View
233
Download
2
Embed Size (px)
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
1/21
RESPONSI KASUS
BAGIAN NEUROLOGI RSU HAJI SURABAYA
Pembimbing :
dr. Nuning Puspitaningrum, SpS
Disusun Oleh :
Ari Prasetyo Utomo
(201210401011068)
SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSU HAJI SURABAYA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
2013
1
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
2/21
RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing: dr. Nuning Puspitaningrum, SpS
Oleh: Ari Prasetyo Utomo (201210401011068)
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. Sutowinarno
2. Umur : 48 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Petemon Barat 206B
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Pendidikan :STM
8. Pekerjaan :Swasta
9. No. register : 639108
10. Tgl MRS : 28 Mei 2013 pukul 14.00 WIB
11. Tgl Pemeriksaan : 28 Mei 2013 pukul 18.50 WIB
B. ANAMNESA (Autoanamnesa)
1. Keluhan Utama : Lemah badan.
2. Keluhan Penyerta : Sesak.
2
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
3/21
3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien lemah badan dan tidak bisa berjalan sejak 6 hari SMRS. Pada awalnya,
6 hari yang lalu hanya kaki pasien terasa seperti lemah dan susah untuk digerakkan. 2
hari terakhir, seluruh tubuh pasien susah untuk digerakkan. Muntah 1x tadi malam
sebelum MRS, muntah disertai mual, nyeri kepala (-), nyeri perut (-), kesemutan(-),
tebal (-), bicara pelo(-). Selain lemah badan, pasien juga mengeluh sesak. Sebelumnya
pasien MRS pada tanggal 20 Mei 2013 karena terasa sesak dan untuk melakukan
hemodialisa. Setelah KRS pada tanggal 22 Mei, sesak sudah mulai berkurang. Akan
tetapi kondisi pasien dirasakan semakin melemah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Hipertensi : sejak 3th yang lalu.
- DM : disangkal
- Kolesterol : disangkal
- Stroke : disangkal
- Gastritis : disangkal
- CKD : sejak 6 bulan yang lalu HD reguler 2x/minggu.
5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi dalam keluarga: (+)
- DM dalam keluarga : (-)
- Stroke dalam keluarga : (+)
6. Riwayat Sosial (RSOS)
- Merokok sejak usia muda, berhenti total pada tahun 2007
- Sering konsumsi extra jos selama bekerja. 2 sachet sehari.
3
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
4/21
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum : Cukup
Vital Sign
Tensi (T) : 140/100 mmHg
Nadi (N) : 80 x/menit; regular; isi cukup
Pernafasan (RR) : 34 x/menit
Suhu badan (t) : 37,20 C
BB/TB : 65kg/168cm
Gizi : Cukup
II. Status Interna Singkat
K/L : A/I/C/D +/-/-/+
Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular / vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Hepar/Lien : tak teraba (dbn)
Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah
Edema
4
+ +
+ +
- -
- -
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
5/21
III. Status Psikiatri Singkat
Emosi dan afek : sesuai
Proses Berpikir : baik
Kecerdasan : dalam batas normal
Penyerapan : dalam batas normal
Kemauan : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal
IV. Status Neurologi
1. Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartria : (-)
Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan
Afasia : Motorik (-) Sensorik (-)
Kepala : Besar : Normal
Asimetri : tidak didapatkan
Sikap Paksa : tidak didapatkan
Tortikolis : tidak didapatkan
Muka : Masking : tidak didapatkan
Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan
Lain-lain : tidak didapatkan
2. GCS : 456
5
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
6/21
Kesadaran : Compos mentis
3. Meningeal Sign
- Kaku kuduk : -
- Laseque : -/-
- Kernig : -/-
- Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-
4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)
a. N. I
Tidak dapat dievaluasi, pasien menggunakan masker.
b. N.II
Kanan Kiri
Visus >2/60
Lapang Pandang Dalam batas normal
Membedakan warna Dalam batas normal
Funduscopy Tidak dievaluasi
c. N. III, IV, VI
Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Ditengah Ditengah
Pergerakan Bola Mata Ke Nasal + +
Ke Temporal + +
Ke Atas + +
Ke Bawah + +Ke Temporal Bawah + +
Ke Nasal Atas + +
Exophthalmus - -
Celah Mata (Ptosis) - -
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar (-) isokor
Reaksi Cahaya Langsung + +
Reaksi Cahaya Konsensual + +
Reaksi Akomodasi + +Reaksi Konvergensi +
6
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
7/21
d. N. V
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter Dbn Dbn
Otot Temporal Dbn Dbn
OtotPterygoideus ext/int dbn Dbn
Cabang Sensorik I dbn Dbn
II dbn Dbn
III dbn Dbn
Reflek Kornea Langsung tde tde
Reflek Kornea Tak Langsung tde Tde
e. N. VII
Kanan Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Simetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Simetris
Bersiul Simetris
Meringis SimetrisPengecapan 2/3 depan lidah dbn
Hiperakusis - -
Sekresi air mata Dbn dbn
f. N. VIII
Kanan Kiri
Vestibular Vertigo -
Nystagmus ke - -Tinnitus - -
Tes kalori Tidak dievaluasi
Cochlear Weber Simetris
Schwabach Normal
Rinne + / +
Tuli konduksi - -
Tuli persepsi - -
g. N. IX,X
7
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
8/21
Bagian Motorik Suara Ndbn
Menelan Dbn
Kedudukan arcus Simetris
Kedudukan uvula/pharynx Central
Pergerakan arcus pharynx/
uvula
Simetris
Vernet-Redeau phenomen Dbn
Detak jantung Regular
Bising usus Dbn
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn
Reflek Muntah Sde
Reflek Palatum Molle Sde
h. N. XI
Kanan Kiri
Mengangkat bahu - -
Memalingkan kepala + +
i. N. XII
Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Ditengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke - -
Atrofi -
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi Kuat Kuat
5. Sistim Motorik
a. Besar
Atrofi : -
Pseudoatrofi : -
b. Palpasi
Nyeri : -
Kontraktur : -
Konsistensi : kenyal
8
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
9/21
c. Perkusi
Normal : +
Reaksi myotonik : -
d. Tonus
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni + + - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound phenomen - - - -
e. Kekuatan
Kanan Kiri
Tubuh Otot perut Dbn
Otot pinggang Dbn
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan M. Deltoid 1 1
M. Biceps 1 1
M. Triceps 1 1
Flexi sendi pergelangan tangan 1 1
Extensi sendi pergelangan
tangan1 1
Membuka jari-jari tangan 1 1
Menutup jari-jari tangan 1 1
Tungkai Flexi artic-coxae 1 1
Extensi artic-coxae 1 1
Flexi sendi lutut 1 1
Extensi sendi lutut 1 1
Flexi plantar kaki 1 1
Extensi dorsal kaki 1 1
Gerakan jari-jari 1 1
f. Gerakan involunter
Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)
Chorea : -
Athetose : -
9
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
10/21
Torsion spasme : -
Fasikulasi : -
g. Koordinasi
Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan Sde Sde
Jari tangan-hidung Sde Sde
Tumit-lutut Sde Sde
Pronasi-supinasi Sde Sde
Tapping jari-jari tangan Sde Sde
Tapping jari kaki Sde Sde
h. Gait & Station
6. Jalan diatas tumit : Belum dilakukan
7. Jalan diatas jari kaki : Belum dilakukan
8. Tandem walking : Belum dilakukan
9. Jalan lurus lalu putar : Belum dilakukan
10. Jalan mundur : Belum dilakukan
11. Berdiri dengan satu kaki: Belum dilakukan
12. Hemiplegic gait : Belum dilakukan
13. Cerebellar gait : Belum dilakukan
14. Tabetic gait : Belum dilakukan
15. Parkinson gait : Belum dilakukan
16. Romberg test jatuh ke : Belum dilakukan
17. Sistim Sensorik
10
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
11/21
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
Rasa nyeri superficial + + + + + +
Rasa suhu (panas/dingin) Tidak dievaluasi
Rasa raba ringan + + + + + +
Rasa Propioseptif
Rasa getar + + + + + +
Rasa tekan + + + + + +
Rasa nyeri tekan + + + + + +
Rasa gerak posisi + + + + + +
Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)
Rasa kombinasi
Stereognosis : (-)
Barognosis : (-)
Graphestesia : (-)
Two point tactil : dbn
Sensory extinction : dbn
Lost of body image: (-)
18. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial: Kanan KiriReflek dinding perut - -
Reflek interscapular Tidak dievaluasi
Reflek cremaster Tidak dievaluasi
Reflek gluteal Tidak dievaluasi
Reflek anal Tidak dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +2 +2
Reflek tricep