Case Ulkus DM

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. D

Jenis kelamin : Laki- laki

Agam : Islam

Umur : 62 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat rumah : Desa jetis, Kec. Baki, Kab.Sukoharjo

Masuk RS tanggal : 17 oktober 2013

Tanggal operasi : 25 oktober 2013

Tanggal keluar : 30 oktober 2013

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Luka jempol kaki kiri

b. Keluhan tambahan : Terasa perih, nyeri, kesemutan dan bengkak

Badan terasa lelah, sering minum, sering miksi, luka pada kaki kiri

c. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo dengan keluhan luka pada

jempol kaki kiri sejak 3 minggu sebelum masuk RS. Pasien mengaku,

awalnya luka berbentuk bisul kecil dan tidak nyeri. Setelah beberapa hari

mulai timbul nanah pada luka, bengkak dan kemerahan. Oleh pasien

dikompres dengan air hangat. Namun luka semakin parah, berbau dan

nyeri. Sehingga pasien memutuskan datang ke IGD.

Pasien juga mengeluh mual, lemas, badan terasa tidak enak, pusing,

tidak bisa tidur pada malam hari dan perut terasa panas terutama pada ulu

1

hati, perut terasa membaik setelah makan. Kurang lebih 10 tahun pasien

merasa sering haus, pipis terus, berat badan menurun. Pasien

memeriksakan keluhanya ke dokter umum dan diberikan pengobatan DM

teratur, kontrol setiap bulanya.

d. Riwayat penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : diakui (pasien memiliki

penyakit DM sejak 10 tahun yang lalu)

Riwayat mondok di RS : disangkal

Riwayat hipertensi : diakui

Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

e. Riwayat penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat mondok di RS : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis

Keadaan umum : Sedang, tampak kesakitan

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

RR : 16x/menit

2

Frekuensi nadi : 60x/menit

Suhu :36,50C.

b. Status Lokalis

Kulit

Ikterik (+), petechiae (-), acne (-), turgor cukup,

hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit

hiperemis (-), ulkus DM di kaki kiri

Kepala

Bentuk Normocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-),

luka (-)

Mata

Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan

subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm,

reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-).

Hidung

Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)

Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)

Mulut

Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat

(+), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-)

Leher

Trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), KGB (-).

Thoraks

Paru

Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-)

Palpasi : Fremitus normal, ketingglan gerak (-)

Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru

3

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki

-/-,wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

Palpasi : Kuat angkat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung 1-2 interval reguler,

bising jantung tak didapatkan

Abdomen

Inspeksi : Lebih rendah dari dada, simetris

Auskultasi : Peristaltik (+), bising usus (+)

Perkusi : Timpani (+)

Palpasi : Massa abnormal (-), supel

Hati : Tak teraba membesar

Limpa : Tak teraba membesar

Ekstremitas

Akral : Hangat

Sianosis : Tidak sianosis

Status Lokalis

Tampak ulkus pada dorsum pedis sinistra dan digiti 1

Tampak udem dan merah pada kaki

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah lengkap

HB : 10, 0 g/dl

Leukosit : 33,36/ml

Trombosit : 292

Golongan darah : O

HBsAg : -

4

Creatinin : 1,33

Glukosa : 464

Urea : 37,04

Foto Pedis Sinistra AP Lateral

Kesan : Tidak tampak gambar fraktur dan dislokasi.

Tidak tampak defect pada tulang pedis sinistra

V. ANALISIS KASUS

Pasien laki-laki usia 62 tahun, datang dengan keluhan luka

pada dorsum pedis sinistra dan digiti 1 sinistra. Pasien mengeluh

badan terasa lemah, mual, pusing, perut terasa panas, sering kencing,

haus dan nyeri pada daerah yang luka.Tampak bengkak pada kaki, dan

banyak bekas luka yang sulit sembuh.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Ulkus DM

VII. TERAPI

Antibiotik (Cepotaxime 1 gr/`12 jam)

metronidazole

Ranitidine amp/8 jam

Anti DM (methformin)

Medikasi pagi sore

FOLLOW UP

Tanggal 23 Oktober 2013

S/ Terasa nyeri pada digiti 1 dan dorsum pedis sinistra, BAK sering, BAB

lancar

O/ KU : sedang, tampak kesakitan , Compos mentis

5

Kepala : ca -/- si -/- mata cekung (+/+)

Leher : PKGB (-/-)

Thorax : SDV (+ /+ ), sonor, Rh (-/-) Wh (-/-)

Abd : supel, peristaltik lemah, asites (-), perut terasa panas

Ekstremitas : akral hangat, edema (+/+), ulkus (+)

VS : HR : 65 RR : 16 S: 360 C TD : 150/90


S/ Terasa nyeri pada digiti 1 dan dorsum pedis sinistra, BAK sering, BAB

lancar



Leher : PKGB (-/-)


Abd : supel, peristaltik (+), asites (-),


VS : HR : 65 RR : 18 S: 350 C TD : 150/80


S/ Terasa nyeri post amputasi pada digiti 1 dan dorsum pedis sinistra,

mual (+) muntah (+) BAK sering, BAB lancar, susah tidur, pusing (+)



Leher : PKGB (-/-)


Abd : supel, peristaltik (+), asites (-),


VS : HR : 67 RR : 16 S: 350 C TD : 160/80

6

Status Lokalis :

Tampak ulkus dorsum pedis dan digiti 1 sinistra

BAB II

7

TINJAUAN PUSTAKA

A. DIABETES MELITUS

1. Definisi

Diabetes mellitus (DM) adalah suatu sindrom metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi akibat kelainan sekresi insulin, kerja

insulin atau kedua-duanya (Soegondo, 2009).

2. Etiologi

Dari beberapa penelitian baik klinik ataupun laboratoris menunjukan

bahwa diabetes melitus merupakan suatu keadaan yang heterogen baik sebab

ataupun macamnya. secara klinis diabetes melitus terdapat beberapa macam.

1) Diabetes melitus tipe satu

Diabetes melitus tipe satu terjadi akibat adanya destruksi sel beta

yang menyebabkan defisiensi insulin absolute yang bisa terjadi karena

autoimun dan idiopatik, Diabetes melitus ini disebut dengan diabetes

melitus yang tergantung insulin atau IDDM. Diabetes melitus tipe satu

menghinggapi orang-orang di bawah usian 30 tahun dan paling sering

dimulai pada usia 10-13 tahun namun demikian dapat ditemukan pada

setiap umur (Soegondo, 2009).

2) Diabetes melitus tipe dua

Diabetes melitus tipe dua lebih bervariasi, dapat terjadi karena

resistensi insulin yang disertai defisiensi insulin relatif dan juga terjadi

karena defek sekresi insulin disertai resistensi insulin diabetes melitus ini

biasanya timbul pada umur lebih dari 40 tahun. Diabetes melitus ini

disebut yang tidak tergantung insulin atau NIDDM. Kebanyakan pasien

diabetes melitus jenis ini bertubuh gemuk (Tjay dan Raharja, 2007).

Selain kedua tipe diabetes melitus di atas ada diabetes melitus tipe

lain, yaitu disebabkan karena defek genetik fungsi sel beta, defek genetik

kerja insulin, penyakit eksokrin pancreas, endokrinopati, karena obat-

8

obatan, Infeksi, sindrom genetic lain yang berkaitan dengan diabetes

melitus dan diabetes melitus gestasional (Soegondo, 2009).

3. Diagnosis

Diagnosis klinis diabetes melitus umumnya akan dipikirkan apabila

ada keluhan khas diabetes melitus berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan

penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Keluhan lain

yang mungkin disampaikan penderita antara lain badan terasa lemah, sering

kesemutan, gatal-gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, dan pruritus

vulva pada wanita. Apabila ada keluhan khas, hasil pemeriksaan kadar

glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis

diabetes melitus. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa > 126 mg/dl

juga dapat digunakan sebagai patokan diagnosis diabetes melitus Untuk

kelompok tanpa keluhan khas, hasil pemeriksaan kadar glukosa darah

abnormal tinggi (hiperglikemia) satu kali saja tidak cukup kuat untuk

menegakkan diagnosis diabetes melitus. Diperlukan konfirmasi atau

pemastian lebih lanjut dengan mendapatkan paling tidak satu kali lagi kadar

gula darah sewaktu yang abnormal tinggi (>200 mg/dL) pada hari lain, kadar

glukosa darah puasa yang abnormal tinggi (>126 mg/dL), atau dari hasil uji

toleransi glukosa oral didapatkan kadar glukosa darah paska pembebanan

>200 mg/dL (Soegondo, 2009).

4. Faktor resiko

a. Kurangnya aktifitas fisik

b. Riwayat DM pada keluarga

c. Hipertensi

d. Riwayat DM gestasional

5. Klasifikasi

Klasifikasi etiologi Diabetes melitus, menurut ADA 2007 adalah

sebagai berikut:

9

1) Diabetes melitus tipe satu. (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke

defisiensi insulin absolut):

a) Autoimun.

b) Idiopatik.

2) Diabetes melitus tipe dua. (bervariasi mulai yang terutama dominan

resistensi insulin disertai defesiensi insulin relatif sampai yang terutama

defek sekresi insulin disertai resistensi insulin).

3) Diabetes tipe lain.

a) Defek genetik fungsi sel beta :

(1) Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY)

(2) DNA mitokondria.

b) Defek genetik kerja insulin.

c) Penyakit eksokrin pankreas.

(1) Pankreatitis.

(2) Tumor atau pankreatektomi.

(3) Pankreatopati fibrokalkulus.

d) Endokrinopati.

(1) Akromegali.

(2) Sindroma Cushing.

(3) Feokromositoma.

(4) Hipertiroidisme.

e) Karena obat atau zat kimia.

(1) Pentamidin, asam nikotinat.

(2) Glukokortikoid, hormon tiroid.

(3) Tiazid, dilantin, interferon alfa dan lain-lain.

f) Infeksi: rubella kongenital, sitomegalovirus.

g) Sebab imunologi yang jarang: antibodi insulin.

h) Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan mellitus: Sindrom Down,

Sindrom Klinefelter, Sindrom Turner dan lain-lain.

10

4) Diabetes mellitus Gestasional (DMG)

6. Komplikasi

Pada pembuluh darah kecil (mikrovaskuler): kelainan pada retina

mata, glomerulus ginjal, syaraf dan otot jantung (kardiomiopati).

Pada pembuluh darah besar (makrovaskuler): pembuluh darah serebral,

penyakit jantung koroner, dan pembuluh darah perifer (tungkai bawah).

Komplikasi lain dapat berupa kerentanan terhadap infeksi dengan akibat

mudahnya terjadi infeksi kemih, TBC dan infeksi kaki yang kemudian

berkembang menjadi ulkus atau gangrene diabetes (Waspadji, 2009).

7. Penatalaksanaan

a. Edukasi

b. Terapi gizi medis

c. Latihan jasmani

d. Intervensi farmakologis

B. ULKUS DIABETES

1. Definisi ulkus

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit , adanya

kematian jaringan yang luas dan disertai kuman saprofit.

Ulkus diabetes merupakan komplikasi kronik yang berupa luka

terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian

jaringan setempat. Diabetes merupakan gambaran secara umum dari

kelainan tungkai bawah secara menyeluruh pada penderita diabetes

mellitus yang diawali dengan adanya lesi hingga terbentuknya ulkus yang

sering disebut dengan ulkus kaki diabetika yang pada tahap selanjutnya

dapat dikategorikan dalam gangrene, yang pada penderita diabetes

mellitus disebut dengan gangrene diabetik (Misnadiarly, 2006)

2. Manifestasi kelainan ulkus diabetes

11

Grade 1 Normal tidak terdapat kelainan

Grade 2 Kaki resiko tinggi deformitas,

kuku kering dan otot hipertrofi

Grade 3 Kaki ulkus pada plantar,

neuropati kalus, ulkus dasarnya

otot

Grade 4 Kaki infeksi, edema, kulit

merah, infeksi osteomielitis,

gejala sistemik

Grade 5 Kaki nekrosis, melibatkan kulit

subkutis fasia, sendi, tulang.

Grade 6 Kaki yang tidak dapat

diselamatkan, nekrosis luas,

amputasi.

3. Etiologi

Faktor yang berpengaruh terjadinya ulkus diabetes adalah faktor

endogen dan eksogen. Faktor endogen disebabkan karena genetik,

angiopati diabetik, dan neuropati (motorik, sensorik dan autonomik).

Factor eksogen disebabkan oleh trauma dan infeksi penurunan fungsi

lekosit.

4. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala ulkus kaki diabetes seperti sering kesemutan, nyeri

kaki saat istirahat., sensasi rasa berkurang, kerusakan jaringan (nekrosis),

penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki

menjadi atrofi, dingin, kuku menebal dan kulit kering (Subekti, 2006).

5. Patofisiologi

a. System saraf

12

Neuropati diabetikum melibatkan saraf perifer maupun system saraf

pusat. Neuropati perifer disebabkan karena abnormalitas metabolisme

intrinsik sel schwan yang melibatkan lebih dari satu enzim. Nilai ambang

proteksi kaki ditentukan oleh normal atau tidaknya fungsi saraf sensorik

kaki. Pada keadaan normal , rangsang nyeri diterima kaki cepat mendapat

respon dengan cara merubah posisi kaki. Pada neuropati DM penderita tidak

merasakan nyeri jika trauma, baik mekanis, kemis maupun termis. Keadaan

ini memudahkan terjadinya lesi yang memudahkan masuknya

mikroorganisme yang menyebabkan gangren (Subekti, 2006).

b. System vaskuler

Makrongiopati

Berupa sumbatan pembuluh darah ukuran kecil maupun

besar menyebabkan iskemi dan gangren. Secara akut

memberikan gejala nyeri, kepucatan, parastesia dan kesemutan,

lumpuh.

Mikroangiopati

Berupa penebalan membrana basalis arteri kecil arteriola,

kapiler, dan venula. Kondisi ini akibat hiperglikemia yang

menyebabkan reaksi enzimatik dan non enzimatik glukosa ke

dalam membrane basalis. Penebalan membrane basalis

menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah (Subekti,

2006).

c. System imun

Status hiperglikemia dapat mengganggu berbagai fungsi

netrofil dan makrofag meliputi proses kemotaksis, perlekatan

dan fagositosis.

6. Deskripsi ulkus DM

a. Ukuran

13

b. Kedalaman

c. Bau

d. Bentuk

e. Lokasi

Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi, pada

neuropati ulkus bersifat fisura, kering, kulit hangat, kalus, warna

kulit normal, dan lokasi biasanya diplantar. Sedangkan lesi akibat

iskemi bersifatnsianotik, gangrene, kulit dingin dan lokasi tersering

adalah di jari (Subekti, 2006).

Proses pembentukan ulkus

a. Pembentukan plak keratin keras sebagai kalus

b. Kerusakan jaringan jauh didalam kalus

c. Rupture pembukaan kavitas, terbentuk ulkus

d. Blockade ulkus oleh keratin, bakteri terperangkap, infeksi

berkembang (Subekti, 2006).

14

(Frykberg, 2006)

TABEL

SISTEM KLASIFIKASI ULKUS WAGNER-MEGGIT

Grade Lesi

0 Tidak ada luka terbuka, mungkin

terdapat deformitas atau selulitis.

1 Ulkus diabetes superficial (partial

atau full thickness).

2 Ulkus meluas sampai ligament,

tendon, kapsula sendi atau fasia

dalam tanpa abses atau

osteomielitis.

3 Ulkus dalam dengan abses,

15

osteomielitis, atau sepsis sendi.

4 Gangren yang terbatas pada kaki

bagian depan atau tumit.

5 Gangren yang meluas meliputi

kaki.

(Frykberg, 2002)

7. Diagnosis

Diagnosis ulkus diabetes meliputi :

a. Anamnesis

Informasi penting dari pasien yang telah mengidap DM sejak lama,

memberitahukan gejala-gejala yang ditemukan. Seperti kesemutan, rasa panas

ditelapak kaki, kram, badan sakit semua terutama malam hari

b. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Kesan umum tampak terdapat luka atau ulkus pada kulit atau jaringan

tubuh pada kaki, hilangnya rambur pada kaki, penebalan kuku, kalus pada

daerah yang mengalami penekanan seperti pada tumit.

palpasi. pemeriksaan sensasi vibrasi berkurang atau hilang,

palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang.

Kalus disekekliling ulkus akan terasa sebagai daerah yang tebal

dank eras.

c. Pemeriksaan penunjang

16

X-ray, EMG (Electromyographi) dan pemeriksaan laboratorium untuk

mengetahui apakah ulkus kaki diabetes menjadi infeksi dan menentukan

kuman penyebabnya (Waspadji, 2006).

8. Penatalaksanaan

Dalam pengelolaan DM langkah yang harus dilakukan adalah

pengelolaan non farmakologis, berupa perencanaan makanan dan

kegiatan jasmani. Jika langkah-langkah tersebut belum tercapai

dilanjutkan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan pengelolaan

farmakologis. Jika terdapat ulkus grade lanjut, maka perlu tindakan

bedah. Tindakan bedah akan disesuaikan dengan derajat berat

ringanya ulkus (Soegondo, 2009).

Penanganan ulkus diabetic dapat dilakukan dalam beberapa

tingkatan, yaitu:

a. Tingkat 0:

Penanganan meliputi edukasi kepada pasien

Tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki yang

dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat

mengurangi tekanan yang terjadi.

b. Tingkat 1:

Memerlukan debridment, antibiotic yang sesuai dengan

hasil kultur, perawatan luka dan teknik pengurangan beban yang

berarti.

c. Tingkat III:

Memerlukan debridement jaringan yang sudah menjadi

gangren, amputasi sebagian, dan pemberian antibiotic parenteral

yang sesuai dengan kultur.

d. Tingkat IV:

17

Pada tahap ini biasanya memerlukan amputasi sebagian

atau amputasi seluruh kaki.

(Frykberg, 2006)

Teknik operasi

a. Diperlukan beberapa insisi untuk mencapai drainase

yang adekuat. Debridement harus tetap dilakukan

meskipun keadaan vascular belum optimal. Setelah

jelas batas antara jaringan sehat dan jaringan mati,

dilakukan nekrotomi, membuang semua jaringan mati

termasuk amputasi jari, bila diperlukan.

18

b. Lingkungan yang lembab disekitar ulkus akan

merangsang penyembuhan. Kelembaban ini

dipertahankan dengan mengganti kasa pembalut

c. Ulkus mulai membaik dilakukan nekrotomi dan bila

sudah terlihat jaringan granulasi dapat dilakukan skin

graft

d. Bila terjadi peradangan yang tidak dapat diatasi dan

ada tanda-tanda penyebaran yang sangat cepat, maka

amputasi harus dipertimbangkan (Anonim, 2010).

9. Prognosis

Penderita ulkus DM sangat tergantung dari usia karena semakin

tua usia penderita DM, semakin mudah mendapatkan masalah yang

serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita DM, adanya infeksi

yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis

dan paramedic.

BAB III

KESIMPULAN

Pada pasien DM perlu edukasi mengenai gaya hidup sehat,

berhenti merokok, makan bergizi, olahraga teratur, istirahat yang cukup,

menjaga kebersihan dan kelembaban pada lesi dengan mengganti kasa

pagi dan sore. Pasien hendaknya patuh menjalani pengobatan dan kontrol

rutin sesuai anjuran dokter.

19

DAFTAR PUSTAKA

Frykberg RG. Diabetic Foot Ulkus:Pathogenesis and Management. Am Fam Physician, Vol 66, Number 9. 2002. P 1655-62

Frykberg RG. at al, 2006 sept. Diabetic Foot Disorders : A ClinicalPractice Guideline (The Journal of Foot and Ankle Surgery), Vol 45, Number 5

Hariani L, Perdanakusuma D, 2008. Perawatan Ulkus Diabetes. Fakultas KedokteranUniversitas Airlangga

20

Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes melitus. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keempat, Penerbit FK UI, Jakarta, 2006.

Sjamsuhidajat, R. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta.

Subekti I, 2006. Pengelolaan Nyeri neuropati Diabetic. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Suegondo S., Soewondo P., Subekti I. 2009. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Edisi 2. FKUI.

Tjay, T.H dan Raharja, K. 2007. Obat-Obat Penting: Khasiat, Penggunaan, dan Efek-Efek Sampingnya. Edisi Keenam. Direktorat Jendral Pengawasan dan Makanan. Departemen Kesehatan Replubik Indonesi. Jakarta. pp:738-762.

Wapadji S : Komplikasi Kronik Diabetes Melitus, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi 1V, Jakarta 2006 .

Anonim, 2010. Ulkus Diabetikum. Diunduh dari

http://www.bedahugm.net/ulkus-diabetikum/ pada tanggal 3 oktober

2013.

21

http://www.bedahugm.net/ulkus-diabetikum/

Documents

Case Ulkus DM