178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

  • View
    214

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    1/25

    Ulkus Diabetikum + DM Tipe 2 +

    Neuropati Diabetikum + RetinopatiDiabetikum

    Diajukan untuk memenuhi tugas responsi kepaniteraan

    Di bagian Ilmu Penyakit Dalam

    disusun oleh

    Roni Dwi Herdianto

    4151101066

    Pembimbing

    Yudith Yunia Kusmala, dr., M.Kes.,SpPD

    FAKULTAS KEDOKTERAN

    UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

    CIMAHI

    2011

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    2/25

    BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

    RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI

    CIMAHI

     Nama Penderita : Tn. Kukun Kurnia Ruangan : VII No.Cat. Med: 14162506

    Jenis kelamin : Pria Umur : 60 tahun Agama : Islam

    Jabatan/Pekerjaan : Pensiunan

    Alamat : Cijerah Blok II

    Dikirim oleh : keluarga Tgl.Dirawat : 05 Juli 2011

    Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 10 Juli 2011

    Tgl. Keluar : - Jam : -

    Keadaan waktu pulang : sembuh/perbaikan /pulang paksa/lain-lain

    Penderita meninggal pada tgl. : Jam :

    Diagnosa/Diagnosa Kerja :

    Dokter : Ulkus Diabetikum + Diabetes Mellitus tipe 2

    Co-Ass : Ulkus Diabetikum + Diabetes Mellitus tipe 2 + Neuropati Diabetik + retinopati

    diabetik

    A. ANAMNESA (Auto/Hetero)

    KELUHAN UTAMA : Luka pada kaki kanan

    ANAMNESA KHUSUS :

    Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya luka dengan ukuran

    sebesar uang logam 100 rupiah dengan cekungan ditengahnya pada kaki kanannya

    dan sukar sembuh. Luka tersebut timbul setelah pasien terjatuh dari motor, luka

    diawali dengan rasa panas serta bengkak, perubahan warna kulit di sekitar luka

    yang berwarna kehitaman disertai adanya gelembung tampak berwarna

    kekuningan. Gelembung tersebut kemudian ditekan oleh pasien dengan

    menggunakan tangannya, setelah itu luka tersebut mengeluarkan nanah yang

    cukup banyak dan disertai dengan demam selama 3 hari. 3 tahun yang lalu pasien

     juga mengalami luka yang serupa. Luka tersebut timbul setelah kaki pasien

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    3/25

    terbentur ke tembok, karena keluhan tersebut pasien kemudian dirawat selama

    satu minggu di bangsal tujuh.

    Sejak 2 bulan yang lalu pasien mulai merasa pandangannya menjadi agak

    kabur, terutama dalam melihat objek yang jauh. 3 tahun yang lalu pasien mulai

    merasa baal dan rasa kesemutan pada kedua kaki. Rasa kesemutan tersebut terjadi

    terus menerus dan tidak menghilang ataupun berkurang dengan istirahat.

    Sejak 11 tahun yang lalu pasien mulai merasakan peningkatan dalam

    makan dan minum yang di ikuti dengan lebih seringnya buang air kecil sebanyak

    3-5 kali per harinya dari kebiasaanya yaitu 1-2 kali per hari. Kemudian pasien

    merasakan perubahan pada dirinya yaitu mulai merasakan sering kesemutan pada

    kedua kakinya, sering merasa lemas, dan pusing, tetapi pasien tidak merasakan

     perubahan berat badannya. Karena keluhan tersebut lalu penderita berobat ke

     poliklinik Rumah Sakit Dustira dan setelah diperiksa darah ternyata kadar gula

    darah penderita tinggi diatas 400. Sehingga oleh dokter yang memeriksa penderita

    dinyatakan menderita penyakit kencing manis. Pasien kontrol teratur setiap bulan

    sesuai dengan petunjuk dokter. Pasien juga menjalankan aturan meminum obat

    dan olahraga yang dianjurkan, hanya saja pasien kurang patuh dalam hal

    makanan. Pasien sering memakan makanan ringan atau ngemil diantara jam

    makan ataupun ketika sedang tidak melakukan kegiatan.

    Keluhan adanya bengkak pada kedua kelopak mata, terutama pada pagi

    hari yang kemudian menghilang pada sore hari tidak ada. Keluhan adanya sesak

    nafas, jantung berdebar, nyeri dada yang menjalar ke tubuh yang lain tidak ada.

    Riwayat menderita hipertensi diakui penderita sejak 10 tahun yang lalu tidak ada.

    Riwayat kencing manis pada keluarga tidak ada.

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    4/25

      3

    a. Keluhan keadaan umum :

    Panas badan : Tidak ada

    Tidur : Tidak ada

    Edema : Tidak ada

    Ikterus : Tidak ada

    Haus : ada (meningkat)

     Nafsu makan : ada (meningkat)

    Berat badan : Tidak ada

    b. Keluhan organ kepala : 

    Penglihatan : ada

    Hidung : Tidak ada

    Lidah : Tidak ada

    Gangguan menelan : Tidak ada

    Pendengaran : Tidak adaMulut : Tidak ada

    Gigi : Tidak ada

    Suara : Tidak ada

    c. Keluhan organ di leher : 

    Rasa sesak di leher : Tidak ada

    Pembesaran kelenjar : Tidak ada

    Kaku kuduk : Tidak ada

    d. Keluhan organ di thorax : 

    Sesak nafas : Tidak ada

    Sakit dada : Tidak ada

     Nafas berbunyi : Tidak ada

    Batuk : Tidak ada

    Jantung berdebar : Tidak ada

    e. Keluhan organ di perut : 

     Nyeri lokal : Tidak ada

     Nyeri tekan : Tidak ada

     Nyeri seluruh perut : Tidak ada

     Nyeri berhubungan dengan :

    Makanan : Tidak ada

    BAB : Tidak ada

    -  Haid : -

    Perasaan tumor di perut : Tidak ada

    Muntah-muntah : Tidak ada

    Diare : Tidak ada

    Obstipasi : Tidak ada

    Tenesmi ad ani : Tidak ada

    Perubahan dalam BAB : Tidak ada

    Perubahan dalam miksi : Tidak ada

    Perubahan dalam haid : -

    f. Keluhan tangan dan kaki : 

    Rasa kaku : Tidak ada

    Rasa lelah : Tidak ada

     Nyeri otot/sendi : Tidak ada

    Kesemutan/baal : Ada

    Patah tulang : Tidak ada

     Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada

     Nyeri tekan : Tidak adaLuka/bekas luka : ada a/r cruris dextra

    & sinistra

    Bengkak : Tidak ada

    g. Keluhan-keluhan lain : 

    Kulit : Tidak ada

    Ketiak : Tidak ada

    Keluhan kelenjar limfe : Tidak ada

    Keluhan kelenjar endokrin :

    1. Haid : -

    2. DM : ada

    3. Tiroid : Tidak ada

    4. Lain-lain : Tidak ada

    ANAMNESA TAMBAHAN

    a. Gizi : kualitas : Cukup

    kuantitas : Cukup

     b. Penyakit menular : Tidak ada

    c. Penyakit turunan : Tidak ada

    d. Ketagihan : Tidak ada

    e. Penyakit venerik : Tidak ada

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    5/25

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    6/25

      5

    II. PEMERIKSAAN KHUSUS : 

    a. Kepala :

    1. Tengkorak :

    - Inspeksi : Simetris, Tidak ada kelainan

    - Palpasi : Tidak ada kelainan

    2. Muka :

    - Inspeksi : Simetris, Tidak ada kelainan

    - Palpasi : Tidak ada kelainan

    3. Mata :

    Letak : Simetris

    Kelopak mata : Edema Palpebra -/-

    Kornea : Tidak ada kelainan

    Refleks kornea : +/+

    Pupil : Bulat, isokor

    Reaksi konvergensi : +/+

    Sklera : Ikterik -/-

    Konjungtiva : Anemis -/-

    Iris : Tidak ada kelainan

    Pergerakan : Normal, ke segala arah

    Reaksi cahaya : Direk +/+, Indirek +/+

    Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

    Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan

    4. Telinga :

    Inspeksi : Simetris, Tidak ada kelainan

    Palpasi : Tidak ada kelainan

    Pendengaran : Tidak ada kelainan

    5. Hidung :

    Inspeksi : Tidak ada kelainan

    Sumbatan : Tidak ada

    Ingus : Tidak ada

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    7/25

      6

    6. Bibir :

    Sianosis : Tidak ada

    Kheilitis : Tidak ada

    Stomatitis angularis : Tidak ada

    Rhagaden : Tidak ada

    Perleche : Tidak ada

    7. Gigi dan gusi : 8 7 6 5 4 X 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 O : Karies

    8 7 6 5 4 3 2 X X 2 3 4 5 6 7 8 X : Tanggal

    8. Lidah :

    Besar : Tidak ada kelainan

    Bentuk : Tidak ada kelainan

    Pergerakan : Tidak ada kelainan

    Permukaan : Basah, bersih

    9. Rongga mulut :

    Hiperemis : Tidak ada

    Lichen : Tidak ada

    Aphtea : Tidak ada

    Bercak : Tidak ada

    10. Rongga leher :

    Selaput lendir : Tidak ada kelainan

    Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis

    Tonsil : T1- T1 tenang

     b. Leher :

    1. Inspeksi :

    - Trakea : Tidak ada deviasi

    - Kel.tiroid : Tidak ada kelainan

    - Pembesaran vena : Tidak ada

    - Pulsasi vena leher : Tidak nampak

    - Tekanan vena jugularis : Normal, 5 + 2 cmH2O (tidak meningkat)

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    8/25

      7

    2.  Palpasi :

    -  Kel. getah bening : Tidak teraba membesar

    -  Kel. Tiroid : Tidak ada kelainan

    -  Tumor : Tidak ada

    - Otot leher : Tidak ada kelainan

    -  Kaku kuduk : Tidak ada

    c. Ketiak :

    - Inspeksi :

    - Rambut ketiak : Tidak ada kelainan

    - Tumor : Tidak ada

    - Palpasi :

    - Kel. getah bening : Tidak teraba membesar

    - Tumor : Tidak ada

    d. Pemeriksaan Thorax :

    Thorax depan :

    Inspeksi :

    Bentuk umum : Simetris

    Sela iga : Normak, tidak melebar, tidak menyempit

    Diameter frontal - sagital : Diameter frontal < diameter sagital

    Sudut epigastrium : < 90°

    Pergerakan : Simetris

    Kulit : Tidak ada kelainan

    Muskulatur : Tidak ada kelainan

    Tumor : Tidak ada

    Ictus cordis : Tidak terlihat

    Pulsasi lain : Tidak ada

    Pelebaran vena : Tidak ada

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    9/25

      8

    Palpasi :

    Kulit : Tidak ada kelainan

    Muskulatur : Tidak ada kelainan

    Mammae : Tidak ada kelainan

    Sela iga : Tidak melebar, tidak menyampit

    Paru-paru : Kanan Kiri

    -  Pergerakan : simetris paru kanan = Paru kiri

    - Vocal Fremitus : Normal paru kanan = Paru kiri

    Ictus Cordis : tidak terlihat, tidak teraba

    -  Lokalisasi : -

    -  Intensitas : -

    Pelebaran : -

    -  Thrill : -

    Perkusi :

    Paru-paru :

    Kanan Kiri

    Suara perkusi : Sonor, Paru kanan = Paru kiri

    Batas paru-hepar : ICS V linea midclavikularis dextra

    Peranjakan : Satu sela iga ( 2 cm)

    Jantung :

    Batas kanan : ICS V Linea sternalis dextra

    Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

    Batas atas : ICS III Linea Parasternalis Sinistra

    Auskultasi

    Paru-paru :

    Kanan Kiri

    Suara pernafasan pokok : Vesikuler, paru kanan = paru kiri

    Suara tambahan : Ronkhi -/- , Wheezing -/-

    Vokal Resonansi : Normal, Paru kanan = paru kiri

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    10/25

      9

    Jantung :

    Irama : reguler

    Bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2

    T1 > T2 A2 < P2 A1< A2

    Bunyi jantung tambahan : Tidak ada

    Bising jantung : Tidak ada

    Bising gesek jantung : Tidak ada

    Thorax belakang :

    Inspeksi :

    Bentuk : simetris, Paru kanan = paru kiri

    Pergerakan : simetris, Paru kanan = paru kiri

    Kulit : Tidak ada kelainan

    Muskulator : Tidak ada kelainan

    Kanan Kiri

    Palpasi

    Sela iga : Tidak melebar, tidak menyempit

    Muskulatur : Tidak ada kelainan

    Vocal Fremitus : Normal , paru kanan = Paru kiri

    Perkusi :

    Kanan Kiri

    Batas bawah : Vertebra Th X Vertebra Th XI

    Peranjakan : Satu sela iga

    Auskultasi :

    Suara pernafasan : Vesikuler, paru kanan = paru kiri

    Suara tambahan : Ronkhi -/-, wheezing -/-

    Vokal resonance : Normal, paru kanan = paru kiri

    e. Abdomen :

    Inspeksi :

    Bentuk : Datar

    Otot dinding perut : Tidak ada kelainan

    Kulit : Tidak ada kelainan

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    11/25

      10

    Pergerakan waktu nafas : Tidak ada kelainan

    Pergerakan usus : Tidak terlihat

    Pulsasi : Tidak ada

    Venektasi : Tidak ada

    Auskultasi

    Bising usus : (+) Normal

    Bruit : Tidak ada

    Lain-lain : Tidak ada

    Perkusi :

    - Suara perkusi : Tympani

    - Ascites : Tidak ada

      Pekak samping : -

      Pekak pindah : -

      Fluid Wave : -

    Palpasi :Dinding perut : Lembut

     Nyeri tekan lokal : Tidak ada

     Nyeri tekan difus : Tidak ada

     Nyeri lepas : Tidak ada

    Defence Musculair : Tidak ada

    Hepar :

    Teraba/tidak teraba : Tidak teraba

    Besar : -

    Konsistensi : -

    Permukaan : -

    Tepi : -

     Nyeri tekan : -

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    12/25

      11

    Lien :Tidak teraba, ruang traube : kosong

    Pembesaran : -

    Konsistensi : -

    Permukaan : -

    Incissura : -

     Nyeri tekan : -

    Tumor/massa : Tidak ada

    Ginjal : Tidak teraba, Ballotement ginjal -/-

     Nyeri tekan : Tidak ada

    f. CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri ketok -/-

    g. Lipat paha :

    Inspeksi : Tumor : Tidak ada

    Kel.getah bening : Tidak terlihat membesar

    Hernia : Tidak ada

    Palpasi : Tumor : Tidak ada

    Kel. Getah bening : Tidak teraba membesar

    Hernia : Tidak ada

    Pulsasi A. femoralis : Ada

    Auskultasi : A. femoralis : Ada

    h. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

    i. Sakrum : Tidak ada kelainan

     j. Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

    k. Extremitas (anggota gerak) : atas bawah

    Inspeksi : Bentuk : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

    Pergerakan : Tidak terbatas terbatas

    Kulit : Tidak ada kelainan Cruris kering, berwarana

    kehitaman (+) Lihat status

    dermatologikus

    Otot : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

    Edema : Tidak ada Tidak ada

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    13/25

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    14/25

      13

    o. Status dermatologikus

    Distribusi : Lokalisata

    a/r : Medial cruris dextra

    ulkus : Single, bentuk bulat, ukuran 2x2x0.5 cm, batas tegas, tidak menimbul dari

     permukaan, ada bagian yang kering dan ada bagian yang basah, hiperemis (+),

     pus (+), bau (+), nyeri tekan (-).

    Effloresensi : Ekskoriasi, krusta pustulosa.

    luka : single, bentuk memanjang, ukurang 3x0,2 cm, Batas tegas, tidak menimbul,

    dengan sudut lancip.

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    15/25

      14

    III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

    DARAH

    Hb : 13,2 gr/dL

    Lekosit : 6,1x109

    /mm³

    Eritrosit : 4,9x1012

    /mm³

    Hematokrit : 33,4%

    Trombosit:

    196x109/mm³

    Hitung jenis :

    -  Basofil : - %

    Eosinofil : - %

    -  Batang : - %

    -  Segmen : 60 %

    -  Limfosit : 32 %

    -  Monosit : 8 %

    URINE

    Warna : Kuning

    Kekeruhan : Jernih

    Bau : Amoniak

    BJ : -

    Reaksi : -

    Reduksi : -

    Urobilin : -

    Bilirubin : -

    Sedimen :

    -  Leukosit :-

    -  Eritrosit : -

    -  Kristal : -

    -  Bakteri : -

    FAECES

    Warna : Kuning

    Bau : Indol - skatol

    Konsistensi : Lembek

    Lendir : -

    Darah : -

    Parasit : -

    Eritrosit : -

    Lekosit : -

    Telur cacing : -

    Sisamakanan:-

    LED : 10/35 ml/jam

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    16/25

      15

    IV.  RESUME

    Dari anamnesa (autoanamnesa) tanggal 10 Juli 2011 didapatkan :

    Seorang pria berumur 60 tahun, sudah menikah, seorang pensiunan. Datang ke RS

    Dustira dengan keluhan luka kaki sebelah kanan.

    Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya luka dengan ukuran

    2x2x0,5 cm pada kaki kanannya. Luka diawali dengan rasa panas serta bengkak,

     perubahan warna kulit di sekitar luka yang berwarna kehitaman disertai adanya

    gelembung tampak berwarna kekuningan. Gelembung tersebut kemudian ditekan oleh

     pasien dengan menggunakan tangannya, setelah itu luka tersebut mengeluarkan nanah

    yang cukup banyak dan disertai dengan demam selama 3 hari dan luka tersebut tak

    kunjung sembuh. Saat ini luka pasien tersebut telah mulai mengering dan pasien

    sudah tidak demam.

    Sejak 2 bulan yang lalu pasien mulai merasa pandangannya menjadi agak

    kabur, terutama dalam melihat objek yang jauh. 3 tahun yang lalu pasien mulai

    merasa baal dan rasa kesemutan pada kedua kaki.

    Sejak 11 tahun yang lalu terdapat keluhan klasik DM : polidipsi, polifagi,

     poliuri dengan jumlah BAK 3-5 kali per harinya dari kebiasaanya yaitu 1-2 kali per

    hari. Kemudian pasien merasakan perubahan pada dirinya yaitu mulai hipestesi pada

    kedua kakinya, sering merasa fatigue, dan pandangan menjadi kabur, tetapi pasien

    tidak merasakan perubahan berat badannya. Karena keluhan tersebut lalu penderita

     berobat ke poliklinik Rumah Sakit Dustira dan setelah diperiksa darah ternyata kadar

    gula darah penderita tinggi diatas 400. Sehingga oleh dokter yang memeriksa

     penderita dinyatakan menderita penyakit kencing manis. Pasien kontrol teratur setiap

     bulan sesuai dengan petunjuk dokter. Pasien juga menjalankan aturan meminum obat

    dan olahraga yang dianjurkan, hanya saja pasien kurang patuh dalam hal makanan.

    Pasien sering memakan makanan ringan atau ngemil diantara jam makan ataupun

    ketika sedang tidak melakukan kegiatan.

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    17/25

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    18/25

      17

    V. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

    Ulkus Diabetikum a/r medial cruris dextra + Diabetes Mellitus tipe 2 + Neuropati

    Diabetik + Retinopati Diabetik

    VI. DIAGNOSA KERJA

    Ulkus Diabetikum a/r medial cruris dextra + Diabetes Mellitus tipe 2 + Neuropati

    Diabetik + Retinopati Diabetik  

    VII. USUL PEMERIKSAAN

    1.  Gula darah puasa

    2.  Apus luka : kultur & test sensitivitas

    3. 

    Kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida4.  Ureum kreatinin

    5.  Protein urin (mikroalbuminuria)

    VIII. PENGOBATAN

     Non farmakologi :

    -  Edukasi tentang penyakit Diabetes Melitus

    -  Perawatan luka

    -  Perencenaan diet untuk DM

    Farmakologi :

    IVFD Ringer Laktat 15 tetes/menit (I.V line)-  Insulin R 6-6-6 unit subkutan 1/2 jam sebelum makan

    -  Metronidazole 3x500 mg, IV

    -  Cefotaxim 3x1 gr IV 

    IX. PROGNOSIS

    Quo ad vitam : dubia ad bonam

    Quo ad functionam : dubia ad malam

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    19/25

      18

    DISKUSI STATUS

    DISKUSI ANANMESIS 

    Diskusi Keterangan Umum

     Penderita adalah seorang laki-laki berusia 60 tahun. 

    Diabetes melitus dapat terjadi pada pada setiap golongan, dan tidak ada perbedaan

    insidensi yang mencolok antara pria atau wanita. Prevalensi DM meningkat sesuaidengan bertambahnya usia.

    Diskusi Keluhan Utama

     Luka di kaki sebelah kanan

    Pada kasus Diabetes Mellitus penderita sering datang dengan keluhan akibat

    komplikasi yang timbul baik akut maupun kronis, yaitu :

    Komplikasi akut : Hipoglikemi (penurunan kesadaran), hiperglikemi (penurunan

    kesadaran) dan infeksi (luka yang tidak sembuh-sembuh)

    Komplikasi kronik : Neuropati (kesemutan, baal-baal), Retinopati (penglihatan

     berangsur-angsur menurun), Aterosklerosis (nyeri dada, tanda-tanda decompensatio

    cordis), dan nefropati (bengkak pada kelopak mata, kedua tungkai)

    Pada pasien ini terdapat luka pada kaki sebelah kanannya, yang terjadi karenakomplikasi diabetes mellitus.

    Diskusi Ananmnesa Khusus

    Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya luka dengan ukuran sebesar

    uang logam 100 rupiah dengan cekungan ditengahnya pada kaki kanannya dan sukar

     sembuh. Luka tersebut timbul setelah pasien terjatuh dari motor, luka diawali denganrasa panas serta bengkak, perubahan warna kulit di sekitar luka yang berwarna

    kehitaman disertai adanya gelembung tampak berwarna kekuningan. Gelembung

    tersebut kemudian ditekan oleh pasien dengan menggunakan tangannya, setelah ituluka tersebut mengeluarkan nanah yang cukup banyak dan disertai dengan demam

     selama 3 hari.

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    20/25

      19

    Pada Diabetes Mellitus sering terjadi luka yang sukar sembuh. Bengkak pada kaki

    diabetik merupakan salah satu proses inflamasi yang terjadi di luka tersebut. Kelainan

    yang mengenai kaki penderita DM seperti borok/ulkus/gangren sering disebut kaki

    diabetik. Seseorang dikatakan memiliki kaki diabetik jika dia menderita DM dan pada

    kakinya ditemukan kelainan yang disebabkan oleh DM.

    Terdapat 4 faktor utama yang berperan pada kejadian kaki diabetik, yaitu :

    -  kelainan vaskuler : angiopati

    -  kelainan saraf : neuropati otonom dan perifer

    -  infeksi

    Adanya luka yang sukar sembuh, dan timbul komplikasi lain pada penderita DiabetesMellitus bisa dijadikan alasan untuk penderita agar dirawat. 

    Sejak 2 bulan yang lalu pasien mulai merasa pandangannya menjadi agak kabur,

    terutama dalam melihat objek yang jauh. 3 tahun yang lalu pasien mulai merasa baal

    dan rasa kesemutan pada kedua kaki.

    Keluhan tersebut menunjukkan sudah adanya komplikasi kronis dari Diabetes

    Mellitus.

    Sejak 11 tahun yang lalu pasien mulai merasakan peningkatan dalam makan dan

    minum yang di ikuti dengan lebih seringnya buang air kecil sebanyak 3-5 kali per

    harinya dari kebiasaanya yaitu 1-2 kali per hari. Kemudian pasien merasakan

     perubahan pada dirinya yaitu mulai merasakan sering kesemutan pada kedua

    kakinya, sering merasa lemas, dan pusing, tetapi pasien tidak merasakan perubahan

    berat badannya.

    Keluhan-keluhan diatas menunjang untuk diagnosa Diabetes Mellitus dimana

    terdapat keluhan khas yaitu adanya polidipsi, poliuri, dan polifagi.

     Pasien kontrol teratur setiap bulan sesuai dengan petunjuk dokter. Pasien juga

    menjalankan aturan meminum obat dan olahraga yang dianjurkan, hanya saja

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    21/25

      20

     pasien kurang patuh dalam hal makanan. Pasien sering memakan makanan ringan

    atau ngemil diantara jam makan ataupun ketika sedang tidak melakukan kegiatan.

    Hal ini bisa terjadi dikarenakan pengetahuan penderita tentang penyakit Diabetes

    Mellitus sudah baik, akan tetapi karena gejala dari Diabetes Melitus tersebut pasien

    merasa sulit dalam mengatur pola makan.

     Keluhan adanya bengkak pada kedua kelopak mata, terutama pada pagi hari yang

    kemudian menghilang pada sore hari tidak ada.

    Hal tersebut unutk menyingkirkan adanya komplikasi ke arah nefropati diabetik.

     Nefropati diabetik dapat menunjukkan gambaran gagal ginjal kronik, seperti lemas,

    mual, pucat sampai keluhan sesak nafas akibat penimbunan airan serta adanya edema.

     Nefropati diabetik merupakan komplikasi mikronik mikrovaskuler.

     Keluhan adanya sesak nafas, jantung berdebar, nyeri dada yang menjalar ke tubuh

     yang lain tidak ada. 

    Hal ini untuk menyingkirkan adanya komplikasi DM ke kelainan makrovaskular yang

    dapat menyerang cardiovaskuler seperti infark jantung, decompensatio cordis.

     Riwayat menderita hipertensi diakui penderita sejak 10 tahun yang lalu.

    Adanya penyakit hipertensi meningkatkan resiko penderita untuk lebih mudah

    terjadinya komplikasi dari Diabetes Mellitus lebih cepat.

     Riwayat kencing manis pada keluarga tidak ada. 

    Faktor keturunan (genetik) mempermudah terjadinya komplikasi makro dan

    mikroangiopati pada penderita Diabetes Mellitus.

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    22/25

      21

    Diskusi Pemeriksaan fisik

    Keadaan umum dan tanda-tanda vital

    Keadaan umum

    Kesadaran penderita compos mentis yang berarti penderita sadar sepenuhnya

    dan memberi respon yang adekuat terhadap stimulus yang diberikan. Penderita

    tampak sakit sedang yang berarti penderita terganggu aktivitasnya dan memerlukan

     bantuan orang lain untuk melakukan kegiatannya.

    Tanda vital :

    -  Suhu afebris

    Tekanan darah 130/80 mmHg kanan = kiri

    -   Nadi 84x/menit kanan = kiri, reguler , equal, isi cukup

    -  Respirasi : 20 x/menit type thoraco abdominal

    Pada ekstremitas didapatkan ulkus pada regio medial cruris dextra, bentuk

     bulat, ukuran 2x2x0.5 cm, batas tegas, tidak menimbul dari permukaan, ada bagian

    yang kering dan ada bagian yang basah, hiperemis (+), pus (+), bau (+), nyeri tekan (-

    ). Adanya ulkus tersebut merupakan komplikasi dari DM dimana harus diperiksa pulaada tidaknya pulsasi pada A. Dorsalis pedis, A. Tibialis posterior, A. Poplitea,

    A.Femoralis, yang ditujukan untuk indikasi amputasi. Kelainan pada pembuluh

    darah-pembuluh darah ini, diakibatkan karena endapan kolesterol dan atherosklerotik,

    yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang pada akhirnya mengakibatkan

     berkurangnya suplai nutrisi dan oksigen ke ekstremitas. Pada penderita ini pulsai

    arteri tidak ada kelainan sehingga tidak perlu di amputasi. Tidak adanya nyeri tekan

     pada luka penderita bisa dikarenakan sensoris penderita sudah mulai menurun, dan

    hal ini menunjukkuan pada penderita sudah terjadi neuropati diabetik.

    Pada pasien ini telah ada komplikasi dari DMnya, yaitu luka yang sukar sembuh pada

    kaki sebelah kanan, adanya hipestesi dan parestesi pada kedua kaki, serta adanya

     penglihatan yang mulai kabur.

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    23/25

      22

    Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan :

    1. Darah : dalam batas normal.

    2. Urine : dalam batas normal.

    3. Faeces : dalam batas normal.

    Diskusi diagnosa

    Ulkus Diabetikum a/r medial cruris dextra + Diabetes Mellitus tipe 2 + Neuropati

    diabetik + Retinopati Diabetik

    Diagnosa diabetes Mellitus sudah terdiagnosa sejak 11 tahun yang lalu pada pasien

    ini, adanya ulkus menjadi komplikasi makroangiopati pada pasien ini, neuropati

    diabetik karena adanya gejala baal-baal dan kesemutan pada kedua kaki, serta adanya

    retinopati karena penglihatan yang sudah mulai kabur.

    Diskusi usul pemeriksaan

    -  Gula darah puasa & 2 jam PP untuk menegakkan diagnosa.

    -  Apus luka : kultur & test resistensi antibiotik untuk menetukan antibiotik yang

    digunakan tepat untuk bakteri yang ada..-  Kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida untuk mencari faktor resiko yang

    mempermudah terjadinya komplikasi mikro dan makroangiopati.

    -  Ureum kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.

    -  Pemeriksaan kadar albumin urine untuk mendiagnosa adanya komplikasi

    nefropati diabetik. 

    Diskusi Pengobatan 

    Edukasi tentang penyakit Diabetes Melitus. Edukasi ini meliputi pemahaman

    tentang penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM,

     penyulit DM, intervensi farmakologis dan non farmakologis, hipoglikemi,

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    24/25

      23

    masalah khusus yang dihadapi, cara mengembangkan sistem penunjang dan

    mengajarkan keterampilann cara mempergunakan fasilitas kesehatan.

    -  Diet DM

    BB Ideal = TB –  100 –  (TB/40 -150/40)

    = 168 –  100 –  (168/40 –  150/40)

    = 67,5 kg

    Status gizi = (BB aktual : BB ideal) x 100%

    = (70 : 67,5) x 100%

    = 103,7 %

    Kalori Basal = 67,5 x 30 kalori =2025 kalori

    Koreksi :

    - Umur > 40 tahun (-5% x Kalori basal)  -5% x2025 = -101,25kalori

    - Aktivitas ringan (10% x kalori basal) → 10%x2025 = 202,5 kalori 

    Total Kebutuhan Kalori = 2025 + 202,5 –  101,25 = 2126,25

    Insulin R 6-6-6 unit subkutan 1/2 jam sebelum makan untuk mempertahankan kadar

    glukosa darah mendekati normal. Dosis awal insulin yang diberikan 5  –   10 unit.

    Sebaiknya penetuan dosis insulin menunggu hasil gula darah puasa dan sewaktu.

    -  Cefotaxim 3x1 gr, IV untuk  penyakit infeksi berat, terutama infeksi gram negatif  

    -  Metronidazole 3x500 mg, IV untuk infeksi yang disebakan oleh bakteri anaerob. 

    Diskusi Prognosis

    Quo ad vitam dubia ad bonam karena pada pasien ini tanda vital masih dalam batas

    normal. Selain itu, penderita ini memiliki riwayat pengobatan yang baik.

    Quo ad functionam dubia ad malam karena penyakit DM merupakan penyakit kronik

    yang hanya bisa terkontrol gula darahnya jika teratur dalam pengobatannya.

    Prognosis bisa semakin buruk jika ditemukan komplikasi mikro dan makrovaskuler

     pada berbagai organ.

    http://obat-penyakit.com/category/penyakithttp://obat-penyakit.com/category/penyakit

  • 8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

    25/25