Click here to load reader

ulkus dm + chf

  • View
    242

  • Download
    17

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ulkus dm + chf

Text of ulkus dm + chf

LAPORAN JAGA PPDS ILMU PENYAKIT DALAM 30 januari 2013

Laporan Pasien JagaIdentitas : Ny.FJenis kelamin : PerempuanUmur : 52 tahunAlamat : Meunasah MeeNo. CM : 1031994Pekerjaan : IRT1Anamnesa KU : luka di kaki kanan sejak 1 bulan yang laluRPS: Pasien datang dengan keluhan luka di kaki kanan sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya luka kecil akibat kulit yang mengelupas, makin lama makin membesar, bernanah (+), darah (+), nyeri (+), bau busuk (+)Selama ini pasien merawat luka di Puskesmas karena tidak ada perbaikan pasien berobat ke Rumah Sakit Bireuen dan mendapat perawatan selama 5 hariPasien juga mengeluh sesak nafas saat beraktifitas sejak 1 tahun dan memberat dalam 1 minggu terakhir, riwayat terbangun tengah malam karena sesak nafas (+), riwayat bengkak kedua kaki (+)Demam (+) naik turun, tidak tentu waktunya, batuk (-)Pasien juga mengeluh sering merasa kebas pada kedua tangan dan kaki sejak 1 tahun terakhir

2Pasien juga mengeluh tampak pucat dan merasa lemas sejak 1 bulan terakhirMual (+), muntah (-), muntah hitam (-)BAK 6-8 x/ hari, frekuensi gelas aqua/1x BAK. BAK tertahan (-), keluar batu (-), berpasir (-), warna merah (-), nyeri (-)BAB hitam (-)Pasien telah menderita DM sejak 10 tahun yang lalu, tidak kontrol teratur, selama ini menkonsumsi glucodex dan glibenclamide dan selama rawatan di RS Bireuen pasien menggunakan insulin.Pasien sebelumnya di rawat di rs bireun selama 5 hari dan kemudian di rujuk ke zaRPO : glucodex dan glibenclamide insulin

3TANDA VITAL KesadaranCompos MentisTekanan darah110/80 mmHgNadi 104 x/menit, t/v cukupPernafasan

Frekuensi: 36 x/menit, Kusmaull (-)Temperatur Aksila : 36,7 C4MATA : Konjungtiva palpebra inferior pucat +/+,sklera ikterik -/-LEHER : TVJ R+2 CmH2O, pembesaran KGB (-)Telinga : tidak ada kelainanHidung : tidak ada kelainan Mulut : tidak ada kelainan5Pemeriksaan Thorak

InspeksiSimetrisPalpasiSF kanan = SF kiriPerkusiRedup di kedua lapang paruAuskultasiSP :bronko vesikuler (+/+)ST : Ronkhi (+/+) dibasal paru kanan dan kiri, wheezing (-/-)6JANTUNGInspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis tidak terabaPerkusi : Batas atas jantung : ICS III Batas kanan jantung : LPSD Batas kiri jantung : 2 jari lateral LMCSJantung : HR : 104 x/menit, bising (-), regulerABDOMEN Inspeksi: SimetrisPalpasi: Soepel, Hepar/Lien/Ren tidak terabaPerkusi : TympaniAuskultasi: Peristaltik (+) kesan normal7EKSTREMITAS:Superior : edema (-/-), pucat (+/+)Inferior : edema (-/-), pucat (+/+)

S/L pedis dextra:Tampak luka 10 x 10cm, 8x5cm, pus(+), darah (+), jaringan nekrosis (+), NT (-)

Pulsasi arteri :dextra sinistra a. poplitea: (+ ) (+) a. tibialis post: (+ ) (+) a. dorsalis pedis: (+ ) (+)

ABI score : dextra : 1.16 sinistra : 1.09

8Hasil Lab RSUZA (17-12-14)Hb: 7,7 g/dlHt : 24%Trombosit: 456.000/ulLeukosit : 22.700/ulEritrosit : 3.000.000/ulKGDS : 221 mg/dl

Ureum : 33 mg/dlCreatinin : 0,46 mg/dlNatrium : 129 mmol/LKalium : 4,2 mmol/LClorida : 99 mmol/LHasil Lab IPD 17/12/2014 : Hb: 7 g/dlLeukosit : 12.000/uLLED: 65 mm/jamDiftel: 1/0/4/68/17/10MDT: Normokrom normositer

Urinalisa Proteinuria : (+)2 Glukosa : (-)Bilirubin : (-)SedimenLeukosit : 1-2/LPBEritrosit : 0-1/LPBEpitel : 1-2/LPK

10EKG Ny. Fatimah, 52 thn

Interpretasi EKG Irama: SinusAxis: NormoaxisQRS rate: 104 x/menitPR interval: 0,12 detGel. P: 0,08 detST elevasi: (-)ST depresi: (-)T inverted: (+) V2V3 dan V4Q patologis: (-)LVH: (+)Kesimpulan : iskemik anteroseptal, HR 104 x/menit Foto Thorax Ny. F, 52 tahunHasil Foto Thoraks PATrakea medialSoft Tissue dan skeletal normal, sela iga tidak melebar, fraktur (-)Paru : infiltrat (-). Hiperaerasi (-)Sudut kostoprenikus tumpul dan kanan tajamJantung : CTR 58%Kesan : Effusi pleura sinistra Cardiomegali

Foto Pedis Dextra Ny.F, 52 tahunEkspertise :Alignment tulang normalTrabeculasi tulang normalCelah dan permukaan sendi normalTampak fraktur digiti 3Tak tampak dislokasiTak tampak soft tissue swellingTampak gas forming digiti 1,2Tampak amputasi digiti 5Kesimpulan :Menyokong gambaran gangren diabetik

Foto KlinisNy. F, 52 tahun

Daftar MasalahSepsis ec ulkus diabetik ar Pedis Dextra P2E10x10cm,8x5cmD3I4S2CHF fc NYHA III Hiponatremia hipotonik hipervolemikHipoalbuminemiaAnemia sedang normokrom normositer DM tipe 2 obese grade INeuropati diabetik No.Problem ListPengkajianPlanning1.

Sepsis ec ulkus Diabetikum a/r Pedis Dextra PExcmD3I4S2

-Demam (+)-Luka di daerah kaki kanan dengan ukuran 10x 10cm dan 8x5cm, kemerahan, nanah (+), darah (+), nyeri tekan (+), bau (+)

-Vital sign : Nadi : 104x/mnt, Pernafasan : 36x/mnt, Suhu : 36.7C-Laboratorium : Leukosit : 22.700/mmPulsasi arteriA. Dorsalis Pedis +/+A. Tibialis Post +/+A.Poplitea +/+ -ABI skore :Dextra 1.16Sinistra 1,09

Dipikirkan kemungkinan sepsis ec ulkus diabetikum a/r pedis dextra P2E10x10cm,8x5cmD3I4S2.Diagnostik :Kultur Pus & ST ABKultur Darah & ST AB

Terapi :Tirah baring semifowlerO2 2-4 liter/mntDiet 1700kkal tinggi proteinIVFD NaCl 0,9% 10 tts/mntIV Meropenem 1g/ 8 jam (skin test)Rawat luka

Monitoring :Vital sign Urin output

Edukasi :- Menjelaskan kepada pasien tentang keadaan kaki pasien Perawatan luka secara teratur Memakai alas kaki Memakai lotion

17No.MasalahPengkajianPlanning2.

CHF FC NYHA III

Sesak saat beraktifitas sehari-hari Riwayat bengkak kedua kaki (+)Riwayat Hipertensi sejak 10 thn yll tidak kontrol teraturTidur menggunakan 2 bantalTerbangun malam karena sesak nafas (+)PF/ Leher : TVJ R+2 cm H2O Ext : edema (+/+)Thorax : minimal Effusi Pleura Sinistra dan kardiomegaliEKG : LVH (+) dan T inverted di V3 dan V4

Dipikirkan CHF FC NYHA II karena memenuhi kriteria Framingham yaitu 2 mayor (Peningkatan TVJ, Kardiomegali) dan 3 minor (dispneu deffort, terbangun tengah malam krn sesak nafas dan edem tungkai).Penyebab CHF dd/ 1. HHD 2. IHDDiagnostik

- Echocardiografi

TerapiTirah baring semi fowlerO2 2-4 liter/mntIv furosemid 20mg/6 jamRamipril 1x2.5 mgSpironolacton 1x25 mgLaxadyn sir 2xc1

EdukasiMenjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan selanjutnyaMengurangi asupan garamPatuh minum obat anti hipertensi secara teraturTidak mengedan saat BAB kontrol teratur

18No.MasalahPengkajianPlanning3.

Hiponatremia hipotonik hipervolemik

Sesak nafasBengkak di kakiPF/TVJ meningkat Ronki di kedua lapangan paruNatrium serum : 129Osmolaritas :275.37 (kesan hipotonik)

Dipikirkan penyebab hiponatremia hipotonik hipervolemik dd/ 1. CHF 2. CKD Diagnostik- Natrium urin

TerapiIj. Furosemid 1 amp/6 jam

EdukasiMenjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan selanjutnya

19No.MasalahPengkajianPlanning4.

Hipoalbuminemia

-P-Bengkak kedua kaki (+)-Luka pada kaki kanan (+)Albumin serum : 2.5 g/dl

Dipikirkan penyebab hipoalbuminemia karena defisiensi nutri proteinDiagnostik

TerapiDiet ekstra putih telurIVFD albapure 20% 100cc 1fls/hari 20 gtt/mnt

MonitoringAlbumin serum post koreksi

EdukasiMenjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan selanjutnya

20No.Problem ListPengkajianPlanning5.

Anemia sedang normokrom normositer

pucat (+) lemas (+) muntah hitam (-), BAB hitam (-)Luka dikaki kanan 1 bulan, bernanah (+), berdarah (+) PF : mata : conjungtiva palpebra inferior pucat (+/+)Ekstremitas : pucat (-/-), luka dikaki kanan, nanah (+), darah (+)lab : anemia sedang (Hb : 7,7 gr/dl)MDT :normokrom normositer

Dipikirkan suatu kemungkinan anemia sedang oleh karena perdarahan, dipikirkan juga karena penyakit kronik.Diagnostik :Retikulosit count

Terapi :- Transfusi PRC sampai Hb 10 gr/dl

Edukasi :Menjelaskan tentang penyebab anemia dan rencana tranfusi.

21No.Problem ListPengkajianPlanning6.

DM Tipe 2 Obese grade I

Menderita DM 10 tahunTidak kontrol teratur RPO : Insulin (+) 3 tahunIMT 25,39 (obese grade I)KGDS 221 mg/dlUrinalisa : protein (+)2 Diagnostik : Funduskopi

Terapi :Diet 1700 kkal tinggi proteinSC. Rapid 16-16-16 IU SC. Detemir 0-0-0-18 IU pukul 22.00

MonitoringKGD sebelum makan pagi, 2jam PPLipid profileHbA1C jika Hb10 g/dL

Edukasi :- Menjelaskan kepada pasien agar suntik insulin sebelum makan dan jam 10 malam.-Periksa gula darah teratur.Hindari makanan fast foodMenghitung jumlah, jenis, jadwal makan

22No.Problem ListPengkajianPlanning7.

Neuropati diabetik

kebas-kebas pada kedua tangan dan kakiDiagnostik : Monofilamen test

Terapi :Gabapentin 1x100mg

Monitoring

Edukasi :

23Teurimoung geunaseh