of 31/31
BAB I LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tn. D Jenis kelamin : Laki- laki Agam : Islam Umur : 62 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Alamat rumah : Desa jetis, Kec. Baki, Kab.Sukoharjo Masuk RS tanggal : 17 oktober 2013 Tanggal operasi : 25 oktober 2013 Tanggal keluar : 30 oktober 2013 II. ANAMNESIS a. Keluhan Utama : Luka jempol kaki kiri b. Keluhan tambahan : Terasa perih, nyeri, kesemutan dan bengkak Badan terasa lelah, sering minum, sering miksi, luka pada kaki kiri c. Riwayat penyakit sekarang : 1

Case Ulkus DM

  • View
    41

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Case Ulkus DM

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap: Tn. D Jenis kelamin: Laki- laki Agam: Islam Umur: 62 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Alamat rumah: Desa jetis, Kec. Baki, Kab.Sukoharjo Masuk RS tanggal: 17 oktober 2013 Tanggal operasi: 25 oktober 2013 Tanggal keluar: 30 oktober 2013

II. ANAMNESIS1. Keluhan Utama : Luka jempol kaki kiri1. Keluhan tambahan : Terasa perih, nyeri, kesemutan dan bengkak Badan terasa lelah, sering minum, sering miksi, luka pada kaki kiri

1. Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo dengan keluhan luka pada jempol kaki kiri sejak 3 minggu sebelum masuk RS. Pasien mengaku, awalnya luka berbentuk bisul kecil dan tidak nyeri. Setelah beberapa hari mulai timbul nanah pada luka, bengkak dan kemerahan. Oleh pasien dikompres dengan air hangat. Namun luka semakin parah, berbau dan nyeri. Sehingga pasien memutuskan datang ke IGD.Pasien juga mengeluh mual, lemas, badan terasa tidak enak, pusing, tidak bisa tidur pada malam hari dan perut terasa panas terutama pada ulu hati, perut terasa membaik setelah makan. Kurang lebih 10 tahun pasien merasa sering haus, pipis terus, berat badan menurun. Pasien memeriksakan keluhanya ke dokter umum dan diberikan pengobatan DM teratur, kontrol setiap bulanya.

1. Riwayat penyakit DahuluRiwayat penyakit serupa: diakui (pasien memiliki penyakit DM sejak 10 tahun yang lalu)Riwayat mondok di RS: disangkalRiwayat hipertensi : diakuiRiwayat penyakit ginjal : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat alergi obat dan makanan : disangkal

1. Riwayat penyakit KeluargaRiwayat penyakit serupa: disangkalRiwayat mondok di RS: disangkalRiwayat hipertensi : disangkalRiwayat penyakit ginjal : disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat alergi obat dan makanan: disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIKa. Status Generalis Keadaan umum : Sedang, tampak kesakitan Kesadaran : Compos mentis Vital sign Tekanan Darah : 150/90 mmHg RR : 16x/menit Frekuensi nadi : 60x/menit Suhu :36,50C. b. Status Lokalis Kulit Ikterik (+), petechiae (-), acne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), ulkus DM di kaki kiri Kepala Bentuk Normocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-) Mata Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-). Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (+), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-) Leher Trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), KGB (-). Thoraks Paru Inspeksi: Simetris, ketinggalan gerak (-) Palpasi: Fremitus normal, ketingglan gerak (-) Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki -/-,wheezing -/- Jantung Inspeksi: Iktus kordis tak tampak Palpasi : Kuat angkat Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi : bunyi jantung 1-2 interval reguler, bising jantung tak didapatkan Abdomen Inspeksi : Lebih rendah dari dada, simetris Auskultasi : Peristaltik (+), bising usus (+) Perkusi : Timpani (+) Palpasi : Massa abnormal (-), supel Hati : Tak teraba membesar Limpa : Tak teraba membesar Ekstremitas Akral: Hangat Sianosis : Tidak sianosis Status Lokalis Tampak ulkus pada dorsum pedis sinistra dan digiti 1 Tampak udem dan merah pada kaki

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah lengkap HB : 10, 0 g/dl Leukosit : 33,36/ml Trombosit : 292 Golongan darah : O HBsAg : - Creatinin : 1,33 Glukosa : 464 Urea : 37,04 Foto Pedis Sinistra AP Lateral Kesan : Tidak tampak gambar fraktur dan dislokasi.Tidak tampak defect pada tulang pedis sinistra

V. ANALISIS KASUSPasien laki-laki usia 62 tahun, datang dengan keluhan luka pada dorsum pedis sinistra dan digiti 1 sinistra. Pasien mengeluh badan terasa lemah, mual, pusing, perut terasa panas, sering kencing, haus dan nyeri pada daerah yang luka.Tampak bengkak pada kaki, dan banyak bekas luka yang sulit sembuh.

VI. DIAGNOSIS KERJAUlkus DMVII. TERAPI Antibiotik (Cepotaxime 1 gr/`12 jam) metronidazole Ranitidine amp/8 jam Anti DM (methformin) Medikasi pagi sore FOLLOW UPTanggal 23 Oktober 2013S/ Terasa nyeri pada digiti 1 dan dorsum pedis sinistra, BAK sering, BAB lancarO/ KU : sedang, tampak kesakitan , Compos mentis Kepala : ca -/- si -/- mata cekung (+/+)Leher : PKGB (-/-)Thorax : SDV (+ /+ ), sonor, Rh (-/-) Wh (-/-)Abd : supel, peristaltik lemah, asites (-), perut terasa panasEkstremitas : akral hangat, edema (+/+), ulkus (+)VS : HR : 65 RR : 16 S: 360 C TD : 150/90

Tanggal 24 Oktober 2013S/ Terasa nyeri pada digiti 1 dan dorsum pedis sinistra, BAK sering, BAB lancarO/ KU : sedang, tampak kesakitan , Compos mentis Kepala : ca -/- si -/- mata cekung (+/+)Leher : PKGB (-/-)Thorax : SDV (+ /+ ), sonor, Rh (-/-) Wh (-/-)Abd : supel, peristaltik (+), asites (-), Ekstremitas : akral hangat, edema (+/+), ulkus (+)VS : HR : 65 RR : 18 S: 350 C TD : 150/80

Tanggal 27 Oktober 2013S/ Terasa nyeri post amputasi pada digiti 1 dan dorsum pedis sinistra, mual (+) muntah (+) BAK sering, BAB lancar, susah tidur, pusing (+)O/ KU : sedang, tampak kesakitan , Compos mentis Kepala : ca -/- si -/- mata cekung (+/+)Leher : PKGB (-/-)Thorax : SDV (+ /+ ), sonor, Rh (-/-) Wh (-/-)Abd : supel, peristaltik (+), asites (-), Ekstremitas : akral hangat, edema (+/+), ulkus (+)VS : HR : 67 RR : 16 S: 350 C TD : 160/80

Status Lokalis : Tampak ulkus dorsum pedis dan digiti 1 sinistra

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DIABETES MELITUS1. Definisi Diabetes mellitus (DM) adalah suatu sindrom metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi akibat kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya (Soegondo, 2009).2. Etiologi Dari beberapa penelitian baik klinik ataupun laboratoris menunjukan bahwa diabetes melitus merupakan suatu keadaan yang heterogen baik sebab ataupun macamnya. secara klinis diabetes melitus terdapat beberapa macam.1) Diabetes melitus tipe satuDiabetes melitus tipe satu terjadi akibat adanya destruksi sel beta yang menyebabkan defisiensi insulin absolute yang bisa terjadi karena autoimun dan idiopatik, Diabetes melitus ini disebut dengan diabetes melitus yang tergantung insulin atau IDDM. Diabetes melitus tipe satu menghinggapi orang-orang di bawah usian 30 tahun dan paling sering dimulai pada usia 10-13 tahun namun demikian dapat ditemukan pada setiap umur (Soegondo, 2009).2) Diabetes melitus tipe duaDiabetes melitus tipe dua lebih bervariasi, dapat terjadi karena resistensi insulin yang disertai defisiensi insulin relatif dan juga terjadi karena defek sekresi insulin disertai resistensi insulin diabetes melitus ini biasanya timbul pada umur lebih dari 40 tahun. Diabetes melitus ini disebut yang tidak tergantung insulin atau NIDDM. Kebanyakan pasien diabetes melitus jenis ini bertubuh gemuk (Tjay dan Raharja, 2007).Selain kedua tipe diabetes melitus di atas ada diabetes melitus tipe lain, yaitu disebabkan karena defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pancreas, endokrinopati, karena obat-obatan, Infeksi, sindrom genetic lain yang berkaitan dengan diabetes melitus dan diabetes melitus gestasional (Soegondo, 2009).

3. Diagnosis Diagnosis klinis diabetes melitus umumnya akan dipikirkan apabila ada keluhan khas diabetes melitus berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Keluhan lain yang mungkin disampaikan penderita antara lain badan terasa lemah, sering kesemutan, gatal-gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, dan pruritus vulva pada wanita. Apabila ada keluhan khas, hasil pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis diabetes melitus. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa > 126 mg/dl juga dapat digunakan sebagai patokan diagnosis diabetes melitus Untuk kelompok tanpa keluhan khas, hasil pemeriksaan kadar glukosa darah abnormal tinggi (hiperglikemia) satu kali saja tidak cukup kuat untuk menegakkan diagnosis diabetes melitus. Diperlukan konfirmasi atau pemastian lebih lanjut dengan mendapatkan paling tidak satu kali lagi kadar gula darah sewaktu yang abnormal tinggi (>200 mg/dL) pada hari lain, kadar glukosa darah puasa yang abnormal tinggi (>126 mg/dL), atau dari hasil uji toleransi glukosa oral didapatkan kadar glukosa darah paska pembebanan >200 mg/dL (Soegondo, 2009).4. Faktor resiko a. Kurangnya aktifitas fisikb. Riwayat DM pada keluargac. Hipertensid. Riwayat DM gestasional5. KlasifikasiKlasifikasi etiologi Diabetes melitus, menurut ADA 2007 adalah sebagai berikut:1) Diabetes melitus tipe satu. (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut):a) Autoimun.b) Idiopatik.2) Diabetes melitus tipe dua. (bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai defesiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin).3) Diabetes tipe lain.a) Defek genetik fungsi sel beta :(1) Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY) (2) DNA mitokondria.b) Defek genetik kerja insulin.c) Penyakit eksokrin pankreas.(1) Pankreatitis.(2) Tumor atau pankreatektomi.(3) Pankreatopati fibrokalkulus.d) Endokrinopati.(1) Akromegali.(2) Sindroma Cushing.(3) Feokromositoma.(4) Hipertiroidisme.e) Karena obat atau zat kimia.(1) Pentamidin, asam nikotinat.(2) Glukokortikoid, hormon tiroid.(3) Tiazid, dilantin, interferon alfa dan lain-lain.f) Infeksi: rubella kongenital, sitomegalovirus.g) Sebab imunologi yang jarang: antibodi insulin.h) Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan mellitus: Sindrom Down, Sindrom Klinefelter, Sindrom Turner dan lain-lain.4) Diabetes mellitus Gestasional (DMG)6. KomplikasiPada pembuluh darah kecil (mikrovaskuler): kelainan pada retina mata, glomerulus ginjal, syaraf dan otot jantung (kardiomiopati).Pada pembuluh darah besar (makrovaskuler): pembuluh darah serebral, penyakit jantung koroner, dan pembuluh darah perifer (tungkai bawah).Komplikasi lain dapat berupa kerentanan terhadap infeksi dengan akibat mudahnya terjadi infeksi kemih, TBC dan infeksi kaki yang kemudian berkembang menjadi ulkus atau gangrene diabetes (Waspadji, 2009).7. Penatalaksanaana. Edukasib. Terapi gizi medisc. Latihan jasmanid. Intervensi farmakologis

B. ULKUS DIABETES1. Definisi ulkusUlkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit , adanya kematian jaringan yang luas dan disertai kuman saprofit. Ulkus diabetes merupakan komplikasi kronik yang berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat. Diabetes merupakan gambaran secara umum dari kelainan tungkai bawah secara menyeluruh pada penderita diabetes mellitus yang diawali dengan adanya lesi hingga terbentuknya ulkus yang sering disebut dengan ulkus kaki diabetika yang pada tahap selanjutnya dapat dikategorikan dalam gangrene, yang pada penderita diabetes mellitus disebut dengan gangrene diabetik (Misnadiarly, 2006)2. Manifestasi kelainan ulkus diabetes

Grade 1Normal tidak terdapat kelainan

Grade 2Kaki resiko tinggi deformitas, kuku kering dan otot hipertrofi

Grade 3Kaki ulkus pada plantar, neuropati kalus, ulkus dasarnya otot

Grade 4Kaki infeksi, edema, kulit merah, infeksi osteomielitis, gejala sistemik

Grade 5Kaki nekrosis, melibatkan kulit subkutis fasia, sendi, tulang.

Grade 6Kaki yang tidak dapat diselamatkan, nekrosis luas, amputasi.

3. EtiologiFaktor yang berpengaruh terjadinya ulkus diabetes adalah faktor endogen dan eksogen. Faktor endogen disebabkan karena genetik, angiopati diabetik, dan neuropati (motorik, sensorik dan autonomik). Factor eksogen disebabkan oleh trauma dan infeksi penurunan fungsi lekosit.4. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala ulkus kaki diabetes seperti sering kesemutan, nyeri kaki saat istirahat., sensasi rasa berkurang, kerusakan jaringan (nekrosis), penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin, kuku menebal dan kulit kering (Subekti, 2006).5. Patofisiologia. System sarafNeuropati diabetikum melibatkan saraf perifer maupun system saraf pusat. Neuropati perifer disebabkan karena abnormalitas metabolisme intrinsik sel schwan yang melibatkan lebih dari satu enzim. Nilai ambang proteksi kaki ditentukan oleh normal atau tidaknya fungsi saraf sensorik kaki. Pada keadaan normal , rangsang nyeri diterima kaki cepat mendapat respon dengan cara merubah posisi kaki. Pada neuropati DM penderita tidak merasakan nyeri jika trauma, baik mekanis, kemis maupun termis. Keadaan ini memudahkan terjadinya lesi yang memudahkan masuknya mikroorganisme yang menyebabkan gangren (Subekti, 2006).b. System vaskuler Makrongiopati Berupa sumbatan pembuluh darah ukuran kecil maupun besar menyebabkan iskemi dan gangren. Secara akut memberikan gejala nyeri, kepucatan, parastesia dan kesemutan, lumpuh. MikroangiopatiBerupa penebalan membrana basalis arteri kecil arteriola, kapiler, dan venula. Kondisi ini akibat hiperglikemia yang menyebabkan reaksi enzimatik dan non enzimatik glukosa ke dalam membrane basalis. Penebalan membrane basalis menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah (Subekti, 2006).c. System imun Status hiperglikemia dapat mengganggu berbagai fungsi netrofil dan makrofag meliputi proses kemotaksis, perlekatan dan fagositosis.

6. Deskripsi ulkus DMa. Ukuranb. Kedalamanc. Baud. Bentuke. LokasiPenilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi, pada neuropati ulkus bersifat fisura, kering, kulit hangat, kalus, warna kulit normal, dan lokasi biasanya diplantar. Sedangkan lesi akibat iskemi bersifatnsianotik, gangrene, kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari (Subekti, 2006). Proses pembentukan ulkus a. Pembentukan plak keratin keras sebagai kalusb. Kerusakan jaringan jauh didalam kalusc. Rupture pembukaan kavitas, terbentuk ulkusd. Blockade ulkus oleh keratin, bakteri terperangkap, infeksi berkembang (Subekti, 2006).

(Frykberg, 2006)

TABELSISTEM KLASIFIKASI ULKUS WAGNER-MEGGITGradeLesi

0Tidak ada luka terbuka, mungkin terdapat deformitas atau selulitis.

1Ulkus diabetes superficial (partial atau full thickness).

2Ulkus meluas sampai ligament, tendon, kapsula sendi atau fasia dalam tanpa abses atau osteomielitis.

3Ulkus dalam dengan abses, osteomielitis, atau sepsis sendi.

4Gangren yang terbatas pada kaki bagian depan atau tumit.

5Gangren yang meluas meliputi kaki.

(Frykberg, 2002)

7. Diagnosis Diagnosis ulkus diabetes meliputi : a. Anamnesis Informasi penting dari pasien yang telah mengidap DM sejak lama, memberitahukan gejala-gejala yang ditemukan. Seperti kesemutan, rasa panas ditelapak kaki, kram, badan sakit semua terutama malam hari

b. Pemeriksaan Fisik Inspeksi Kesan umum tampak terdapat luka atau ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki, hilangnya rambur pada kaki, penebalan kuku, kalus pada daerah yang mengalami penekanan seperti pada tumit. palpasi. pemeriksaan sensasi vibrasi berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang. Kalus disekekliling ulkus akan terasa sebagai daerah yang tebal dank eras.c. Pemeriksaan penunjang X-ray, EMG (Electromyographi) dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus kaki diabetes menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya (Waspadji, 2006).8. Penatalaksanaan Dalam pengelolaan DM langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis, berupa perencanaan makanan dan kegiatan jasmani. Jika langkah-langkah tersebut belum tercapai dilanjutkan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan pengelolaan farmakologis. Jika terdapat ulkus grade lanjut, maka perlu tindakan bedah. Tindakan bedah akan disesuaikan dengan derajat berat ringanya ulkus (Soegondo, 2009).Penanganan ulkus diabetic dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaitu:a. Tingkat 0:Penanganan meliputi edukasi kepada pasien Tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi.

b. Tingkat 1:Memerlukan debridment, antibiotic yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan luka dan teknik pengurangan beban yang berarti.c. Tingkat III:Memerlukan debridement jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, dan pemberian antibiotic parenteral yang sesuai dengan kultur.d. Tingkat IV:Pada tahap ini biasanya memerlukan amputasi sebagian atau amputasi seluruh kaki.

(Frykberg, 2006)

Teknik operasi a. Diperlukan beberapa insisi untuk mencapai drainase yang adekuat. Debridement harus tetap dilakukan meskipun keadaan vascular belum optimal. Setelah jelas batas antara jaringan sehat dan jaringan mati, dilakukan nekrotomi, membuang semua jaringan mati termasuk amputasi jari, bila diperlukan.b. Lingkungan yang lembab disekitar ulkus akan merangsang penyembuhan. Kelembaban ini dipertahankan dengan mengganti kasa pembalutc. Ulkus mulai membaik dilakukan nekrotomi dan bila sudah terlihat jaringan granulasi dapat dilakukan skin graftd. Bila terjadi peradangan yang tidak dapat diatasi dan ada tanda-tanda penyebaran yang sangat cepat, maka amputasi harus dipertimbangkan (Anonim, 2010).9. Prognosis Penderita ulkus DM sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia penderita DM, semakin mudah mendapatkan masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita DM, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis dan paramedic.

BAB IIIKESIMPULAN

Pada pasien DM perlu edukasi mengenai gaya hidup sehat, berhenti merokok, makan bergizi, olahraga teratur, istirahat yang cukup, menjaga kebersihan dan kelembaban pada lesi dengan mengganti kasa pagi dan sore. Pasien hendaknya patuh menjalani pengobatan dan kontrol rutin sesuai anjuran dokter.

DAFTAR PUSTAKA

Frykberg RG. Diabetic Foot Ulkus:Pathogenesis and Management. Am Fam Physician, Vol 66, Number 9. 2002. P 1655-62

Frykberg RG. at al, 2006 sept. Diabetic Foot Disorders : A ClinicalPractice Guideline (The Journal of Foot and Ankle Surgery), Vol 45, Number 5

Hariani L, Perdanakusuma D, 2008. Perawatan Ulkus Diabetes. Fakultas KedokteranUniversitas AirlanggaGustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes melitus. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keempat, Penerbit FK UI, Jakarta, 2006.Sjamsuhidajat, R. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta.Subekti I, 2006. Pengelolaan Nyeri neuropati Diabetic. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.Suegondo S., Soewondo P., Subekti I. 2009. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Edisi 2. FKUI.Tjay, T.H dan Raharja, K. 2007. Obat-Obat Penting: Khasiat, Penggunaan, dan Efek-Efek Sampingnya. Edisi Keenam. Direktorat Jendral Pengawasan dan Makanan. Departemen Kesehatan Replubik Indonesi. Jakarta. pp:738-762.Wapadji S : Komplikasi Kronik Diabetes Melitus, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi 1V, Jakarta 2006 .

Anonim, 2010. Ulkus Diabetikum. Diunduh dari http://www.bedahugm.net/ulkus-diabetikum/ pada tanggal 3 oktober 2013.

3