Askep Kasus DM 2007

  • View
    100

  • Download
    9

Embed Size (px)

Text of Askep Kasus DM 2007

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. AB DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS TIPE 2 DI RUANG AS RSUD X DENPASAR TANGGAL 24 27 NOVEMBER 2012 PENGKAJIAN 1. 1. Nama Umur Agama Jenis Kelamin Status Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Alamat Tanggal Masuk Tanggal No. Register Diagnosa Medis :: Diabetes melitus tipe 2 Identitas Identitas Pasien : Tn. AB : 69 tahun :: Laki - laki : Menikah :: Pensiun :: Denpasar : 24 November 2012 Pengkajian : 24 November 2012

2. Nama Umur Pekerjaan Alamat

Identitas Penanggung Jawab : Ny. X : 48 tahun : Ibu rumah tangga : Denpasar

Hub. Dengan Pasien: Istri

1

2. 1. 1.

Status Kesehatan Status Kesehatan Saat Ini Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini) Pada tanggal 24 November 2012 dokter keluarga pasien mengatakan bahwa telah terjadi peningkatan berat badan pada pasien disertai kontrol diabetes yang tidak optimal dan kesemutan. Keluhan utama pada saat dikaji adalah pasien mengatakan berat badannya terus meningkat dan mengeluh kesemutan pada kaki.

2. ini

Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat

Dokter keluarga pasien mengatakan berat badan pasien sudah mulai meningkat sejak setahun yang lalu (tahun 2011), adanya kontrol diabetes yang tidak optimal yang disertai kesemutan. Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang pensiunan dengan riwayat diabetes tipe 2 selama 5 tahun, meskipun ia didiagnosis pada tahun 2007, ia memiliki gejala yang menunjukkan hiperglikemia selama 2 tahun sebelum diagnosis. Catatan gula darah puasa menunjukkan nilai 118-127 mg / dl, yang menggambarkan indikasi garis batas diabetes. Ia juga ingat dulu pernah mengalami nokturia terkait dengan makanan pasta besar dan kue-kue Italia. Pada saat diagnosis awal, ia disarankan untuk menurunkan berat badan ("setidaknya 10"), tetapi tidak ada tindakan lebih lanjut diambil. Pasien mengatakan telah mencoba untuk menurunkan berat badan dan lebih banyak berolahraga hingga lebih dari 6 bulan tanpa mendatangkan hasil yang baik. Pasien mengatakan bahwa ia sudah mulai meminum glyburide (Diabeta) dengan dosis 2,5mg setiap pagi, namun ia berhenti minum obat tersebut karena karena menyebabkan ia menjadi sakit kepala yang disertai berkeringat dan merasa sedikit gelisah terutama pada sore hari. Pasien mengatakan ia juga minum atorvastatin (Lipitor) dengan dosis 10mg setiap hari untuk hiperkolesterolemia (peningkatan kolesterol LDL, HDL rendah, dan peningkatan trigliserida). Selama setahun yang lalu (tahun 2011) pasien mengalami peningkatan berat badan sebanyak 22 pon. Semenjak pensiun, ia sudah merasa bahwa tenaganya lebih aktif, bermain golf setiap seminggu sekali dan berkebun, namun ia sudah tidak mampu untuk menurunkan berat badannya lebih dari 2-3 pon. Ia tidak pernah memeriksakan diri maupun berkonsultasi pada ahli gizi dan tidak melaksanakan pengontrolan gula darah mandiri (SMBG). Riwayat diet pasien yaitu asupan karbohidrat yang berlebihan pada konsumsi roti dan pasta. Istrinya sudah memberikannya daging panggang biasa, namun ia merasakan bahwa daging panggang tersebut hambar. Ia telah berhenti merokok sudah lebih 10 tahun yang lalu karena harga rokok yang telah lebih dari 50 dollar. Berdasarkan catatan kesehatan yang dibawa oleh pasien, bahwa saat ini kadar hemoglobin A1c (A1C) tidak pernah berada pada rentang < 8%. tekanan darahnya telah diukur pada 150/70, 148/92, dan 166/88 mmHg pada kesempatan terpisah 2

selama satu tahun terakhir di klinik pusat skrining lokal senior. Pasien mengatakan bahwa ia telah diberitahu tekanan darahnya sedikit meningkat, namun ia tidak waspada terhadap pentingnya mengontrol tekanan darah agar tetap berada pada rentang 130/80 mmHg untuk kesehatan jantung dan hati. Pasien mengatakan tidak pernah melakukan senam kaki sebagai bagian dari perawatan primer dan ia juga tidak melaksanakan perawatan kaki untuk tindakan pencegahan. Dokter keluarga pasien lalu merujuknya pada klinik diabetes spesialis pada tanggal 24 November 2012. Saat pengkajian berat badan pasien yaitu 178 pon, tinggi : 52, BMI : 32,6 kg/m2 3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya Upaya yang dilakukan pasien sebelum ke klinik yaitu pasien mencoba menurunkan berat badan dengan memperbanyak berolahraga. Minum gliburide (Diabeta) dengan dosis 2,5mg setiap pagi dan atorvastatin (Lipitor) dengan dosis 10mg setiap hari. Istrinya mengatakan telah mendorong ia untuk mengobati diabetes dengan obat herbal dan suplemen penurunan berat badan, dan ia sering mencari informasi pada internet untuk obat diabetes terbaru. 2. 1. Status Kesehatan Masa Lalu Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit lain selain diabetes. Pernah dirawat Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit atau di klinik kesehatan lainnya. Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, obat, lateks, dll Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) Pasien mengatakan sudah berhenti merokok lebih dari 10 tahun yang lalu, mempunyai kebiasaan minum alkohol (anggur merah) setiap makan malam. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan kedua orang tuanya baik ayah maupun ibunya memiliki penyakit yang sama dengan dirinya yaitu diabetes tipe 2. Diagnosa Medis dan therapy Diabetes mellitus tipe 2.

2.

3.

4.

3.

4.

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual) 3

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Pasien mengatakan walau telah diberitahu bahwa tekanan darahnya sedikit naik, namun ia tidak waspada terhadap hal tersebut. Jika ia mengalami sakit ia pergi berobat pada dokter keluarganya. b. Pola Nutrisi-Metabolik Sebelum sakit :

Pasien mengatakan makan malam normal terdiri dari 2 mangkok pasta dengan saus buatan di rumah dan tiga hingga empat buah roti Italia. Dalam sehari pasien sering makan satu hingga dua potong roti dengan mentega dan minyak zaitun. Saat jam makan, pasien juga mengonsumsi buah-buahan sebagai camilan. Pasien lebih menyukai ayam dan ikan, biasanya disajikan dengan tomat atau saus krim disertai pasta. Pasien biasa minum anggur merah sebanyak 8 oz setiap malam saat makan malam. Saat sakit :

Pasien mengatakan makan malam normal terdiri dari 2 mangkok pasta dengan saus buatan di rumah dan tiga hingga empat buah roti Italia. Dalam sehari pasien sering makan satu hingga dua potong roti dengan mentega dan minyak zaitun. Saat jam makan, pasien juga mengonsumsi buah-buahan sebagai camilan. Pasien lebih menyukai ayam dan ikan, biasanya disajikan dengan tomat atau saus krim disertai pasta. Pasien biasa minum anggur merah sebanyak 8 oz setiap malam saat makan malam. c. Pola Eliminasi 1) BAB Sebelum sakit :

Pasien mengatakan BAB 1x sehari setiap pagi dengan konsistensi feses lunak, warna kuning keemasan, dan bau khas feses. Saat sakit :

Pasien mengatakan BAB 1x sehari setiap pagi dengan konsistensi feses lunak, warna kuning keemasan, dan bau khas feses.

4

2) BAK Sebelum sakit :

Pasien mengatakan BAK 8-9x dalam sehari dengan warna urin agak kuning, bau khas urin dan volume 400cc tiap kali berkemih. Pada malam hari berkemih hingga 4x. Saat sakit :

Pasien mengatakan BAK 8-9x dalam sehari dengan warna urin agak kuning, bau khas urin dan volume 400cc tiap kali berkemih. Pada malam hari berkemih hingga 4x. d. Pola aktivitas dan latihan 1) Aktivitas Kemampuan 0 1 2 3 4 Perawatan Diri Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Berpindah 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total 2) Latihan Sebelum sakit Pasien mengatakan berolahraga setiap seminggu sekali yaitu bermain golf, dan juga melakukan aktivitas seperti berkebun. Saat sakit Pasien mengatakan berolahraga setiap seminggu sekali yaitu bermain golf, dan juga melakukan aktivitas seperti berkebun. e. Pola kognitif dan Persepsi Pasien mengatakan memiliki pengetahuan yang terbatas tentang manajemen perawatan diri diabetes, menyatakan bahwa ia tidak mengerti mengapa ia memiliki penyakit diabetes karena ia tidak pernah makan gula, dan mengatakan bahwa ia 5

memiliki informasi yang sedikit untuk membantunya mencapai penurunan berat badan. f. Pola Persepsi-Konsep diri Pasien mengatakan bahwa berat badannya saat ini adalah tidak sehat dan memalukan. g. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum sakit :

Pasien mengatakan biasa tidur malam hari pada pukul 09.00 pm dan bangun pada pukul 05.00 am, namun sering terbangun di malam hari untuk berkemih. Saat sakit : Pasien mengatakan biasa tidur malam hari pada pukul 09.00 pm dan bangun pada pukul 05.00 am, namun sering terbangun di malam hari untuk berkemih.

h. Pola Peran-Hubungan Pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang kepala keluarga dan pencari nafkah untuk istri dan anak-anaknya sebelum dirinya pension. Kini pasien adalah seorang anggota di organisasi sukarela menjadi seorang relawan. Hubungan dengan istri dan anak-anaknya terjalin dengan baik. i. Pola Seksual-Reproduksi Sebelum sakit Saat sakit :

Pasien mengatakan mempunyai dua orang anak yang sudah menikah. :

Pasien mengatakan mempunyai dua orang anak yang sudah menikah.

j. Pola Toleransi Stress-Koping Pasien mengatakan bila mempunyai masalah, pasien bercerita pada istrinya dan kini setelah pensiun, pasien aktif dalam organisasi sukarela sebagai seorang relawan. k. Pola Nilai-Kepercayaan 6

Pasien mengatakan yakin bahwa penyakitnya ini bisa sembuh. 4. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum : BB= 178 pon, TB= 52, BMI (body mass index)= 32,6 kg/m2 Tingkat kesadaran : komposmetis GCS : verbal: 5, Psikomotor: 6, Mata : 4 b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 88x/menit, Suhu = (-) , TD = berbaring (154/96 mmHg) & duduk (140/90 mmHg), RR = 20x/menit c. Keadaan fisik a. Kepala dan leher :

Lensa mata jernih, pupil simetris &refleks pupil (+), fundi jernih, retinopathy (-), thyroid tidak teraba. b. Dada : Paru Auskultasi jernih Jantung Ritme dan kecepatan denyut