagian integral dari kegiatan rutin sehari–hari seperti makan, tidur,

bekerja dan lain-lain. Berhasilnya pengobatan DM tergantung pada kerja sama

antara petugas kesehatan dengan pasien dan keluarganya. Pasien yang

mempunyai pengetahuan yang cukup tentang DM kemudian selanjutnya

mengubah perilaku, akan dapat mengendalikan kondisi penyakitnya sehingga ia

dapat hidup lebih lama. (Soegondo, 2000, hal. 19)

Page 21: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

8. Patoflow

PATOFLOW DIABETES MELITUS

Hipofisis

Kelenjar Pankreas Sel Beta

DM Tipe I DM Tipe II

INSULIN INSULIN N/

Reseptor Insulin ���� Resistensi Insulin

GLUKOSA SEL ���� ENERGI Glukoneogenesis (Metab. Protein + Lemak) GLUKOSA DLM DARAH Glikogenesis (Hati + Otot) Badan Keton

GLUKOSA ADA DI URIN Simpanan Kalori Ketoasidosis Diabetik DIURESIS OSMOTIK POLIFAGIA

POLIURIA + POLIDIPSIA

Page 22: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

Bab II

Asuhan Keperawatan Pada Ny.A Dengan Diabetes Melitus

Kasus :

Ibu A 46 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan koreng pada jempol kaki kananya karena

salah gunting kuku, klien mengaku sering kencing dan merasa lapar padahal tidak gemuk ,

mengaku tidak tahu keluarga ada yang kencing manis tetapi nenek dari pihak ibu pernah borok

pada kaki sampai meninggal. Hb = 11,9gr/dl Leukosit : 12.400gr/dl GDS : 200mg/dl

Data Tambahan:

Data subjektif:

1. Klien mengatakan selalu haus

2. Klien mengatakan BB sebelum sakit 60 kg dan tinggi 160 cm

3. Klien mengatakan cepat lapar padahal tidak gemuk

4. Klien mengatakan cepat lelah bila tidak beraktivitas

5. Keluarga mengatakan klien masih dibantu dalam melakukan aktivitas ringan seperti

makan dan minum

Data Objektif :

1. Keadaan umum : sakit sedang

2. Tingkat kesadaran : compos mentis

3. Klien tampak kelelahan

4. Klien tampak gelisah

5. Turgor kulit jelek

6. Mukosa bibir kering

7. Terdapat koreng pada jempol kaki kanan

8. Keadaan luka basah, terdapat tanda-tanda infeksi yaitu rubor, dolor, kalor, tumor,

fungsiolaesia

9. Terdapat pus pada daerah koreng

10. Klien terlihat lemah

11. Klien terbaring lemah ditempat tidur

Page 23: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

12. Klien terlihat bingung ketika ditanya perawat tentang penyakitnya

13. Capilari refill : 4 detik

14. Tonus otot

15. TTV: TD : 130/80gr/dl, S : 370c, RR : 84x/menit, N : 20x/menit

Page 24: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

DATA FOKUS

Nama Klien/ umur : Ny.A/46 tahun

Ruang : A

DATA SUBJEKTIF

(DS)

DATA OBJEKTIF (DO)

− Klien mengatakan

terdapat koreng pada

jempol kaki kananya

karena salah gunting

kuku

− Klien mengaku

sering kencing

− Klien mengatakan

tidak tahu kalau

keluarga ada yang

menderita kencing

manis, tetapi nenek

dari pihak ibu pernah

borok pada kaki pada

kaki sampai

meninggal

− Keadaan umum klien : sakit sedang.

− Tingkat kesadaran klien : compos mentis

− Klien tampak kelelahan

− Klien tampak gelisah

− Terdapat koreng pada jempol kaki kanan.

− Terdapat pus pada daerah koreng

− Keadaan luka klien basah, terdapat tanda-tanda infeksi yaitu

tumor, kalor, dolor, fungsiolesa, rubor.

− Turgor kulit kurang elastis.

− Pemeriksaan Laboratorium tanggal 10 agustus 2009 :

Hb : 11,9gr/dl

Leukosit : 12.400gr/dl

− Pemeriksaan Kimia Klinik I :

Tanggal10 Agustus 2009

GDS : 200 mg/dl (N : < 200 mg/dl)

− TTV

TD: 130/80 mmHg N : 84 x/menit

S : 37oC RR: 20 x/menit

− Keadaan luka klien basah, terdapat tanda-tanda infeksi yaitu

tumor, kalor, dolor, fungsiolesa, rubor.

− klien tampak bingung ketika ditanya perawat tentang penyakitnya

Page 25: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

ANALISA DATA

Nama Klien/ umur : Ny.A/ 46 tahun

Ruang : A

DATA

MASALAH ETIOLOGI

DS:

− Klien mengatakan sering kencing

− Klien mengatakan BB sebelum sakit 60 kg

− Klien mengatakan selalu haus

DO:

− Keadaan umum klien : sakit sedang.

− Tingkat kesadaran klien : compos mentis

− Klien tampak gelisah

− Klien tampak kelelahan

− Turgor kulit jelek

− Mukosa bibir kering

− Urine : 1000cc/8jam

− Cafilari refill : 4 detik

− GDS 200gr/dl

− TTV

TD: 130/80 mmHg N : 84 x/menit

S : 37oC RR:20 x/menit

DS :

− Klien mengatakan terdapat koreng pada jempol

kaki kananya karena salah gunting kuku

Kekurangan

volume cairan

Diuresis osmotik

(Hiperglikemia)

Page 26: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

DO :

− Terdapat koreng pada jempol kaki kanan.

− Terdapat pus pada daerah koreng

− Keadaan luka klien basah, terdapat tanda-tanda

infeksi yaitu tumor, kalor, dolor, fungsiolesa,

rubor.

− Turgor kulit kurang elastis.

− Pemeriksaan Laboratorium tanggal 10

agustus2009 :

Hb : 11,9gr/dl

Leukosit : 12.400 gr/dl

− GDS : 200mg/dl

− TTV:

TD : 1 30/80mmHg N : 84x/menit

S : 37 0C RR : 20x/menit

Ds:

− Klien mengatakan sering lapar padahal tidak

gemuk

Do :

− Tonus otot

Ds :

− Klien mengatakan cepat lelah bila beraktivitas

ringan

− Keluarga kien mengatakan klien masih dibantu

dalam melakukan aktivitas ringan seperti

makan,minum

Risiko tinggi

penyebaran

infeksi

Perubahan

nutrisi kurang

dari

kebutuhan

tubuh

Kadar glukosa yang

tinggi

Intake yang tidak

adekuat

Page 27: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

Do :

− Klien terlihat sangat lemah

− Klien terbaring lemah ditempat tidur

− Pemeriksaan laboratorium:

Hb : 11,9gr/dl

Leukosit : 12.400gr/dl

− TTV :

TD : 130/80mmHG N : 84x/menit

S : 370C RR : 20x/menit

DS :

− Klien mengatakan tidak tahu kalau keluarga ada

yang menderita kencing manis, tetapi nenek dari

pihak ibu pernah borok pada kaki pada kaki

sampai meninggal

DO :

Klien tampak bingung saat ditanyai tentang

penyakitnya

Kelelahan

Kurang

pengetahuan

Insufisiensi insulin

Kurang terpajannya

informasi tentang

diabetes melitus

Page 28: Askep DM Rosdiana.ns

©2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIK AN DAN KESEHATAN – Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien/ umur : Ny.A/46 tahun

Ruang : A

No

.

Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal

Teratasi

Paraf

1. Kekurangan volume cairan b.d

diuresis osmotik (hiperglikemia)

10 Agustus 2009

2. Risiko tinggi infeksi b.d kadar glukosa

yang tinggi

10 Agustus 2009

3.

4.

5.

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak

adekuat

Kelelahan b.d insufisiensi insulin

Kurang pengetahuan pengetahuan b.d

kurang terpajannya informasi tentang

diabetes mellitus

10 Agustus 2009

10 Agustus 2009

10 Agustus 2009