Click here to load reader

Laporan Kasus Interna Ulkus Dm

  • View
    139

  • Download
    37

Embed Size (px)

DESCRIPTION

artikel ini membahas tentang ulkus DM, definisi, etiologi, patofisiologi, terapi

Text of Laporan Kasus Interna Ulkus Dm

RESPONSI INTERNA

SEPSIS + DM TIPE 2 + SELULITIS MANUS

Oleh

I GEDE ARIANA

H1A 007 024

SUPERVISOR :

dr. Joko Anggoro, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2012

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama

: Tn. AM

Usia

: 80 tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: Gunung Sari

Suku

: Sasak

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pendidikan terakhir: Tidak Sekolah

Pekerjaan

: Petani

No. RM

: 068050

MRS

: 28 November 2012

Tanggal pemeriksaan: 29 November 2012

SUBJECTIVE

Keluhan Utama :Demam.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam dirasakan mendadak tinggi dan terus-menerus. Demam tidak disertai menggigil dan berkeringat dingin pada malam hari. Pasien mengaku demam dirasakan setelah tangan kanannya tertusuk oleh batang bambu ketika pasien bekerja di sawah 1 hari sebelumnya. Saat tangannya tertusuk pasien mencoba mengobatinya dengan daun-daunan yang dihaluskan yang ia dapat disekitar sawah tempatnya bekerja namun bukannya membaik malah lukanya semakin bengkak dan sakit.

Selain luka pada tangan juga terdapat luka pada kaki pasien namun sekarang luka terebut sudah mengering dan tidak terasa sakit lagi.

Pasien juga mengeluhkan mencret sejak tadi pagi. Hari ini pasien sudah buang air besar sebanyak 3 kali dengan konsistensi tinja lembek, namun tidak disertai darah maupun lendir. Selain itu perutnya juga terasa mules. Mencret dirasakan setelah pasien hanya mengkonsumsi susu yang diberikan di rumah sakit.

Pasien juga merasa napasnya agak terasa sesak disertai dengan batuk. Sesak tidak disertai bunyi "ngik" dan tidak dipengaruhi oleh posisi, cuaca, makanan, atau debu. Keluhan batuk tidak disertai oleh dahak maupun darah.

Keluhan lain berupa penurunan nafsu makan (+), badan terasa lemas (+), dan pusing (+). Sedangkan keluhan seperti nyeri pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), nyeri otot/sendi (-), dan penurunan berat badan secara drastis disangkal pasien.BAK (+), dengan frekuensi 3-4 kali sehari, berwarna kuning jernih, sedikit-sedikit namun tidak nyeri.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa disangkal oleh pasien. Pasien mengaku 3 bulan yang lalu ia didiagnosis oleh dokter menderita DM (+) dan pasien tidak pernah kontrol baik ke puskesmas ataupun tenaga kesehatan lain. Riwayat hipertensi (-), asma (-), keganasan (-), riwayat batuk lama (-). Riwayat operasi (-).Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa (-).

Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), sakit kuning (-), keganasan (-), TBC (-).

Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan seorang petani yang aktifitas sehari-harinya kebanyakan dihabiskan di sawah, namun semenjak keluhan ini muncul, pasien tidak dapat lagi mengerjakan pekerjaannya. Pasien mengaku ketika bekerja di sawah ia jarang menggunakan alas kaki. Pasien merokok sejak usia muda sebanyak 5-6 batang/hari dengan jenis rokok kretek, namun pasien menyangkal pernah mengkonsumsi minuman beralkohol.

OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum: lemah

Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6 Kesan Sakit: Berat

Status gizi:

BB: 45 kg, TB: 160 (BMI = 17.57) Underweight Vital Signs:

Saat di UGD : Tekanan darah

: 70/40 mmHg

Nadi

: 100 x/menit tertatur, dan lemah. Frekuensi nafas: 20 x/menit teratur, tipe torakoabdominal. Suhu

: 37,5 oC, aksiler. Saat pemeriksaan : Tekanan darah

: 90/60 mmHg.

Nadi

: 88 x/menit, teratur dan kuat angkat.

Frekuensi nafas: 24 x/menit, teratur, tipe torakoabdominal.

Suhu

: 36,7 C, aksiler.

Kepala

Ekspresi wajah : normal.

Bentuk dan ukuran : normal.

Rambut : normal.

Edema (-).

Malar rash (-).

Parese N VII (-).

Hiperpigmentasi (-).

Nyeri tekan kepala (-).

Massa (-).

Mata

Simetris.

Alis : normal.

Exopthalmus (-/-).

Ptosis (-/-).

Nystagmus (-/-).

Strabismus (-/-).

Edema palpebra (-/-).

Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-).

Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).

Pupil : isokor, bulat, miosis (+/+), midriasis (-/-).

Kornea : normal.

Lensa : normal, katarak (-/-).

Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Nyeri tekan (-).Telinga

Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

Lubang telinga : normal, secret (-/-).

Nyeri tekan (-/-).

Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : normal.

Hidung

Simetris, deviasi septum (-/-).

Napas cuping hidung (-/-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.

Mulut

Simetris.

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-), bibir kering (-).

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : dbn.

Mukosa : normal.

Leher

Simetris (-).

Kaku kuduk (-).

Scrofuloderma (-).

PembesaranKGB (-).

JVP : 5 + 2 cm, normal.

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).

Otot bantu nafas SCM aktif.

Pembesaran kelenjar thyroid (-).

Thorax

1. Inspeksi:

Bentuk & ukuran: normal, simetris, barrel chest (-).

Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).

Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif, tak tampak hipertrofi SCM, otot bantu abdomen tidak aktif

Iga dan sela iga: tak tampak pelebaran sela iga.

Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan. Fossa jugularis: berada di tengah.

Tipe pernapasan: torako-abdominal

Ictus cordis: tidak tampak.

2. Palpasi:

Trakea: tidak ada deviasi.

Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-),

Gerakan dinding dada: ketinggalan gerak (-).

Fremitus vocal: +/+, simetris.

Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula sinistra.

3. Perkusi:

Sonor (+/+).

Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS V, Ekskursi: 1 ICS

Batas paru-jantung:

Kanan: ICS II linea parasternal dekstra.

Kiri: ICS V linea midclavikula sinistra.

4. Auskultasi:

Cor: S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:

Suara napas vesikuler (+/+).

Suara napas tambahan: rhonki(-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen

1. Inspeksi:

Distensi (-)

Umbilicus: masuk merata

Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-)

2. Auskultasi:

Bising usus (+) normal, 20x/menit.

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

3. Perkusi:

Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)

Nyeri ketok (-)

Shifting dullness (-)

Nyeri ketok CVA (-/-)

4. Palpasi:

Nyeri tekan (-), massa (-)

Hepar/lien/ren: tidak teraba

Tes Undulasi (-)

Ekstremitas

Akral hangat: + +

+ +

Edema

: - -

- -

Deformitas

: - -

- -

Sianosis

: - -

- -

Clubbing finger: - -

- -

Status Lokalis

Pada regio manus dekstra terdapat luka dengan ukuran 4x1 cm dengan jaringan disekitanya tampak hiperemis dan kulit yang berwarna kehitaman. Serta terdapat bula yang didalamnya terdapat cairan berwarna putih kemerahan. Luka tampak hanya mengenai jaringan superfisial dan belum mencapai jaringan otot maupun tendon di bawahnya.

Genitourinaria: tidak dievaluasi

RESUME

Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 80 tahun datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam dirasakan mendadak tinggi dan terus-menerus menggigil (-), berkeringat dingin (-). Pasien mengaku demam dirasakan setelah tangan kanannya tertusuk oleh batang bambu ketika pasien bekerja di sawah 1 hari sebelumnya. Selain luka pada tangan juga terdapat luka pada kaki pasien namun sekarang luka terebut sudah mengering dan tidak terasa sakit lagi.

Pasien juga mengeluhkan mencret sejak tadi pagi, BAB 3 kali dengan konsistensi tinja lembek, lendir (-), darah (-). Diare dirasakan setelah pasien hanya mengkonsumsi susu yang diberikan di rumah sakit.

Pasien juga merasa napasnya agak terasa sesak disertai dengan batuk. Sesak tidak disertai bunyi "ngik" dan tidak dipengaruhi oleh posisi, cuaca, makanan, atau debu. Keluhan batuk tidak disertai oleh dahak maupun darah. Keluhan lain berupa penurunan nafsu makan (+), badan terasa lemas (+), dan pusing (+).

BAK (+), dengan frekuensi 3-4 kali sehari, berwarna kuning jernih, sedikit-sedikit namun tidak nyeri.

TD

:90/60 mmHg

HR

:88 x/menit

RR

:24 x/menit

T :36,7oC

Pemeriksaan fisik:

Pada regio manus dekstra terdapat luka dengan ukuran 4x1 cm dengan jaringan disekitanya tampak hiperemis dan jaringan nekrotik. Serta terdapat bula yang didalamnya terdapat cairan ber;warna putih kemerahan. Luka tampak hanya mengenai jaringan superfisial dan belum mencapai jaringan otot maupun tendon di bawahnya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah

Parameter17/11/2012Nilai Normal

HGB12,0 12,9-15,9 g/dL

MCV89,181,1-96,0 fL

MCH28,527-31,2 pg

MCHC32,031,8-35,4 g/dL

RBC4,214,06 5,58 [10^6/L]

WBC27,223,7 10,1 [10^3/ L]

HCT37,537,7-53,7 [%]

PLT213150-400 [10^3/ L]

GDS 125