Click here to load reader

Presus dr. Suharno DM-Ulkus

  • View
    523

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Presus dr. Suharno DM-Ulkus

PRESENTASI KASUS DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN ULKUS PEDIS DEKSTRA

Diajukan Kepada : dr. Suharno, Sp.PD

Disusun Oleh : Yosefin Ratnaningtyas Ajeng Amelianingtyas ` Irwanda H P G1A209161 G1A209169 G1A209170

SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2011

Lembar Pengesahan Telah dipresentasikan dan disetujui Presentasi Kasus berjudul : DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN ULKUS PEDIS DEKSTRA Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat ujian di SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun oleh : Yosefin Ratnaningtyas Ajeng Amelianingtyas Irwanda Hendri P. G1A209161 G1A209169 G1A209170

Telah dipresentasikan Tanggal : Januari 2011

Dokter pembimbing,

dr. Suharno, Sp.PD

2

BAB I LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tanggal Masuk Tanggal Periksa Ruang Rawat No RM II. ANAMNESA 1. 2. Keluhan Utama : Luka di telapak kaki kanan tak sembuh-sembuh - Kesemutan - Mual - Lemas 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dari IGD membawa SP dari RSUD Majenang dengan keluhan terdapat luka pada telapak kaki kanannya yang tak kunjung sembuh. Luka diakui pasien timbul sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, nyeri, kesemutan, dan semakin lama semakin membengkak dan bernanah sejak 5 hari setelah luka timbul. Pasien sudah mencoba mengobati lukanya dengan betadine tapi luka tak kunjung sembuh sehingga pasien berobat ke IGD RSUD Majenang, dan dirujuk ke RSMS. Pasien mengakui masih adanya nyeri pada kaki kanannya. Pasien juga mengeluh adanya mual dan lemas, nafsu makan menurun, perut terasa perih dan terbakar terutama pada ulu hati yang 3 Keluhan Tambahan : - Nyeri : Ny. Kusnarti : 50 tahun : Perempuan : Salem RT 1 RW 2 Salem, Brebes : Islam : Pedagang : 27 12 2010 : 30 12 2010 : Dahlia Kelas 2 : 832186

dirasakan sedikit membaik setelah makan atau setelah meminum obatobatan dari warung. Kurang lebih 5 tahun yang lalu pasien mengeluh sering haus, sering merasa lapar dan sering kencing, kemudian pasien juga mengeluh berat badannya terus menurun, lalu pasien memeriksakan diri ke puskesmas, dan dikatakan bahwa pasien memiliki penyakit gula dan dianjurkan untuk rutin meminum obat. 4. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat Hipertensi disangkal. - Riwayat Diabetes Mellitus diakui - Riwayat Penyakit jantung disangkal 5. Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat Hipertensi dalam keluarga disangkal. - Riwayat Diabetes Mellitus dalam keluarga diakui (kakak) - Riwayat Penyakit jantung disangkal 6. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang Ibu rumah tangga dengan 3 orang anak. Pasien bekerja sebagai Pedagang dengan penghasilan sekitar Rp 2.000.000,Pasien mengaku memiliki Askes untuk memenuhi biaya kesehatannya. I. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum B. Kesadaran C. Vital sign : Sedang : Compos mentis :T N R S Tinggi badan Berat badan Status Gizi Status Generalis 1. Kepala : Mesocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah rontok : 120/80 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,8 C

: 150 cm : 50 kg : Baik

4

2. 3. 4.

Mata Leher Thorak Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor Inspeksi Palpasi Perkusi

: Ca subanemis (+/+), SI (-/-) : JVP tidak meningkat

: Simetris, retraksi dinding dada (-) : Vokal fremitus kanan = kiri : Sonor di kedua lapangan paru : Suara dasar : Vesikuler Suara tambahan : (-) : Ictus cordis tidak tampak. : Ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-) : Kanan atas SIC II LPSD Kiri atas SIC II LPSS Kanan bawah SIC IV LPSD Kiri bawah SIC V 1 jari medial LMCS

Auskultasi 5. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi

: S1 > S2 reguler, bising (-), gallop (-)

: datar : BU (+) N : Supel, NT (+) hipokondriaka sinistra Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Tes undulasi (-)

Perkusi

: Timpani Pekak alih (-) Pekak sisi (-)

6.

Ekstremitas Superior : akral hangat (+/+), edem (-/-), sianosis(-/-), ulkus (-/-)pucat (-/-) Inferior : akral hangat (-/+), edem (+/-), sianosis(-/-),

5

ulkus (+/-) pulsasi dorsalis pedis (/+N) pucat (+/-) II. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap 27 Desember 2010 Hb Lekosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Kimia klinik SGOT SGPT Ureum Kreatinin Glukosa Sewaktu Natrium Kalium Klorida : 17 U/L (14-36) : 19 U/L (9-52) : 39,3 mg/dL (15-36,4) : 1,14 mg/dL (0,70-1,20) : 230 mg/dL 126 mg/dL. Puasa berarti tidak ada asupan

kalori selama 10 jam sebelum pengambilan sampel darah vena, atau3. Kadar glukosa plasma >200 mg/dL, pada 2 jam sesudah pemberian

beban glukosa oral 75g. C. Ulkus Diabetikum Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit timbul luka pada telapak kaki kanan pasien. Setelah itu pasien mengeluh kakinya nyeri dan membengkak. Pasien berusaha mengobati lukanya sendiri dengan betadine namun karena luka tidak sembuh-sembuh.

11

Ulkus diabetikum merupakan salah satu komplikasi diabetes mellitus yang berupa kematian jaringan akibat kekurangan aliran darah, biasanya terjadi dibagian ujung kaki atau tempat tumpuan tubuh. Gambaran luka berupa adanya ulkus diabetik pada telapak kaki kanan belum mencapai tendon atau tulang sehingga kaki diabetik pada penderita ini mungkin dapat dimasukkan pada derajat II klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner. Namun untuk menegakkan derajat kaki diabetik pada pasien ini diperlukan rontgen pada kaki pasien yang mengalami ulkus untuk melihat kedalaman dan mengklasifikasikan derajat ulkus. 1. Klasifikasi Menurut Wagner Klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner adalah sebagai berikut 6,7 Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masi utuh Derajat I : Ulkus superficial, tanpa infeksi, terbatas pada kulit Derajat II : Ulkus dalam disertai selulitis tanpa abses atau kehilangan tulang Derajat III : Ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas yang dalam hingga mencapai tendon dan tulang, dengan atau tanpa osteomyelitis Derajat IV : gangren terbatas, yaitu pada ibu jari kaki atau tumit Derajat V : gangren seluruh kaki

12

Gambar 2. Perkembangan Ulkus 8 2. a. Patogenesis Sistem Saraf Neuropati diabetikum melibatkan baik saraf perifer maupun sistem saraf pusat. Neuropati perifer pada pasien DM disebabkan karena abnormalitas metabolisme intrinsik sel Schwan yang melibatkan lebih dari satu enzim. Nilai ambang proteksi kaki ditentukan oleh normal tidaknya fungsi saraf sensoris kaki. Pada keadaan normal, rangsang nyeri yang diterima kaki cepat mendapat respon dengan cara merubah posisi kaki untuk mencegah terjadinya kerusakan yang lebih besar. Pada penderita DM, adanya neuropati diabetikum akan menyebabkan seorang penderita DM kurang atau tidak merasakan adanya trauma, baik mekanik, kemis, maupun termis, keadaan ini memudahkan terjadinya lesi atau ulserasi yang kemudian masuknya mikroorganisme menyebabkan infeksi terjadilah selulitis atau gangren. Perubahan yang terjadi yang mudah ditunjukkan pada pemeriksaan rutin adalah penurunan sensasi (rasa raba, panas, dingin, nyeri), nyeri radikuler, hilangnya refleks tendon, hilangnya rasa vibrasi dan posisi, anhidrosis, pembentukan kalus pada daerah tekanan, perubahan bentuk kaki karena atrofi otot, perubahan tulang dan sendi. b. Sistem Vaskuler Iskemia merupakan penyebab berkembangnya gangren pada pasien DM. Dua kategori kelainan vaskuler, 1) Makroangiopati Makroangiopati yang berupa oklusi pembuluh darah ukuran sedang maupun besar menyebabkan iskemia dan gangren. Dengan adanya DM, proses aterosklerosis berlangsung cepat dan lebih berat dengan keterlibatan pembuluh darah multiple. Sembilan puluh persen pasien mengalami tiga atau lebih oklusi pembuluh darah dengan oklusi yang segmental serta lebih panjang dibanding non DM. Aterosklerosis biasanya proksimal namun sering berhubungan dengan

13

oklusi arteri distal bawah lutut, terutama arteri tibialis anterior dan posterior, peronealis, metatarsalis, serta arteri digitalis. Faktor yang menerangkan kelainan terjadinya metabolisme akselerasi lipoprotein, aterogenesis meliputi trombosit. 2) Mikroangiopati Mikroangiopati berupa penebalan membrana basalis arteri kecil, arteriola, kapiler dan venula. Kondisi ini merupakan akibat hiperglikemia menyebabkan reaksi enzimatik dan nonenzimatik glukosa kedalam membrana basalis. Penebalan membrana basalis menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah.c.

hipertensi, merokok, faktor genetik dan ras, serta meningkatnya

Sistem Imun Status hiperglikemi dapat mengganggu berbagai fungsi netrofil dan (makrofag) meliputi proses kemotaksis, perlekatan

monosit

(adherence), fagositosis dan proses-bunuh mikroorganisme intraseluler (intracelluler killing). Semua proses ini terutama penting untuk membatasi invasi bakteri piogenik dan bakteri lainnya. Empat tahapan tersebut diawali dengan kemotaksis,kemudian fagositosis, dan mulailah proses intra seluler untuk membunuh kuman tersebut oleh radikal bebas oksigen (RBO=O2) dan hidrogen peroksida. Dalam keadaan normal kedua bahan dihasilkan dari glukosa melalui proses hexose monophosphate shunt yang memerlukan NADPH (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate). Pada keadaan hiperglikemia, glukosa tersebut oleh aldose reduktase (AR) diubah menjadi sorbitol, dan proses ini membutuhkan NADPH. Akibat dari proses ini sel akan kekurangan NADPH untuk membentuk O2 dan H2O2 karena NADPH digunakan dalam reaksi. Gangguan ini akan lebih parah apabila regulasi DM memburuk.d.

Proses Pembentukan Ulkus Ulkus diabetikum merupakan suatu kaskade yang dicetuskan oleh

adanya hiperglikemi. Tak satupun faktor yang bisa berdiri sendiri

14

menyebabkan terjadinya ulkus. Kondisi ini merupakan akumulasi efek hiperglikemia dengan akibatnya terhadap saraf, vaskuler, imunologis, protein jaringan, trauma serta mikroorganisma saling berinteraksi menimbulkan ulserasi dan infeksi kaki. Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal , bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya.8 3. Pengelolaan Berdasarkan patogenesisnya, maka langkah pertama yang harus dilakukan pada pasien diabetes mellitus adalah pengendalian glukosa darah. Tiga studi epidemiologi besar, Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) dan United Kingdom Prospective Study (UKPDS) membuktikan bahwa dengan mengendalikan glukosa darah, komplikasi kronik diabetes dapat dikurangi6. Pengendalian kadar glukosa darah dapat dilakukan antara lain dengan cara mengatur pola makan, latihan fisik teratur, serat dengan obat-obatan antihiperglikemi. Salah satu obat antihiperglikemi yang diberikan pada pasien ini adalah insulin. Pemberian secara regular insulin yaitu actrapid pada pasien ini dikarenakan pasien ini menderita DM yang disertai infeksi pada kaki kanannya.

15

Menurut Tjokroprawiro (1992), indikasi penggunaan insulin antara lain : 9 1. DM tipe I 2. DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD 3. DM dengan kehamilan 4. Nefropati diabetic tipe B3(stadium III) dan Bc (stadium IV) 5. DM dengan gangguan faal hati yang berat 6. DM dan TB paru yang berat 7. DM dengan infeksi akut (sellulitis, gangren) 8. Ketoasidosis diabetik dan koma lain pada DM 9. DM dan operasi 10. DM dengan patah tulang 11. DM dengan underweight 12. DM dan penyakit gravid Pada pasien ini untuk perawatan luka infeksi dilakukan dengan dressing menggunakan NaCl untuk membersihkan dan membilas lalu menggunakan semprotan gentamycine atau metronidazole sebagai antibiotika topikal. Penanganan infeksi secara sistemik diberikan antibiotika broad spectrum dan narrow spectrum yang diberi secara kombinasi antara oral maupun secara injeksi seperti ceftriaxone, dan clindamycin. Menurut adam (1998) pada keadaan infeksi berat, penggunaan antibiotika harus dilakukan semaksimal mungkin, dengan pemikiran bahwa infeksi berat umumnya disebabkan oleh lebih dari satu jenis kuman, disamping itu juga sering disertai kuman anaerob 6 Selain pemberian antibiotika , penderita juga diberikan aspilet dan interhistin. Aspilet yang diberikan bertujuan untuk memperbaiki sirkulasi perifer, oleh karena pada penderita kaki diabetes sering disertai dengan penyakit pembuluh darah perifer yang akan memperburuk iskemik kaki 6. Sedangkan interhistin bertujuan sebagai antihistamin untuk mengurangi reaksi alergi dari pasien. Ketokonazole yang diberikan kepada pasien bertujuan untuk menurunkan resiko terjadi infeksi jamur. Pada pasien ini

16

juga diberikan obat-obat untuk menghilangkan gejala yang ada seperti ranitidine, grahabion, dan amitripthyline.Terapi simptomatik pada pasien dengan ulkus pedis diabetik meliputi semua tindakan medis yang bertujuan menghilangkan atau mengurangi gejala sekunder akibat peningkatan glukosa darah.Pada pasien diabetes melitus dengan ulkus pedis, seringkali ditemukan penyebaran infeksi melalui ulkus, demam, nyeri dan gangguan pencernaan.6, 10 Eradikasi total diabetik foot jarang terjadi. Meskipun dapat mengering, resiko timbulnya ulkus berulang tetap tinggi jika glukosa darah tidak terkendali. Oleh karena itu, edukasi pasien untuk beradaptasi dengan situasi tersebut menjadi sangat penting dalam pengelolaan diabetes mellitus dengan ulkus. Ward et al 11 meneliti bahwa kepuasan pasien paska perawatan ulkus pedis diabetikum lebih tinggi pada mereka yang sebelumnya diberikan edukasi dan psikoterapi. Perlu penjelasan terhadap pasien tentang bahaya kurang atau hilangnya sensasi rasa di kaki, perlunya pemeriksaan kaki pada setiap pertemuan dengan dokter, dan perlunya evakuasi secara teratur terhadap kemungkinan timbulnya kembali ulkus pedis paska perawatan sebelumnya. 12 4. Tindakan Bedah Berdasarkan klasifikasi Wagner, dapat ditentukan tindakan yang tepat sesuai dengan derajat ulkus yang ada. Tindakan tersebut yaitu 7 -

Derajat 0 : tidak ada perawatan lokal secara khusus Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkan dengan bedah mayor misalnya amputasi Debridemen yang adekuat merupakan langkah awal tindakan bedah.

-

Debridemen harus meliputi seluruh jaringan nekrotik dan kalus yang mengelilinginya sampai tampak tepi luka yang sehat dengan ditandai adanya perdarahan. Pasien bahkan dokter kadang ragu terhadap tindakan ini, namun akan terkejut saat melihat munculnya jaringan baru yang tumbuh.

17

Secara teknis amputasi kaki atau mutilasi jari dapat dilakukan menurut tingkatan sebagai berikut: jari nekrotik: disartikulasi (tanpa pembiusan) mutilasi jari terbuka (pembiusan setempat) osteomioplasti: memotong bagian tulang diluar sendi amputasi miodesis (dengan otot jari/kaki) amputasi transmetatarsal amputasi syme Bila daerah gangren menyebar lebih kranial, maka dilakukan amputasi bawah lutut atau bahkan amputasi atas lutut. Tujuan amputasi atau mutilasi adalah : membuang jaringan nekrotik menghilangkan nyeri drainase nanah dan penyembuhan luka sekunder merangsang vaskularisasi baru. rehabilitasi yang terbaik 8 5. Pencegahan Pemakaian sepatu harus pas dengan lebar serta kedalaman yang cukup untuk jari-jari. Sepatu kulit lebih dianjurkan karena mudah beradaptasi dengan bentuk kaki serta sirkulasi udara yang didapatkan lebih baik. Kaos kaki juga harus pas, tidak boleh melipat. Hindari pemakaian sandal atau alas kaki dengan jari terbuka. Jangan sekali kali berjalan tanpa alas kaki. Trauma minor dan infeksi kaki seperti terpotong, lecet-lecet, lepuh, dan tinea pedis bila diobati sendiri oleh pasien dengan obat bebas dapat menghambat penyembuhan luka. Membersihkan dengan hati-hati trauma minor serta aplikasi antibiotika topikal bisa mencegah infeksi lebih lanjut serta memelihara kelembaban kulit untuk mencegah pembentukan ulkus. Perawatan kaki yang dianjurkan antara lain:

18

Inspeksi kaki tiap hari terhadap adanya lesi, perdarahan diantara jarijari. Gunakan cermin untuk melihat telapak kaki dan tumit. Cuci kaki tiap hari dengan air sabun dan keringkan, terutama diantara jari. Gunakan cream atau lotion pelembab Jangan gunakan larutan kimia/asam untuk membuang kalus. Potong kuku dengan hati-hati, jangan memotong melengkung jauh ke proksimal. Jangan merokok Hindari suhu ekstrem 8

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Soegono S. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Mellitus terkini. Dalam

Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 2004:17-28 2. Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J et al. Diabetic foot Disorders: A clinical Practice Guide. Data trace USA 20043. Levy J, Gavin JR, Sowers JR. Diabetes Mellitus : A Disease of Abnormal

Cellular Calcium Metabolism? The American Journal of Medicine 1994;96:260-2734. PERKENI, Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus di Indonesia,

Jakarta, 20065. Kadri. Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus Terpadu. Subbagian

Endokrinologi-Metabolik dan Diabetes, Bagian Ilmu penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo (FKUI/RSCM) dalam buku penatalaksanaan diabetes melitus terpadu. Jakarta; FKUI 2002: h 161-1676. Adam, John MF. Pengobatan Medik Kaki Diabetes dalam Kumpulan

Makalah Kongres Nasional IV. Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADI) Konferensi kerja Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI), Denpasar 22-25 Oktober 1998. Hal 241-2427. R. Boedisantoso A. Etiopatogenesis dan klasifikasi kaki diabetik dalam

kumpulan Makalah Kongres Nasional IV. Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADI) Konferensi kerja Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI), Denpasar 22-25 Oktober 1998 Hal 9-118. Anonim.

Ulkus

Diabetikum.

2009.

Available

at

:

http://www.bedahugm.net/ulkus-diabetikum/ accessed at 8th January 2011 08.30 pm

20

9. Tjokroprawiro H, Askandar. Diabetes Mellitus dalam Ilmu Penyakit

Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI, Jakarta10.

Yates, John. Kelainan Metabolisme dalam Panduan Klinik Ilmu

Penyakit dalam. EGC, Jakarta, 2001 11. Ward A,Metz L, Oddone EZ, Edelman D. Foot Education

Improves Knowledge and satisfication among patient at high risk for diabetic foot ulcer.The diabetes educator 199;25(4):560-712.

Subekti I. Pengelolaan nyeri neuropati diabetic. Dalam naskah

lengkap penyakit dalam. Pertemuan Ilmiah tahunan 2006. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

21