178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

8/20/2019 178101194 Responsi DM Dengan Ulkus

1/25

Ulkus Diabetikum + DM Tipe 2 +

Neuropati Diabetikum + RetinopatiDiabetikum

Diajukan untuk memenuhi tugas responsi kepaniteraan

Di bagian Ilmu Penyakit Dalam

disusun oleh

Roni Dwi Herdianto

4151101066

Pembimbing

Yudith Yunia Kusmala, dr., M.Kes.,SpPD

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2011


2/25

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI

CIMAHI

Nama Penderita : Tn. Kukun Kurnia Ruangan : VII No.Cat. Med: 14162506

Jenis kelamin : Pria Umur : 60 tahun Agama : Islam

Jabatan/Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Cijerah Blok II

Dikirim oleh : keluarga Tgl.Dirawat : 05 Juli 2011

Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 10 Juli 2011

Tgl. Keluar : - Jam : -

Keadaan waktu pulang : sembuh/perbaikan /pulang paksa/lain-lain

Penderita meninggal pada tgl. : Jam :

Diagnosa/Diagnosa Kerja :

Dokter : Ulkus Diabetikum + Diabetes Mellitus tipe 2

Co-Ass : Ulkus Diabetikum + Diabetes Mellitus tipe 2 + Neuropati Diabetik + retinopati

diabetik

A. ANAMNESA (Auto/Hetero)

KELUHAN UTAMA : Luka pada kaki kanan

ANAMNESA KHUSUS :

Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya luka dengan ukuran

sebesar uang logam 100 rupiah dengan cekungan ditengahnya pada kaki kanannya

dan sukar sembuh. Luka tersebut timbul setelah pasien terjatuh dari motor, luka

diawali dengan rasa panas serta bengkak, perubahan warna kulit di sekitar luka

yang berwarna kehitaman disertai adanya gelembung tampak berwarna

kekuningan. Gelembung tersebut kemudian ditekan oleh pasien dengan

menggunakan tangannya, setelah itu luka tersebut mengeluarkan nanah yang

cukup banyak dan disertai dengan demam selama 3 hari. 3 tahun yang lalu pasien

juga mengalami luka yang serupa. Luka tersebut timbul setelah kaki pasien


3/25

terbentur ke tembok, karena keluhan tersebut pasien kemudian dirawat selama

satu minggu di bangsal tujuh.

Sejak 2 bulan yang lalu pasien mulai merasa pandangannya menjadi agak

kabur, terutama dalam melihat objek yang jauh. 3 tahun yang lalu pasien mulai

merasa baal dan rasa kesemutan pada kedua kaki. Rasa kesemutan tersebut terjadi

terus menerus dan tidak menghilang ataupun berkurang dengan istirahat.

Sejak 11 tahun yang lalu pasien mulai merasakan peningkatan dalam

makan dan minum yang di ikuti dengan lebih seringnya buang air kecil sebanyak

3-5 kali per harinya dari kebiasaanya yaitu 1-2 kali per hari. Kemudian pasien

merasakan perubahan pada dirinya yaitu mulai merasakan sering kesemutan pada

kedua kakinya, sering merasa lemas, dan pusing, tetapi pasien tidak merasakan

perubahan berat badannya. Karena keluhan tersebut lalu penderita berobat ke

poliklinik Rumah Sakit Dustira dan setelah diperiksa darah ternyata kadar gula

darah penderita tinggi diatas 400. Sehingga oleh dokter yang memeriksa penderita

dinyatakan menderita penyakit kencing manis. Pasien kontrol teratur setiap bulan

sesuai dengan petunjuk dokter. Pasien juga menjalankan aturan meminum obat

dan olahraga yang dianjurkan, hanya saja pasien kurang patuh dalam hal

makanan. Pasien sering memakan makanan ringan atau ngemil diantara jam

makan ataupun ketika sedang tidak melakukan kegiatan.

Keluhan adanya bengkak pada kedua kelopak mata, terutama pada pagi

hari yang kemudian menghilang pada sore hari tidak ada. Keluhan adanya sesak

nafas, jantung berdebar, nyeri dada yang menjalar ke tubuh yang lain tidak ada.

Riwayat menderita hipertensi diakui penderita sejak 10 tahun yang lalu tidak ada.

Riwayat kencing manis pada keluarga tidak ada.


4/25

3

a. Keluhan keadaan umum :

Panas badan : Tidak ada

Tidur : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Haus : ada (meningkat)

Nafsu makan : ada (meningkat)

Berat badan : Tidak ada

b. Keluhan organ kepala :

Penglihatan : ada

Hidung : Tidak ada

Lidah : Tidak ada

Gangguan menelan : Tidak ada

Pendengaran : Tidak adaMulut : Tidak ada

Gigi : Tidak ada

Suara : Tidak ada

c. Keluhan organ di leher :

Rasa sesak di leher : Tidak ada

Pembesaran kelenjar : Tidak ada

Kaku kuduk : Tidak ada

d. Keluhan organ di thorax :

Sesak nafas : Tidak ada

Sakit dada : Tidak ada

Nafas berbunyi : Tidak ada

Batuk : Tidak ada

Jantung berdebar : Tidak ada

e. Keluhan organ di perut :

Nyeri lokal : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

Nyeri seluruh perut : Tidak ada

Nyeri berhubungan dengan :

-

Makanan : Tidak ada

-

BAB : Tidak ada

- Haid : -

Perasaan tumor di perut : Tidak ada

Muntah-muntah : Tidak ada

Diare : Tidak ada

Obstipasi : Tidak ada

Tenesmi ad ani : Tidak ada

Perubahan dalam BAB : Tidak ada

Perubahan dalam miksi : Tidak ada

Perubahan dalam haid : -

f. Keluhan tangan dan kaki :

Rasa kaku : Tidak ada

Rasa lelah : Tidak ada

Nyeri otot/sendi : Tidak ada

Kesemutan/baal : Ada

Patah tulang : Tidak ada

Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak adaLuka/bekas luka : ada a/r cruris dextra

& sinistra

Bengkak : Tidak ada

g. Keluhan-keluhan lain :

Kulit : Tidak ada

Ketiak : Tidak ada

Keluhan kelenjar limfe : Tidak ada

Keluhan kelenjar endokrin :

1. Haid : -

2. DM : ada

3. Tiroid : Tidak ada

4. Lain-lain : Tidak ada

ANAMNESA TAMBAHAN

a. Gizi : kualitas : Cukup

kuantitas : Cukup

b. Penyakit menular : Tidak ada

c. Penyakit turunan : Tidak ada

d. Ketagihan : Tidak ada

e. Penyakit venerik : Tidak ada


5/25


6/25

5

II. PEMERIKSAAN KHUSUS :

a. Kepala :

1. Tengkorak :

- Inspeksi : Simetris, Tidak ada kelainan

- Palpasi : Tidak ada kelainan

2. Muka :

- Inspeksi : Simetris, Tidak ada kelainan

- Palpasi : Tidak ada kelainan

3. Mata :

Letak : Simetris

Kelopak mata : Edema Palpebra -/-

Kornea : Tidak ada kelainan

Refleks kornea : +/+

Pupil : Bulat, isokor

Reaksi konvergensi : +/+

Sklera : Ikterik -/-

Konjungtiva : Anemis -/-

Iris : Tidak ada kelainan

Pergerakan : Normal, ke segala arah

Reaksi cahaya : Direk +/+, Indirek +/+

Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Telinga :

Inspeksi : Simetris, Tidak ada kelainan

Palpasi : Tidak ada kelainan

Pendengaran : Tidak ada kelainan

5. Hidung :

Inspeksi : Tidak ada kelainan

Sumbatan : Tidak ada

Ingus : Tidak ada


7/25

6

6. Bibir :

Sianosis : Tidak ada

Kheilitis : Tidak ada

Stomatitis angularis : Tidak ada

Rhagaden : Tidak ada

Perleche : Tidak ada

7. Gigi dan gusi : 8 7 6 5 4 X 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 O : Karies

8 7 6 5 4 3 2 X X 2 3 4 5 6 7 8 X : Tanggal

8. Lidah :

Besar : Tidak ada kelainan

Bentuk : Tidak ada kelainan

Pergerakan : Tidak ada kelainan

Permukaan : Basah, bersih

9. Rongga mulut :

Hiperemis : Tidak ada

Lichen : Tidak ada

Aphtea : Tidak ada

Bercak : Tidak ada

10. Rongga leher :

Selaput lendir : Tidak ada kelainan

Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis

Tonsil : T1- T1 tenang

b. Leher :

1. Inspeksi :

- Trakea : Tidak ada deviasi

- Kel.tiroid : Tidak ada kelainan

- Pembesaran vena : Tidak ada

- Pulsasi vena leher : Tidak nampak

- Tekanan vena jugularis : Normal, 5 + 2 cmH2O (tidak meningkat)


8/25

7

2. Palpasi :

- Kel. getah bening : Tidak teraba membesar

- Kel. Tiroid : Tidak ada kelainan

- Tumor : Tidak ada

- Otot leher : Tidak ada kelainan

- Kaku kuduk : Tidak ada

c. Ketiak :

- Inspeksi :

- Rambut ketiak : Tidak ada kelainan

- Tumor : Tidak ada

- Palpasi :

- Kel. getah bening : Tidak teraba membesar

- Tumor : Tidak ada

d. Pemeriksaan Thorax :

Thorax depan :

Inspeksi :

Bentuk umum : Simetris

Sela iga : Normak, tidak melebar, tidak menyempit

Diameter frontal - sagital : Diameter frontal < diameter sagital

Sudut epigastrium : < 90°

Pergerakan : Simetris

Kulit : Tidak ada kelainan

Muskulatur : Tidak ada kelainan

Tumor : Tidak ada

Ictus cordis : Tidak terlihat

Pulsasi lain : Tidak ada

Pelebaran vena : Tidak ada


9/25

8

Palpasi :



Mammae : Tidak ada kelainan

Sela iga : Tidak melebar, tidak menyampit

Paru-paru : Kanan Kiri

- Pergerakan : simetris paru kanan = Paru kiri

- Vocal Fremitus : Normal paru kanan = Paru kiri

Ictus Cordis : tidak terlihat, tidak teraba

- Lokalisasi : -

- Intensitas : -

-

Pelebaran : -

- Thrill : -

Perkusi :

Paru-paru :

Kanan Kiri

Suara perkusi : Sonor, Paru kanan = Paru kiri

Batas paru-hepar : ICS V linea midclavikularis dextra

Peranjakan : Satu sela iga ( 2 cm)

Jantung :

Batas kanan : ICS V Linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

Batas atas : ICS III Linea Parasternalis Sinistra

Auskultasi

Paru-paru :

Kanan Kiri

Suara pernafasan pokok : Vesikuler, paru kanan = paru kiri

Suara tambahan : Ronkhi -/- , Wheezing -/-

Vokal Resonansi : Normal, Paru kanan = paru kiri


10/25

9

Jantung :

Irama : reguler

Bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2

T1 > T2 A2 < P2 A1< A2

Bunyi jantung tambahan : Tidak ada

Bising jantung : Tidak ada

Bising gesek jantung : Tidak ada

Thorax belakang :

Inspeksi :

Bentuk : simetris, Paru kanan = paru kiri

Pergerakan : simetris, Paru kanan = paru kiri


Muskulator : Tidak ada kelainan

Kanan Kiri

Palpasi

Sela iga : Tidak melebar, tidak menyempit


Vocal Fremitus : Normal , paru kanan = Paru kiri

Perkusi :

Kanan Kiri

Batas bawah : Vertebra Th X Vertebra Th XI

Peranjakan : Satu sela iga

Auskultasi :

Suara pernafasan : Vesikuler, paru kanan = paru kiri

Suara tambahan : Ronkhi -/-, wheezing -/-

Vokal resonance : Normal, paru kanan = paru kiri

e. Abdomen :

Inspeksi :

Bentuk : Datar

Otot dinding perut : Tidak ada kelainan



11/25

10

Pergerakan waktu nafas : Tidak ada kelainan

Pergerakan usus : Tidak terlihat

Pulsasi : Tidak ada

Venektasi : Tidak ada

Auskultasi

Bising usus : (+) Normal

Bruit : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

Perkusi :

- Suara perkusi : Tympani

- Ascites : Tidak ada

Pekak samping : -

Pekak pindah : -

Fluid Wave : -

Palpasi :Dinding perut : Lembut

Nyeri tekan lokal : Tidak ada

Nyeri tekan difus : Tidak ada

Nyeri lepas : Tidak ada

Defence Musculair : Tidak ada

Hepar :

Teraba/tidak teraba : Tidak teraba

Besar : -

Konsistensi : -

Permukaan : -

Tepi : -

Nyeri tekan : -


12/25

11

Lien :Tidak teraba, ruang traube : kosong

Pembesaran : -

Konsistensi : -

Permukaan : -

Incissura : -

Nyeri tekan : -

Tumor/massa : Tidak ada

Ginjal : Tidak teraba, Ballotement ginjal -/-

Nyeri tekan : Tidak ada

f. CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri ketok -/-

g. Lipat paha :

Inspeksi : Tumor : Tidak ada

Kel.getah bening : Tidak terlihat membesar

Hernia : Tidak ada

Palpasi : Tumor : Tidak ada

Kel. Getah bening : Tidak teraba membesar

Hernia : Tidak ada

Pulsasi A. femoralis : Ada

Auskultasi : A. femoralis : Ada

h. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

i. Sakrum : Tidak ada kelainan

j. Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

k. Extremitas (anggota gerak) : atas bawah

Inspeksi : Bentuk : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Pergerakan : Tidak terbatas terbatas

Kulit : Tidak ada kelainan Cruris kering, berwarana

kehitaman (+) Lihat status

dermatologikus

Otot : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Edema : Tidak ada Tidak ada


13/25


14/25

13

o. Status dermatologikus

Distribusi : Lokalisata

a/r : Medial cruris dextra

ulkus : Single, bentuk bulat, ukuran 2x2x0.5 cm, batas tegas, tidak menimbul dari

permukaan, ada bagian yang kering dan ada bagian yang basah, hiperemis (+),

pus (+), bau (+), nyeri tekan (-).

Effloresensi : Ekskoriasi, krusta pustulosa.

luka : single, bentuk memanjang, ukurang 3x0,2 cm, Batas tegas, tidak menimbul,

dengan sudut lancip.


15/25

14

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH

Hb : 13,2 gr/dL

Lekosit : 6,1x109

/mm³

Eritrosit : 4,9x1012

/mm³

Hematokrit : 33,4%

Trombosit:

196x109/mm³

Hitung jenis :

- Basofil : - %

-

Eosinofil : - %

- Batang : - %

- Segmen : 60 %

- Limfosit : 32 %

- Monosit : 8 %

URINE

Warna : Kuning

Kekeruhan : Jernih

Bau : Amoniak

BJ : -

Reaksi : -

Reduksi : -

Urobilin : -

Bilirubin : -

Sedimen :

- Leukosit :-

- Eritrosit : -

- Kristal : -

- Bakteri : -

FAECES

Warna : Kuning

Bau : Indol - skatol

Konsistensi : Lembek

Lendir : -

Darah : -

Parasit : -

Eritrosit : -

Lekosit : -

Telur cacing : -

Sisamakanan:-

LED : 10/35 ml/jam


16/25

15

IV. RESUME

Dari anamnesa (autoanamnesa) tanggal 10 Juli 2011 didapatkan :

Seorang pria berumur 60 tahun, sudah menikah, seorang pensiunan. Datang ke RS

Dustira dengan keluhan luka kaki sebelah kanan.

Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya luka dengan ukuran

2x2x0,5 cm pada kaki kanannya. Luka diawali dengan rasa panas serta bengkak,

perubahan warna kulit di sekitar luka yang berwarna kehitaman disertai adanya

gelembung tampak berwarna kekuningan. Gelembung tersebut kemudian ditekan oleh

pasien dengan menggunakan tangannya, setelah itu luka tersebut mengeluarkan nanah

yang cukup banyak dan disertai dengan demam selama 3 hari dan luka tersebut tak

kunjung sembuh. Saat ini luka pasien tersebut telah mulai mengering dan pasien

sudah tidak demam.

Sejak 2 bulan yang lalu pasien mulai merasa pandangannya menjadi agak

kabur, terutama dalam melihat objek yang jauh. 3 tahun yang lalu pasien mulai

merasa baal dan rasa kesemutan pada kedua kaki.

Sejak 11 tahun yang lalu terdapat keluhan klasik DM : polidipsi, polifagi,

poliuri dengan jumlah BAK 3-5 kali per harinya dari kebiasaanya yaitu 1-2 kali per

hari. Kemudian pasien merasakan perubahan pada dirinya yaitu mulai hipestesi pada

kedua kakinya, sering merasa fatigue, dan pandangan menjadi kabur, tetapi pasien

tidak merasakan perubahan berat badannya. Karena keluhan tersebut lalu penderita

berobat ke poliklinik Rumah Sakit Dustira dan setelah diperiksa darah ternyata kadar

gula darah penderita tinggi diatas 400. Sehingga oleh dokter yang memeriksa

penderita dinyatakan menderita penyakit kencing manis. Pasien kontrol teratur setiap

bulan sesuai dengan petunjuk dokter. Pasien juga menjalankan aturan meminum obat

dan olahraga yang dianjurkan, hanya saja pasien kurang patuh dalam hal makanan.

Pasien sering memakan makanan ringan atau ngemil diantara jam makan ataupun

ketika sedang tidak melakukan kegiatan.


17/25


18/25

17

V. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

Ulkus Diabetikum a/r medial cruris dextra + Diabetes Mellitus tipe 2 + Neuropati

Diabetik + Retinopati Diabetik

VI. DIAGNOSA KERJA


Diabetik + Retinopati Diabetik

VII. USUL PEMERIKSAAN

1. Gula darah puasa

2. Apus luka : kultur & test sensitivitas

3.

Kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida4. Ureum kreatinin

5. Protein urin (mikroalbuminuria)

VIII. PENGOBATAN

Non farmakologi :

- Edukasi tentang penyakit Diabetes Melitus

- Perawatan luka

- Perencenaan diet untuk DM

Farmakologi :

-

IVFD Ringer Laktat 15 tetes/menit (I.V line)- Insulin R 6-6-6 unit subkutan 1/2 jam sebelum makan

- Metronidazole 3x500 mg, IV

- Cefotaxim 3x1 gr IV

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam


19/25

18

DISKUSI STATUS

DISKUSI ANANMESIS

Diskusi Keterangan Umum

Penderita adalah seorang laki-laki berusia 60 tahun.

Diabetes melitus dapat terjadi pada pada setiap golongan, dan tidak ada perbedaan

insidensi yang mencolok antara pria atau wanita. Prevalensi DM meningkat sesuaidengan bertambahnya usia.

Diskusi Keluhan Utama

Luka di kaki sebelah kanan

Pada kasus Diabetes Mellitus penderita sering datang dengan keluhan akibat

komplikasi yang timbul baik akut maupun kronis, yaitu :

Komplikasi akut : Hipoglikemi (penurunan kesadaran), hiperglikemi (penurunan

kesadaran) dan infeksi (luka yang tidak sembuh-sembuh)

Komplikasi kronik : Neuropati (kesemutan, baal-baal), Retinopati (penglihatan

berangsur-angsur menurun), Aterosklerosis (nyeri dada, tanda-tanda decompensatio

cordis), dan nefropati (bengkak pada kelopak mata, kedua tungkai)

Pada pasien ini terdapat luka pada kaki sebelah kanannya, yang terjadi karenakomplikasi diabetes mellitus.

Diskusi Ananmnesa Khusus

Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya luka dengan ukuran sebesar

uang logam 100 rupiah dengan cekungan ditengahnya pada kaki kanannya dan sukar

sembuh. Luka tersebut timbul setelah pasien terjatuh dari motor, luka diawali denganrasa panas serta bengkak, perubahan warna kulit di sekitar luka yang berwarna

kehitaman disertai adanya gelembung tampak berwarna kekuningan. Gelembung

tersebut kemudian ditekan oleh pasien dengan menggunakan tangannya, setelah ituluka tersebut mengeluarkan nanah yang cukup banyak dan disertai dengan demam

selama 3 hari.


20/25

19

Pada Diabetes Mellitus sering terjadi luka yang sukar sembuh. Bengkak pada kaki

diabetik merupakan salah satu proses inflamasi yang terjadi di luka tersebut. Kelainan

yang mengenai kaki penderita DM seperti borok/ulkus/gangren sering disebut kaki

diabetik. Seseorang dikatakan memiliki kaki diabetik jika dia menderita DM dan pada

kakinya ditemukan kelainan yang disebabkan oleh DM.

Terdapat 4 faktor utama yang berperan pada kejadian kaki diabetik, yaitu :

- kelainan vaskuler : angiopati

- kelainan saraf : neuropati otonom dan perifer

- infeksi

Adanya luka yang sukar sembuh, dan timbul komplikasi lain pada penderita DiabetesMellitus bisa dijadikan alasan untuk penderita agar dirawat.

Sejak 2 bulan yang lalu pasien mulai merasa pandangannya menjadi agak kabur,

terutama dalam melihat objek yang jauh. 3 tahun yang lalu pasien mulai merasa baal

dan rasa kesemutan pada kedua kaki.

Keluhan tersebut menunjukkan sudah adanya komplikasi kronis dari Diabetes

Mellitus.

Sejak 11 tahun yang lalu pasien mulai merasakan peningkatan dalam makan dan

minum yang di ikuti dengan lebih seringnya buang air kecil sebanyak 3-5 kali per

harinya dari kebiasaanya yaitu 1-2 kali per hari. Kemudian pasien merasakan

perubahan pada dirinya yaitu mulai merasakan sering kesemutan pada kedua

kakinya, sering merasa lemas, dan pusing, tetapi pasien tidak merasakan perubahan

berat badannya.

Keluhan-keluhan diatas menunjang untuk diagnosa Diabetes Mellitus dimana

terdapat keluhan khas yaitu adanya polidipsi, poliuri, dan polifagi.

Pasien kontrol teratur setiap bulan sesuai dengan petunjuk dokter. Pasien juga

menjalankan aturan meminum obat dan olahraga yang dianjurkan, hanya saja


21/25

20

pasien kurang patuh dalam hal makanan. Pasien sering memakan makanan ringan

atau ngemil diantara jam makan ataupun ketika sedang tidak melakukan kegiatan.

Hal ini bisa terjadi dikarenakan pengetahuan penderita tentang penyakit Diabetes

Mellitus sudah baik, akan tetapi karena gejala dari Diabetes Melitus tersebut pasien

merasa sulit dalam mengatur pola makan.

Keluhan adanya bengkak pada kedua kelopak mata, terutama pada pagi hari yang

kemudian menghilang pada sore hari tidak ada.

Hal tersebut unutk menyingkirkan adanya komplikasi ke arah nefropati diabetik.

Nefropati diabetik dapat menunjukkan gambaran gagal ginjal kronik, seperti lemas,

mual, pucat sampai keluhan sesak nafas akibat penimbunan airan serta adanya edema.

Nefropati diabetik merupakan komplikasi mikronik mikrovaskuler.

Keluhan adanya sesak nafas, jantung berdebar, nyeri dada yang menjalar ke tubuh

yang lain tidak ada.

Hal ini untuk menyingkirkan adanya komplikasi DM ke kelainan makrovaskular yang

dapat menyerang cardiovaskuler seperti infark jantung, decompensatio cordis.

Riwayat menderita hipertensi diakui penderita sejak 10 tahun yang lalu.

Adanya penyakit hipertensi meningkatkan resiko penderita untuk lebih mudah

terjadinya komplikasi dari Diabetes Mellitus lebih cepat.

Riwayat kencing manis pada keluarga tidak ada.

Faktor keturunan (genetik) mempermudah terjadinya komplikasi makro dan

mikroangiopati pada penderita Diabetes Mellitus.


22/25

21

Diskusi Pemeriksaan fisik

Keadaan umum dan tanda-tanda vital

Keadaan umum

Kesadaran penderita compos mentis yang berarti penderita sadar sepenuhnya

dan memberi respon yang adekuat terhadap stimulus yang diberikan. Penderita

tampak sakit sedang yang berarti penderita terganggu aktivitasnya dan memerlukan

bantuan orang lain untuk melakukan kegiatannya.

Tanda vital :

- Suhu afebris

-

Tekanan darah 130/80 mmHg kanan = kiri

- Nadi 84x/menit kanan = kiri, reguler , equal, isi cukup

- Respirasi : 20 x/menit type thoraco abdominal

Pada ekstremitas didapatkan ulkus pada regio medial cruris dextra, bentuk

bulat, ukuran 2x2x0.5 cm, batas tegas, tidak menimbul dari permukaan, ada bagian

yang kering dan ada bagian yang basah, hiperemis (+), pus (+), bau (+), nyeri tekan (-

). Adanya ulkus tersebut merupakan komplikasi dari DM dimana harus diperiksa pulaada tidaknya pulsasi pada A. Dorsalis pedis, A. Tibialis posterior, A. Poplitea,

A.Femoralis, yang ditujukan untuk indikasi amputasi. Kelainan pada pembuluh

darah-pembuluh darah ini, diakibatkan karena endapan kolesterol dan atherosklerotik,

yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang pada akhirnya mengakibatkan

berkurangnya suplai nutrisi dan oksigen ke ekstremitas. Pada penderita ini pulsai

arteri tidak ada kelainan sehingga tidak perlu di amputasi. Tidak adanya nyeri tekan

pada luka penderita bisa dikarenakan sensoris penderita sudah mulai menurun, dan

hal ini menunjukkuan pada penderita sudah terjadi neuropati diabetik.

Pada pasien ini telah ada komplikasi dari DMnya, yaitu luka yang sukar sembuh pada

kaki sebelah kanan, adanya hipestesi dan parestesi pada kedua kaki, serta adanya

penglihatan yang mulai kabur.


23/25

22

Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan :

1. Darah : dalam batas normal.

2. Urine : dalam batas normal.

3. Faeces : dalam batas normal.

Diskusi diagnosa


diabetik + Retinopati Diabetik

Diagnosa diabetes Mellitus sudah terdiagnosa sejak 11 tahun yang lalu pada pasien

ini, adanya ulkus menjadi komplikasi makroangiopati pada pasien ini, neuropati

diabetik karena adanya gejala baal-baal dan kesemutan pada kedua kaki, serta adanya

retinopati karena penglihatan yang sudah mulai kabur.

Diskusi usul pemeriksaan

- Gula darah puasa & 2 jam PP untuk menegakkan diagnosa.

- Apus luka : kultur & test resistensi antibiotik untuk menetukan antibiotik yang

digunakan tepat untuk bakteri yang ada..- Kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida untuk mencari faktor resiko yang

mempermudah terjadinya komplikasi mikro dan makroangiopati.

- Ureum kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.

- Pemeriksaan kadar albumin urine untuk mendiagnosa adanya komplikasi

nefropati diabetik.

Diskusi Pengobatan

-

Edukasi tentang penyakit Diabetes Melitus. Edukasi ini meliputi pemahaman

tentang penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM,

penyulit DM, intervensi farmakologis dan non farmakologis, hipoglikemi,


24/25

23

masalah khusus yang dihadapi, cara mengembangkan sistem penunjang dan

mengajarkan keterampilann cara mempergunakan fasilitas kesehatan.

- Diet DM

BB Ideal = TB – 100 – (TB/40 -150/40)

= 168 – 100 – (168/40 – 150/40)

= 67,5 kg

Status gizi = (BB aktual : BB ideal) x 100%

= (70 : 67,5) x 100%

= 103,7 %

Kalori Basal = 67,5 x 30 kalori =2025 kalori

Koreksi :

- Umur > 40 tahun (-5% x Kalori basal) -5% x2025 = -101,25kalori

- Aktivitas ringan (10% x kalori basal) → 10%x2025 = 202,5 kalori

Total Kebutuhan Kalori = 2025 + 202,5 – 101,25 = 2126,25

Insulin R 6-6-6 unit subkutan 1/2 jam sebelum makan untuk mempertahankan kadar

glukosa darah mendekati normal. Dosis awal insulin yang diberikan 5 – 10 unit.

Sebaiknya penetuan dosis insulin menunggu hasil gula darah puasa dan sewaktu.

- Cefotaxim 3x1 gr, IV untuk penyakit infeksi berat, terutama infeksi gram negatif

- Metronidazole 3x500 mg, IV untuk infeksi yang disebakan oleh bakteri anaerob.

Diskusi Prognosis

Quo ad vitam dubia ad bonam karena pada pasien ini tanda vital masih dalam batas

normal. Selain itu, penderita ini memiliki riwayat pengobatan yang baik.

Quo ad functionam dubia ad malam karena penyakit DM merupakan penyakit kronik

yang hanya bisa terkontrol gula darahnya jika teratur dalam pengobatannya.

Prognosis bisa semakin buruk jika ditemukan komplikasi mikro dan makrovaskuler

pada berbagai organ.

http://obat-penyakit.com/category/penyakithttp://obat-penyakit.com/category/penyakit


25/25

Documents

178101194 Responsi DM Dengan Ulkus