Click here to load reader

96675939 Stroke Infark

  • View
    79

  • Download
    3

Embed Size (px)

Text of 96675939 Stroke Infark

  • STROKE INFARK

    DEFINISI

    Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan

    fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24

    jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang

    jelas selain vaskuler (Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri

    Perdossi,1999).

    Definisi stroke menurut WHO Task Force in Stroke and other

    Cerebrovascular Disease (1989) adalah suatu gangguan disfungsi neurologist

    akut yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah, dan terjadi secara

    mendadak (dalam beberapa detik) atau setidak-tidaknya secara cepat (dalam

    beberapa jam) dengan gejala-gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah

    fokal otak yang terganggu (WHO, 1989).

    Sedangkan definisi stroke menurut WHO Monica Project adalah

    manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh

    (global) yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau

    berakir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab selain dari pada

    gangguan vascular (cit. Lamsudin, 1998).

    Dari definisi diatas dapat kita simpulkan hal hal yang harus kita

    perhatikan dalam mendiagnosis suatu penyakit stroke ialah :

    1. Adanya defisit neurologis yang sifatnya fokal atau global

    2. Onset yang mendadak

    3. Semata mata akibat terganggunya peredaran darah di otak karena

    ischemic atau perdarahan

    4. Berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian

    Hal di atas sangat penting diperhatikan karena banyak sekali penyakit yang

    berhubungan dengan otak yang menimbulkan gejala yang serupa dengan stroke

    (stroke like syndrome).

  • EPIDEMOLOGI

    Prevalensi stroke pada orang dewasa diatas 20 tahun pada tahun 2006

    adalah 6.400.000 ( sekitar 2.500.000 pada jenis kelamin laki laki dan wanita

    3.900.000 pada wanita). (NHANES 2003 06 dan NHLBI)

    Setiap tahun sekitar 795.00 orang mengalami stroke. Sekitar 610.000

    merupakan serangan pertama dan 185.000 merupakan serangan

    ulang.(GCNKSS,NINDS,NHLBI)

    Jika dirata ratakan setiap 40 detik seseorang di Amerika Serikat terkena

    stroke.(AHA compution based dari data terakhir)

    Setiap tahun bertambah sekitar 55.000 wanita yang terkena stroke

    dibandingkan dengan pria.(GCNKSS, NINDS)

    Insidensi stroke pada pria lebih besar dari pada wanita saat usia muda

    namun tidak pada usia tua. Rasio insidensi stroke pria/wanita pada usia 55-64

    tahun adalah 1,25; pada usia 65 74 adalah 1,50; pada usia 75 84 adalah 1,07

    dan pada usia diatas 85 tahun adalah 0,76. (ARIC dan CHS studies)

    Dari semua stroke, 87% merupakan stroke ischemic, 10% adalah

    perdarahan intracerebral, dan 3 % adalah perdarahan

    subarachnoid.(GCNKSS,NINDS)

    Data di Indonesia menunjukkan terjadinya kecendrungan peningkatan

    insidens stroke. Di Yogyakarta, dari hasil penelitian morbiditas di 5 rumah sakit

    dari 1 Januari 1991 sampai dengan 31 Desember 1991 dilaporkan sebagai berikut

    : (1) angka insidensi stroke adalah 84,68 per 10.000 penduduk, (2) angka insidensi

    stroke wantia adalah 62,10 per 100.000 penduduk, sedangkan laki-laki 110,25 per

    100.000 penduduk, (3) angka insidensi kelompok umur 30 50 tahun adalah

    27,36 per 100.000 penduduk, kelompok umur 51 70 tahun adalah 142,37 per

    100.000 penduduk; kelompok umur > 70 tahun adalah 182,09 per 100.000

    penduduk, (4) proporsi stroke menurut jenis patologis adalah 74% stroke infark,

    24% stroke perdarahan intraserebral, dan 2% stroke perdarahan subarakhnoid

    (Lamsudin, 1998).

    Sedangkan pada penelitian di 28 rumah sakit di seluruh Indonesia

    diperoleh data jumlah penderita stroke akut sebanyak 2065 kasus selama periode

  • awal Oktober 1996 sampai dengan akhir Maret 1997, mengenai usia sebagai

    berikut : dibawah 45 tahun 12,9% , usia 45 65 tahun 50,5%, diatas 65 tahun

    35,8% , dengan jumlah pasien laki-laki 53,8% dan pasien perempuan 46,2%

    (Misbach, 1999).

    Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya, stroke menempati urutan pertama

    (52,5%) dari semua penderita yang masuk rumah sakit di Bagian Ilmu Penyakit

    Saraf, dan angka kematiannya 18,4% untuk stroke trombotik, serta 56,4% untuk

    perdarahan intraserebral (Widjaja, 1999). Sedangkan di RSUP Dr. Sardjito

    Yogyakarta, proporsi mortalitas stroke yang tertinggi adalah stroke perdarahan

    intra-serebral. Mortalitas untuk stroke jenis ini sebesar 51,2% dari seluruh

    penderita stroke jenis ini. Kemudian disusul oleh stroke perdarahan

    subarakhnoidal (46,7%) dan stroke iskemik akut atau infark (20,4%) dari jumlah

    masing- masing jenis stroke tersebut (Lamsudin, 1998).

    VASKULARISASI OTAK

    1. Peredaran Darah Arteri

    Otak menerima darah yang dipompakan dari jantung melalui arkus aorta

    yang mempunyai 3 cabang, yaitu arteri brakhiosefalik (arteri innominata), arteri

    karotis komunis kiri dan arteri subklavia kiri. Arteri brakhiosefalik dan arteri

    karotis komunis kiri berasal dari bagian kanan arkus aorta. Arteri brakhiosefalik

    selanjutnya bercabang dalam arteri karotis komunis kanan dan arteri subklavia

    kanan. Arteri karotis komunis kiri dan kanan masing-masing bercabang menjadi

    arteri karotis interna dan eksterna (kiri dan kanan) dan arteri subklavia kiri dan

    kanan masing-masing mempunyai salah satu cabang yaitu vertebralis kiri dan

    kanan. Aliran darah ke otak yang melalui arteri vertebralis berserta cabang-

    cabangnya disebut sistem vertebrobasiler, dan yang melalui arteri karotis interna

    beserta cabang-cabangnya disebut sistem karotis.1,2

    Sistem karotis terdiri dari tiga

    arteri mayor, yaitu arteri karotis komunis, karotis interna, dan karotis eksterna.3

  • Berikut ini merupakan gambar dari peredaran darah arteri mulai dari aorta

    sampai ke arteri karotis interna.4

    Gambar 1. Anatomi Peredaran Darah Arteri. 4

  • Gambar 2. Sistem Carotis. 5

  • Gambar 3. Vaskularisasi serebral 2

    2. Anatomi Sistem Karotis

    Sistem karotis memperdarahi mata, ganglia basalis, sebagian besar

    hipotalamus, dan lobus frontalis, lobus parietalis, serta sebagian besar lobus

    temporal serebrum.6 Pada tingkat kartilago tiroid, arteri karotis komunis terbagi

    menjadi arteri karotis eksterna dan interna.7

    Arteri Karotis Interna

    Batang arteri karotis interna terbagi menjadi empat bagian, yaitu: 7

    1. Pars servikalis

    Berasal dari arteri karotis komunis dalam trigonum karotikum sampai ke

    dasar tengkorak.

    2. Pars petrosa

    Terletak di dalam os petrosum bersama-sama dengan pleksus venosus

    karotikus internus. Setelah meninggalkan kanalis karotikus, di sisi depan

    ujung puncak piramid pars petrosa hanya dipisahkan dari ganglion

    trigeminal yang terletak disisi lateral oleh septum berupa jaringan ikat atau

    menyerupai tulang pipih.

  • 3. Pars kavernosa

    Melintasi ujung sinus kavernosus, membentuk lintasan berliku menyerupai

    huruf "S" yang sangat melengkung, dinamakan Karotissphon. Di sisi

    medial, pars kavernosa terletak berdekatan badan tulang baji di dalam

    suatu slur mendatar yang membentang sampai dengan dasar prosesus

    klinoidesus anterior.

    4. Pars serebralis

    Dalam lamela duramater kranial arteri ini membentuk cabang arteri

    oftalmika, yang segera membelok ke rostral dan berjalan di bawah nervus

    optikus dan ke dalam orbita.

    Pembuluh darah ini berakhir pada cabang-cabang yang memberi darah

    kulit dari dahi, pangkal hidung dan kelopak mata dan beranastomosis

    dengan arteri fasialis serta arteri maksilaris interna, yang merupakan

    cabang dari arteri karotis eksterna.2

    Cabang-cabang arteri karotis interna beserta fungsinya yaitu sebagai

    berikut:1,7

    1. Pars petrosa

    Arteri karotikotimpani, memperdarahi bagian anterior dan medial dari

    telinga tengah.

    2. Pars kavernosa

    Arteri kavernosa, memperdarahi hipofisis dan dinding sinus

    kavernosus.

    Arteri hipofise, memperdarahi hipofise.

    Arteri semilunaris, memperdarahi ganglion semilunaris.

    Arteri meningea anterior, memperdarahi duramater, fossa kranialis

    anterior.

    3. Pars supraklinoid

    Arteri oftalmika, memperdarahi orbita, struktur wajah yang

  • berdekatan.

    Arteri khoroidalis anterior, memperdarahi pleksus khoroideus,

    ventrikulus lateral dan bagian yang berdekatan.

    Arteri komunikans posterior, dengan cabang-cabang ke hipotalamus,

    talamus, hipofise, khiasma optika. Arteri ini merupakan arteri

    penghubung antara arteri karotis interna dan arteri serebri posterior.

    4. Pada bagian akhir arteri karotis interna.

    Arteri serebri anterior, memperdarahi korteks orbitalis, frontalis dan

    parietalis serta cabang sentralis. Cabang-cabang dari arteri serebri

    anterior yaitu :

    Arteri striate medial / arteri rekuren Heubner, mengurus bagian

    rostroventral nukleus kaudatus, putamen dan kapsula interna.

    Arteri komunikans anterior, yang menghubungkan arteri serebri

    anterior kedua sisi satu dengan lain.

    Arteri frontopolaris, memperdarahi korpus kalosum, lobus frontalis

    pada permukaan median dan superior dan superior permukaan

    lateral.

    Arteri kallosomarginalis,

    Arteri perikallosal, memperdarahi permukaan dorsal korpus

    kalosum.

    Arteri parietalis, mengurus bagian permukaan medial lobus

    parietalis.

    Arteri serebri media, memperdarahi korteks orbitalis, lobus frontalis,

    parietal dan temporal serta cabang sentralis. Cabang-cabang dari arteri

    serebri media yaitu. :

    Arteri lentikulostriata dengan cabang kecil ke ganglia basalis.

    Arteri orbitofrontalis lateralis, memperdarahi girus frontalis

    inferior dan bagian lateral girus orbitalis.

    Arteri pre-rolandika (arteri sulkus presentralis) arteri rolandika

  • (arteri sulkus sentralis). Kedua arteri ini mangurus vaskularisasi

    girus frontalis inferior, girus frontalis medius, dan girus

    presentralis

    Arteri parietalis posterior, memperdarahi girus postsentralis,

    lobulus parietalis superior dan lobulus parietalis inferior.

    Arteri angularis, memperdarahi girus angularis.

    Arteri parietotemporalis, memperdarahi kulit kepala dan regio

    parietal.

    Arteri temporalis posterior dan anterior memperdarahi kortek

    permulaan lateral dari lobus temporalis.

  • Gambar 4. Aliran darah arteri pada bagian interior otak 2

  • Gambar 5. arteri carotis interna.4

  • Gambar 6. Arteri otak tampak medial dan basal. 4

    3. sistem vertebrobasiler

    Arteri vertebralis (VA) merupakan cabang pertama dari arteri subclavia.

    Setelah keluar dari sudut kanan arteri subclavia, VA berjalan beberapa cm

    sebelum masuk kedalam foramen intervertebralis dari C6. Setelah itu ia akan

    berjalan sepanjang foramen dari C6 hingga C1 dan melewati bagian superior dari

    arcus C1 dan menembus membran atlantooccipital dan masuk kedalam rongga

    kepala. Saat berjalan kearah ventral dan superior, ia memberikan cabang arteri

    cerebellar inferior posterior (PICA) sebelum akhirnya bersatu dengan VA dari

    arah yang berlawanan pada pertengahan bagian ventral dari pontomedulary

  • junction untuk membentuk arteri basillaris (BA). BA akan bercabang membentuk

    dua arteri cerebral posterior pada pontomesencephalic junction. Hubungan

    menuju sirkulasi anterior melalui PCoA akan melengkapi sirkulus Willisi.

    PICA merupakan cabang terbesar dari sirkulasi posterior (vertebrobasiller)

    dan mensuplai medulla vermis inferior, tonsil, dan bagian inferior hemisfer

    cerebellum. PICA juga sangat erat kaitannya dengan saraf kranial ke 9, 10, dan

    11.

    Arteri cerebellar inferior anterior (AICA) biasanya bermula dari distal dari

    vertebrobasilary junction setinggi pontomedullary junction, mensuplai pons,

    pedunculus cerebellar media, dan bagian tambahan cerebellum. Selain itu AICA

    juga terkait erat dengan saraf kranial ke 7 dan 8.

    Arteri cerebellar superior (SCA) berasal dari proksimal percabangan

    basilaris, dan mensuplai otak tengah, pons sebelah atas, dan bagian atas

    cerebellum. Cabang dari SCA akan membentuk anastomose dengan cabang dari

    PICA dan IACA pada hemisfer cerebellum dan merupakan sumber potensial dari

    aliran kolateral.

    Arteri cerebralis posterior (PCA) dibentuk oleh percabangan BA dan

    mensuplai otak tengah bagian atas, thalamus posterior, bagian posteromedial

    lobus temporalis, dan lobus occipitalis.

    Sirkulus Willisi merupakan sirkulasi kolateral antara pembuluh darah

    intrakranial. Terpisah dari kolateral ophtalmicus, terdapat beberapa tempat

    anastomose lain antara pembuluh darah ekstra dan intrakranial, mencakup

    anastomose melalui arteri sphenopalatina, arteri dari foramen rotundum dan

    cabang kecil yang biasanya ada pada tulang petrosus. Arteri utama yang

    mensuplai dura adalah arteri meningea media dan cabang ascending arteri

    pharyngeal, cabang dari sirkulasi eksternal. Terkadang dapat terbentuk

    anastomose antara dura dan permukaan korteks. Sebagai tambahan, hubungan

    antara carotis dan vertebrobasillar dapat terjadi.

  • 4. Sistem Anastomose

    Sirkulus arteri Willisi berasal dari karotis interna dan sistem arteri

    vertebralis. Pada putaran ini arteri mernberikan cabang arteri komunikans

    posterior. Yang bergabung dengan tunggul proksimal dari arteri serebri posterior

    dan membentuk bersama dengan arteri ini dan arteri basilaris rostral, arkus

    posterior dari sirkulus Willisi

    Karotis interna juga memberi cabang aa. Khoroidalis anterior sebelum

    karotis berakhir dan terbagi menjadi aa. Serebri anterior dan media. Tunggul dari

    aa. Serebri anterior segera mencembung ke garis tengah dan saling berhubungan

    melalui arteri komunikans anterior. Jadi, arkus anterior dari sirkulus Willisi

    tertutup.7

  • Gambar 7. Sirkulus Arteriosus Willisi Dan Cabang-Cabangnya. 4

    A. karotis A. Karotikotimpani : bagian anterior dan medial

    telinga

    interna tengah

    A. kavernosa : hipofise dan dinding sinus

  • kavernosus

    A. hipofise : hipofise

    A. semilunaris : ganglion semilunaris

    A. meningea anterior : duramater, fosa kranialis

    anterior

    A. oftalmika : mata dan struktur wajah yang

    berdekatan.

    A. khoroidalis anterior : pleksus khoroideus,

    ventrikel lateral dan bagian yang berdekatan.

    A. komunikans posterior beserta cabang-cabangnya:

    hipotalamus, talamus, hipofise, khiasma optikum

    A. serebri anterior beserta cabang-cabangnya:

    korteks orbitalis, lobus frontalis pada permukaan

    medial dan

    A. karotis superior, dan superior permukaan lateral, korpus

    komunis kalosum, dan lobus parietalis.

    A. serebri media: lobus frontalis bagian lateral dan

    inferior termasuk area motorik 4 dan 6, dan area

    motorik brocca; lobus parietal termasuk korteks

    sensorik dan supramarginal; lobus temporalis

    superior dan insula- termasuk area sensorik

    Wernicke

    A. karotis eksterna

    Skema 1. Percabangan arteri karotis interna. 7

  • KLASIFIKASI

    Dikenal bermacam- macam klasifikasi stroke. Semuanya berdasarkan atas

    gambaran klinik, patologi anatomi, system pembuluh darah dan stadiumnya

    (WHO, 1989; Ali, et al, 1996; Misbach, 1999; Widjaja, 1999).

    Dasar klasifikasi yang berbeda-beda ini perlu, sebab setiap jenis stroke

    mempunyai cara pengobatan, preventif dan prognosa yang berbeda, walaupun

    patogenesisnya serupa (Ali, et al, 1996; Misbach, 1999). Adapun klasifikasi

    tersebut, antara lain :

    1. Berdasarkan kelainan patologis

    a. Stroke hemoragik

    i. Perdarahan intra serebral

    ii. Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)

    b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)

    i. Stroke akibat trombosis serebri

    ii. Emboli serebri

  • iii. Hipoperfusi sistemik

    2. Berdasarkan waktu terjadinya

    a. Transient Ischemic Attack (TIA) ,pada bentuk ini gejala neurologik

    yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan

    menghilang dalam waktu 24 jam.

    b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND), gejala neurologik

    yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam,

    tetapi tidak lebih dari seminggu.

    c. Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke, gejala neurologik

    yang makin lama makin berat.

    d. Completed stroke, gejala klinis sudah menetap.

    3. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler

    a. Sistem karotis

    Motorik : hemiparese kontralateral, disartria

    Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia

    Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral,

    amaurosis fugaks

    Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia

    b. Sistem vertebrobasiler

    Motorik : hemiparese alternans, disartria

    Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia

    Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

    PATOFISIOLOGI ATHEROTROMBOTIK

    Anatomi dan histologi pembuluh darah otak

    Otak diperdarahi oleh 4 pembuluh darah besar yang sepasang A.corotis

    interna dan A. Vertobralis yang di daerah basis cranii akan membentuk circulus

    Wallisi. A. carotis interna masuk ke dalam rongga tengkorak melalui canalis

    caroticus dan setinggi chiasma opticus akan bercabang menjadi A.cerebri media

  • dan anterior, dan biasa disebut sistem anerior atau sistem karotis. Sistem karotis

    akan memperdarahi 2/3 bagian depan seebrum termasuk sebagian besar ganglia

    basalis dan capsula interna.

    Sedangkan a.vertebralis memasuki rongga tengkorak melalui foramen

    magnum dan bersatu di bagian ventral batang otak membentuk A. basilaris.

    Sistem ini biasa disebut sistem vertebrobasiler. Sistem ini memperdarahi

    cerebellum, batang otak, sebagian besar thalamus dan 1/3 bagian belakang

    cerebrum.

    Gambar. Suplai arteri ke otak

    Bentuk dan posisi anatomis pembuluh darah dalam rongga kranium

    berpengaruh dalam terjadinya proses aterombotik pada pembuluh darah tersebut.

    Lesi aterosklerotik mudah terjadi pada tempat percabangan dan belokan pembuluh

    darah, karena pada daerah-daerah tersebut aliran darah mengalami peningkatan

    turbulensi danpenurunan shear stress sehingga endotel yang ada mudah terkoyak.

    Secara histologis, dinding pembuluh darah terdiri dari 3 lapis yang

    berturut-turut dari dalam ke luar dsb tunika intima, media dan adventisia. Bagian

    tunika intima yang berhubungan dengan lumen pembuluh darah adalah sel

    endotel. Pada pembuluh darah yang lebih besar, sel-sel endotel ini dilapisi oleh

    jaringan ikat longgar yang disebut jaringan subendotel. Tunika media terdiri dari

    sel-sel otot polos dan jaringan ikat yang tersusun konsentris dikelilingi oleh

  • serabut kolagen dan elastik. Tunika meda dipisahkan dari tunika intima oleh suatu

    membran elastis yang disebut lamina elastica interna, dan dari tunika adventitia

    oleh lamina elastica externa.

    Kedua lamina ini tersusun dari serabut elastis dimana celah antara serabut-

    serabut tersebut dapat dilewati oelh zat-zat kimia dan sel darah. Tunika adventisia

    terdiri dari jaringan ikat yang tersusun longitudinal dan mengandung sel-sel

    lemak, serabut saraf dan pembuluh darah kecil yang memperdarahi dinding

    pembuluh darah (disebut vasa vasorum).

    Sel-sel otot polos pembuluh darah tersusun melingkar konsentris di dalam

    tunika media dan masing-masing sel dikelilingi oleh membrana basalis, serat-serat

    kolagen dan proteoglikan. Arteri mempunyai dinding yang lebih tebal

    dibandingkan dengan vena yang setingkat karena mengandung tunika media yang

    lebih tebal, namun diameter vena pada umumnya lebih besar. Arteri pada susunan

    saraf pusat menyerupai vena dalam hal ketebalan dindingnya, namun mempunyai

    lamina elastica interna yang lebih tebal.

    Gambar. Penampang Pembuluh Darah

  • Arteriosklerosis, Aterosklerosis, trombosis dan aterotrombosis

    Arterioklerosis dan aterosklerosis

    Arterioklerosis adalah sekelompok penyakit yang ditandai dengan adanya

    penebalan dan hilangnya elastisitas arteri. Secara patologi anatomi, terdapat 3

    jenis arterioklerosis, yaitu:

    1. Arterioklerosis, ditandai dengan pembentukan ateroma (palque di intima

    yang terdiri dari lemak dan jaringan ikat.

    2. Monckebergs medial calcific sclerosis, yang ditandai dengan kalsifikasi

    tunika media, dan

    3. Arterosklerosis, ditandai dengan adanya proliferasi atau penebalan

    dinding arteri kecil dan arteriol. Karena aterosklerosis merupakan bentuk

    arterioklerosis yang paling sering dijumpai dan paling penting, istilah

    arterioklerosis dan aterosklerosis sering digunakan secara bergantian untuk

    menggambarkan kelainan yang sama.

    Ada 3 proses biologis yang fundamentali yang berperan dalam pembentukan lesi

    aterosklerosis, yaitu:

    1. proliferasi sel oto polos di tunika intima, pengumpulan makrofag dan

    limfosit

    2. pembentukan matriks jaringan ikat yang terdiri dari kolagen, serat-serat

    elastin dan proteoglikan

    3. akumulasi lemak terutama dalam bentuk kolesterol bebas dan esternya,

    baik dalam sel maupun dalam jaringan sekitarnya

    Gambar . Proses Atherosklerosis

  • Aterosklerosis dapat mengenai semua pembuluh darah sedang dan besar,

    namun yang paling sering adalah aorta, pembuluh koroner dan pembuluh darah

    otak, sehingga Infark miokard dan Infark otak merupakan dua akibat utama proses

    ini. Proses aterosklerosis dimulai sejak usia muda berjalan perlahan dan jika tidak

    terdapat faktor resiko yang mempercepat proses ini, aterosklerosis tidak akan

    muncul sebagai penyakit sampai usia pertengahan atau lebih.

    Aterosklerosis merupakan penyakit yang menyerang pembuluh darah

    besar dan sedang. Lesi utamanya berbentuk plaque menonjol pada tunika intima

    yang mempunyai inti berupa lemak (terutama kolesterol dan ester kolesterol) dan

    ditutupi oleh fibrous cap.

    Lesi aterosklerosis awal berupa fatty streak, yaitu penumpukan lemak pada

    daerah subintima. Lesi ini bahkan dijumpai pada bayi usia 3 tahun dan dikatakan

    pada orang yang mengkonsumsi makanan dengan pola Barat, fatty streak sudah

    akan terbentuk sebelum usia 20 tahun. Secara mikroskopis, fatty streak tampak

    sebagai daerah berwarna kekuningan pada permukaan dalam arteri, pada

    umumnya berbentuk bulat dengan 1 mm atau berbentuk guratan dengan lebar 1-2

    mm dan panjang sampai 1 cm. Secara mokroskopis, fatty streak ditandai dengan

    pengumpulan sel-sel besar yang disebut sel busa (foam cell) di daerah subintima.

    Sel busa ini pada mulanya adalah makrofag yang memakan lemak kemudian

    mengalami kematian inti sel. Lesi fatty sreak tidak mempunyai arti secara klinis

    namun dipercaya sebagai prekursor lesi aterosklerosis yang lebih lanjut yang

    disebut fibrous plaque.

    Fibrious plaque merupakan lesi aterosklerosis yang paling penting, karena

    merupakan sumber manifestasi klinis penyakit ini. Lesi ini paling sering dijumpai

    di aorta abdominalis, arteri coronaria, a. popitea, aorta descendens, a.karotis

    interna dan pembuluh darah yang menyusun circulus willisi. Secara makroskopis,

    lesi ini menonjol kedalam lumen, berwarna keabun/pucat. Secara mikroskofis

    terdiri dari kumpulan monosit, limfosit, sel busa dan jaringan ikat. Juga dapat

    dijumpai bagian tengah lesi yang nekrotik berisi debris sel dan kristal kolesterol.

  • Pada lesi ini dapat juga dijumpai fibrous cap berupa kumpulan sel otot polos

    dalam matriks jaringan ikat.

    Manifestasi klinis yang dapat timbul mengikuti pembentukan fibrous plaque ini

    adalah:

    1. kalsifiaksi, yang menyebabkan pembuluh darah menjadi kurang lentur dan

    mudah pecah.

    2. ulserasi pada permukaan plaque, yang dapat menyebabkan kaskade

    agregasi trombosit yang pada akhirnya dapat membentuk trombus yang

    akan menyumbat pembuluh darah dan menyebabkan gangguan aliran

    darah.

    3. pada pembuluh darah yang besar, bagian dari ateroma yang terlepas dapat

    menyebabkan emboli pada bagian distal pembuluh darah,

    4. ruptur endotel atau kapiler yang memperdarahi plaque, yang dapat

    menyebabkan perdarahan didalam plaque, dan

    5. penekanan plaque terhadap tunika media yang dapat meyebabkn terjadinya

    atropi dan berkurangnya jaringan elastis sehingga dapat mengakibatkan

    terbentuknya aneurisma.

  • Gambar. Manifestasi akibat plaque fibrosis pada pembuluh darah

    Trombosis, trombogenesis dan trombolisis.

    Trombosis adalah keadaan patologis dimana terjadi suatu pembekuan

    darah (hemostasis) abnormal yang dapat menyebabkan terganggunya aliran darah

    ke daerah distal peyumbatan. Dalam keadaan normal, hemostasis hanya terjadi

    jika ada cedera pada pembuluh darah.

    Cedera pembuluh darah akan diikuti dengan pelepasan komponen-

    komponen darah kedalam matriks ekstraseluler yang kemudian akan

    menyebabkan trombosit mengalami agregasi dan akhirnya akan mengaktifkan

    proses pembekuan darah ditempat terjadinya cedera tersebut dan berakhir dengan

    pembentukan fibrin yang menstabilkan tempat cedera. Cedera endotel pada

    pembuluh darah yang normal akan menyebabkan terjadinya pembentukan fibrin,

    kemudian terjadi proses penyembuhan sehingga endotel kembali utuh dan

    kembali bersifat non trombogenik.

  • Gambar. Mekanisme hemostasis

    Pada plaque aterosklerosis, proses trombosis yang terjadi-karena sebab

    yang belum diketahui- tidak diikuti dengan proses perbaiakan endotel sehingga

    plaque aterosklerosis mempunyai kecendrungan yang tinggi untuk pembentukan

    trombus. Fibrin yang terbentuk di plaque tersebut menyebabkan ukuran trombus

    yang terbentuk menjadi lebih besar, sehingga lebih mempersempit lumen

    pembuluh darah.

    Ada beberapa kelainan dalam tubuh yang menyebabkan kecendrungan

    untuk terjadinya tombosis yitu kelainan genetis, aterosklerosis, kanker dan auto

    antibodi. Kelainana genetis yang menyebabkan seseorang jadi lebih mudah

    mengalami trombosis adalah antara lain defisiensi zat-zat inhibitor koagulasi

    intravskuler seperti antitrombin III, protein S dan protein C. Sedangkan pada

    aterosklerosis, kecendrungan untuk terjadinya trombosis diduga karena adanya

    ruptur atau visura pada plaque aterosklerosis yang dikuti dengan vasokontriksi.

    Faktor-fakto ryg diduga ikut berperan dalam kejadian ini adalah kadar kolestrol

    plasma. Faktor gesekan dalam pembuluh darah lokal, terpapaprnya permukaan

    trombogenik dan efek vasokontriksi.

    Trombogenesis terjadi pada tempat dimana terjadi kerusakan endotel yang

    mengakibatkan jalur koagulasi intrinsik dan ekstrinsik dan diakhiri dengan

  • pembentukan fibrin. Pada jalur intrinsik faktor XII (faktor Hageman) berubah

    mejadi faktor XIIa. Selanjutnya faktor XIIa mengubah faktor XI menjadi faktor

    XIa. Kejadian ini terjadi pada permukaan endotel.

    Sedangkan proses berikut terjadi pada permukaan sel trombosit. Faktor

    Xia yang berbentuk akan mengubah faktor IX menjadi faktor IXa dan pada

    gilirannya faktor IXa mengubah faktor X menjadi faktor Xa. Perubahan faktor X

    menjadi Xa dapat diaktifkan melalui jalur ekstrinsik. Jalur ini teraktifkan jika

    terjadi kerusakan jaringan. Pelepasan tromboplastin jaringan (faktor III) dari

    jaringan yang rusak bersama-sama dengan faktor VII dan ion Ca- 2 mengaktifkan

    faktor X. aktivasi faktor X melalui jalur ekstrinsik membutuhkan waktu beberapa

    detik; sedangkan yang melalui jalur intrinsik membutuhkan waktu beberapa

    menit.

    Faktor Xa bersama-sama dengan faktor V, ion Ca-2 fospolipid yang ada

    pada sel trombosit mengaktifkan faktor II (prottombin) dan mengubahnya menjadi

    trombin. Trombin yang berbentuk dilepaskan dari sel trombosit dan kemudian

    mengubah faktor I (fibrinogen) menjadi fibrin. Fibrin yang terbentuk kemudian

    mengalami stabilisasi secara kimia sehingga relatif tidak dapat dipengaruhi aksi

    proteolisis yang dilakukan oleh plasmin.

  • Gambar. Proses pembekuan darah

    Dalam tubuh terdapat beberapa jenis antikoagulan alami yang akan

    menghambat proses trombogenesis ini, misalnya trombomodulin dan heparan

    sulfat yang terdapat pada permukaan sel endotel yang utuh. Trombomodulin

    mengubah trombin menjadi protein C yang mengaktofkan sistim fibrinolisis

    dengan faktor V dan VIII serta merangsang aktifator plasminogen dari sel endotel.

    Sedangkan herparan sulfat yang terdapat dipermukaan sel endotel yang utuh

    mencegah trombogenesis dengan caramengikat antitrombin III (ATEIII) yang

    beredar dalam darah.

    Pengahancuran trombus membutuhkan beberapa enzim yaitu:

    1. plasminogen yang beredar dalam darah

  • 2. aktifator plasminogen dalam jaringan (tissue type plasminogen activator,

    tPA),

    3. mengahambat palsmin dan tPA

    tPA dihasikan oleh trauma lokal, dan faktor-faktor neurohumoral yang pada

    akhirnya menyebabkan penghancuran fibirn menjadi fibrin degenaration produc

    (FDP). FDP ini akan menghambat perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Plasmin

    juga menghidrolisis protrombin, faktor V, VIII dan XII. Aktivitas plasmin

    dihambat secara alami oleh anti plasmin yang terdapat dalam darah.

    Aterogenesis

    Sel sel yang berperan dalam aterogenesis

    Endotel

    Endotel merupakan jaringan terluas dalam tubuh karena menutupi seluruh

    jaringan pembuluh darah. Di arteri, endotel membentuk selapis sel yang kontinu

    dan tak terputus dan merupakan barrier utama antara elemen darah dengan

    dinding pembuluh darah. Hubungan antar selnya melalui tight junction & gap

    junction.

    Transportasi zat melalui mekanisme endositosis. Pada endotel kapiler

    dijumpai adanya terowongan transendotelial namun fungsinya dalam transport

    makromolekul belum jelas. Diduga celah antar sel merupakan tempat potensi

    untuk transportasi zat, terutama saat sel endotel mengalami cedera.

    Sifat-sifat endotel antara lain:

    Sangat selektif permiebel

    Bersifat nontrombogenik

    Metaboliemenya sangat aktif

    Dapat membentuk beberapa macam zat vasoaktif yang bersifat vasokolato

    seperti prostasiklin dan EDRF,maupun yang bersifat vasokonstriktor

    seperti endotelin, faktor VW danlain lain, faktor VIII.

  • Sel endotel bertumpu pada membran basalis yang tersusun terutama oleh

    kolagen tipe 4 dan molekul proteoglikan. Zat-zat ini diproduksi sendiri oleh sel

    endotel dan mungkin berfungsi sebagai filter. Pada permukaan endotel terdapat

    reseptor- reseptor untuk berbagai macam molekul, diantaranya untuk LDL, GF,

    dan mungkin untuk beberapa jenis zat lain. Kemampuan khusus sel endotel yang

    berhubungan dengan aterogenesis adalah kemampuan memodifikasi lipoprotein.

    LDL yang ditangkap oleh reseptor LDL endotel mengalami oksidasi, masuk ke

    dalam sel endotel dan dikirim ke subintima.

    LDL yang telah teroksidasi tersebut akan ditangkap oleh reseptor khusus

    di permukaan makrofag yang disebut scavenger redeptor. LDL tersebut kemudian

    ditelan oleh makrofag dan membentuk sel busa (foam cell).

    Dalam keadaan normal, permukaan sel endotel mempunyai sifat anti

    trombotik sehingga menghambat adhesi trombosit dan tidak mengaktifkan

    kaskade koagulasi. Namun pada saat terjadinya inflamasi atau kerusakan sel

    endotel, sel sel ini akan mensintesis danmensekresikan faktor-faktor yang bersifat

    protrombotik.

    Sitikon merupakan zat yang dihasilkan pada reaksi inflamasi,yang

    merangsang pembentukan dan sekresi zat-zat lain yang akan menarik leukosit

    yang beredar dalam darah untuk mendekati tempat inflamasi seperti interleukin-8,

    ICAM-1 dan 2, VCAM-1, yang merupakan regulator pengumpulan sel-sel

    leukosit ke permukaan pembuluh darah yang mengalami gangguan.

    Efek non trombogenik pada sel endotel terjadi karena:

    Permukaan licin dilapisi oleh heparin sulfat

    Kemampuannya menghasilkan derivat-derivat prostaglandin, terutama

    PGI2 (prostasiklin) yang merupakan vasodilator kuat yang efektif

    menghambat agregsi trombosit

    Juga menghasilkan vasodilator lain yang dikenal sabagai vasodilator

    terjuat yang pernah ditemukan, yaitu EDRF (Endothelial Derived Relaxing

    Factor)

    Menghasilkan zat fibrinolotik, termasuk plasminogen

    Sedangkan efek trombogeniknya terjadi karena:

  • Faktor von Wilebrand yang dihasilkan oleh sel endotel yang cedera/rusak

    Zat-zat vasoaktif yang menyebabkan vasokonstriksi seperti endotelin,

    angiotensin converting enzyme dan pDGF

    Dalam tubuh, kedua efek ini berinteraksi dansecara dinamis menjaga homeostosis

    pembuluh darah, sehingga secara normal pembuluh darah terjaga keutuhannya.

    Sel otot polos

    Merupakan sel yang berproliferasi pada lesi intermedial dan lanjut pada

    aterosklerosis. Sel ini disebut sel mesenkin yang multi fungsi. Dulu diduga hanya

    berfungsi untuk berkontraksi saja, umum belakangan diketahui bahwa sel ini

    mempunyai fungsi lain yaitu:

    Mempertahankan tonus arteri dengan berkontraksi. Kontraksi ini

    dipengaruhi oleh epinefrin dan angiotensin (vasokonstriktor) serta

    prostasiklin dan EDRF (vasodilator)

    Mensintesa dan mensekresi beberapa jenis kolagen dan proteoglikan

    Mengandung reseptor berafinitas tinggi terhadap ligan-ligan tertentu,

    antara lain LDL, insulin, stimulator pertumbuhan seperti PDGF dan

    inhibitor pertumbuhan seperti transforming growth factor beta (TFG-)

    Bila dibiakkan dalam kultur jaringan, dapat dijumpai dua fenotip sel otot

    polos, yaitu fenotipe kontraktif dan sintetik. Fenotipe kontraktil mengandung

    miofibril yang terdiri dari aktin dan miosin dalam jumlah banyak. Tipe ini tak

    bereaksi terhadap zat-zat mitogen seperti PDGF. Sedangkan fenotipe sintetik

    terjadi jika sel otot polos distimulasi terus. Sel-sel tersebut akan kehilangan

    miofibrilnya dan membentuk retikulum endoplasma kasar danbadan golgi dalam

    jumlahbanyak.

    Sel otot polos fenotipe sintetik berkemampuan untuk membentuk protein -

    protein, termasuk makromolekul pembentuk matriks jaringan ikat. Ke-2 fenotipe

    Ini terdapat di kultur jaringan dan juga di dinding arteri invivo Untuk terjadinya

    perubahan fenotip dari tipe kontraktil ke sintetik, sel otot polos harus bermigrasi

    ke tunika intima. Sel otot polos yang sudah bermigrasi dan berubah fenotipe

    bukan hanya bereaksi terhadap zat mitogen (PDGF dan lain - lain) , tetapi juga

    dapat menstimulasi dirinya sendiri dan sel-sel lain disekelilingya.

  • Trombosit

    Merupakan sel yang berperan penting dalam kaskade pembekuan darah.

    Sel ini berdiameter 1-5 mikron, jumlah 150-400 ribu/ml,usianya 10 hari. Dalam

    keadaan normal, selama beredar trombosit tidak saling menempel satu sama lain

    dan juga tidak akan menempel pada permukaan sel endotel. Namun jika terdapat

    kerusakan sel endotel, trombosit akan segera beragregasi.

    Agregasi ini menyebabkan trombosit mengeluarkan kandungannya, antara

    lain PDGF, sitokin, enzim proteolitik, ADP, serotin, histamin, anti heparin, -

    trombomodulin danepinefrin. Agregasi trombosit Akan mengaktifkan fosfolipase

    A2, yang akan bekerja pada permukaan trombosit untuk mengkatalisis pelepasan

    asam arakidonat, yang oleh endoperoksidase akan diubah menjadi prostaglandin

    peroksida siklik (PGG2 dan PGH2). PGG2 oleh tromboksian sintetase diubah

    menjadi tromboksan (TxA2), sedangkan PGH2 menjadi PGE2. selain itu dari

    asam arakidonat dibentuk juga leukotrien yang dapat mengikatkan respon

    inflamasi.

    Sel Makrofag

    Saat terjadi cedera endotel, monosit yang beredar dalam pembuluh dara

    tertarik oleh zat kemotraktan yang dihasilkan oleh endotel sehingga monosit

    terangsang ke lapisan yang selanjutnay bertindak sebagai scavenger cell (sel

    pengangkut sampah) untuk membuang zat yang tidak berguna dengan cara

    fagositosis dan hidrolisis sintaseluler. Selain itu makrofag dapat mensintesis dan

    mensekresi bermacam zat di antaranya interleukin, leukotrien dan anion

    superoksida yang dapat berefek toksik terhadap sel lain. Sel ini juga dapat

    mensintesis sedikitnya 6 macam faktor pertumbuhan, yaitu PDGF, interleukin,

    fibroblast growth factor (FGF), epidermal growth factor (EGF), TGF- dan M-

    CSF.

    Akibat dari kemampuan sel ini, makrofag dianggap sebagai sel yang

    memegang kunci untuk pembentukan jaringan ikat yang terbentuk pada proses

  • inflamasi kronis dan juga menjadi sumber sel busa yang banyak dijumpai pada

    lesi aterosklerosis.

    Limfosit T

    Limfosit T jenis CD8+ dan CD4+ ditemukan pada semua stadium lesi

    aterosklerosis. Karena sel-sel tersebut merupakan sel yang biasa dijumpai pada

    respon imun seluler, diduga pembentukan lesi aterosklerosis merupakan proses

    inflamasi, atau malah diduga merupakan respon atoimun. Antigen yang berperan

    dalam aterogenesis sampai saat ini belum dapat diidentifikasi. Ross (1999)

    mengemukakan bahwa kemungkinan besar antigen tersebut adalah LDL

    teroksidasi (ox-LDL).

    Hipotesis Aterogenesis

    Terdapat 3 hipotesis aterogenesis, yaitu hipotesis respon terhadap cedera

    (respon to injury hypotehsis), hipotesis lipoprotein (lipogenik) dan hipotesis

    monoklonal. Yang banyak dianut saat ini adalah hipotesis yang pertama.

    Menurut hipotesis ini, proses aterosklerosis berawal dari kerusakan /

    cedera (injury) sel endotel. Cedera sel endotel ini dapat disebabkan oleh sebab

    mekanik (tekanan darah dalam pembuluh dara), metabolik (hiperhomosisteinemi),

    imunologis (aterogenesis setelah pencangkokan ginjal) atau akibat adanya zat-zat

    baig yang datang dari luar seperti LDL, atau zat-zat yang disekresikan oleh

    endotel sendiri, makrofag dan/atau trombosit.

    Manifestasi cedera sel endotel dapat bermacam-macam,antara lain

    disfungsi sel yang menyebabkan gangguan permeabilitas endotel serta pelepasan

    zat vasoaktif danfaktor pertumbuhan atau berkurangnya sifat nontrombogenik

    permukaan endotel.

    Hiperlipidemi kronik dapat menyebabkan cedera toksik pada sel endotel

    karena peningkatan LDL yang teroksidasi dan kolesterol. Keadaan hiperlipidemi

    kronik ini juga menyebabkan perubahan sel endotel, leukosit yang beredar dalam

    darah dan juga mungkin trombosit. Keadaan hiperkolesterolemi menyebabkan

    meningkatnya adhesi monosit ke dinding endotel. Monosit yang menempel pada

  • sel endotel ini kemudian menyusup di antara sel endotel dan mengambil tempat di

    daerah subendotel untuk kemudian berubah menjadi scavenger celi dan berubah

    bentuk menjadi makrofag. Makrofag berfungsi menelan dan membersihkan lemak

    terutama LDL yang sudah teroksidasi tersebut melalui reseptor khusus yang

    disebut reseptor scavenger. Sel scavenger ini kemudian menjadi sel busa yang

    merupakan cikal bakal fatty streak.

    Berkumpulnya makrofag di daerah subintima menyebabkan kerusakan

    endotel bertambah. Sel-sel ini menghasilkan dan mensekresikan zat-zat yang

    bersifat toksik dan juga metabolit yang bersifat oksidatif seperti LDL teroksidasi

    dan anion superoksida. Semuanya ini dapat menyebabkan kerusakan / gangguan

    fungsi endotel berrtambah Makrofag dapat mensintesis dan mensekresi paling

    tidak 4 jenis faktor pertumbuhan, yaitu PDGF, PGF, EGF-like factor dan TGF .

    Keempat faktor pertumbuhan merupakan zat mitogen yang kuat dan dapat

    merangsang migrasi dan proliferasi fibroblas serta sel otot polos yang pada

    akhirnya dapat menyebabkan pembentukan jaringan ikat baru. Dari ke empat

    faktor tersebut, PDGF memegang peranan yang paling penting karena efek

    kemotaktik dan mitogeniknya terhadap sel otot polos. Selain itu sitokin

    ygdihasilkan juga merangsang rangkaian reaksi yang menyebabkan trombosit dan

    monosit menempel pada tempat cedera.

    Jika sel endotel rusak, dan jaringan ikat subendotel terpapar, trombosit

    yang beredar dalam pembuluh dara akan terangsang untuk beragregasi

    membentuk satu trombus mural. Selanjutnya hal ini akan merangsang trombosit

    yang beragregasi tersebut untuk mengeluarkan faktor-faktor pertumbuhan seperti

    yang diproduksi dan disekresikan oleh makrofag.

    Sebagai tambahan, sel-sel otot polos yang bermigrasi dan berubah fenotipe

    dari kontraktil menjadi sekrotik akan juga mengeluarkan sejenis PDGF jika

    dibiakkan di kultur jaringan. Jika hal ini terjadi juga secara in vivo, sel-sel otot

    polos yang ada juga berperan serta dalam pengembangan lesi aterosklerosis

    Sesuai teori ini, jika proses cedera yang dialami sel endotel berhenti, maka sel

    endotel dapat memperbaiki dirinya sendiri, dan lesi yang sudah terbentuk dapat

    mengalami regresi. Sebaliknya jika cedera itu terjadi berulang-ulang atau terus

  • menerus selama beberapa tahun. Lesi awal yang terbentuk akan terus berkembang

    dan dapat menimbulkan gangguan klinis. Hal inilah yang menjadi dasar mengapa

    kontrol faktor resiko menjadi sangat penting untuk pencegahan kejadian

    aterosklerosis.

    Faktor resiko aterosklerosis

    Dari studi yang dilakukan terhadap sekelompok masyarakat di

    Framingham, Massachusets yang dilakukan selama lebih dari 24 tahun,

    didapatkan beberapa faktor resiko mayor untuk terjadinya aterosklerosis, yang

    terbagi atas faktor yang tidak dapat dimodifikasi seperti usia, jenis kelamin dan

    riwayat penyakit jantung dalam keluarga. Selain itu dikenal juga faktor resiko

    minor seperti obesitas, gaya hidup bermalas malasan (sedentary life style) dan

    stres.

    Dari studi yang sama juga didapatkan bahwa 5 faktor mayor untuk

    penyakit jantung koroner (PJK) juga merupakan faktor resiko untuk terjadinya

    stroke, yaitu hipertensi, adanya gejala klinis PJK, gagal jantung, adanya bukti PJK

    secara EKG atau radiologis dan atrial fibrilasi.

    Sedangkan kenaikkan kadar LDL dan rendahnya kadar LDL, walaupun

    secara statistik sangat bermakna untuk kejadian PJK ternyata kurang bermakna

    untuk kejadian stroke aterombotik. Dalam pembahasan mengenai faktor resiko

    stroke yang digolongkan ke dalam faktor resiko pasti adalah merokok, konsumsi

    alkohol, hipertensi, DM dan kenaikan kadar fibrinogen darah. Berikut akan

    diterangkan bagaimana faktor resiko yang menyebabkan aterosklerosis:

    Hipertensi

    Mekanisme mengapa hipertensi dapat merangsang aterogenesis tidak

    diketahui dengan pasti, namun diketahui bahwa penurunan tekanan darah secara

    nyata menurunkan resiko terjadinya stroke. Diduga tekanan darah yang tinggi

    merusak endotel dan emnaikkan permeabilitas dinding pembuluh dara terhadap

    lipoprotein. Selain itu juga diduga beberapa jenis zat yang dikeluarkan oleh tubuh

  • seperti renin, angiotensin dan lain-lain dapat menginduksi perubahan seluler yang

    menyebabkan aterogenesis.

    Dari banyak penelitian, didapatkan bahwa tekanan darah tinggi tidak

    berdiri sendiri, namun meliputi beberapa penyakit lain, sehingga dikenal dengan

    istilah sindroma hipertensi yang secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama

    dapat menjadi faktor resiko terjadinya aterosklerosis. Yang termasuk dalam

    sindroma hipertensi adalah gangguan profil lipid, resistensi insulin, obesitas

    sentral, gangguan fungsi ginjal. LVH dan penurunan kelancaran aliran darah

    arterial.

    Hiperlipidemi

    Terdapat banyak bukti yang menyokong pendapat bahwa hiperlipidemi

    berhubungan dengan aterogenesis. Orang yang menderita kelainan genetis yang

    menyebabkan tingginya kadar kolesterol dalam darah biasanya akan mengalami

    aterosklerosis prematur bahkan tanpa adanya faktor resiko lain pada orang

    tersebut. Selain itu kolesterol terbukti merupakan komponen utama dalam plak

    aterosklerosis.

    Jenis kolesterol yang paling berhubungan dengan aterogenesis adalah

    LDL, sedangkan HDL dikatakan bersifat protektif terhadap penyakit jantung

    aterosklerosis karena HDL berfungsi memfasilitasi pembuangan kolesterol.

    Dari studi Framingham, didapatkan bahwa subyek dengan kadar kolesterol

    total >265 mg% mempunyai resiko mendapat PJK 5 x lebih besar daripada orang

    orang dengan kadar kolesteral total

  • 1. stimulasi sistem saraf simpatis oleh nikotin

    2. penggeseran O2 yang terikat dalam hemoglobin oleh CO2

    3. reaksi imunologis langsung pada dinding pembuluh dara

    4. meningkatnya adhesi trombosit, dan

    5. meningkatnya permeabilitas endotel terhadap lemak karena zat

    yang terkandung di dalam rokok.

    Selain itu, pada percobaan pada binatang ditemukan bahwa hipoksia

    merangsang proliferasi sel otot polos, hal yang sama diduga terjadi pula pada

    orang yang merokok. Peneliti lain menghubungkan merokok dengan kenaikan

    tekanan darah secara akut, kenaikan reaktivitas trombosit dan penghambatan

    pembentukan prostasiklin serta kenaikan kadar fibrinogen dalam plasma. Jumlah

    nikotin dan zat kimia yang dihisap oleh perokok bervariasi sehingga sulit untuk

    menentukan secara langsung hubungan antara jumlah rokok yang dihisap dengan

    resiko aterosklerosis, namun dipercaya bahwa semakin banyak rokok yang

    dihisap, semakin tinggi resiko terkena penyakit aterosklerosis. Studi statistik

    menunjukkan bahwa merokok berhubungan dengan proses aterogenesis ekstra dan

    intrakranial.

    Pada studi Framingham didapatkan bahwa merokok merupakan

    faktoryang signifikan untuk kejadian stroke Infark aterombotik pada laki-laki

    berusia dibawah 65 tahun. Penelitian lain di Iowa mendapatkan bahwa perokok

    mempunyai resiko terkena stroke 1,6 kali lebih banyak dari bukan perokok.

    Sedangkan dari penelitian Framingham perokok berat (>40 batang sehari)

    mempunyai resiko terkena stroke 2 x lipat dari perokok ringan (

  • Dari Honolulu Heart study dan the Nurses Health Study didapatkan resiko

    relatif merokok pada lelaki 2,5 x dari orang normal dan pada wanita 3,1 x lipat.

    Dikatakan juga bahwa penghentian kebiasaan merokok menurunkan resiko stroke

    secara signifikan dari tahun ke tahun, bahkan setelah 5 tahun berhenti merokok,

    tingkat resiko terkena strokenya menjadi hampir sama dengan yang bukan

    perokok.

    Diabetes mellitus

    DM telah terbukti sebagai faktor resiko yang kuat untuk semua manifestasi

    klinik penyakit vaskuler aterosklerosis. Mekanisme peningkatan aterogenesis pada

    penderita DM meliputi gangguan pada profil lipid, gangguan metabolisme asam

    arakidonat, peningkatan agregasi trombosit, peningkatan kadar fibrinogen,

    gangguan fibrinolisis, disfungsi endotel, glikosilasi protein dan adanya resistensi

    insulin hiperinsulinemi.

    Fibrinogen

    Peningkatan kadar fibrinogen plasma berhubungan dengan peningkatan

    resiko stroke, namun masih belum jelas apakah peningkatan kadar fibrinogen ini

    merupakan faktor resiko ataukah merupakan refleksi adanya aterosklerosis atau

    indikator adanya suatu reaksi inflamasi, mengingat fibrinogen juga merupakan

    reaktan yang akan dikeluarkan dalam fase akut suatu reaksi inflamasi.

    Dari penelitian terakhir didapatkan beberapa faktor resiko tambahan

    seperti:

    Lipoprotein (a) / Lp(a)

    Lp(a) adalah suatu lipoprotein plasma yang kaya kolesterol (seperti LDL)

    dan ditandai dengan adanya apo(a) yang dikontrol secara genetis. Lp(a) telah

    terbukti merupakan faktor resiko independen untuk PJK dan stroke permatur.

    Lp(a) mempunyai struktur yang homolog dengan plasminogen dengan proses

    trombosis. Lp(a) mempunyai struktur yang homolog dengan plasminogen

    sehingga lp(a) dapat menghambat fibrinolisis karena adanya kompetisi dengan

  • plasminogen di reseptor plasminogen di permukaan sel endotel. Lp(a) juga

    ternyata dapat mengatur ekspresi PAI-1 pada sel endotel sehingga menyebabkan

    terhambatnya pembentukan plasmin karena aktivasi tPA terhambat. Penelitian

    lain juga menemukan Lp(a) menghambat produksi dan sekresi tPA dari sel

    endotel sehingga aktivasi plasminogen terhambat yang mengakibatkan

    terganggunya fibrinogen.

    Lp(a) juga dianggap merangsang pertumbuhan plaque aterosklerosis

    dengan menghambat aktivasi TGF sehingga merangsang proliferasi sel otot

    polos.

    Selain itu dinyatakan pula bahwa pembentukan kompleks yang tak larut

    antara Lp(a) dengan kalsium pada lesi aterosklerosis dapat menambah

    pertumbuhan plaque. Juga dilaporkan Lp(a) merangsang ekspresi molekul adhesi

    pada sel endotel. Hipotesis terakhir menyebutkan bahwa kadar Lp(a) yang tinggi

    tidak bersifat aterogenik jika kadar LDL tidak meningkat, sehingga Lp(a) bukan

    merupakan penyebab primer anterogenesis.

    Uji saring Lp(a) untuk menentukan faktor resiko dianjurkan untuk

    penderita dengan riwayat keluarga PJK, MI, stroke atau penderita

    hiperkolesterolemi familial dan disfungsi ginjal dengan mikroalbuminemi, dan

    penderita dengan obesitas sentral.

    LDL yang teroksidasi

    Menurut hipotesis respon terhadap cedera LDL yang bersifat aterogenik

    adalah LDL yang teroksidasi (ox-LDL). Fungsi utama LDL adalah mengangkut

    asam lemak tak jenuh, vitamin yang larut dalam lemak dan kolestrol ke sel yang

    membutuhkannya. Selama perjalanannya, LDL mengalami oksidasa dengan hasil

    metabolik yang bermacam-macam.

    Jika LDL ada dalam jumlah yang banyak dalam pembuluh darah, ox-LDL

    ini akan dijumpai dalam jumlah banyak pula dalam darah. Ox-LDL berbahaya

    bagi endotel dan sel otot polos. Terhadap endotel, ox-LDL merangsang

    pengeluaran molekul adhesi dan zat kemoktratan sehingga menyebabkan

    disfungsi endotel. Ox-LDL sendiri bersifat kemotaktik terhadap monosit dan

  • dapat menyebabkan pembentukan M-CSF (macrophage colony stimulating

    factro).

    Ox-LDL ditemukan secara imunohistokimia dalam makrofag yang ada

    pada lesi aterosklerosis. Tubuh manusia memiliki mekanisme perlindungan

    terhadap oksidasi ini antara lain melalui enzim-enzim SOD (superoksida

    dismutase) GPx (glutation peroksidase) selain juga adanya zat-zat antioksidan dari

    makanan baik berupa vitamin E, flavonoid (dikandung oleh sayuran, buah-

    buahan, the hijau), -tokoferol, -karoten dan lain-lain.

    Inflamasi dan infeksi

    Inflamasi dan infeksi berkaitan dengan aterogenesis, khususnya melalui

    aktivasi dan proliferasi makrofag, sel endotel, dan sel otot polos pembuluh darah.

    Inflamasi dan infeksi ditandai dengan dikeluarkannya berbagai macam protein

    plasma ke dalam darah, antara lain CRP (C-reaactive protein) yang

    melipatgandakan sinyal sitokin. Kadar CRP berkolerasi langsung dengan tingkat

    keparahan aterosklerosis koroner, serebral, dan arteri prifer. Dari 2 penelitan yang

    indipenden, disimpulkan bahwa kadar CRP dapat memprediksikan resiko Infark

    miokard dan stroke dikemudian hari.

    Selain CRP, zat lain yang meningkat pada inflamasi adalah molekul adhesi

    seperti slCAM-1, sVCAM-1 dan s-selektum. Zat-zat ini merangsang penempelan

    monosit pada dinding endotel, dimana hal ini merupakan tahap awal dari proses

    aterogenesis. Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa molekul adhesi ini dapat

    menajdi faktor resiko yang berdiri sendiri untuk penyakit kardiovaskuler dan

    stroke, dan yang secara statistik paling bermakna menunjukkan hubungan dengan

    derajat aterosklerosis adalah kadar sVCAM-1.

    Infeksi kronis dari beberapa virus danbakteri diduga berhubungan dengan

    proses aterosklerosis. Hal ini ditunjang dengan ditemukannya virus dan bakteri

    seperti Cytomegalovirus, Chlamydia pneumoniae, dan helicobacter pylori pada

    plak aterosklerosis.

    Hiperhomosisteinemi

  • Merupakan faktor resiko indipenden untuk terjadinta Infark miokard, stroke dan

    penyakit vaskuler prifer. Dasar peningkatan resiko aterogenesis pada

    hyperhomosteinemia masih belum jelas. Ada beberapa mekanisme yang diduga

    berhubungan, yaitu:

    1. homosistein mempunyai efek sitotoksik langsung terhadap endotel karena

    zat ini dapat mengkatalisir produksi hidrogen peroksida,

    2. homosistein meningkatkan oksidasi LDL,

    3. homosistein meningkatkan proliperasi sel otot polos dan produksi kolagen,

    4. homosistein meningkatkan resiko trombosis dengan cara menurunkan

    aktifitas AT-III , menurunkan kadar faktor V dan VII, inhibisi aktivasi

    protein C, penurunan ikatan tPA. Homosistein juga diketahui dapat

    menrunkan sintesis NO.

    Plasminogen Activator Inhibitor-1 (PAI-1)

    Resiko trombosis meningkat jika faktor-faktor koagulasi dan inhibitor

    fibrinolisis meningkat. Gangguan fibrinolisis dapat meningkatkan proses

    aterogenesis dengan deposisi fibrin dan trombosis pada lesi aterosklerosis. PAI-1

    merupakan salah satu inhibitor fibrinolisis yang penting.

    Zat ini bekerja sebagai inhibitor primer terhadap tPA dan aktivator

    plasminogen type urokinase. Peningkatan aktivitas PAI-1 merupakan prediktor

    indipenden untuk terjadinya Infark miokard ulang dalam waktu 3 tahun kedepan.

    Banyak penelitian cross sectional menemukan hubungan antara kadar PAI-1

    dengan kadar fibrinogen, dan berkaitan juga dengan sejumlah variabel sindroma

    resistensi insulin. Ditemukan juga bahwa kenaikan kadar PAI-1 ini mempunyai

    dasar genetis.

    ATEROSKLEROSIS PADA PEMBULUH DARAH OTAK

    Proses aterosklerosis pada pembuluh darah otak sering kali mengakibatkan

    penyumbatan yang berakibat terjadinya stroke Infark. Terdapat dua kemungkinan

    mekanisme terjadinya stroke Iskemik. Tipe yang paling sering adalah lepasnya

  • sebagian dari trombus yang terbentuk di pembuluh darah yang mengalami

    aterosklerosis.

    Tombus ini menyumbat arteri yang terdapat disebelah distal lesi. Penyebab

    lain yang mungkin adalah hipoperfusi jaringan disebelah distal pembuluh darah

    yang terkena proses aterosklerosis yang dicetuskan oleh hipotensi dan jeleknya

    sirkulasi kolateral ke daerah distal lesi aterosklerosis tersebut. Karena sumbatan

    yang terjadi biasanya berhubungan dengan proses trombosis dan embolisme,

    stroke Infark karena proses aterosklerosis biasa disebut stroke Infark aterombotik

    dan embolisme karena lepasnya bagian plque aterosklerosis dikenal dengan istilah

    tromboemboli.

    Gambar. Mekanise atherosklerotik, thrombus, dan tromboemboli

    Tempat yang paling sering mengalami proses aterosklerosis adalah ostia

    A. vertebralis, segmen proksimal dan distal A. basilaris serta pangkal pars syphon

    dan supraclinoid A.karotis interna. Plak aterosklerosis yang mengalami ulserasi

    akan menyebabkan pembentukan trombosis inta mural sehingga dapat

    menyebabkan stenosis. Aliran darah ke otak akan menurun jika stenosis mencapai

    80% dari diameter lumen.

  • Gambar. Lokasi tersering terjadinya oklusi di arteri

    Sebagaimana diketahui plak ateromatossa merupakan lesi yang menonjol

    yang ditutupi oleh fibrous cap. Sering juga dijumpai perdarahan kecil dan /atau

    pembentukan trombus dipermukaannya yang meungkin akan makin

    mempersempit lumen pembuluh darah yang terkena proses tersebut. Namun

    aterogenesis tidak selalu menyebabkan penurunan aliran darh, karena pada

    kenyataannya sampai tahap tertentu lumen pembuluh darah berdilatasi pada

    daerah yang mengalami obstruksi sebagai mekanisme kompensasi dari pembuluh

    darah itu sendir terhadap berkurangnya aliran darah. Fenomena ini disebut

    premodeling.

    Penyumbatan pembuluh darah otak menyebabkan berkurangnya aliran

    darah ke otak. Jika pengurangan tersebut sampai dibawah ambang batasnya akan

    terjadinya satu serial proses iskemik di otak yang dapat berakhir dengan kematian

    sel-sel saraf. Bila aliran darah ke otak terputus dalam waktu 6 detik, metabolisme

    neuronal terganggu, lebhi dari 30 detik gambaran EEG mendatar, dlam 2

    menitaktivitas jaringan otak berhenti, dalam 5 menit kerusakan jaringan otak

    dimulai,dan lebih dari 9 menit manusia akan meninggal.

  • Sintesa protein terhambat pada nilai ambang

    glikolisis anaerob < 0,35 ml/gr/meningitis, rusaknya metabolisme energi 0,20

    ml/gr/meningitis, disertai kenaikan osmolalitas sel yang menyebabkan masuknya

    air dari ekstra ke intra seluler (sehingga terbentuk edema sitotoksik yang kelak

    diikuti oleh edema pasogenik) dan gangguan fungsi berupa penekanan aktivitas

    EEG.

    Depolarisasi anoksik dari membran sel < 0,15 ml/gr/mrn. Dengan

    gangguan fungsi cetusan potensial yang menghilang. Sedangkan kaskade iskemik

    yang menyebabkan terjadinya kerusakan sel nueron dapat dilihat pada bagan

    dibawah ini:

    Gambar. Cascade neuronal injury akibat ischemic otak

  • PENATALAKSANAAN STROKE ISKEMIK

    Adapun penatalaksanaan stroke meliputi (PERDOSSI, 2007):

    Penatalaksanaan Umum Stroke Akut

    A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat

    f. Evaluasi cepat dan diagnosis

    Oleh karena jendela terapi stroke akut sangat pendek, evaluasi dan

    diagnosis klinik harus cepat. Evaluasi gejala dan tanda klinik meliputi:

    Anamnesis

    Pemeriksaan fisik

    Pemeriksaan neurologik dan skala stroke.

    Studi diagnostik stroke akut meliputi CT scan tanpa kontras, KGD,

    elektrolit darah, tes fungsi ginjal, EKG, penanda iskemik jantung, darah

    rutin, PT/INR, aPTT, dan saturasi oksigen.

    g. Terapi Umum

    a. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

    Perbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa orofaring.

    Pada pasien hipoksia diberi suplai oksigen

    b. Stabilisasi hemodinamik

    Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari cairan

    hipotonik)

    Optimalisasi tekanan darah

    Bila tekanan darah sistolik < 120mmHg dan cairan sudah

    mencukupi, dapat diberikan obat-obat vasopressor.

    Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama.

    Bila terdapat CHF, konsul ke kardiologi.

    c. Pemeriksaan awal fisik umum

    Tekanan darah

    Pemeriksaan jantung

    Pemeriksaan neurologi umum awal

  • Derajat kesadaran

    Pemeriksaaan pupil dan okulomotor

    Keparahan hemiparesis

    d. Pengendalian peninggian TIK

    Pemantauan ketat terhadap risiko edema serebri harus dilakukan

    dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologik

    pada hari pertama stroke

    Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9 dan

    pasien yang mengalami penurunan kesadaran

    Sasaran terapi TIK < 20 mmHg

    Elevasi kepala 20-30.

    Hindari penekanan vena jugulare

    Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik

    Hindari hipertermia

    Jaga normovolemia

    Osmoterapi atas indikasi: manitol 0,25-0,50 gr/kgBB, selama >20

    menit, diulangi setiap 4-6 jam, kalau perlu diberikan furosemide

    dengan dosis inisial 1 mg/kgBB IV.

    Intubasi untuk menjaga normoventilasi.

    Drainase ventrikuler dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat

    stroke iskemik serebelar

    e. Pengendalian Kejang

    Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg dan diikuti

    phenitoin loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan

    maksimum 50 mg/menit.

    Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat

    antiepilepsi profilaksis, selama 1 bulan dan kemudian diturunkan

    dan dihentikan bila kejang tidak ada.

  • f. Pengendalian suhu tubuh

    Setiap penderita stroke yang disertai demam harus diobati dengan

    antipiretika dan diatasi penyebabnya.

    Beri asetaminophen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5C

    g. Pemeriksaan penunjang

    EKG

    Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi dan faal hemostasis,

    KGD, analisa urin, AGDA dan elektrolit.

    Bila curiga PSA lakukan punksi lumbal

    Pemeriksaan radiologi seperti CT scan dan rontgen dada

    B. Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Inap

    1. Cairan

    Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin , CVP pertahankan antara 5-12

    mmHg.

    Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB.

    Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari

    ditambah pengeluaran cairan yanng tidak dirasakan.

    Elektrolit (sodium, potassium, calcium, magnesium) harus selalu

    diperiksaa dan diganti bila terjadi kekuranngan.

    Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil AGDA.

    Hindari cairan hipotonik dan glukosa kecuali hipoglikemia.

    2. Nutrisi

    Nutrisi enteral paling lambat dalam 48 jam.

    Beri makanan lewat pipa orogastrik bila terdapat gangguan menelan atau

    kesadaran menurun.

    Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari.

  • 3. Pencegahan dan mengatasi komplikasi

    Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut

    (aspirasi, malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus,

    komplikasi ortopedik dan fraktur)

    Berikan antibiotik sesuai indikasi dan usahakan tes kultur dan sensitivitas

    kuman.

    Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas.

    4. Penatalaksanaan medik yang lain

    Hiperglikemia pada stroke akut harus diobati dan terjaga normoglikemia.

    Jika gelisah dapat diberikan benzodiazepin atau obat anti cemas lainnya.

    Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi

    Berikan H2 antagonist, apabila ada indikasi.

    Mobilisasi berthap bila hemodinamik dan pernafasan stabil.

    Rehabilitasi

    Edukasi keluarga.

    Discharge planning.

    TERAPI STROKE ISKEMIK

    Terapi Umum:

    Letakkan kepala pasien pada posisi 300, kepala dan dada pada satu bidang;

    ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik

    sudah stabil.

    Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai

    didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Demam diatasi

    dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari penyebabnya; jika kandung

    kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya dengan kateter intermiten).

    Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-2000

    mL dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa atau salin

    isotonik. Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi menelannya baik; jika

    didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui slang

    nasogastrik.

  • Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula darah

    sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3 hari pertama.

    Hipoglikemia (kadar gula darah < 60 mg% atau < 80 mg% dengan gejala) diatasi

    segera dengan dekstrosa 40% iv sampai kembali normal dan harus dicari

    penyebabnya.

    Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan

    sesuai gejala. Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan

    sistolik 220 mmHg, diastolik 120 mmHg, Mean Arterial Blood Pressure

    (MAP) 130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit),

    atau didapatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal.

    Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20%, dan obat yang

    direkomendasikan: natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfa-beta, penyekat

    ACE, atau antagonis kalsium.

    Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik 90 mm Hg, diastolik 70

    mmHg, diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4

    jam dan 500 mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum

    terkoreksi, yaitu tekanan darah sistolik masih < 90 mmHg, dapat diberi dopamin

    2-20 g/kg/menit sampai tekanan darah sistolik 110 mmHg.

    Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelanpelan selama 3 menit,

    maksimal 100 mg per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral

    (fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan

    antikonvulsan peroral jangka panjang.

    Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi manitol bolus

    intravena 0,25 sampai 1 g/ kgBB per 30 menit, dan jika dicurigai fenomena

    rebound atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit

    setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan pemantauan osmolalitas (

  • Terapi Khusus :

    Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin

    dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant

    tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu

    sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia).

    Obat Parenteral untuk Terapi Emergensi Hipertensi pada Stroke Akut

    Obat Dosis Mula

    kerja

    Lama

    kerja

    Efek

    samping Keterangan

    Labetolol 20-80 mg iv

    bolus setiap

    10 menit

    atau 2

    mg/menit

    infus

    kontinyu

    5-10

    menit

    3-6

    jam

    Nausea,

    vomitus,

    hipotensi,

    blok atau

    gagal jantung,

    kerusakan

    hati,

    bronkospasme

    Terutama untuk

    kegawatdaruratan

    hipertensi,

    kecuali pada

    gagal jantung

    akut

    Nikardipin 5-15

    mg/jam

    infus

    kontinyu

    5-15

    menit

    Sepan

    jang

    infus

    berja

    lan

    takikardi Larut dalam air,

    tidak sensitif

    terhadap cahaya,

    vasodilatasi

    perifer dengan

    tanpa

    menurunkan

    aktivitas pompa

    jantung

    Diltiazem 5-40

    g/kg/menit

    infus

    kontinyu

    5-10

    menit

    4 jam Blok nodus

    A-V, denyut

    prematur

    atrium,

    terutama usia

    lanjut

    Krisis hipertensi

  • Obat Oral untuk Terapi Urgensi Hipertensi pada Stroke Akut

    Jenis

    Obat Rute

    Mula

    kerja

    Lama

    kerja

    Dosis

    dewasa

    Frekuensi

    Pemberian

    Efek

    samping

    Nifedipin

    Oral

    Bukal

    15-

    20

    menit

    5-10

    menit

    3-6

    jam

    3-6

    jam

    10 mg

    10 mg

    6 jam

    20-30

    menit

    Hipotensi,

    nyeri kepala,

    takikardia,

    pusing, muka

    merah

    Captopril

    Oral

    SL

    15-

    30

    menit

    5

    menit

    4-6

    jam

    2-3

    jam

    6,25-25

    mg

    6,26-25

    mg

    30 menit

    30 menit

    Hiperkalemia,

    insufisiensi

    ginjal,

    hipotensi

    dosis awal

    Clonidin

    Oral

    30

    menit

    8-12

    jam

    0,1-0,2

    mg

    12 jam

    Sedasi

    Prazosin

    Oral

    15-

    30

    menit

    8 jam

    1-2 mg

    8 jam

    Sakit kepala,

    fatique,

    drowsiness,

    weakness