Click here to load reader

Case Vitya - Stroke Infark

  • View
    23

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of Case Vitya - Stroke Infark

Laporan Kasus

STROKE INFARK

Disusun Oleh :Vitya R. Mardiah0908113616

Pembimbing:dr. Amsar AT, Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURSUD ARIFIN ACHMADPEKANBARU2015KEMETERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUBAGIAN SARAFSekretariat : Gedung Kelas 03, RSUD Arifin Achmad Lantai 04Jl. Mustika, Telp. 0761-7894000 E-mail : [email protected]

STATUS PASIEN

Nama Koass :Vitya R. Mardiah

N I M :0908113616

Pembimbing :dr. Amsar AT, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

NamaNy. ST

Umur64 tahun

Jenis kelaminPerempuan

AlamatSungai Pagar Kec. Kampar Kiri-Kampar

AgamaIslam

Status perkawinanKawin

PekerjaanIRT

Tanggal Masuk RS2 Agustus 2015 (pukul 20.09 WIB)

Medical Record 897252

II. ANAMNESIS (alloanamnesis dari : anak kandung pasien)

Keluhan UtamaKelemahan pada anggota gerak tubuh sebelah kiri sejak 12 jam SMRSRiwayat Penyakit SekarangSejak 12 jam SMRS, pasien mengeluhkan kelemahan pada anggota gerak tubuh sebelah kiri. Kelemahan ini terjadi secara mendadak saat pasien bangun tidur. Pasien tidak mampu mengangkat dan menggerakkan lengan dan tungkai sebelah kiri sehingga pasien harus dipapah oleh anaknya untuk berjalan. Pasien juga mengeluhkan rasa kebas pada anggota gerak tubuh sebelah kiri. Selain itu, keluhan mulut mencong ke kanan dan bicara pelo juga dirasakan oleh pasien. Pasien masih bisa diajak komunikasi dan mengeluarkan suara. Pasien masih bisa menahan BAB dan BAK. Pasien tidak ada mengeluhkan keluhan nyeri kepala, pandangan kabur, muntah, penurunan kesadaran dan kejang.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat serangan stroke Riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, tidak pernah kontrol dan minum obat Riwayat DM tidak diketahui Riwayat trauma kepala tidak ada Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui

Riwayat KebiasaanPasien tidak merokok.Pasien tidak minum-minuman beralkohol.Pasien tidak suka mengkonsumsi makanan berlemak.

Riwayat Penyakit KeluargaIbu kandung pasien pernah menderita penyakit stroke

RESUME ANAMNESISNy.ST, , 64 tahun, datang ke RSUD AA dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak tubuh sebelah kiri sejak 12 jam SMRS. Kelemahan terjadi secara mendadak saat pasien bangun tidur. Kelemahan disertai dengan rasa kebas pada anggota gerak tubuh sebelah kiri, mulut mencong ke kanan dan bicara pelo. Pasien masih bisa diajak komunikasi dan mengeluarkan suara serta masih bisa menahan BAB dan BAK. Riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, tidak pernah kontrol dan minum obat. Ibu kandung pasien pernah menderita penyakit stroke.

III. PEMERIKSAANKEADAAN UMUM Tekanan darah: kanan: 180/100 mmHg,kiri: 180/100 mmHgDenyut nadi: kanan: 84x/mnt, teratur, kiri: 84x/mnt, teraturJantung: HR: 84x/ mnt, irama : sinusParu: Respirasi: 20x /mnt tipe : torakoabdominalStatus gizi : berat badan : 45 kg, tinggi badan: 155 cmSuhu: 36,5oC

STATUS NEUROLOGIKKESADARAN: Komposmentis GCS 15: E4 V5 M6 FUNGSI LUHUR: NormalKAKU KUDUK: Tidak adaSARAF KRANIAL :N. I (Olfactorius )KananKiriKeterangan

Daya pembauDBNDBNDalam Batas Normal

N.II (Opticus)KananKiriKeterangan

Daya penglihatanLapang pandangPengenalan warnaDBNDBNDBNDBNDBNDBNDalam Batas Normal

N.III (Oculomotorius)KananKiriKeterangan

PtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung(-)

Bulat2 mmDBN

(+) (+) (-)

Bulat2 mmDBN

(+) (+) Normal

NormalNormalNormal

NormalNormal

N. IV (Trokhlearis)KananKiriKeterangan

Gerak bola mataDBNDBNDalam Batas Normal

N. V (Trigeminus)KananKiriKeterangan

MotorikSensibilitasRefleks korneaDBN(+) (+) DBN(+) (+)Dalam Batas Normal

N. VI (Abduscens)KananKiriKeterangan

Gerak bola mataStrabismusDeviasiDBN(-)(-)DBN(-)(-)Dalam Batas Normal

N. VII (Facialis)KananKiriKeterangan

TicMotorik: -sudut mulut -menutup mata -mengerutkan dahi -mengangkat alis -lipatan nasolabial -meringis -menggembungkan pipiDaya perasaTanda chvostek(-)

Normal(+) (+) (+) Normal NormalNormalNormal(-)(-)

Menurun(+) (+) (+) Dangkal Tertarik ke kananNormalNormal(-)

Parese N. VII Sinistra tipe sentral

N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)KananKiriKeterangan

PendengaranDBNDBNDalam Batas Normal

N. IX (Glossofaringeus)KananKiriKeterangan

Arkus faringsDaya perasaRefleks muntahDBNDBN (+) DBN DBN(+) Dalam Batas Normal

N. X (Vagus)KananKiriKeterangan

Arkus faringsDysfoniaDBN(-)DBN(-)Dalam batas normal

N. XI (Assesorius)KananKiriKeterangan

Motorik -Menengok -Mengangkat bahuTrofiDBN DBNEutrofiDBNDBNEutrofiDalam Batas Normal

N. XII (Hipoglossus)KananKiriKeterangan

MotorikTrofiTremorDisartriDBNEutrofi --DBNEutrofi--Dalam Batas Normal

IV. SISTEM MOTORIKKananKiriKeterangan

Ekstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter

55NormalEutrofi(-)

33NormalEutrofi(-)

Hemiparese Sinistra

Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter

55NormalEutrofi(-)

33NormalEutrofi(-)

Badan Trofi Ger. Involunter Ref.dinding perutEutrofi(-)(+) Eutrofi(-)(+) NormalNormalNormal

V. SISTEM SENSORIKSensasiKananKiriKeterangan

RabaNyeriSuhuPropioseptif (+)(+)(+)(+)(+)Hemihipestesi Sinistra

VI. REFLEKSRefleksKananKiriKeterangan

Fisiologis Biseps Triseps KPR APR(+) N(+) N(+) N(+) N(+) meningkat(+) meningkat(+) meningkat(+) meningkatRefleks fisiologis meningkat pada sisi kiri

Patologis Babinski Chaddock Hoffman TromerReflek primitif : Palmomental Snout(-)(-)(-)

(-)(-)(-)(-)(-)

(-)(-)Refleks patologis (-)

VII. FUNGSI KORDINASIPemeriksaanKananKiriKeterangan

Test telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandemRombergDBNDBN

DBNDBN

Dalam Batas NormalDalam Batas NormalTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

VIII. SISTEM OTONOMMiksi: (+) NormalDefekasi: (+) Normal

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAINLaseque: Tidak terbatasKernig: Tidak terbatasPatrick: (-)/(-)Kontrapatrick: (-)/(-)Valsava test: (-)Brudzinski: (-)/(-)

X. RESUME PEMERIKSAAN Keadaan Umum Kesadaran: Komposmentis GCS 15: E4 V5 M6 Tekanan darah: 180/100 mmHg Denyut nadi: 84 x/mnt,teraturPernafasan: 20 kali permenit Fungsi luhur: Normal Rangsang meningeal: (-) Saraf kranial: Parese N. VII Sinistra tipe sentral53

53

Motorik: Hemiparese Sinistra

N

N

Sensorik: Hemihipestesi Sinistra

Koordinasi: Dalam batas normal Otonom: Dalam batas normal Refleks Fisiologis : Refleks fisiologis meningkat pada sisi kiriPatologis: (-) D. DIAGNOSIS KERJADIAGNOSA KLINIS: StrokeDIAGNOSA TOPIK : Sistem karotis dekstraDIAGNOSA ETIOLOGIK : Stroke infarkDIAGNOSA BANDING: Stroke hemoragikDIAGNOSIS SEKUNDER: Hipertensi

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah rutin : hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit. Pemeriksaan kimia darah (glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, TGA, HDL, LDL) dan elektrolit darah (Na, K, Cl) EKG Foto Toraks AP CT scan kepala tanpa kontras

F. PENATALAKSANAANa. Umum Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 30 Kontrol tanda vital dan neurologis Setelah tanda vital stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien IVFD RL 20 tetes/menitb. Khusus Inj. Citicolin 2x1000 mg IV Aspirin 1x325 mg p.o Asam folat 2x400 mcg p.o

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGNilai Normal

(12 16)

(27-47)

(4.800 10.800)

(130.000 - 400.000)

1. Darah Rutin (2 Agustus 2015)

Hb: 12,57 mg/dLHct: 27,61%Leukosit : 6.800/LTrombosit : 230.000/L

2. Kimia Darah (3 Agustus 2015) Nilai normal GLU: 90 mg/dL (80-100)CHOR: 155 mg/dL(2-200) DHDL: 56,4 mg/dL(40-60)Cho-LDL: 100 mg/dL(50%, hipertensi yang tidak terkontrol, dan perubahan mikrovaskuler otak yang luas.

2.Pemberian antiplateleta) Pemberian aspirin dengan dosis awal 325 mg dalam 24 sampai 48 jam setelah awitan stroke dianjurkan untuk setiap stroke iskemik akut.b) Aspirin tidak boleh digunakan sebagai pengganti tindakan intervensi akut pada stroke, seperti pemberian rtPA intravena.c) Jika direncanakan pemberian trombolitik, aspirin jangan diberikan.d) Penggunaan aspirin sebagai adjunctive therapy dalam 24 jam setelah pemberian obat trombolitik tidak direkomendasikan.e) Pemberian clopidogrel saja atau kombinasi dengan aspirin, pada stroke iskemik akut, tidak dianjurkan, kecuali pada pasien ada indikasi spesifik, misalnya angina pektoris tidak stabil, non-Q-wave MI, atau recent stenting, pengobatan harus diberikan sampai 9 bulan setelah kejadian.f) Pemberian antiplatelet intravena yang menghambat reseptor glikoprotein IIb/ IIIa tidak dianjurkan.g) Kombinasi Aspilet + extended-release dipyridamol pilihan yang diterima oleh FDA sebagai pencegahan sekunder stroke iskemik dibandingkan hanya aspilet saja. Pemberian warfarin dan antikoagulan oral lain meningkatkan resiko perdarahan sehingga tidak direkomendasikan.

3. Neuroprotektan Pemakaian obat-obatan neuroprotektan belum menunjukkan hasil yang efektif, sehingga sampai saat ini belum dianjurkan. Namun, citicolin sampai saat ini memberikan manfaat pada stroke akut. Penggunaan citicolin pada pada stroke iskemik akut dengan dosis 2 x 1000 g intravena 3 hari dan dilanjutkan dengan oral 2 x 1000 g selama 3 minggu. Selain itu, pada penelitian yang dila