Click here to load reader

Lapkas Stroke Infark 2

  • View
    12

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

jjjkkk

Text of Lapkas Stroke Infark 2

HALAMAN SAMPULLAPORAN KASUSSTROKE NON HEMORAGIK

Oleh:Erfika Yuliza (61109029)

Pembimbing:dr. Agus Permadi Sp.S

SMF ILMU PENYAKIT SARAFRSUD EMBUNG FATIMAH BATAMFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BATAM2014

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. D Umur : 54 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Buana Impian blok H No. 05 Tanggal masuk RS: 25 Maret 2015

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : a. Kelemahan anggota gerak sisi kanan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke UGD RSUD Embung Fatimah dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan timbul secara tiba-tiba saat pasien sedang duduk tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan penderita merasakan sakit kepala (+), mual dan muntah (-), kejang (-), pusing berputar (-), penglihatan ganda (-). Pasien hanya bisa sedikit/melemah saat mengangkat anggota gerak sebelah kanan Saat bicara mulut pasien pelo. Penderita mengalami keluhan seperti ini untuk pertama kalinya.

Riwayat Penyakit DahuluPasien mengakui adanya riwayat hipertensi sejak 3 tahun, riwayat merokok (-), alcohol (-). Pasien juga menyangkal adanya riwayat kencing manis, asam urat, kolestrol, trauma dan jatuh. Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengakui ayahnya menderita hipertensi. Riwayat Pengobatan (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK Status present Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran : composmentis Glasglow coma scale/ GCS : E4V5M6 : 15Tanda vital Tekanan darah : 200/100 mmHg Nadi: 82x/ menit, isi cukup, equal A.Radialis kanan/kiri Suhu: 36,5 C Pernafasan: 20x/ menit

Status Generalis Kepala Bentuk: Normosefali Rambut: Hitam, dan tidak mudah dicabut Wajah: Inspeksi : Simetris, Pucat (-), Sianosis (-) dan Ikterik (-) Palpasi : Tidak terapat nyeri tekan pada daerah sinus frontal dan maksilla Mata: Kelopak mata : Ptosis (-), Edema (-) Konjunctiva pucat -/- Sklera: Tidak ikterik Pupil: Isokor, tepi rata, diameter 3mm, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+ Eksofthalmus (-) dan Nystagmus (-) Telinga: Normotia, serumen +/+, membran timpani intak. Hidung: Bentuk normal, tidak terdapat septum deviasi, sekret -/- Bibir:Bentuk normal, simetris, tidak tampak sianosis, kering dan mukosa bibir atas dan bawah tidak hiperemis Mulut: terdapat sisa makanan Tenggorokan: Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus -/-, lidah normal, uvula ditengah, mukosa faring tidak hyperemis dan tidak bergranuler Leher: Tidak tampak distensi vena, trakhea teraba ditengah, JVP 5+2 cm, KGB serta kelenjar tyroid tidak teraba membesar dan tidak terdengar bruit di arteri carotis. Thoraks Paru-paru Inspeksi : Tampak simetris baik statis maupun dinamis dan tipe pernafasan thorako-abdominal Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor dan Simetris Batas paru-hepar : sela iga ke IV garis midklavikularis kanan Batas paru-lambung : sela iga ke VIII garis axilla anterior kiri Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing (-) dan ronchi (-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga ke V garis midklavikularis kiri Auskultasi : Bunyi Jantung I normal- Bunyi Jantung II normal, irama reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : Datar Auskultasi : Bising usus + normal Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri tekan maupun nyeri lepas, hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi : Timpani diseluruh kuadaran abdomen dan tidak terdapat nyeri ketuk costo-vertebra di kedua sisi Ekstremitas Ekstremitas atas: Simetris, tidak sianosis, tidak edema dan tidak terdapat tremor Ekstremitas bawah: Simetris, tidak sianosis, tidak edema dan tidak terdapat tremorPemeriksaan Neurologis Nervus Kranial Nervus Olfaktorius (N I): Normosmia Nervus Optikus (N II): Visus bedside : Tidak dilakukan Lapang Pandang konfrontasi : Normal Pupil : isokor, tepi rata, diameter 3 mm Nervus Okulomotorius (N III): Ptosis OD dan OS : (-) Strabismus : (-) Diplopia : (-) Refleks cahaya langsung (+/+) Refleks cahaya tidak langsung (+/+) Nervus Troklearis (N IV) : Gerakan bola mata Melihat ke infero-medial : normal Nervus Abdusen (N VI): Gerak bola mata Melihat ke arah lateral : normal Nervus fasialis (N VII): Fungsi Motorik Mengerutkan dahi: Simetris kanan dan kiri Mengangkat alis: Simetris kanan dan kiri Menutup mata: Simetris kanan dan kiri Memperlihatkan gigi: Tidak mampu Menggembungkan pipi: Tidak mampu Fungsi Sensorik Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : Tidak dilakukan Nervus Vestibulo-kokhlearis (N VIII) Tes berbisik : AD = baik , AS= baik Tes Rinne, Webber, Schwabah : Tidak dilakukan Nervus Glosofaringeus ( N IX) dan Nervus Vagus ( N X) Fungsi Motorik Fungsi pembentukan suara : Normal ( awal serangan bicara agak pelo) Fungsi pengucapan kata-kata : Normal Menelan: NormalFungsi Sensorik Fungsi pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan Nervus aksesorius (N XI) Statis Kontur baik, normotrofi dan tonus baik Dinamis M. Sternokleidomastoideus : baik dan simetrisM. Trapezius : baik dan simetris Nervus Hypoglossus ( N XII) Lidah deviasi ke kanan, Tremor (+), atrofi (-) Reflek FisiologisDextraSinistra

Biceps ++

Triceps ++

Patella ++

Achilles ++

Reflek Patologis

Dextra Sinistra

Tromner Hoffmann -

Babinsky --

Chaddock --

Gordon --

Gonda --

Schaeffer --

Meningeal Sign

Dextra Sinistra

Kaku kuduk -

Brudzinski I--

Brudzinski II--

Kernig --

Laseque --

Pemeriksaan Motorik

EksremitasSuperiorInferior

KananKiriKananKiri

Gerakan KurangNormalKurangNormal

Kekuatan 3545

Tonus MelemahNormalMelemahNormal

Pemeriksaan Sensorik

Keterangan

Sensasi Nyeri Normal

Sensasi Panas Dingin Normal

Sentuhan Ringan Normal

Sensibilitas Taktil Normal

Pemeriksaan Fungsi Luhur

OrientasiNormal

RegistrasiNormal

Atensi dan kalkulasiNormal

Mengingat kembaliNormal

BahasaNormal

Fungsi OtonomMiksiNormal

DefekasiNormal

Sekresi KeringatNormal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium

ElektrolitNatrium : 142 mmol/LKalium : 3,9 mmol/LKlorida : 104 mmol/LAsam Urat : 6,0 mg/dlTrigliserida : 100 mg/dlCholestrol HDL : 33 mg/dlCholestrol LDL : 73 mg/dlHb : 13,4 g/dlEritrosit : 5,2 Juta /ul Leukosit : 9.800/mm3Trombosit : 358.000/mm3Hematokrit : 45 vol%Ureum : 16 mg/dlCreatinin : 0,5 mg/dlGlukosa : 154

Pemeriksaan Ct scan Kepala

Kesan : Infark di parietal kiriPemeriksaan Ro.Thoraks

Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal.V. DIAGNOSIS KLINIS : Hemiparese Dextra + parese N.VII + N.XII tipe sentralDIAGNOSA TOPIK : Hemisfer Serebri SinistraDIAGNOSA ETIOLOGI : Non Hemoragik StrokeDIAGNOSA SEKUNDER : Hipertensi DIAGNOSA BANDING : Stroke Hemoragik

VI. PENATALAKSANAAN: Head up 20 30 C Infus RL 20 tpm Inj. Citicholin 250mg/12 jam/IV Inj. Piracetam 3gr/8 jam/IV Inj. Neurobion 1 amp/24 jam/IV Aspilet 8mg 1 x 1 Clopidogrel 75 mg 1x1 Amlodiin 1 x 10mg Omeprazole/12jam/IV

VII. PROGNOSIS: Ad vitam : dubia Ad fungsionam : dubia Ad sanasionam : dubia

BAB IIDISKUSIPERMASALAHAN1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar ?2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah benar ?3. Apa saja factor resiko pada pasien ini ?

PEMBAHASAN KASUS1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?Pada pasien ini didiagnosa sebagai hemiparese dextra ec non hemoragik stroke (NHS), karena ditemukan :a. Dari anamnesis ditemukan keluhan berupa kelemahan anggota gerak sisi kanan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan yang timbul secara tiba-tiba saat sedang duduk, tanpa disertai penurunan kesadaran, sakit kepala (+), mual muntah (-), kejang (-), saat bicara mulut pelo (+), pusing berputar (-), penglihatan ganda (-). Pada riwayat penyakit terdahulu, pasien mengakui sudah 3 tahun menderita hipertensi tetapi pengobatan tidak terkontrol, riwayat diabetes mellitus (-).

b. Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital sign : TD : 200/110 mmHg, Nadi: 82 x/menit, Respirasi: 20 x/menit, Suhu: 36,5 C. Pada pemeriksaan status generalisata ditemukan dalam batas normal. Pemeriksaan neurologis nervus kranialis didapatkan parese pada nervus vii + xii dextra tipe sentral, sedangkan pada pemeriksaan reflek fisiologis dan reflek patologis didapatkan normal, pemeriksaan meningeal sign tidak ditemukan kelainan, pemeriksaan motorik didapatkan gerakan pada eksremitas kanan kurang (lemah), kekuatan superior kanan : 3, inferior kanan : 4, sedangkan tonus otot sebelah kanan didapatkan melemah. Pada pemeriksaan sensorik dan fungsi luhur dalam batas normal. c. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium hematologi dalam batas normal, sedangkan pada pemeriksan glukosa darah didapatkan 154 mg/dl. Pada pemeriksaan ct scan didapatkan tampak infark di parietal kiri.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Menurut teori penegakan diagnostic stroke berupa : a. Anamnesis Gejala yang mendadak pada saat awal, lamanya awitan, dan aktivitas saat serangan. Kelemahan anggota gerak. Deskripsi gejala yang muncul beserta kelanjutannya, progresif memberat, perbaikan atau menetap. Gejala penyerta : penurunan kesadaran, nyeri kepala, mual muntah, rasa berputar, kejang, gangguan penglihatan, atau gangguan fungsi kognitif. Ada tidaknya factor resiko stroke. b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan tanda vital Pemeriksaan kepala dan leher ( mencari cedera kepala akibat jatuh, peningkatan tekanan vena