Responsi DM Dengan Ulkus

  • View
    247

  • Download
    6

Embed Size (px)

Text of Responsi DM Dengan Ulkus

  • 7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus

    1/25

    Ulkus Diabetikum + DM Tipe 2 +

    Neuropati Diabetikum + RetinopatiDiabetikum

    Diajukan untuk memenuhi tugas responsi kepaniteraan

    Di bagian Ilmu Penyakit Dalam

    disusun oleh

    Roni Dwi Herdianto

    4151101066

    Pembimbing

    Yudith Yunia Kusmala, dr., M.Kes.,SpPD

    FAKULTAS KEDOKTERAN

    UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

    CIMAHI

    2011

  • 7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus

    2/25

    BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

    RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI

    CIMAHI

    Nama Penderita : Tn. Kukun Kurnia Ruangan : VII No.Cat. Med: 14162506

    Jenis kelamin : Pria Umur : 60 tahun Agama : Islam

    Jabatan/Pekerjaan : Pensiunan

    Alamat : Cijerah Blok II

    Dikirim oleh : keluarga Tgl.Dirawat : 05 Juli 2011

    Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 10 Juli 2011

    Tgl. Keluar : - Jam : -

    Keadaan waktu pulang : sembuh/perbaikan /pulang paksa/lain-lain

    Penderita meninggal pada tgl. : Jam :

    Diagnosa/Diagnosa Kerja :

    Dokter : Ulkus Diabetikum + Diabetes Mellitus tipe 2

    Co-Ass : Ulkus Diabetikum + Diabetes Mellitus tipe 2 + Neuropati Diabetik + retinopati

    diabetik

    A. ANAMNESA (Auto/Hetero)

    KELUHAN UTAMA : Luka pada kaki kanan

    ANAMNESA KHUSUS :

    Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya luka dengan ukuran

    sebesar uang logam 100 rupiah dengan cekungan ditengahnya pada kaki kanannya

    dan sukar sembuh. Luka tersebut timbul setelah pasien terjatuh dari motor, luka

    diawali dengan rasa panas serta bengkak, perubahan warna kulit di sekitar luka

    yang berwarna kehitaman disertai adanya gelembung tampak berwarna

    kekuningan. Gelembung tersebut kemudian ditekan oleh pasien dengan

    menggunakan tangannya, setelah itu luka tersebut mengeluarkan nanah yang

    cukup banyak dan disertai dengan demam selama 3 hari. 3 tahun yang lalu pasien

    juga mengalami luka yang serupa. Luka tersebut timbul setelah kaki pasien

  • 7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus

    3/25

    terbentur ke tembok, karena keluhan tersebut pasien kemudian dirawat selama

    satu minggu di bangsal tujuh.

    Sejak 2 bulan yang lalu pasien mulai merasa pandangannya menjadi agak

    kabur, terutama dalam melihat objek yang jauh. 3 tahun yang lalu pasien mulai

    merasa baal dan rasa kesemutan pada kedua kaki. Rasa kesemutan tersebut terjadi

    terus menerus dan tidak menghilang ataupun berkurang dengan istirahat.

    Sejak 11 tahun yang lalu pasien mulai merasakan peningkatan dalam

    makan dan minum yang di ikuti dengan lebih seringnya buang air kecil sebanyak

    3-5 kali per harinya dari kebiasaanya yaitu 1-2 kali per hari. Kemudian pasien

    merasakan perubahan pada dirinya yaitu mulai merasakan sering kesemutan pada

    kedua kakinya, sering merasa lemas, dan pusing, tetapi pasien tidak merasakan

    perubahan berat badannya. Karena keluhan tersebut lalu penderita berobat ke

    poliklinik Rumah Sakit Dustira dan setelah diperiksa darah ternyata kadar gula

    darah penderita tinggi diatas 400. Sehingga oleh dokter yang memeriksa penderita

    dinyatakan menderita penyakit kencing manis. Pasien kontrol teratur setiap bulan

    sesuai dengan petunjuk dokter. Pasien juga menjalankan aturan meminum obat

    dan olahraga yang dianjurkan, hanya saja pasien kurang patuh dalam hal

    makanan. Pasien sering memakan makanan ringan atau ngemil diantara jam

    makan ataupun ketika sedang tidak melakukan kegiatan.

    Keluhan adanya bengkak pada kedua kelopak mata, terutama pada pagi

    hari yang kemudian menghilang pada sore hari tidak ada. Keluhan adanya sesak

    nafas, jantung berdebar, nyeri dada yang menjalar ke tubuh yang lain tidak ada.

    Riwayat menderita hipertensi diakui penderita sejak 10 tahun yang lalu tidak ada.

    Riwayat kencing manis pada keluarga tidak ada.

  • 7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus

    4/25

    3

    a. Keluhan keadaan umum :

    Panas badan : Tidak ada

    Tidur : Tidak ada

    Edema : Tidak ada

    Ikterus : Tidak ada

    Haus : ada (meningkat)

    Nafsu makan : ada (meningkat)

    Berat badan : Tidak ada

    b. Keluhan organ kepala :

    Penglihatan : ada

    Hidung : Tidak ada

    Lidah : Tidak ada

    Gangguan menelan : Tidak ada

    Pendengaran : Tidak adaMulut : Tidak ada

    Gigi : Tidak ada

    Suara : Tidak ada

    c. Keluhan organ di leher :

    Rasa sesak di leher : Tidak ada

    Pembesaran kelenjar : Tidak ada

    Kaku kuduk : Tidak ada

    d. Keluhan organ di thorax :

    Sesak nafas : Tidak ada

    Sakit dada : Tidak ada

    Nafas berbunyi : Tidak ada

    Batuk : Tidak ada

    Jantung berdebar : Tidak ada

    e. Keluhan organ di perut :

    Nyeri lokal : Tidak ada

    Nyeri tekan : Tidak ada

    Nyeri seluruh perut : Tidak ada

    Nyeri berhubungan dengan :

    - Makanan : Tidak ada- BAB : Tidak ada- Haid : -

    Perasaan tumor di perut : Tidak ada

    Muntah-muntah : Tidak ada

    Diare : Tidak ada

    Obstipasi : Tidak ada

    Tenesmi ad ani : Tidak ada

    Perubahan dalam BAB : Tidak ada

    Perubahan dalam miksi : Tidak ada

    Perubahan dalam haid : -

    f. Keluhan tangan dan kaki :

    Rasa kaku : Tidak ada

    Rasa lelah : Tidak ada

    Nyeri otot/sendi : Tidak ada

    Kesemutan/baal : Ada

    Patah tulang : Tidak ada

    Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada

    Nyeri tekan : Tidak adaLuka/bekas luka : ada a/r cruris dextra

    & sinistra

    Bengkak : Tidak ada

    g. Keluhan-keluhan lain :

    Kulit : Tidak ada

    Ketiak : Tidak ada

    Keluhan kelenjar limfe : Tidak ada

    Keluhan kelenjar endokrin :

    1. Haid : -

    2. DM : ada

    3. Tiroid : Tidak ada

    4. Lain-lain : Tidak ada

    ANAMNESA TAMBAHAN

    a. Gizi : kualitas : Cukup

    kuantitas : Cukup

    b. Penyakit menular : Tidak ada

    c. Penyakit turunan : Tidak ada

    d. Ketagihan : Tidak ada

    e. Penyakit venerik : Tidak ada

  • 7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus

    5/25

    4

    B. STATUS PRAESEN

    I. KESAN UMUM :

    a. Keadaan Umum

    Kesadarannya : Compos Mentis

    Watak : Kooperatif

    Kesan sakit : Tampak sakit sedang

    Pergerakan : Kurang aktif

    Tidur : Terlentang dengan 1 bantal

    Tinggi badan : 168 cm

    Berat badan : 70 kg

    Keadaan gizi

    - Gizi kulit : Cukup

    - Gizi otot : Cukup

    Bentuk badan : Piknikus

    Umur yang ditaksir : Sesuai

    Kulit : Turgor kembali cepat

    b. Keadaan SirkulasiTekanan darah kanan : 130/80 mmHg kiri : 130/80 mmHg

    Nadi kanan : 84 x/menit, regular, equal, isi cukup

    kiri : 84 x/menit,regular, equal, isi cukup

    Suhu : 36.10C

    Keringat dingin : Tidak ada

    Sianosis : Tidak ada

    c. Keadaan Pernafasan :

    Tipe : Thoraco Abdominal

    Frekwensi : 23 x/menit

    Corak : Normal

    Hawa/bau nafas : Tidak ada kelainan

    Bunyi nafas : Tidak ada kelainan

  • 7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus

    6/25

    5

    II. PEMERIKSAAN KHUSUS :

    a. Kepala :

    1. Tengkorak :

    - Inspeksi : Simetris, Tidak ada kelainan

    - Palpasi : Tidak ada kelainan

    2. Muka :

    - Inspeksi : Simetris, Tidak ada kelainan

    - Palpasi : Tidak ada kelainan

    3. Mata :

    Letak : Simetris

    Kelopak mata : Edema Palpebra -/-

    Kornea : Tidak ada kelainan

    Refleks kornea : +/+

    Pupil : Bulat, isokor

    Reaksi konvergensi : +/+

    Sklera : Ikterik -/-

    Konjungtiva : Anemis -/-

    Iris : Tidak ada kelainan

    Pergerakan : Normal, ke segala arah

    Reaksi cahaya : Direk +/+, Indirek +/+

    Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

    Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan

    4. Telinga :

    Inspeksi : Simetris, Tidak ada kelainan

    Palpasi : Tidak ada kelainan

    Pendengaran : Tidak ada kelainan

    5. Hidung :

    Inspeksi : Tidak ada kelainan

    Sumbatan : Tidak ada

    Ingus : Tidak ada

  • 7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus

    7/25

    6

    6. Bibir :

    Sianosis : Tidak ada

    Kheilitis : Tidak ada

    Stomatitis angularis : Tidak ada

    Rhagaden : Tidak ada

    Perleche : Tidak ada

    7. Gigi dan gusi : 8 7 6 5 4 X 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 O : Karies

    8 7 6 5 4 3 2 X X 2 3 4 5 6 7 8 X : Tanggal

    8. Lidah :

    Besar : Tidak ada kelainan

    Bentuk : Tidak ada kelainan

    Pergerakan : Tidak ada kelainan

    Permukaan : Basah, bersih

    9. Rongga mulut :

    Hiperemis : Tidak ada

    Lichen : Tidak ada

    Aphtea : Tidak ada

    Bercak : Tidak ada

    10. Rongga leher :

    Selaput lendir : Tidak ada kelainan

    Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis

    Tonsil : T1- T1 tenang

    b. Leher :

    1. Inspeksi :

    - Trakea : Tidak ada deviasi

    - Kel.tiroid : Tidak ada kelainan

    - Pembesaran vena : Tidak ada

    - Pulsasi vena leher : Tidak nampak

    - Tekanan vena jugularis : Normal, 5 + 2 cmH2O (tidak meningkat)

  • 7/27/2019 Responsi DM Dengan Ulkus

    8/25

    7

    2. Palpasi :- Kel. getah bening : Tidak teraba membesar- Kel. Tiroid : Tidak ada kelainan- Tumor : Tidak ada- Otot leher : Tidak ada kelainan

    - Kaku kuduk : Tidak ada

    c. Ketiak :

    - Inspeksi :

    - Rambut ketiak : Tidak ada kelainan

    - Tumor : Tidak ada

    - Palpasi :

    - Kel. getah bening : Tidak teraba membesar

    - Tumor : Tidak ada

    d. Pemeriksaan Thorax :

    Thorax depan :

    Inspeksi :

    Bentuk umum : Simetris

    Sela iga : Normak, tidak melebar, tidak menyempit

    Diameter frontal - sagital : Diameter frontal < diameter sagital

    Sudut epigastrium : < 90

    Pergerakan : Simetri