Click here to load reader

DM Dengan Ulkus Diabetikum

  • View
    69

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Diabetes Mellitus

Text of DM Dengan Ulkus Diabetikum

BAB IPENDAHULUAN

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Selain itu, diabetes melitus adalah suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi akibat dari sejumlah faktor dimana didapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin menurut WHO (Purnamasari, 2009).Menurut WHO, diabetes melitus dibagi 2 yaitu diabetes melitus tipe 1 yang ditandai dengan kurangnya produksi insulin sedangkan DM tipe 2 disebabkan oleh penggunaan insulin yang tidak efektif dalam tubuh. Ini sering terjadi karena kelebihan berat badan (obesitas) atau kurangnya aktivitas tubuh.Jumlah penderita diabetes melitus di dunia diperkirakan meningkat dari 150 juta orang pada tahun 2000 menjadi 300 ribu juta orang pada tahun 2025. Jumlah penderita diabetes akan meningkat sekitar sepertiga antara tahun 2000 dan 2025 di negara-negara industri, sementara di negara berkembang jumlah itu akan lebih dari dua kali lipat. Lebih dari 75% dari populasi diabetes dunia akan hidup di negara-negara berkembang pada tahun 2025, yaitu salah satunya negara Indonesia menurut WHO tahun 2006.Diabetes melitus merupakan urutan ke-enam berdasarkan urutan penyakit tidak menular di Indonesia. prevalensi diabetes melitus berdasarkan diagnosis dokter dan gejala meningkat sesuai dengan bertambahnya umur, namun mulai umur 65 tahun cenderung menurun. Prevalensi diabetes melitus pada perempuan cenderung lebih tinggi dari pada laki-laki. Daerah perkotaan cenderung lebih tinggi dari pada perdesaan menurut Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan tahun 2013.Tujuan penelitian ini dilakukan adalah untuk mengetahui dan mendalami beberapa gejala yang dapat menegakkan diagnosis kearah diabetes melitus dengan ulkus diabetikum regio pedis sinistra dan hipertensi stage II serta dapat menganalisis beberapa tatalaksana yang harus dilakukan untuk menangani keadaan tersebut.

BAB IILAPORAN KASUS

Pada kasus ini akan dibahas mengenai pasien yang mengalami diabetes melitus dengan ulkus diabetikum

DATA PASIENNama: Ny. MUmur : 54 tahunAlamat : Pengkol 2/6 Ngombakan Polokarto, Sukoharjo Tanggal Masuk : 02-07-2014, Jam 10:13:37 WIB

KELUHAN UTAMASakit pada kaki sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan keluhan sakit pada kaki sebelah kiri yaitu dijari manis disertai rasa kesemutan pada kaki, pasien merasa sering haus dan sering kencing dimalam hari. Pasien memiliki riwayat diabetes melitus dan hipertensi stage IIKeadaan Umum: Composmentis Vital Sign: Tekanan darah : 160/ 90 mmHgPemeriksaan Fisik:Kepala: Dalam batas normalLeher: Dalam batas normalThorak: Dalam batas normal Abdomen : Dalam batas normalEkstemitas: Dalam batas normalStatus lokalisasi pedis sinistra :Inspeksi: pus (+), hiperemis (+)Palpasi: nyeri tekan (+)

Diagnosis dr. Rosa Sp. PD: Ulkus Regio Pedis Sinistra, Diabetes Melitus, Hipertensi Stage IITindakan dari dr. Rosa Sp.PD: 1. Diet makan 1900 kal2. Infus RL 20 Tpm3. Injeksi ceftriakson 1 gr/ 12 jam4. Klindamisin 3 x 300 mg5. Novorapid sesuai GDS6. Candesartan 1 x 8 mg7. Amlodipin 1 x 5 mg8. GDS /pagi

HASIL ANAMNESISRiwayat Penyakit Dahulu :1.Riwayatpenyakitserupa:disangkal2.Riwayathipertensi:disangkal3.Riwayatdiabetesmelitus:diakui 4.Riwayatpenyakitjantung:disangkal5.Riwayatstroke:disangkalRiwayat Penyakit Keluarga :1.Riwayatpenyakitserupa:disangkal2.Riwayathipertensi:disangkal3.Riwayatdiabetesmelitus:disangkal4.Riwayatpenyakitjantung:disangkal5.Riwayatstroke:disangkalRiwayat Pribadi :Tidak adaFollow up hari pertama 03/07/2014S: Kaki terasa sakit dan sedikit nyeri sebelah kiri (+), mual (-), pusing (-).O: Keadaan Umum: ComposmentisKepalaConjungtiva Anemis: (-/-)Sklera Ikterik: (-/-)Pupil: Isokor / IsokorReflek cahaya: (-/-)LeherKelenjar getah bening: Tidak ada pembesaranKelenjar Thyroid: Tidak ada pembesaranJVP: Tidak ada peningkatan vena jugularisThoraksPulmo: Suara dasar vesikuler (SDV) (+/+), Wheezing (-/-), Ronki (-/-)Cor: Bunyi jantung I/II regulerAbdmenSupel (+), Bunyi usus / peristatik usus (+)--

--

EktremitasAkral hangat, oedem

Status lokalisasi regio pedis sinistra:Inspeksi : Luka rembes (+), Pus (+)Palpasi: Nyeri Tekan (+)

Pemeriksaan LaboratoriumPaket Darah LengkapLeukosit: 14.1 X 103/uLHEritrosit: 4.0 X 106/ uLHemoglobin: 11.8 g/dLHematokrit: 34%LIndeks EritrositMCV: 85MCH: 29MCHC: 35HTrombosit: 404 X 103/uLRDW-CV: 12.2 %PDW: 11.1 fLMPV: 10.5 fLP-LCR: 27.2%PCT: 0.4%Diff CountNRBC: 0.00%Neutrofil: 78%HLimfosit: 11.80%LMonosit: 8.20%HEosinofil: 1.80%LBasofil: 0.60%IG: 0.60%Kimia KlinikGula Darah Sewaktu: 399 mg/ dLHUreum: 51.4 mg/ dLHKreatinin: 1.43 mg/ dLH

A: Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan :1. Kaki kiri terasa sakit atau nyeri Keluhan nyeri terutama pada ekstremitas merupakan keluhan umum pada penderita diabetes melitus, terutama pada penderita menahun apalagi dengan kendali glukosa yang tidak baik. Kelainan yang memberikan gejala nyeri ( neuropathic pain ) ini, akibat lesi ataupun disfungsi primer yang seringkali terjadi pada sistem saraf perifer. Pada diabetes melitus, kerusakan sel saraf merupakan dampak dari stres metabolik yang menyebabkan anoksia. Keadaan anoksia bermula dari pengaruh gangguan pembentukan ATP didalam sel yang terjadi akibat stress metabolik yang berkelanjutan, yang dipicu gangguan metabolisme glukosa. Jalur metabolisme alternatif berupa glikolisis anaerob, berdampak menurunnya kadar glikogen serta meningkatnya asam laktat pada penderita diabetes. Pada mulanya timbul kelainan yang bersifat reversible pada saraf, ditandai proses edema dan terhambatnya sintesis protein dalam sel. Bila stress berlanjut, kelainan bersifat irreversible dimana terlihat kerusakan pada membran sel serta disintegrasi DNA. Secara patofisiologi, terjadinya nyeri neuropati perifer disebabkan terjadinya keadaan hipersensitivitas pada saraf perifer disamping kehilangan fungsi inhibisi pada saraf tersebut oleh gangguan metabolisme seperti diabetes. Keadaan ini berakibat meningkatnya produksi neurotransmitter yang berperan dalam sensasi nyeri menurut Manaf A. 2. Kaki kesemutan3. Merasa haus Tingginya kadar glukosa darah (kadang-kadang mencapai 8-10 kali normal pada penderita diabetes yang parah) dapat menyebabkan dehidrasi berat pada sel diseluruh tubuh. Hal in terjadi karena sebagian karena glukosa tidak dapat dengan mudah berdifusi melewati pori-pori membran sel, dan naiknya tekanan osmotik dalam cairan ekstrasel menyebabkan timbulnya perpindahan air secara osmosis keluar dari sel. Selain efek dehidrasi sel langsung akibat glukosa berlebihan, keluarnya glukosa kedalam urin akan menimbulkan keadan diuresis osmotik. Diuresis osmotik adalah efek osmotik dari glukosa dalam tubulus ginjal yang sangat mengurangi efek reabsorpsi cairan tubulus. Efek keseluruhannya adalah kehilangan cairan yang sangat besar dalam urin, sehingga menyebabkan dehidrasi cairan ekstrasel, yang selanjutnya menimbulkan dehidrasi kompensatorik cairan intrasel. Jadi, gambaran klasik dari diabetes melitus adanya poliuri (kelebihan ekskresi urin), dehidrasi ekstrasel, dehidrasi intrasel dan bertambahnya rasa haus (Guyton and Hall, 2008). 4. Sering kencing dimalam hariDari anamnesis dan pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan vital sign, dapat kita peroleh diagnosis yang mengarah pada keluhan yang dirasakan, yaitu diabetes melitus disertai ulkus diabetik dan hipertensi stage II. Diagnosis ini dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang atau pemeriksaan tambahan yaitu pemeriksaan glukosa darah pada pasien ini. Tabel 1. Kriteria diagnosis diabetes melitus

1Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL (11.1 mmol/L)Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat sewaktu pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir

2Gejala klasik DM + glukosa plasma puasa 126 mg/dL (7.0 mmol/L)Puasa artikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam

3Glukosa plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dL (11.1 mmol/L)TTGO dilakukan dengan standart WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrusyang dilakukan ke dalam air.

Gejala klasik diabetes melitus adalah poliuria, polidipsi, dan polfagi. Gejala tambahan pada penderita diabetes melitus adalah lemas, kesemutan, luka yang sulit sembuh, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi (pria) dan pruritus vulva (wanita).Pada pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu didapatkan glukosa pada pasien ini 399 mg/ dL, dimana normalnya adalah < 200mg/dl. Dari uraian diatas dapat dikatakan diagnosis pada pasien ini sudah tepat yaitu diabetes melitus disertai ulkus diabetik dan hipertensi stage II. Ulkus diabetikum, sesuai dengan namanya, adalah ulkus yang terjadi pada kaki penderita diabetes dan merupakan komplikasi kronik yang diakibatkan oleh penyakit diabetes itu sendiri. Diabetes Melitus memiliki berbagai macam komplikasi kronik dan yang paling sering dijumpai adalah kaki diabetik (Rini, 2008). Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien ini juga menderita DM tipe II dan hipertensi stage II. Pada kepustakaan dinyatakan bahwa jika keluhan klasik DM ditemukan polifagi, polidipsi, dan poliuri ditambah GDS, pemeriksaan glukosa darah sewaktu 200 mg/dl atau keluhan klasik DM dengan kadar GDP 126 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM (Gustaviani, 2007).Ulkus Regio Pedis Sinistra, Diabetes melitus, Hipertensi Stage IITatalaksana dr. Rosa Sp. PdTujuan

Diet makan 1900 kalUntuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal

Infus RL 20 TpmMerupakan larutan isotonis untuk menjaga stabilitas cairan elektrolit

Injeksi ceftriakson 1 gr/ 12 jamUntuk infeksi bakteri gram negatif

Klindamisin 3 x 300 mgUntuk infeksi serius yang disebabkan oleh bakteri anaeorob, stafilokokus, pneumokokus

Novorapid / Levemir sesuai GDSUntuk pengobatan diabetes melitus

Candesartan 1 x 8 mgUntuk menjaga pembuluh darah dari penyempitan, yang mengurangi tekanan darah dan meningkatkan aliran darah. Salah satunya untuk mengobati hipertensi

Amlodipin 1 x 5 mg

Untuk pengobatan hipertensi

Tanggal SOAP

H-13/07/2014GDS: 238Nyeri pada kaki (+), mual (-), pusing (-)T:120/80 mmHg, HR: 100x/ menit, S:36.70C, RR: 20x/menitKU: baik, CM K: SI (-/-) Ca (-/-) L: PKGB: (-)Th: SDV +/+, BJ I/II reguler Abd: Supel (+), BU (+) Ekst: akral hangat, oedem--

--

Status Lokal:I:Luka rembes (+), bau (-)P: NT (+) Ulkus Pedis Sinistra Diabetes Melitus Hipertensi Novorapid 6-6-6 Terapi lain lanjut

H-24/07/2014GDS: 211Nyeri pada kaki (+), mual (-), pusing (-)T:130/70 mmHg, HR: 80x/ menit, S:36.70C, RR: 24x/menitKU: baik, CM K: SI (-/-) Ca (-/-) L: PKGB: (-)Th: SDV +/+, BJ I/II reguler Abd: Supel (+), BU (+) Ekst: akral hangat, oedem--

--

Status Lokal:I:Luka rembes (+), bau (-)P: NT (+) Ulkus Pedis Sinistra Diabetes Melitus Hipertensi Novorapid 8-8-8 Levemir flexpen 8-0-10 Terapi lain lanjut

H-35/07/2014GDS: 266Nyeri pada kaki berkurang, T:140/80 mmHg, HR: 96x/ menit, S:36.20C, RR: 28x/menitKU: baik, CM K: SI (-/-) Ca (-/-) L: PKGB: (-)Th: SDV +/+, BJ I/II reguler Abd: Supel (+), BU (+) Ekst: akral hangat, oedem--

--

Status Lokal:I:Luka rembes (-), bau (-)P: NT (-) Ulkus Pedis Sinistra Diabetes Melitus Hipertensi Novorapid 10-10-10 Levemir flexpen 0-0-12 Terapi lain lanjut

H-46/07/2014GDS: 232Tidak ada keluhan, nyeri pada kaki (-)T:140/80 mmHg, HR: 80x/ menit, S:36.50C, RR: 24x/menitKU: baik, CM K: SI (-/-) Ca (-/-) L: PKGB: (-)Th: SDV +/+, BJ I/II reguler Abd: Supel (+), BU (+) Ekst: akral hangat, oedem--

--

Status Lokal:I:Luka rembes (-), bau (-)P: NT (-) Ulkus Pedis Sinistra Diabetes Melitus Hipertensi Novorapid 10-10-10 Levemir flexpen 0-0-12 Terapi lain lanjut

H-57/07/2014GDS: 287Keluhan tidak ada T:120/70 mmHg, HR: 100x/ menit, S:36.30C, RR: 20x/menitKU: baik, CM K: SI (-/-) Ca (-/-) L: PKGB: (-)Th: SDV +/+, BJ I/II reguler Abd: Supel (+), BU (+) Ekst: akral hangat, oedem--

--

Status Lokal:I:Luka rembes (-), bau (-)P: NT (-) Ulkus Pedis Sinistra Diabetes Melitus Hipertensi Novorapid 12-12-12 Levemir flexpen 0-0-14 Terapi lain lanjut

H-68/07/2014

Keluhan tidak ada T:130/80 mmHg, HR: 80x/ menit, S:36.00C, RR: 20x/menitKU: baik, CM K: SI (-/-) Ca (-/-) L: PKGB: (-)Th: SDV +/+, BJ I/II reguler Abd: Supel (+), BU (+) Ekst: akral hangat, oedem--

--

Status Lokal:I:Luka rembes (-), bau (-)P: NT (-) Ulkus Pedis Sinistra Diabetes Melitus Hipertensi BLPL Acarbose 3x50mg Metformin 3x500mg Glibenklamid 2x5mg Clindamisin 3x300mg Candesartan 3x80mg Amlodipin 1x5mg

Tatalaksana dr. Rosa Sp. Pd untuk terapi pulangTujuan

Acarbose 3 x 50 mgMenghambat kerja enzim-enzim pencenaan yang mencerna karbohidrat, sehingga memperlambat absorpsi glukosa ke dalam darah. Terapi tambahan yang berhubungan dengan diet pada pasien diabetes melitus.

Metformin 3 x 500 mgBekerja langsung pada hati (hepar), menurunkan produksi glukosa hati. Tidak merangsang sekresi insulin oleh kelenjar pankreas. Untuk mengobati diabetes melitus.

Glibenklamid 2 x 5mgMerangsang sekresi insulin di kelenjar pankreas, sehingga hanya efektif pada penderita diabetes yang sel-sel pankreasnya masih berfungsi dengan baik. Untuk mengobati diabetes melitus.

Klindamisin 3 x 300 mgUntuk infeksi serius yang disebabkan oleh bakteri anaeorob, stafilokokus, pneumokokus

Candesartan 3 x 8 mg

Untuk menjaga pembuluh darah dari penyempitan, yang mengurangi tekanan darah dan meningkatkan aliran darah. Salah satunya untuk mengobati hipertensi

Amlodipin 1 x 5 mg

Untuk pengobatan hipertensi

Keadaan pasien telah membaik dan diperbolehkan pulang setelah dirawat di Rumah Sakit selama 7 hari dengan penanganan yang cukup adekuat untuk mengatasi gula darah yang tinggi dengan komplikasi hipertensi stage II dan perawatan ulkus pada regio pedis sinistra digiti IV.

BAB IIIPEMBAHASAN

3.1 Definisi Diabetes MelitusDiabetes melitus merupakan penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia akibat defek dari sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. Hiperglikemik kronis pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi, dan kegagalan organ yang berbeda terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah menurut American diabetes Assosiation tahun 2011.3.2 Etiologi Diabetes Melitus (Khatib, 2006)Etiologinya dibagi berdasarkan tipe diabetes melitus, yaitu:1) Tipe 1Tipe 1 menunjukkan adanya proses kerusakan sel- yang pada akhirnya dapat menyebabkan diabetes melitus di mana insulin diperlukan untuk kelangsungan hidup untuk mencegah perkembangan ketoasidosis, koma dan kematian. Seorang individu dengan tipe 1 mungkin proses metabolik normal sebelum penyakit ini secara klinis nyata, tetapi proses kerusakan sel- dapat dideteksi. Tipe 1 biasanya ditandai dengan adanya asam anti-glutamat dekarboksilase (anti-GAD) antibodi, sel islet atau antibodi insulin yang mengidentifikasi proses autoimun yang menyebabkan kerusakan sel-. Pada beberapa kasus dengan klinis ini terutama non-Kaukasia tidak ada bukti gangguan autoimun sehingga diklasifikasikan sebagai tipe 1 idiopatik dibuktikan dan ini diklasifikasikan klasifikasi etiologi idiopatik tipe 1. Mungkin hanya beberapa keadaan dan tidak semua kasus. Dengan demikian, kategori diabetes tipe 1 dapat diidentifikasi jika penentuan antibodi yang tepat dilakukan. Hal ini diakui bahwa pengukuran tersebut mungkin hanya tersedia di pusat-pusat tertentu saat ini.2) Tipe 2Tipe 2 adalah bentuk paling umum dari diabetes dan ditandai oleh gangguan kerja insulin dan sekresi insulin, baik yang mungkin merupakan predominan utama. Keduanya biasanya ada dalam bentuk ini secara klinis yang nyata. Ketoasidosis sangat jarang terjadi pada diabetes tipe 2. Resistensi insulin yang terjadi pada tipe ini sering terjadi karena kelebihan berat badan atau obesitas dan kurangnya aktivitas fisik.3) Tipe Tertentu lainnyaTipe tertentu lainnya saat ini penyebab yang biasanya jarang terjadi dari diabetes mellitus, tetapi kondisi di mana defek yang mendasari atau proses penyakit yang dapat diidentifikasi relatif spesifik. Yang termasuk antara lain, yaitu: a) Defek genetik pada pada sel .b) Defek genetik pada kerja insulin, seperti Leprechaunism.c) Penyakit pankreas eksokrin, seperti kanker pankreas, kistik fibrosis dan pancreatopati Fibrocalculous (suatu bentuk diabetes, yang sebelumnya diklasifikasikan sebagai salah satu jenis diabetes mellitus-terkait malnutrisi).d) Endokrinopati, seperti sindrom Cushing, akromegali dan feokromositoma.e) Obat-obatan atau bahan kimia, seperti steroid dan tiazid.f) Infeksi, seperti rubella.g) Bentuk umum dari diabetes yang berhubungan dengan imunitas, seperti jenis yang terkait dengan antibodi insulin-reseptor;h) Sindrom genetik langka lainnya yang berhubungan dengan diabetes, seperti sindrom Klinefelter dan sindrome down.3.3 Diagnosis Diabetes MelitusDiagnosis diabetes melitus didasarkan atas pemeriksaan konsentrasi glukosa darah. Dalam menentukan diagnosis diabetes melitus harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Ada perbedaan anatara uji diagnostik diabetes melitus dan pemeriksaan penyaring. Uji diagnostik diabetes melitus dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala/ tanda diabetes melitus, sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, yang mempunyai risiko diabetes melitus. PERKENI membagi alur diagnosis diabetes melitus menjadi dua bagian besar berdasarkan ada tidaknya gejala khas diabetes melitus. Gejala khasnya antara lain poliuri, polidipsi, polifagi dan berat badan menurun tanpa sebab yang jelas. Sedangkan gejala tidak khas diabetes melitus antara lain lemas, kesemutan, luka yang sulit sembuh, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi (pria) dan pruritus vulva (wanita). Apabila ditemukan gejala khas diabetes melitus, pemeriksaan glukosa darah abnormal satu kali saja sudah cukup untuk menegakkan diagnosis, namun apabila tidak ditemukan gejala khas diabetes melitus, maka diperlukan dua kali pemeriksaan glukosa darah abnormal. Diagnosis diabetes melitus juga dapat ditegakkan melalui cara pada Tabel 1. Tabel 1. Kriteria diagnosis diabetes melitus

1Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu 200mg/dL (11.1 mmol/L)Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat sewaktu pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir

2Gejala klasik DM + glukosa plasma puasa 126 mg/dL (7.0 mmol/L)Puasa artikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam

3Glukosa plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dL (11.1 mmol/L)TTGO dilakukan dengan standart WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrusyang dilakukan ke dalam air.

3.4 Penatalaksanaan Diabetes Melitus1) Terapi Non Farmakologi (Yunir, 2009)a) Terapi Gizi MedisMerupakan salah satu terapi non farmakologi yang sangan direkomendasikan bagi penyandang diabetes (diabetesi). Prinsip terapi gizi medis ini adalah melakukan pengaturan pola makan yang didasarkan pada status gizi diabetisi dan melakukan modifikasi diet berdasarkan kebutuhan individual.Manfaat yang terbukti setelah melakukan terapi gizi medis adalah sebagai berikut:i. menurunkan berat badanii. menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolikiii. menurunkan kadar glukosa darah iv. memperbaiki profil lipidv. meningkatkan sensitivitas reseptor insulin vi. memperbaiki sistme koagulasi darahAdapun tujuan dari terapi gizi medis ini adalah untuk mencapai dan mempertahankan:i. Kadar glukosa darah mendekati normalglukosa puasa berkisar 90-130mg/dlglukosa darah 2 jam setelah makan < 180mg/dlkada A1c < 7%ii. Tekanan darah 40 mg/dlTrigliserid 1,5 mg/dL) dan hati, serta pasien-pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit serebro- vaskular, sepsis, renjatan, gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan.d) Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa (Acarbose).Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan flatulens.

Cara Kerja UtamaEfek Samping UtamaPenurunan A1c

SulfonilureaMeningkatkan sekresi insulinBB naik, Hipoglikemik1. 5 - 2 %

GlinidMeningkatkan sekresi insulinBB naik, Hipoglikemik?

MetforminMenekan produksi glukosa hati & menambah sensitivitas terhadap insulim Diare, dispepsia, asidosis laktat1.5 2 %

Penghambat glukosidase alfaMenghambat absorpsi glukosaFlatulens, tinja lembek0.5 1.0 %

TiazolidindionMenambah sensitivitas terhadap insulinEdema1.3 %

Insulin Menekan produksi glukosa hati, stimulasi pemanfaat glukosaBB naik, HipoglikemikPotensial sampai normal

Tabel 3.1 Mekanisme Kerja, Efek Samping Utama dan Pengaruh Terhadap Penuruna A1c (Hb- Glikosilat)Cara Pemberian obat anti-hiperglikemid, terdiri dari:a) OHO (Obat Hipoglikemik Oral) dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis hampir maksimal.b) Sulfonilurea generasi I & II : 15 30 menit sebelum makanc) Glimepirid : sebelum/sesaat sebelum makand) Repaglinid, Nateglinid : sesaat/ sebelum makane) Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan f) Penghambat glukosidase (Acarbose) : bersama makan suapan pertamag) Tiazolidindion : tidak bergantung pada jadwal makan.Selain menggunakan obat-obatan dalam mengobati diabetes melitus, menurut PERKENI tahun 2006 tentang petunjuk praktis terapi insulin pada pasien diabetes melitus, penderita diabetes dapat diterapi dengan Insulin. Keuntungan yang mendasar dari penggunaan insulin dibandingkan obat antidiabetik oral dalam pengobatan diabetes melitus adalah insulin terdapat di dalam tubuh secara alamiah. Selain itu, pengobatan dengan insulin dapat diberikan sesuai dengan pola sekresi insulin endogen. Sementara itu, kendala utama dalam penggunaan insulin adalah pemakaiannya dengan cara menyuntik dan harganya yang relatif mahal. Berdasarkan berbagai penelitian klinis, terbukti bahwa terapi insulin pada pasien hiperglikemia memperbaiki luaran klinis. Insulin, selain dapat memperbaiki status metabolik dengan cepat, terutama kadar glukosa darah, juga memiliki efek lain yang bermanfaat, antara lain perbaikan inflamasi.Insulin diperlukan pada keadaan penurunan berat badan yang cepat, hiperglikemia berat yang disertai ketosis, ketoasidosis diabetik, hiperglikemia hiperosmolar non ketotik, hiperglikemia dengan asidosis laktat, gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal, stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke), kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan, gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat, kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO. Jenis dan lama kerja insulin Berdasarkan lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni:a) Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)b) Insulin kerja pendek (short acting insulin)c) Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)d) Insulin kerja panjang (long acting insulin)e) insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin).

3) Terapi Kombinasi Menurut PERKENI 2006 tentang konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia, pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah. Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan pemberian OHO tunggal atau kombinasi OHO sejak dini. Terapi dengan OHO kombinasi, harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat pula diberikan kombinasi tiga OHO dari kelompok yang berbeda atau kombinasi OHO dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinik di mana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai dipilih terapi dengan kombinasi tiga OHO. (lihat bagan 1 tentang algoritma pengelolaan DM tipe-2).Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi OHO dan insulin basal (insulin kerja menengah atau insulin kerja panjang) yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah adalah 6-10 unit yang diberikan sekitar jam 22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa keesokan harinya. Bila dengan cara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali, maka obat hipoglikemik oral dihentikan dan diberikan insulin saja.

Bagan 1. Algoritma Pengelolaan DM tipe-2

Bagan 2. Algoritma Pemberian Kombinasi Insulin dan OHOPasien diabetes melitus yang disertai adanya hipertensi dapat diterapi jika Tekanan Darah (TD) sistolik >130 mmHg dan/atau TD diastolik >80 mmHg. Sasaran (target penurunan) tekanan darahnya adalah tekanan darah 140 atau tekanan diastolik >90 mmHg, dapat diberikan terapi farmakologis secara langsung. Diberikan terapi kombinasi apabila target terapi tidak dapat dicapai dengan monoterapi.3.4 Komplikasi Diabetes MelitusKomplikasi diabetes melitus dibagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronis. Komplikasi akut seperti hipoglikemia, hiperglikemia, diabetes ketoasidosis, hyperosmolar hyperglikemic state. Sedangkan komplikasi kronis yaitu perubahan sistem kardiovaskular (penyakit jantung koroner, hipertensi, stroke, Peripheral Arterial Disease (PAD), retinopati diabetik, nepropati diabetik), perubahan sistem saraf perifer dan otonom (polineuropati), perubahan mood, peningkatan rentan infeksi, dan komplikasi kaki diabetik seperti ulkus kaki ( LeMone, Burke, and Bauldoff, 2011).

BAB IVKESIMPULAN

Dari hasil pemeriksaan di atas, didapatkan bahwa pasien mengalami diabetes melitus disertai ulkus diabetik dan hipertensi stage II. Faktor risiko yang menyebabkan terjadinya diabetes melitus disertai ulkus diabetik dan hipertensi stage II pada Ny. M adalah gaya hidup yang tidak baik seperti pola makan yang tidak teratur, sering makan makanan yang berlemak, kurang berolahraga. Pada kepustakaan dinyatakan bahwa kelompok individu yang berisiko tinggi menderita DM tipe II diantaranya adalah faktor perilaku dan gaya hidup (Bilous, 2008). Jika pola hidup seperti ini dipertahankan akan menyebabkan kadar glukosa darah meningkat sehingga akan menyebabkan diabetes melitus yang akan berakhir dengan komplikasi yaitu salah satunya ulkus dan peningkatan tekanan darah. Akibat adanya ulkus pada regio pedis sinistra digiti IV menyebabkan rasa nyeri dan bau tidak sedap sehingga pasien datang ke RSUD Sukoharjo untuk berobat dan dirawat di RS oleh spesialis penyakit dalam. Dalam beberapa hari pasien mengalami perbaikan. Rasa sakit pada kaki akibat ulkus tidak dirasakan lagi, ulkus mulai mengalami penyembuhan dengan gula darah yang terkontrol dan hipertensi stage II yang dialami Ny. M tertangani dengan baik sehingga pasien diperbolekan pulang.

30