Click here to load reader

Ulkus Dm- Case

  • View
    73

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

case

Text of Ulkus Dm- Case

  • Presentasi kasus: Ulkus Diabetikum

  • Pendahuluan Diabetes merupakan kelainan metabolik dimana terdapat abnormalitas dari metabolisme glukosa didalam tubuh dikarenakan berkurangnya kualitas ataupun kuantitas dari insulin. Penyakit ini terjadi di seluruh dunia. Diperkirakan jumlah penderita diabetes mellitus akan meningkat dari 171 juta orang pada tahun 2000 menjadi 366 juta pada 2030.

  • IDENTITAS PASIENNama Lengkap: Ny. RUsia: 50 tahunStatus Perkawinan: MenikahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Jakarta UtaraJenis Kelamin: PerempuanSuku Bangsa: BetawiAgama: IslamPendidikan: SMPTanggal masuk RS: 16 Oktober 2012

  • ANAMNESIS PASIENDiambil dari alloanamnesis dengan suami pasien , tanggal 23 oktober 2012, jam 12.30 WIBKeluhan Utama: kaki kiri bengkak sejak 2 minggu SMRSKeluhan Tambahan: kaki kiri dirasa nyeri, ada luka, mual, muntah, dan lemasRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien masuk IGD RSUD Koja pada tanggal 16 Oktober 2012 dengan keluhan bengkak pada kaki kiri sejak 2 minggu SMRS. Luka pasien terlihat kemerahan, membengkak, dan menimbulkan rasa nyeri. Luka di kaki kiri pasien tampak mengeluarkan nanah serta darah dan berbau. Luka sebelumnya tidak sebesar sekarang dan hanya pada telapak kaki saja, namun karena tidak dirasakan, dan kaki selalu dipakai untuk berjalan walaupun sudah mempunyai tongkat, lama kelamaan luka menjadi sebesar sekarang. Pasien sudah pernah dirawat tahun 2010 karena luka di kaki yang sama dan didiagnosis DM oleh dokter. Tahun 2010 juga pasien sudah pernah di operasi (debridemen) dan dianjurkan menggunakan tongkat. Luka pasca-operasi diganti perban oeh keluarga sendiri, namun pasien masih menggunakan kaki untuk berjalan. Pengobatan DM teratur, pasien kontrol ke dokter atau terkadang hanya membeli obat apabila sudah habis.

  • Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien punya riwayat luka di kaki yang sama sebelumnya dan pernah didebridemenRiwayat kencing manis positifRiwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan luka yang sama seperti yang pasien alami. Riwayat hipertensi, asma, alergi, dan kencing manis di keluarga disangkal.Riwayat Kebiasaan : Pasien jarang berolahraga, Merokok (-)

  • Status GeneralisKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTanda tanda vital Tekanan Darah : 90/60 mmHgNadi : 100x/menitPernapasan : 24x/menitSuhu : 36,7oC Tinggi badan: 158cmBerat badan: 60kgKeadaan gizi: gizi cukup

  • Kepala: normocephali, jejas (-), luka (-), deformitas (-).Mata: conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)Telinga: normotia, serumen +/+ , dalam batas normalHidung: deviasi (-), sekret (-), dalam batas normalMulut: oral higiene sedikit kotor, dalam batas normalLeher: Nyeri (-), bengkak (-), kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

  • Thorax: Jantung :- Inspeksi : Ictus cordis tidak dapat dinilai.- Palpasi: Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 2 jari lateral linea midklavikula kiri- Perkusi: Batas kiri jantung : ICS V 3 jari lateral linea mid midklavikula kiriBatas kanan jantung : ICS IV linea sternalis kanan- Auskultasi: Bunyi jantung I&II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen :- Inspeksi: Datar, smillling umbilicus(-), jejas (-)- Auskultasi: bising usus (+)- Palpasi: supel, nyeri tekan dinding perut (-) Hepar: tidak teraba membesarLien: tidak teraba membesarGinjal: ballotement (-)- Perkusi: timpani, shifting dullness (-)

    Ekstremitas : Edema ekstremitas (+ pada kaki kiri), akral hangat (+) teraba lebih dingin pada kaki kiri

  • Status Lokalis regio pedis sinistraLook : - Bentuk kaki kiri tampak lebih bengkak dari kaki kanan- Kaki tampak kemerahan dan mengeluarkan pus- Kulit pada luka dan disekitarnya tampak kering dan mengelupasFeel : - Kaki kiri teraba lebih dingin dari kaki kanan - Tidak terasa nyeri apabila dilakukan penekananMove : - pergerakan terbatas

  • PEMERIKSAAN PENUNJANG- Ro thorax AP

    Hasil pemeriksaan :Kesan : - CTR >50%- Corakan bronkovaskuler normal- Sela iga normal, tidak terdapat pelebaran, sudut costophrenicus kedua hemitoraks tampak normal- ventrikel kiri membesar- kardiomegali

  • Rontgen pedis sinistra (AP/oblique)Kesan: - tulang-tulang pedis masih utuh / normal- gambaran soft tissue swelling- tak tampak tanda-tanda osteomyelitis

  • Hematologi (15 Oktober 2012)HB 10,7 g/dLHematokrit 30%Lekosit 18.500/uLTrombosit 261.000/uLGDS 233mg/dL

    Fungsi ginjalKreatinin 4,8 mg/dl ( 0,4-0,7)Ureum 233 mg/dl (17-43)(10 Oktober 2012)HB 11,2 g/dLHematokrit 33%Lekosit 12.500/uLTrombosit 503.000/uL

  • DIAGNOSIS: Ulkus DM peds sinistra

    PENATALAKSANAAN- Debridement- Pro amputasi- letonal 1x25mg- simulstatin 1x 20mg- Laxoldin 1x1 mg- pelastin 2 x 1- ondansentron 2x8- ventolin 3x1- Lasix 2x1- sansulin R 3 x 5 unit

  • Tinjauan pustakaDEFINISIUlkus diabetic (kaki diabetes) merupakan luka hasil dari cedera berulang yang disebabkan oleh hilangnya sensasi pada telapak kaki.EPIDEMIOLOGIStudi epidemiologi melaporkan lebih dari satu juta amputasi dilakukan pada penyandang diabetes setiap tahunnya. Ini berarti, setiap 30 detik ada kasus amputasi kaki karena diabetes di seluruh dunia. Sebanyak 85% amputasi pada ekstremitas bawah pada pasien diabetes didahului oleh ulkus pada kaki.

  • Faktor resikoa. Faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah :1) Umur 60 tahun.2) Lama DM 10 tahun.b. Faktor-Faktor Risiko yang dapat diubah : (termasuk kebiasaan dan gaya hidup)1) Neuropati (sensorik, motorik, perifer).2) Obesitas.3) Hipertensi.4) Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol.5) Kadar glukosa darah tidak terkontrol.6) Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis yang disebabkan :a) Kolesterol Total tidak terkontrol.b) Kolesterol HDL tidak terkontrol.c) Trigliserida tidak terkontrol.7) Kebiasaan merokok.8) Ketidakpatuhan Diet DM.9) Kurangnya aktivitas Fisik.10) Pengobatan tidak teratur.11) Perawatan kaki tidak teratur12) Penggunaan alas kaki tidak tepat

  • Faktor resiko untuk amputasi ektremitas bawah5

    Absence of protective sensation due to peripheral neuropathyArterial insufficiencyFoot deformity and callus formation resulting in focal areas of high pressureAutonomic neuropathy causing decreased sweating and dry, fissured skinLimited joint mobilityObesityImpaired visionPoor glucose control leading to impaired wound healingPoor footwear that causes skin breakdown or inadequately protects the skin from high pressure and shear forcesHistory of foot ulcer or lower extremity amputation

  • KlasifikasiWagner (1983). membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu:Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw,callus Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

  • Gejala klinisUlkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu 4:a. Pain (nyeri).b. Paleness (kepucatan).c. Paresthesia (kesemutan).d. Pulselessness (denyut nadi hilang)e. Paralysis (lumpuh).

  • PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik pada ekstremitas dengan ulkus diabetic dapat dibagi menjadi 3 kategori besar:Pemeriksaan ulkus dan kondisi umum dari ekstremitasPenilaian terhadap kemungkinan adanya insufisiensi vaskulerPenilaian terhadap kemungkinan adanya nuropati perifer

  • Penilaian terhadap kemungkinan adanya nuropati periferABI (Ankle-Brachial Index)Monofilament test

  • Patofisiologi

  • Penatalaksanaan Pencegahan PrimerBerupaya melakukan pengendalian pada Kadar Gula darah dan mencegah terjadi nya luka pada kakiPencegahan Sekunder :Penatalaksanaan holistik kaki diabetik meliputi 6 aspek kontrol yaitu 1.Kontrol Mekanik / Pressure Control 2.Kontrol Metabolik3.Kontrol Edukasi.4. Kontrol Vaskular 5. Kontrol Luka 6. Kontrol Infeksi dan Mikrobiological

  • Amputasi Indikasi amputasiLife saving, contoh pada trauma disertai keadaan yang mengancam jiwa (perdarahan dan infeksi). Pada ulkus diabetic dilakukan untuk mencegah penyebaran Infeksi ascending infection. Tindakan bedah akut diperlukan pada ulkus dengan infeksi berat yang disertai selulitis luas, limfangitis, nekrosis jaringan dan nanah.Limb saving (memanfaatkan kembali kegagalan fungsi ekstremitas secara maksimal), seperti pada kelainan kongenital dan keganasan

  • Below-knee amputation (transtibial)Amputasi bawah lutut secara statistic merupakan amputasi yang paling sering dikerjakan pada alat gerak bawahTujuan utama amputasi adalah penyembuhan atau menghentikan penyakit, perbaikan fungsi bisa saja terjadi, hal ini tergantung pada 5 faktor: kemampuan mental dan fisik penderita, ketinggian amputasi, puntung amputasi, prostetik, dan rehabilitasi

  • Buat insisi sepanjang garis yang telah diberi tanda Di posterior potong tendon Achilles dan perdalam insisi untuk memotong sisa otot dan tendon sampai tulang Potong otot ke dalam sampai melintasi bagian depan. Fibula dipotong miring dengan gergaji Gigli, kemudian belah tibia 2 cm distal dari ini Bersihkan otot dari tulang dengan elevator periosteum Potong bevel anterior pertama kali dengan gergaji diagonal kemudian potong tegak lurus tibia Bentuk sudut pada ujung bawah tibia ke arah atas dan pisahkan massa otot dari aspek posteriornya Ikat rangkap semua pembuluh darah dan potong setiap saraf yang tegang Lepas tungkai bagian distal Flap posterior ditarik ke atas membungkus puntung tulang dan dijahit ke flap anterior. Flap posterior mungkin perlu dikurangi dengan eksisi jaringan otot Tempatkan benang serap di antara otot di bagian posterior dan jaringan subkutan di anterior dan meninggalkan suction drain di bawah otot Satukan pinggir kulit dengan jahitan putus benang non-serap 2/0

  • Komplikasi Residual limb ischemia merupakan komplikasi yang jarang namun jika terkena akan mengakibatkan angka mortalitas yang tinggi.Trauma dari residual limb dapat disebabkan oleh karena cara jalan yang belum biasa sehingga kemungkinan pasien dapat terjatuh mengakibatkan fraktur terutama pada residual limb.HematomaTromboembolisme dapat terjadi karena amputasi merupakan faktor resko untuk terjadinya Deep Vein. Trombosis hal ini disebabkan oleh karena mobilisasi yang terlalu lama pasca operasi, penyakit dasar yang tidak diobati, dan meligasi vena pada saat operasi bisa mengakibatkan stagnasi dan aliran darah.

  • Follow upFollow up pasien pasca amputasi adalah melakukan rehabilitasi (fisioterapi, konseling) dan pemasangan prostese. Yang dievaluasi:Kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari hari dengan bagian yang teramputasiPengkerutan dari sisa amputasi

  • PROGNOSISPrognosis pada pasien dengan ulkus diabetikum bergantung pada beberapa faktor, antara lain faktor usia, lamanya menderita diabetes mellitus, kepatuhan terhadap konsumsi obat serta diet DM, kebiasaan merokok, kurangnya aktivitas fisik, serta kadar lemak darah yang terkontrol.

  • KESIMPULANDiabetes mellitus merupakan penyakit yang dapat menyerang siapa saja, pola hidup yang tidak baik merupakan penyebab utama seseorang dapat terkena diabetes mellitus tipe 2. Apabila seseorang sudah terkena diabetes mellitus, maka lambat laun komplikasi pasti terjadi. Hal ini dikaenakan diabetes mellitus merupakan sebuah penyakit yang tidak dapat disembuhkan, namun dapat dikontrol. Apabila pengobatan dilakukan sesuai anjuran dan kadar gula darah selalu dapat dikontrol, maka progresivitas komplikasi bisa diperlambat.Salah satu komplikasi yang dapat terjadi ialah ulkus diabetik. Ulkus diabetik biasa didahului oleh adanya neuropati perifer dan juga gangguan pada pembuluh darah distal (iskemia) pada ekstremitas bawah. Komplikasi ini sulit untuk disembuhkan, pada keadaan dimana terdapat progresivitas dari ulkus berupa ascending infection, dapat dipikirkan kemungkinan dilakukan amputasi. Amputasi yang paling sering dilakukan adalah transtibial amputation (below knee).

  • DAFTAR PUSTAKAKamus Saku Kedokteran Dorland, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,1998Lesmana,R. Ulkus diabetikum. Available at: http://jurnalmedika.com/edisi-tahun-2010/edisi-no-05-vol-xxxvi-2010/187-artikel-konsep/283-ulkus-diabetikum. Accessed on: 14th October 2012.Hastuti, RT. Faktor-faktor resiko ulkus diabetika pada penderita diabetes meliitus. eprints.undip.ac.id/18866/1/Rini_Tri_Hastuti.pdfBAB II Konsep Dasar. Available at: jtptunimus-gdl-nurulagriy-5372-2-babiir-1.pdf. http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=4752. Accessed on: 14th October 2012. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic Foot Ulcers: Prevention, Diagnosis and Classification. American family physician. Available at: http://www.aafp.org/afp/1998/0315/p1325.html?printable=afp. Accessed on 24th October 2012.Courtney M., et al. Sabiston Textbook of Surgery 17th Pkg edition. W.B. Saunders Company (June, 2004)Clayton W, Elasy T. A Review of the Pathophysiology, Classification, and Treatment of Foot Ulcers in Diabetic Patients. Available at: http://clinical.diabetesjournals.org/content/27/2/52.full. Accessed on: 24th October 2012.Waspadji S. Kaki Diabetik. Buku Ajar Ilmu penyakit dalam 2009. Jilid III . Edisi V.Clark CM and Lee DA. Prevention and Treatment of The Complication of Diabetes Melitus. N Engl J Med 1995.Consensus Pedoman Penatalaksanaan Kaki Diabetik. Perkeni Berkerjasama dengan World Diabetes Foundation. 2011.Rowe VL. Diabetic ulcer clinical presentation. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/460282-clinical#a0256. Accessed on: 24th October 2012.Seputar kedokteran. Available at: http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ulkus-diabetik.html. Accessed on: 14th October 2012.