Askep Seminar Dm

LAPORAN PRESENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN ( DM ) DIABETES MILITUS (31 OKTOBER - 02 NOVEMBER)

DI RUANG ICU

RSUD dr. LOEKMONOHADI KABUPATEN KUDUS

Disusun untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat Di Ruang ICU RSUD dr. Loekmonohadi

Kabupaten Kudus

Disusun Oleh :

Marissa Aprilia

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESESEHATAN MUHAMMADIYAH KUDUS

2015/2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT, karena dengan

rahmat dan karunia-Nya kami masih diberi kesempatan untuk menyelesaikan

makalah ini dengan Judul Asuhan Keperawatan Pada Ny. S dengan Diabetes

Militus ( DM ) di Ruang ICU RSUD Kabupaten Kudus. Tidak lupa saya ucapkan

terima kasih kepada Pembimbing Klinik Ruangan, Dosen Akademik dan teman-

teman yang telah memberikan dukungan dalam menyelesaikan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak

kekurangan, oleh sebab itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang

membangun. Dan semoga dengan selesainya makalah ini dapat bermanfaat bagi

pembaca dan teman-teman. Amin………

Kudus, 03 November 2015

Penyusun

LEMBAR PERSETUJUAN

Lembar persetujuan ini berisi pernyataan Penyelesaian tugas individu

Program Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan KGD di Ruang ICU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS. Lembar Persetujuan ini disetujui

dan disahkan dihadapan pembimbing Klinik Ruang ICU RSUD KUDUS, dengan

rincian sebagai berikut :

Nama Mahasiswa : Marissa Aprilia

Program Pendidikan : Profesi Ners

Institusi : STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

Tanggal Praktek : 26 Oktober-11 November 2015

Ruang : ICU

NO Rincian Tugas Tanggal

Penyelesaian / ACC

1.

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Ruang ICU RSUD Kudus

( )

LEMBAR PENGESAHAN

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas seminar individu dalam

Praktik Klinik Program Pendidikan Profesi Ners di Ruang ICU RSUD Kudus,

telah diterima, disetujui dan disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Judul :

Mengetahui,

Pembimbing KlinikRuang ICU RSUD Kudus

Pembimbing AkademikSTIKES Muhammadiyah

Kudus

( ) ( )

Koordinator PraktikInstalasi Diklat RSUD Kabupaten Kudus

( )

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Semakin bertambah usia manusia maka semakin tambah kemungkinan

terkena penyakit. Semakin bertambah usia maka sel-sel manusia bertambah

tua dan berkurang fungsi serta anatominya. Dengan demikian akan semakin

dekat dan mudah terkena penyakit. Penyakit yang mungkin muncul adalah

salah satunya diabetes melitus.

Diabetes Melitus penyakit yang tidak dapat disembuhkan namun bisa

dikendalikan. Untuk mengendalikan penyakit Diabetes Melitus diperlukan

pengetahuan dan kemauan dari pasien. Untuk itu pasien memerlukan bantuan

dalam menghadapi penyakit Diabetes Melitus dengan asuhan keperawatan

yang komprehensif.

Diabetes Mellitus merupakan suatu keadaan hiperglikemia yang

ditandai oleh keadaan absolute insulin yang bersifat kronik yang dapat

mempengaruhi metabolisme karbohidrat. Protein dan lemak yang disebabkan

oleh sebuah ketidak seimbangan atau ketidakadanya persediaan insulin atau

tak sempurnanya respon seluler terhadap insulin ditandai dengan tidak

teraturnya metabolisme.

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang

ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia.

Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan Federasi Diabetes

International (IDF) 177 juta penduduk dunia yang menderita diabetes mellitus,

sekitar 80% diantaranya berada di negara berkembang, diperkirakan pada

tahun 2025 jika tidak dilakukan upaya untuk memperlambat epidemik

penderita diabetes mellitus di dunia akan melonjak menjadi 300 juta. Pada

tahun 2003 penduduk Amerika Serikat yang menderita diabetes Mellitus

sebanyak 13,8 juta orang. Di Australia prevalensi diabetes mellitus pada

penduduk kulit putih kurang dari 5%, sementara pada tahun 2001 dari 20

penduduk Aborigin satu diantaranya dilaporkan menderita diabetes mellitus.

Di Asia, prevalensi penduduk Cina daratan yang mengalami diabetes mellitus

sebanyak 2,5%, di Taiwan 11% dan untuk Cina Singapura sebanyak 10%

penduduk yang mengalami dabetes mellitus. Pada tahun 2000 penderita

diabetes mellitus di Indonesia mencapai 5,6 juta dan diperkirakan pada tahun

2020 8,2 juta dari 178 juta penduduk diatas 20 tahun menderita diabetes

mellitus. Prevalensi kejadian diabetes mellitus ini tersebar diberbagai kota di

Indonesia. Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang

ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia.

Di Jawa Tengah prevalensi diabetes mellitus pada tahun 2005

diperkirakan mencapai 2,3%. Menurut data rekam medis RSUP Dr. Soeradji

Tirtonegoro Klaten tahun 2010 penyakit diabetes mellitus menduduki

peringkat 4 teratas diantara penyakit lainnya.

Didalam perawatan penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit

yang memerlukan perawatan dan penanganan seumur hidup. Maka banyak

klien yang keluar masuk rumah sakit. Oleh karena itu peran perawat sangat

diharapkan tidak hanya terhadap keadaan fisik klien tetapi juga psikologis

klien juga perawat diharapkan dapat memberikan motivasi dan edukasi kepada

klien tentang tentang pentingnya kepatuhan klien terhadap klien dan perawat

dengan tidak mengesampingkan aspek asuhan keperawatan yang lain.

Penyakit diabetes mellitus yang mengalami hiperglikemia memerlukan

perhatian yang khusus dalam melalukan perawatan, sehingga dapat

mengontrol gula dan dapat menurunkan gula darah sewaktu klien, dari

masalah yang muncul di atas maka penulis tertarik untuk mengambil kasus

dengan judul kasus Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Diabetes

Melitus di ruang ICU RSUD dr.Loekmonohadi Kabupaten Kudus.

B. TUJUAN PENULISAN

a. Tujuan umum.

Mampu mendokumentasikan dan membuat Asuhan Keperawatan

secara komprehensif pada klien dengan masalah Diabetes Militus.

b. Tujuan khusus.

1) Mampu mendokumentasi dan menganalisa data yang diperoleh

pada klien dengan Diabetes Militus.

2) Mampu mendokumetasikan masalah keperawatan dan

menentukan prioritas dari diagnosa yang sudah ditentukan.

3) Mampu mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan dan

dilakukan implementasi keperawatan sesuai dengan diagnosa

keperawatan pada klien dengan diabetes militus.

4) Mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada klien

dengan diabetes militus.

BAB II

KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN

Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik disertai berbagai

kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai

komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi

pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskopik electron

(Brunner & Suddarth, 2002).

Diabetes mellitus adalah keadaan dimana tubuh tidak menghasilkan

atau memakai insulin sebagaimana mestinya. Insulin adalah hormon yang

membawa glukosa darah ke dlaam sel-sel dan menyimpannya sebagai

glikogen (Tambayong, Jan, 2000).

Hiperglikemia merupakan keadaan peningkatan glukosa darah dari pada

rentang kadar puasa normal 80-90 mg/dl darah, atau non puasa sekitar 140-160

mg/100ml darah (Price, 2000)

Pendapat darp Smeltzer, S.C dan Bare (2001) Diabetes Mellitus adalah

gangguan metabolisme dengan karakteristik intoleransi glukoda atau penyakit

yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara persediaan insulin dengan

kebutuhan.

Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :

1. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)

2. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)

3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya

4. Diabetes mellitus gestasional (GDM)

Anatomi Fisiologi :

Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira – kira

15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata –

rata 60 – 90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang

lambung.

Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam

tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan ( kepala ) kelenjar pankreas

terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian pilorus dari

lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari organ ini

merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada

alat ini. Dari segi perkembangan embriologis, kelenjar pankreas terbentuk

dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus.

Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu :

1) Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum.

2) Pulau Langerhans yang tidak tidak mengeluarkan sekretnya

keluar, tetapi menyekresi insulin dan glukagon langsung ke

darah.

Pulau – pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari

pamkreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1 – 3 % dari berat

total pankreas. Pulau langerhans berbentuk ovoid dengan besar masing-

masing pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50 ,

sedangkan yang terbesar 300 , terbanyak adalah yang besarnya 100 – 225 .

Jumlah semua pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara 1 – 2 juta.

Pulau langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu :

1) Sel – sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20 – 40 % ;

memproduksi glikagon yang manjadi faktor hiperglikemik,

suatu hormon yang mempunyai “ anti insulin like activity “.

2) Sel – sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60 – 80 % , membuat

insulin.

3) Sel – sel D ( delta ), jumlahnya sekitar 5 – 15 %, membuat

somatostatin.

Masing – masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur

dan sifat pewarnaan. Di bawah mikroskop pulau-pulau langerhans ini nampak

berwarna pucat dan banyak mengandung pembuluh darah kapiler. Pada

penderita DM, sel beha sering ada tetapi berbeda dengan sel beta yang normal

dimana sel beta tidak menunjukkan reaksi pewarnaan untuk insulin sehingga

dianggap tidak berfungsi.

Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk

insulin manusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak

sama, yaitu rantai A dan B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh dua jembatan (

perangkai ), yang terdiri dari disulfida. Rantai A terdiri dari 21 asam amino

dan rantai B terdiri dari 30 asam amino. Insulin dapat larut pada pH 4 – 7

dengan titik isoelektrik pada 5,3. Sebelum insulin dapat berfungsi, ia harus

berikatan dengan protein reseptor yang besar di dalam membrana sel.

Insulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan

dalam butiran berselaput yang berasal dari kompleks Golgi. Pengaturan

sekresi insulin dipengaruhi efek umpan balik kadar glukosa darah pada

pankreas. Bila kadar glukosa darah meningkat diatas 100 mg/100ml darah,

sekresi insulin meningkat cepat. Bila kadar glukosa normal atau rendah,

produksi insulin akan menurun.

Selain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam

lemak, dan hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat

berbeda-beda. Fungsi metabolisme utama insulin untuk meningkatkan

kecepatan transport glukosa melalui membran sel ke jaringan terutama sel –

sel otot, fibroblas dan sel lemak.

B. ETIOLOGI / PREDISPOSISI

Menurut Smeltzer, S.C dan Bare (2001) penyebab diabetes mellitus

dikelompokkan menjadi 2 :

1. DM tipe I disebabkan oleh

a. Faktor genetic

Penderita DM tidak mewarisi DM tipe itu sendiri tapi mewarisi

suatu kecenderungan genetik ke arah terjadinya diabetes ini ditemukan

pada penderita HLA (Human Leucocyto Antigen).

b. Faktor lingkungan

Karena destruksi sel beta, contoh : hasil penyelidikan yang

mengatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses

auto imun yang menimbulkan destruksi sel beta.

2. DM tipe II

Disebabkan oleh usia (retensi insulin cenderung meningkat pada

usia di atas 65 tahun) obesitas, riwayat keluarga, kelompok etnik (di

Amerika Serikat, golongan hisponik serta penduduk asli Amerika tertentu

memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk terjadinya DM). Terjadinya

DM tipe II dibandingkan dengan golongan non Amerika.

C. PATOFISIOLOGI

Defisiensi insulin terjadi sebagai akibat dari kerusakan sel beta

langerhans, defisiensi insulin tersebut akan menyebabkan peningkatan

pembentukan glikogen sehingga glikogen akan mengalami suatu penurunan

yang mengakibatkan hiperglikemi, peningkaan kadar glukosa hepar dan

peningkatan lipolisis.

Hiperglikemi akan mengakibatkan seseorang mengalami glukosuria,

yang menyebabkan osmotik diuresis. Osmotik diuresis akan menimbulkan

sesuatu keadaan di mana ginjal tidak dapat meningkatkan glukosa yang

difiltrasi. Ginjal tidak mengikat glukosa yang difiltrasi akan mengakibatkan

cairan diikat oleh glukosa, sehingga cairan dalam tubuh akan berlebihan yang

akan dimanifestasikan dengan banyak mengeluarkan urin (poliuri).

Poliuri akan menyebabkan banyak kehilangan elektrolit dan dalam

tubuh dan akibatnya akan menimbulkan masalah kurang volume cairan,

dehidrasi akan membuat seseorang banyak minum (polidipsi).

Apabila tubuh kehilangan kalori, akan menyebabkan seseorang dalam

keadaan lemah, sehingga akan muncul permasalahan intoleransi aktifitas

sedangkan keadaan polifagia akan mengakibatkan munculnya masalah

perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan (Price, S.A. dan Wilson, L.M., 1995).

Hiperglikemia didefinisikan sebagai kadar gula/glukosa darah yang

tinggi daripada rentang kadar puasa normal 80-90 mg/100 ml darah atau

rentang non puasa sekitar 140-160 mg/100ml darah. Hiploglikemia biasanya

disebakan oleh defisieansi insulin, seperti dijumpai pada diabetes tipe I atau

karena penurunan responsivitas sel terhadap insulin seperti dijumpai pada

diabetes tipe II. Hiperkortisolemia yang terjadi pada sindrom cashing dan

sebagai respon terhadap stres kronik dapat menyebabkan hiperglikemia

melalui melalui perangsangan glukoneogenesis hati. Keadaan akut kelebihan

hormon tiroid, prolaksin dan hormon pertumbuhan dapat menyebabkan

peningkatan glukosa darah. Peningkatan kadar hormon-hormon tersebut dalam

jangka panjang terutama hormon pertumbuhan dianggap diabetogenik

( menimbulkan diabetes ). Hormon-hormon tersebut merangsang pengeluaran

insulin secara berlebihan oleh sel-sel beta puloulangerhans pankreas sehingga

akhirnyaterjadi penurunan respons sel terhadap insulin.

Hipoglikemia adalah glukosa darah yang kurang dari 80 mg/100 ml

darah. Hipoglikemia dapat disebabkan oleh puasa khususnya yang disertai

oleh raga karena olah raga meningaktkan pemakaian glukosa oleh sel-sel otot

rangka. Namun hipoglikemia lebih sering disebabkan oleh kelebihan dosis

insulin pada pengidap diabetes dependen insulin karena otak memerlukan

glukosa darah sebagai sumber energi utamanya maka hipoglikemia

menyebabkan timbulnya berbagai gejala gangguan fungsi susunan syaraf

pusat berupa konfusi iritabilitas, kejang dan koma. Hipoglikemia dapat

menyebabkan nyeri kepala akibat perubahan aliran darah otak dan perubahan

keseimbangan air secara sistematis, hipoglikemia menyebabkan pengaktifan

sistem syaraf simpatik yang merangsang rasa lapar, kegelisahan, berkeringat

dan takikardia ( Eizabeth.J.arvin, 2001; 441)

D. PATHWAY KEPERAWATAN

E. MANIFESTASI KLINIK

Pendapat Smeltzer, S.C dan Bare (2000) manifestasi klinik dari

Diabetes Mellitus antara lain :

1. Glukosuria : adanya kadar glukosa dalam urin.

2. Poliuri : sering kencing dan diuresis osmotik.

3. Polidipsi : banyak minum akibat dari pengeluaran cairan dan

elektrolit yang berlebih.

4. Polifagi : banyak makan akibat menurunnya simpanan kalori.

5. Penurunan berat badan secara drastis karena defisiensi insulin juga

mengganggu metabolisme protein dan lemak.

Berdasarkan Tjokroprawiro (2008) menyebutkan tanda dan gejala

diabetes mellitus antara lain :

1. Trias DM antara lain banyak minum, banyak kencing dan banyak makan.

2. Kadar glukosa darah pada > 120 mg/dl.

3. Kadar glukosa 2 jam sesudah makan > 200 mg/dl.

4. Glukosuria (adanya glukosa dalam urin)

5. Mudah lelah, kesemutan, kulit terasa panas.

6. Rasa tebal di kulit, kram, mudah mengantuk.

7. Mata kabur, gigi mudah goyah, dan mudah lepas.

8. Kemampuan sexual menurun, impoten.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan diagnostik pada DM menurut Dongoes dkk (2001) antara

lain :

1. Glukosa darah : meningkat 100-200 mg/dl atau lebih.

2. Aseton plasma (keton) : positif secara metabolik.

3. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat

4. Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mosm/lt

5. Elektrolit

a. Natrium : mungkin normal, meningkat atau menurun.

b. Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan seluler

selanjutnya akan menurut).

6. Haemoglobin glikosilat : kadarnya melipat 2-4 dari dari normal.

7. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada

HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.

8. Trombosit darah, hematokrit mungkin meningkat atau (dehidrasi /

leukositosis, hema konsentrasi, merupakan respon terhadap stres atau infeksi).

9. Ureum atau kreatinin : mungkin meningkat atau normal (dehidrasi atau

penurunan fungsi ginjal).

10. Amilase darah : mungkin meningkat yang mengidentifikasikan adanya

pankreatitis akut sebagai penyebab dari DKA (Diabetik Keto Asidosis).

11. Insulin darah mungkin menurun bahkan sampai tidak ada (tipe I) atau

normal sampai tinggi (tipe II) yang mengidentifikasikan infusiensi insulin

atau gangguan dalam penggunaannya (endogen atau eksogen).

12. Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat

meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.

13. Urin : gula dan aseton positif berat jenis dan osmolalitas mungkin

meningkat.

14. Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih,

infeksi pernafasan dan infeksi pada luka.

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

- Plasma vena- Darah kapiler

Kadar glukosa darah puasa

- Plasma vena- Darah kapiler

< 100

<80

<110

<90

100-200

80-200

110-120

90-110

>200

>200

>126

>110

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali

pemeriksaan :

1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)

2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)

3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah

mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200

mg/dl

G. PENATALAKSANAAN

Menurut Smeltzer, S.C dan Bare (2001) ada 5 komponen dalam

penatalaksanaan DM yaitu :

1. Diit

2. Latihan jasmani

3. Pemantauan

4. Terapi (jika diperlukan)

5. Pendidikan

Berdasarkan Engram, B (2008) penatalaksanaan DM yaitu :

1. Untuk DM tipe I

Insulin (karena tidak ada insulin endogen yang dihasilkan).

2. Untuk DM tipe II

Modifikasi diit, latihan dan agen hipoglikemia.

Menurut Long B.C (2006) pencegahan DM yaitu :

1. Pencegahan primer

a. Menghindari obesitas (jika perlu)

b. Pengurangan BB dengan supervisi medik merupakan fokus utama

dalam pencegahan DM tidak tergantung insulin.

2. Pencegahan sekunder yaitu dengan deteksi DM.

IDDM :

1. Preporat insulin kerja cepat kerja intermediet biasanya dosis terpisah.

2. Diet biasanya pengganti ADA (biasanya 3 makanan seimbang dan

kudapan)

3. Program latihan teratur.

4. Pemantauan glukosa darah sendiri.

5. Pengobatan komplikasi yang terjadi

NIDDM :

1. Diet biasanya pengganti ADA dengan pengurangan kalori ( biasanya 3

x makanan seimbang dan 1 x kudapan )

2. Hipoglikemik oral dan insulin mungkin juga diberikan

3. Program latihan teratur

4. Pemantauan glukosa darah sendiri

5. Pengobatan komplikasi yang terjadi.

( Tucker, 2008; 403 )

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

DENGAN DIABETES MILITUS (DM) DI RUANG ICU

RSUD KABUPATEN KUDUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 31 Oktober 2015 Jam : 16.00 WIBOleh : Marissa Aprilia1. Biodata

Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Registrasi : 719705

Umur : 58 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/Agama : Jawa/Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SD

Bahasa yang dikuasai : Indonesia

Alamat : Kudus

Tanggal Masuk RS : 28/10/2015

Diagnosa Medis : DM dengan Hiperglikemi

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. P

Umur : 38 Tahun

Hubungan : Anak

Pendidikan : SMA

1. Pengkajian Primer

1) Airway ( Jalan Nafas ): Jalan nafas tidak ada sumbatan, tidak ada

suara nafas seperti gurling, snorling, stridor.

2) Breathing ( Status Pernafasan/ bantu nafas ): RR : 24 x/mnt, nafas

regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara nafas ronchi maupun

wheezing, tidak ada nafas cuping hidung, dan tidak ada tarikan

dinding dada.

3) Circulation ( Status Sirkulasi/ bantuan sirkulasi ): Tekanan Darah

160/67, Nadi 114 x/mnt, Suhu, 38 0C, capiraly refill normal kurang

dari 2 detik, akral hangat, urine output 300 cc.

4) Disability ( Fungsi Pernafasan ): Kesadaran pasien composmentis,

nilai GCS E4V4M5 total GCS :13, pupil normal, reaksi pupil terhadap

cahaya positif.

5) Eksposure: Suhu pasien 38 0C, terdapat odeam di kaki.

2. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan Utama

Pasien mengatakan mual dan muntah saat makan.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu.

c. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan sudah memiliki riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu. Pasien minum obat DM tetapi tidak tahu nama obat tersebut. Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan tidak bisa berdiri dan berjalan. Gula darah saat itu 618 mg/dL. Pada tanggal 28 oktober 2015. Kemudian di rawat di RSUD di ICU. Saat di kaji pasien mengeluh mual dan muntah.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit seperti hipertensi, DM.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Composmentis, GCS: 13 E4V4M5.

b. Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 160/67 mmHgNadi : 114 X/menitPernapasan : 24 X/menitSuhu : 38 0C

c. Head to Toe

1) Kepala : Bersih, rambut beruban, tidak ada luka

2) Mata : Tidak Ikterik, konjungtiva anemis, tidak ada nyeri tekan

3) Mulut : Tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering

4) Hidung : Bersih, tidak ada pembesaran polip

5) Leher : Tidak ada pembesaran tyroid

6) Dada :

a) Jantung

I : Iktus cordis tidak tampakPa : Iktus cordis teraba di 2 cm line midclavikula sinistraPer : PekakAu : Bunyi jantung I dan II, tidak ada suara tambahan

b) Paru

I : Simetris dan dinamisPa : Taktil fremitus kanan = kiriPer : Sonor di seluruh lapang paruAu : Vesikuler, tidak ada suara tambahan

7) Abdomen

I : SimetrisAu : Bising usus 4X/menitPer : HipertimpaniPa : Nyeri tekan di kuadran kanan atas

8) Ekstremitas : terpasang infus di tangan kanan NaCl 0.9 %, terdapat luka di

jari kedua tangan kanan, teraba panas, terasa nyeri, warna luka kekuning-

kuningan,warna dasar kemerahan.

Atas Atas Keterangan :5 5 0 : Tidak ada respon

Bawah Bawah 1 : Ada tegangan Otot3 4 2 : Bergeser` 3 : Gravitasi

4 : Tahanan sedang

5 : Tahanan kuat

9) Integumen : edema di kaki kanan dan kiri, cappillary refill < 2 detik

10) Genetalia : terpasang DC

4. Pemeriksaan Diagnostik

Imunitas ( 28 Oktober 2015 )

Tabel 3.1 pemeriksaan diagnostik imunitas

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Feritin > 1200 mg/ dL 70 - 435 H

Kimia Klinik (28 Oktober 2015)

Tabel 3.2 pemeriksaan diagnostik kimia klinik


Asam urat 4,50 mg/dL 2,60 - 7,20

Cholesterol 139 mg/dL 50 - 200

Trigliserida 252 mg/dL 30 - 150 H

HDL Cholesterol

4 mg/dL 35 - 60 L

LDL Cholesterol

74 mg/dL 62 - 130

Hbs1C 102 % 6,0 - 8 H

Kimia Klinik (30 Oktober 2015)

Tabel 3.3 pemeriksaan diagnostik kimia klinik


Ureum 57 mg/dL 15 - 39 H

Kreatinin 1,13 mg/dL 0,6 - 1,3

Hematologi (30 Oktober 2015 )

Tabel 3.4 pemeriksaan diagnostik hematologi


Hemoglobin 5,68 gr % 12,00 - 15,00 L

Hematokrit 20,3 Gr 35,00 - 47,00 L

Eritrosit 2,93 juta/mmk 3,90 - 5,60 L

Leukosit 22,70 ribu/mmk 4,0 - 11,0 H

Trombosit 443,0 ribu/mmk 150 - 400,0 H

Gula Darah (28 Oktober 2015 ) : 618 mg/dL

Program Terapi ( 31 Oktober 2015 )

NaCl 0,9 % 30 tpm

Parasetamol 3 X 500 mg via oral

Sotatic 3x½ amp

Furosemid 1x1 amp

Asam Traneksamat 3x1 gr

Diit lunak DM 1700 kkal

5. Pola Fungsional Gordon

a. Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat

Pasien sudah mengerti bahwa dirinya menderita DM. Pasien juga sudah tahu

pengertian DM, tanda dan gejala, serta diit DM.

b. Pola Nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit, Pasien makan 3X1 dengan variasi menu: nasi, sayur, lauk dan

kadang buah. Pasien tidak memiliki alergi makanan. Pasien minum ± 2 L

perhari.

Selama sakit, pasien makan 3X1. Pasien hanya menghabiskan 5 sendok makan

saja. Pasien mengatakan mual disertai muntah jika makan, pasien tidak

mengeluh stomatitis. Pasien minum ± 1,5 liter perhari selama di rumah sakit.

BB : 58 kg

TB : 160 cm

IMT : BB ( kg )

TB (m2)

= 58

(1,6) 2

= 22,48 ( normal )

Keterangan:

< 20 : Underweight

20-25 : normal

25-30 : Overweight

30 : Obesitas

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit, pasien BAB 1 x sehari dengan konsistensi feses lembek, warna

kuning, bau khas. Pasien BAK 8-10 X sehari dengan warna kuning, bau khas.

Selama sakit, pasien belum BAB selama 3 hari, pasien BAK ± 1,5 liter dengan

warna kuning, bau khas.

d. Pola tidur dan Istirahat

Sebelum sakit pasien tidur ± 8 jam, pasien tidak pernah minum obat tidur.

Selama sakit pasien tidur selama 5 jam saja. Pasien mengeluh mengami

gangguan tidur pada saat malam hari, pasien sering terbangun karena

ketidaknyamanannya.

e. Pola hubungan dan peran

Pasien adalah seorang ibu yang bekerja sebagai pedagang. Selama sakit,

pasien tidak dapat mengerjakan kewajibannya sebagaimana mestinya.

f. Pola Aktivitas dan latihan

Tabel 3.5 pola aktivitas dan latihan

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi √

Berpakaian √

BAB √

BAK √

Mobilitas √

Makan/minum √

Keterangan:0 : Mandiri1 : Dibantu alat2 : Di bantu orang lain3 : Dibantu orang lain dan alat4 : Ketergantungan

g. Pola sensori dan kognitif

Pasien tidak mengalami gangguan dalam fungsi panca indra. Pasien hanya

merasakan kemeng-kemeng pada tangan yang terdapat luka.

h. Pola persepsi dan konsep diri

Pasien mengatakan sabar dan ikhlas atas keadaanya sekarang. Pasien masih

mampu berinteraksi dengan keluarganya maupun perawat serta pasien lainnya.

i. Pola seksual dan reproduksi

Pasien menikah pada usia 25 tahun, berjenis kelamin perempuan, dan pasien

tidak mengalami gangguan pola seksual.

j. Pola koping

Pasien meminta di dampingi anaknya pada saat di kaji oleh perawat. Jika

pasien ada masalah, maka pasien akan bercerita dan meminta saran kepada

anaknya.

k. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien beragama islam, selama sakit pasien tidak melakukan sholat 5 waktu.

B. Analisa Data

Nama Pasien : Ny. SRegister : 719705

No Tanggal/ jam

Data fokus Masalah Etiologi Ttd

1 31 Oktober 2015,16.00 WIB

DS :Pasien mengatakan tangan yang

luka terasa panas

DO :Terlihat luka DM di tangan kanan

Sekitar luka terkadang nyeri

Teraba panas

Warna dasar kemerahan

Warna luka kekuning-kuningan

Gangguan integritas kulit dan jaringan

terputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat

2 31 Oktober 2015,16.00 WIB

DS :Pasien mengatakan lemas

Pasien mengatakan tidak bisa

berdiri dan duduk

DO :ADL di bantu oleh alat dan orang

lain

Immoblitas Kelemahan fisik ditandai dengan bedrest

Kekuatan otot

5 5

0 4

3 31 Oktober 2015,16.00 WIB

DS :Pasien mengatakan mual dan

muntah saat makan

DO :A : TB : 160 cm BB : 58 kg IMT : 22,48 ( normal)B : Hb : 5,68 gr%C : -Conjungtiva anemis -Mukosa bibir keringD : Habis hanya 5 sendok

makan

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Intake makanan yang tidak adekuat

C. Prioritas Diagnosa

1. Gangguan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan terputusnya

kontinuitas jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat

2. Immoblitas berhubungan dengan Kelemahan fisik ditandai dengan bedrest

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan Intake makanan yang tidak adekuat

D. Intervensi Keperawatan


No. Dx kep

Tanggal /jam

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd

1 31 Oktober 2015,16.00 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam diharapkan integritas kulit dan jaringan kembali normal dengan kriteria hasil :1. Tidak kemerahan

2. Tidak ada nyeri ditangan

3. Tidak ada bengkak

1. Kaji karakteristik luka

2. Kaji adanya nyeri pada luka

3. Lakukan perawatan luka

2 31 Oktober

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam

1. Kaji kekuatan otot setiap

2015,16.00 WIB

diharapkan pasien akan memiliki mobilitas fisik yang maksimal dengan kriteria hasil :1. Tidak ada kontraktur otot

2. Tidak ada ankilosis pada sendi

3. Pasien dapat beraktifitas secara

mandiri seperti makan, minum

hari

2. Latih ROM aktif dan pasif

3. Bantu aktifitas dan libatkan

keluarga

4. Anjurkan untuk beraktifitas

secara perlahan

3 31 Oktober 2005,16.00 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam diharapkan nutrisi pasien dapat tercukupi dengan kriteria hasil :1. Nafsu makan meningkat

2. BB seimbang dan terkontrol

( IMT 20 – 25)

3. Pasien tidak mengeluh mual

dan muntah

4. Conjungtiva tidak anemis

5. Mukosa bibir lembab

6. Hb : 12 -15 gr%

1. Kaji status nutrisi pasien

2. Monitor adanya mual dan

muntah

3. Berikan posisi yang nyaman

saat makan

4. Bantu pasien saat makan

dan libatkan keluarga dalam

pemberian makanan

5. Lakukan oral higiene

sebelum makan

6. Motivasi pasien untuk

banyak makan

7. Jelaskan pentingnya nutrisi

bagi pasien

8. Kolaborasi pemberian diit

untuk pasien

E. Implementasi Keperawatan


No. Dx kep

Tanggal /jam

Implementasi keperawatan

Respon Ttd

1 31 Oktober 2015 16.00 WIB

1. Mengkaji adanya nyeri

pada luka

Ds : Pasien mengatakan kakinya

kadang nyeri

Do : Saat di pegang lukanya, pasien

tidak meringis kesakitan

1 31 Oktober 2015

2. Mengkaji karakteristik

luka

Ds : Sebelum dirawat pasien

mengatakan lukanya kotor

16.10 WIB

Do : Terlihat luka DM di jari kedua

tangan kanan

Teraba panas

Warna dasar kemerahan

1 31 Oktober 201516.15 WIB

3. Melakukan perawatan

luka

Ds: Setelah dirawat Pasien

mengatakan lebih nyaman

Do : Luka terlihat bersih

2 01 Oktober 201508.25 WIB

4. Mengkaji ulang

kekuatan otot

Ds : Pasien mengatakan tidak dapat

menggerakkan kaki sebelah

kirinya

Do :5 5

0 4

2 01 Oktober 201508.35WIB

5. Melatih ROM aktif dan

pasif

Ds : Pasien mengatakan sulit untuk

bergerak

Do : Kaki terlihat kaku

2 01 Oktober 201508.40 WIB

6. Membantu aktifitas

pasien dan libat

keluarga

Ds: Keluarga pasien mengatakan jika

makan dan minum selalu dibantu

oleh anaknya

Do : Terlihat keluarga membantu

memberi inum pasien

2 01 Oktober 201508.45 WIB

7. Menganjurkan untuk

beraktifitas secara

perlahan

DS : Pasien mengatakan akan

beraktifitas secara perlahan

Do: Pasien terlihat lemah

3 02 November 201508.05 WIB

8. Mengkaji status nutrisi

pasien

Ds : Pasien mangatakan hanya makan

5 sendok saja

Pasien mengatakan saat makan

selalu mual disertai muntah

Do : Terlihat sisa makanan


9. Mengkaji adanya mual

dan muntah

DS : Pasien mengatakan saat makan

selalu mual disertai muntah

Do : Pasien terlihat mual

3 01 November201508.15 WIB

10. Memotivasi pasien

untuk banyak makan

Ds : Pasien mengatakan akan lebih

banyak makan lagi

Do : Terlihat mengangguk


11. Menjelaskan

pentingnya nutrisi bagi

pasien

Ds : Pasien mengatakan akan makan

banyak biar cepat sembuh

Do: Terlihat mengangguk


12. Berkolaborasi

pemberian diit untuk

pasien

Ds : Keluarga pasien mengatakan akan

selalu membantu makan pasien

Do : Diit yang di berikan Diit Dm

1700 kkal

3 02 Oktober 201508.30 WIB

13. Mengambil sample

darah vena untuk

pengecekan albumin

Ds : Pasien mengatakan tidak

merasakan sakit

Do : Terlihat darah di ambil

F. Evaluasi Keperawatan


Tanggal /jam

No. Dx. kep

Catatan prkembangan Ttd

31 Oktober 2015,17.30 WIB

1 S : Pasien mengatakan tangan yang luka sudah tidak panas lagiO : Terlihat luka di jari kedua tangan kanan, tidak berbau warna

dasar kemerahan .A : masalah gangguan integritas kulit dan jaringan belum teratasiP : perahankan intervensi


Zee



01 November 2015,08.35 WIB

2 S : Pasien mengatakan lemasO :

Kegiatan seperti makan, minum, BAB di bantu oleh

anaknya

A : Masalah immobilitas belum teratasiP :

Pertahankan intervensi1. Kaji kekuatan otot setiap hari


3. Bantu aktifitas dan libatkan keluarga

Zee

02 November 2015,09.40 WIB

3 S : Pasien mengatakan masih mual saat makan namun pasien dapat menghabiskan setengah porsi

O : conjungtiva anemis

mukosa ibir kering

A : Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh masing mengancam

P : Pertahankan intervensi

1. Pantau status nutrisi pasien

2. Monitor adanya mual dan muntah

3. Berika posisi yang nyaman saat makan

4. Bantu pasien saat makan dan libatkan keluarga dalam

pemberian makanan

5. Lakukan oral higiene sebelum makan

6. Motivasi pasien untuk banyak makan

7. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi pasien

8. Kolaborasi pemberian diit untuk pasien

9. Kolabarasi dengan laboratorium untuk pengecekan

albumin

Zee

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada pembahasan ini, penulis akan menguraikan dan membandingkan antara

teori yang ada dengan tinjauan kasus yang ditemukan di lapangan yakni DM pada Ny. S,

sesuai langkah-langkah proses keperawatan yaitu mulai dari pengambilan data dasar,

diagnosa keperawatan yang muncul, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan

dan evaluasi keperawatan.

A. Pengumpulan Data Dasar

Pada tahapan ini, penulis akan menguraikan tentang pembahasan asuhan

keperawatan pada Ny. S dengan DM di ruang ICU RSUD Dr. Loekmono Hadi

Kudus. Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 31 Oktober 2015 dengan melakukan

wawancara pada Ny. S dan kemudian dilanjutkan dengan melakukan pemeriksaan

fisik .

Pada pengkajian didapatkan bahwa Ny. S mengeluh mual dan muntah hal ini

dikarenakan hiperglikemi menyebabkan peningkatan glukagon sehingga

metabolisme dalam tubuh menjadi turun, hal tersebut juga berdampak pada produksi

keton menurun yang menyebabkan DKA ( Brunner & Suddarth 2002)

Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik tingkat kesadaran pasien

menurun/somnolen. Menurut Brunner & Suddarth tahun 2002, komplikasi dari

penyakit DM adalah terjadi gangguan pada semua pembuluh darah diseluruh bagian

tubuh (Angiopati Diabetik), hal ini menyebabkan gangguan perfusi jaringan

sehingga suplai O2 ke otak menurun.

Gejala yang paling sering dirasakan oleh penderita DM adalah banyak

berkemih (poliuri), timbul rasa haus (polidipsi), timbul rasa lapar yang tinggi

(polifagi). Pada Ny. S, gejala yang di laporkan oleh keluarga adalah sering

merasakan haus yaitu minum sampai 1,5 L, serta hasil pencatatan urine bag

menunjukkan jumlah urin yang dikeluarkan sebanyak 1,5 L dalam satu hari.

Menurut (Price, 2002), Jika dalam pembuluh darah terdapat banyak glukosa maka

konsentrasi darah akan meningkat, selanjutnya pada aliran darah melalui ginjal

terutama pada daerah tubulus, akan terjadi penurunan reabsorbsi air ke dalam tubuh

sehingga cairan yang dikeluarkan atau urin yang terbentuk menjadi lebih banyak.

Proses inilah yang mendasari terjadinya poliuri. Akibat banyak urin yang keluar,

kebutuhan air akan semakin meningkat sehingga klien merasa kehausan dan

memerlukan banyak minum (polidipsi).

Didapatkan data bahwa Ny. S sudah memiliki riwayat DM sejak 3 tahun yang

lalu. Pasien mengatakan tidak tahu cara merawat luka serta jarang kontrol ke

pelayanan kesehatan. Menurut ( Brunner & Suddarth 2002), 50% hingga 75%

amputasi ekstremitas bawah dilakukan pada pasien-pasien yang menderita DM.

Sebanyak 50% dari kasus-kasus amputasi ini diperkirakan dapat di cegah bila pasien

diajarkan tindakan preventif untuk merawat kaki dan mempratekkannya setiap hari.

B. Diagnosa Keperawatan

Setelah melakukan pengumpulan data pada Ny. S dengan DM yang dilakukan

selama 3 hari pada tanggal 31 Januari-02 November 2015, akhirnya penulis

menemukan empat diagnosa keperawatan utama yang ada pada Ny. S.

Awal mulanya, penulis menggunakan referensi diagnosa keperawatan dari

Doenges, namun sesuai dengan ketentuan institusi yang mewajibkan penggunaan

NANDA, sebagai pedoman pembuatan diagnosa keperawatan, kemudian penulis

beralih menggunakan (NANDA, 2005) sebagai panduan pembuatan diagnosa

keperawatan.

Menurut tinjauan teori yang penulis jadikan sebagai acuan pembuatan laporan

ini, penulis mencantumkan sepuluh diagnosa keperawatan utama yang ada pada

klien dengan DM. Namun dalam kenyataannya, hanya tiga diagnosa keperawatan

yang sesuai dengan kondisi Ny. S ketika dilakukan pengkajian, yakni penulis

mengambil gangguan integritas kulit dan jaringan, ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh serta Potensial komplikasi sepsis. Selain diagnosa tersebut,

ternyata pada Ny. S tidak ditemukan masalah keperawatan yang sesuai dengan

sepuluh diagnosa keperawatan yang lain misalnya immobilitas.

Pada diagnosa keperawatan yang pertama, penulis mengambil diagnosa

gangguan integritas kulit dan jaringan. yang mana merupakan perubahan epidermis

dan atau dermis (NANDA, 2005).

Adapun batasan karakteristik yang mendukung diagnosa tersebut menurut

(NANDA, 2005) antara lain : rusaknya lapisan kulit dan rusaknya permukaan kulit.

Adapun faktor yang terkait antara lain substansi kimia, faktor mekanik,

ketidakmampuan bergerak secara fisik, kegagalan sirkulasi, dan radiasi.

Penulis mengambil diagnosa keperawatan gangguan integritas kulit dan

jaringan karena, selain keluhan dari pasien yang mengungkapkan adanya luka yang

terasa panas di tangannya, juga di dukung dengan adanya data seperti rusaknya

lapisan kulit dan jaringan di tandai dengan adanya luka di tangan kanan, teraba

panas, warna dasar luka kemerah – merahan.

Sehingga penulis dapatkan rumusan diagnosa keperawatan pertama yakni

gangguan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat.

Diagnosa keperawatan yang kedua, penulis mengambil masalah keperawatan

immobilitas. Adapun pengertian dari immobilitas adalah energi yang tidak cukup

baik dari segi fisik maupun psikis dan tidak dapat menahan atau memenuhi

kebutuhan serta keinginan dalam aktivitas sehari-hari (NANDA, 2005)

Dari pengertian diatas, menurut (NANDA, 2005), terdapat beberapa batasan

karakteristik untuk menunjang pengambilan diagnosa immobilitas, antara lain

keletihan, pusing, dispnea, ketidaknormalan dari tekanan darah dalam merespon

aktivitas dan ketidaknormalan denyut jantung dalam merespon aktivitas.

Adapun faktor yang berhubungan diantaranya adalah istirahat, kelelahan yang

menyeluruh, immobilitas, dan gaya hidup yang tidak berubah.

Penulis mengambil diagnosa konstipasi karena menurut data yang penulis

ambil, selain klien mengeluh dirinya lemas dan tidak dapat berdiri ataupun duduk,

juga didukung dengan data lain yakni kekuatan otot menurun, ADL dibantu oleh alat

dan orang lain, Serta bedret total. Sehingga penulis dapatkan rumusan diagnosa

keperawatan kedua yakni immobilitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai

dengan bedrest.

Masalah keperawatan ketiga yang muncul pada Ny. S menurut penulis adalah

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Adapun pengertian dari

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh menurut (NANDA, 2005)

adalah asupan nutrisi yang tidak mencukupi kebutuhan metabolisme tubuh.

Menurut (NANDA, 2005), terdapat beberapa batasan karakteristik untuk

menegakkan diagnosa keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh, antara lain kejang perut, nyeri perut, enggan untuk makan, berat

badan 20% lebih dibawah ideal, lemahnya pembuluh darah kapiler, diare, rontoknya

rambut yang hiperaktif, kurang makan, kurangnya informasi, kurangnya ketertarikan

terhadap makanan, kehilangan berat badan dengan asupan makan yang tidak

memadahi, kesalah konsep, membran mukosa pucat, lamahnya ketegangan otot,

keluhan perubahan sensasi rasa, laporan kurangnya asupan makanan dari pada RDA

( rekomendasi harian yang di ijinkan), mual dan muntah, lemah otot untuk menelan

dan mengunyah.

Dari batasan karakteristik diatas, yang sesuai dengan kondisi Ny. S antara lain

keenggangan untuk makan, jika makan pasien mual diserta muntah, pasien hanya

mengkabiskan 3 sendok makan saja, mukosa bibir kering, IMT dalam batas normal

dan HB rendah.

Sehingga dapat penulis rumuskan diagnosa keperawatan ketiga yakni

ketidakseimbang nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

makan yang tidak adekuat.

C. Rencana Keperawatan



a. Tujuan: Setelah dilalukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan integritas kulit dan jaringan kembali normal

b. Kiteria Hasil:

1) Tidak kemerahan

2) Tidak ada nyeri ditangan

3) Tidak ada bengkak

c. Intervensi dan Rasional :

Tabel. 4.1 Intervensi dan Rasional Diagonosa 1

Intervensi Rasional

1) Kaji karakteristik luka

2) Kaji adanya nyeri pada luka

3) Lakukan perawatan luka

1) Mengetahui lebih dalam tentang karakteristik luka.

2) Mengetahui apakah ada tanda- tanda infeksi

3) Mempercepat kesembuhan luka dan pertumbuhan jaringan

Intervensi yang penulis pilih sudah disesuaikan dengan kondisi pasien

dan kemungkinan kemajuan yang akan terjadi jika dilakukan tindakan sesuai

dengan intervensi yang sudah direncanakan. Dari intervensi diatas, penulis

lebih suka memilih tindakan mandiri dari pada kolaboratif ditujukan untuk

meningkatkan kemampuan penulis juga untuk mendapatkan hasil sesuai tujuan

yang diharapkan penulis.


a. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam

diharapkan pasien akan memiliki mobilitas fisik yang maksimal

b. Kiteria Hasil:

1) Tidak ada kontraktur otot

2) Tidak ada ankilosis pada sendi

3) Pasien dapat beraktifitas secara mandiri seperti makan, minum



Intervensi Rasional

1) Kaji kekuatan otot setiap hari

2) Latih ROM aktif dan pasif

3) Bantu aktifitas dan libatkan keluarga

4) Anjurkan untuk beraktifitas secara perlahan

1) Mengetahui tiap kekuatan otot di masing-masing ekstermitas pasien

2) Mencegah kontraktur otot dan kekakuan sendi

3) Memenuhi kebutuhan pasien

4) Memotivasi serta memperemudah aktifitas pasien







3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Intake makanan yang tidak adekuat

a. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam

diharapkan nutrisi pasien dapat tercukupi

b. Kiteria Hasil:

1) Nafsu makan meningkat

2) BB seimbang dan terkontrol ( IMT 20 – 25)

3) Pasien tidak mengeluh mual dan muntah

4) Conjungtiva tidak anemis

5) Mukosa bibir lembab

6) Hb : 12 -15 gr%



Intervensi Rasional

1) Kaji status nutrisi pasien

2) Monitor adanya mual dan muntah

3) Berika posisi yang nyaman saat makan4) Bantu pasien saat makan dan libatkan

keluarga dalam pemberian makanan5) Lakukan oral higiene sebelum makan6) Motivasi pasien untuk banyak makan

7) Jelaskan pentingnya nutrisi bagi pasien

8) Kolaborasi pemberian diit untuk pasien9) Kolabarasi dengan laboratorium untuk

pengecekan albumin10) Kolaborasi pemberian metocolpramid 3

X 2 ml via IV

1) Mengetahui tingkat nafsu makan pasien

2) Mengetahui kualitas dan kuantitas mual dan muntah

3) Menambah tingkat nafsu makan pasien

4) Memandirikan keluarga dalam memberikan makan pasien

5) Meningkatkan nafsu makan pasien

6) Mengembalikan status nutrisi pasien secara optimal

7) Memberikan informasi yang tepat tentang nutrisi yang di butuhkan pasien

8) Memberikan diit yang tepat untuk pasien

9) Memantau abnormal hasil albumin

10) metoklopramid untuk anti emetic







D. Implementasi Keperawatan

Di dalam implementasi keperawatan, penulis lebih banyak melakukan

tindakan mandiri dan hanya sebagian kecil penulis melakukan tindakan kolaboratif.

Tindakan yang penulis lakukan, berpedoman pada rencana keperawatan yang sudah

penulis buat sebelumnya dengan memperhatikan aspek-aspek berikut : observasi,

tindakan mandiri, pendidikan kesehatan, tindakan kolaborasi.

Untuk mengatasi masalah keperawatan pada diagnosa pertama, penulis mulai

dengan mengkaji karakteristik luka serta mengkaji adanya nyeri pada daerah luka hal

ini untuk mengetahui lebih dalam tentang karakteristik luka dan mengetahui apakah

ada tanda- tanda infeksi. Tindakan selanjutnya adalah melakukan perawatan luka

untuk mempercepat kesembuhan luka dan pertumbuhan jaringan.

Untuk mengatasi masalah keperawatan pada diagnosa kedua, penulis mulai

dengan mengkaji kekuatan otot setiap hari yang bertujuan untuk mengetahui tiap

kekuatan otot di masing-masing ekstermitas pasien. Selanjutnya penulis melatih

ROM aktif dan pasif dan melibatkan keluarga untuk Mencegah kontraktur otot dan

kekakuan sendi. Tindakan selanjutnya adalah membantu aktifitas dan melibatkan

keluarga untuk memenuhi kebutuhan pasien. Kemudian penulis menganjurkan untuk

berkifitas secara perlahan untuk memotivasi serta memperemudah aktifitas pasien.

Untuk mengatasi masalah keperawatan pada diagnosa ketiga, penulis memulai

dengan mengkaji status nutrisi pasien dan memonitor adanya mual dan muntah untuk

mengetahui tingkat nafsu makan pasien serta mengetahui kualitas dan kuantitas mual

dan muntah. Selanjutnya penulis memotivasi pasien untuk banyak makan serta

menjelaskan pentingya nutrisi bagi pasien hal ini bertujuan untuk meningkatkan

nafsu makan pasien. Penulis juga berkolaborasi dalam pemberian diit untuk

memberikan diit yang tepat untuk pasien serta berkolaborasi dengan laboratoium

untuk pengecekan albumin yang bertujuan untuk memantau keabnormalan hasil

albumin. Penulis tidak lupa memberikan injeksi Sotatic yang bertujuan agar pasien

tidak merasakan mual. Dalam mengatasi masalah keperawatan pada diagnose ketiga

ini, ada tiga rencana keperawatan yang belum terlaksana. Penulis tidak sempat

memberikan posisi yang nyaman untuk pasien pada saat makan dan membantu

memberikan makan serta melakukan oral hygiene sebelum makan di karenakan hal

tersebut sudah di lakukan oleh keluarga secara mandiri.

E. Evaluasi keperawatan

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah

kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan

anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang

kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai

apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan

pengkajian ulang.

Evaluasi keperawatan ini penulis lakukan selama tiga hari yakni tanggal 31

Januari-02 November 2015. Dalam penulisan evaluasi ini, penulis melakukannya

dalam dua tahap, yakni evaluasi formatif dan evaluasi sumatif. Evaluasi formatif

penulis lakukan setiap tindakan selesai dilakukan untuk mengetahui tingkat

keberhasilan tindakan yang telah dilakukan. Evaluasi ini penulis lakukan setiap hari

pada pukul 17.30 WIB. Adapun evaluasi sumatif yang penulis lakukan pada tanggal

31 Januari 2012, diperoleh hasil sebagai berikut :

Evaluasi diagnosa keperawatan pertama diperoleh hasil : Pasien mengatakan

kaki yang luka sudah tidak panas lagi, terlihat luka di jari tangan kanan yang masih

terdapat, tidak berbau warna dasar kemerahan. Setelah penulis menganalisis dari

masalah dan hasil evaluasi yang ada, penulis simpulkan bahwa masalah belum

teratasi, karena melihat DM yang masih terinfeksi. Untuk itu, perlu dilanjutkan

kembali intervensi keperawatan untuk mengatasi masalah tersebut, anatara lain :




Evaluasi diagnosa keperawatan kedua diperoleh hasil : Pasien mengatakan

lemas, Kegiatan seperti makan, minum, BAB di bantu oleh anaknya. Tangannya

agak kaku untuk digerakkan. Dari hasil evaluasi yang diperoleh, dapat penulis

simpulkan bahwa masalah keperawatan pada diagnosa kedua belum teratasi. Untuk

itu, perlu dilanjutkan kembali intervensi keperawatan untuk mengatasi masalah

tersebut, anatara lain :

1. Kaji kekuatan otot setiap hari


3. Bantu aktifitas dan libatkan keluarga

4. Anjurkan untuk beraktifitas secara perlahan

Evaluasi diagnosa keperawatan ketiga diperoleh hasil : Pasien mengatakan

masih mual saat makan namun pasien dapat menghabiskan setengah porsi,

conjungtiva anemis, mukosa bibir kering. Dari hasil evaluasi yang diperoleh dan

telah disesuaikan dengan kriteria hasil dalam rencana keperawatan, dapat penulis

simpulkan bahwa masalah keperawatan pada diagnosa ketiga belum teratasi dan

masalah masih mengancam. Untuk itu, penulis merasa perlu melanjutkan rencana

keperawatan yang ada untuk mengurangi masalah pada diagnose ketiga, yakni :

1. Kaji status nutrisi pasien

2. Pantau adanya mual dan muntah

3. Berika posisi yang nyaman saat makan

4. Bantu pasien saat makan dan libatkan keluargadalam pemberian makanan

5. Lakukan oral higiene sebelum makan

6. Motivasi pasien untuk banyak makan

7. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi pasien

8. Kolaborasi pemberian diit untuk pasien

9. Kolaborasi dengan laboratorium untuk pengecekan albumin

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

DM adalah keadaan dimana kadar gula dalam darah tinggi melebihi kadar

gula normal. Penyakit ini disertai dengan berbagai kelainan metabolisme akibat

gangguan hormonal dalam tubuh. (Kristanti, 2009)

Dari pembahasan yang telah penulis uraikan pada Bab IV, penulis merasa

masih ada kekurangan terutama dalam melakukan pengkajian kepada pasien.

Pengkajian yang penulis lakukan hanya memfokuskan pada kasus yang ada,

sehingga penulis perlu kontrak lagi dengan pasien untuk melakukan pengkajian

ulang guna menambah data-data yang belum penulis temukan pada pengkajian awal.

Penulis menemukan beberapa kesenjangan dalam penentuan diagnosa

keperawatan dalam tinjauan teori. Dari sepuluh diagnosa keperawatan dalam

tinjauan teori, hanya tiga diagnosa keperawatan saja yang sesuai dengan kenyataan

dilapangan. Penulis menemukan diagnosa-diagnosa keperawatan baru yang mungkin

bisa dijadikan sebagai acuan untuk perkembangan ilmu pengetahuan khususnya

dalam bidang keperawatan pada pasien dengan DM (NANDA, 2005), antara lain:




3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan Intake makanan yang tidak adekuat

Selain kesenjangan dalam hal penentuan diagnosa keperawatan, penulis juga

menyadari kurangnya pengetahuan penulis dalam pembuatan rencana keperawatan,

sehingga dalam pelaksanaan tindakan keperawatan masih ada beberapa intervensi

yang tidak terlaksana baik karena waktu yang tidak mencukupi maupun

ketidaktepatan dalam penggunaan rencana keperawatan tersebut bagi pasien dengan

DM.

Selain itu, skill penulis dalam pemberian tindakan keperawatan pada pasien,

masih perlu dilatih lagi sehingga rencana keperawatan dapat diberikan secara efektif

dan efisien dengan melihat keamanan pasien, keamanan penulis dan keamanan

lingkungan pasien.

Dalam pembuatan evaluasi keperawatan, penulis melakukan evaluasi dalam

dua tahap, yakni evaluasi formatif dan evaluasi sumatif. Evaluasi formatif penulis

buat setelah tindakan selesai penulis lakukan. Sedangkan evaluasi sumatif, penulis

buat setelah semua tindakan selesai dilakukan dan pada waktu yang telah ditentukan.

B. Saran

Pemberian asuhan keperawatan kepada pasien, memang tidak semuanya

sesuai dengan kasus yang kita pelajari selama di bangku pendidikan. Setiap tindakan

merupakan aplikasi dari masalah yang pasien keluhkan selama proses perawatan.

Namun demikian, tidak menutup kemungkinan apa yang kita telah pelajari dibangku

pendidikan, sesuai dengan kondisi atau masalah pasien yang ada di lapangan. Untuk

itu, penulis berharap kepada pembaca yang budiman dan khususnya kepada calon

perawat untuk lebih memahami proses asuhan keperawatan khususnya pada pasien

dengan masalah DM.

Penulis berharap, pembaca dan khususnya calon perawat mampu

meningkatkan kemampuannya dalam melakukan pengkajian terutama dalam

pengkajian penyaktit dalam terutama penyakit DM, mempelajari kembali diagnosa

keperawatan yang sesuai dengan penyakit dalam terutama penyakit DM, beserta

batasan karakteristiknya dengan berpedoman pada NANDA, mempelajari kembali

rencana keperawatan yang sesuai untuk pasien dengan masalah penyakit dalam

terutama penyakit DM, meningkatkan skill dalam melakukan tindakan keperawatan

pada pasien dengan masalah penyakit dalam terutama penyakit DM, dan

mempelajari batasan karakteristik untuk pembuatan evalauasi keperawatan sehingga

pasien mendapatkan asuhan keperawatan yang benar-benar holistik dan menunjang

perkembangan kesehatan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (2000). Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik.

Terjemahan Tim PSIK Unpad. Jakarta: EGC.

Brunner and Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 vol

3 EGC. Jakarta.

Doengoes, Marilyn E, 2010. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC :

Jakarta.

Hudak, Gallo. 2007. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Edisi 6. Volume 3.

EGC. Jakarta.

Juniar, Riski.2008, Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik Pada Klien dengan

Gangguan sistem persyarafan. Bandung.

Long, Barbara C. Perawatan Medikal Bedah, Ikatan Alumni Pendidikan

Keperawatan. Pajajaran Bandung. 2006.

Mansjoer, Arief, dkk, 2009. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III jilid II, FKUI

Jakarta.

Sylvia, Anderson Price, 2002. Patofisiologi. EGC : Jakarta.

Santoso, Budi, 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Nanda Prima Medika :

Jakarta.

http ://www.google.com. Diakses tanggal 15-01-2015, jam 18.00

http://www.kalbe.co.id/files/cidera_kepala. Diakses tanggal 16-01-2015, jam

14.00

http://www.kalbe.co.id/files/cidera_kepala

http://www.google.com/

Documents

Askep Seminar Dm