Responsi Stroke Infark Ari

  • View
    233

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Responsi Stroke Infark Ari

  • 7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari

    1/21

    RESPONSI KASUS

    BAGIAN NEUROLOGI RSU HAJI SURABAYA

    Pembimbing :

    dr. Nuning Puspitaningrum, SpS

    Disusun Oleh :

    Ari Prasetyo Utomo

    (201210401011068)

    SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSU HAJI SURABAYA

    UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

    FAKULTAS KEDOKTERAN

    2013

    1

  • 7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari

    2/21

    RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

    RSU HAJI SURABAYA

    FAKULTAS KEDOKTERAN

    UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

    Pembimbing: dr. Nuning Puspitaningrum, SpS

    Oleh: Ari Prasetyo Utomo (201210401011068)

    A. IDENTITAS PASIEN

    1. Nama : Tn. Sutowinarno

    2. Umur : 48 tahun

    3. Jenis Kelamin : Laki-laki

    4. Alamat : Petemon Barat 206B

    5. Agama : Islam

    6. Suku : Jawa

    7. Pendidikan :STM

    8. Pekerjaan :Swasta

    9. No. register : 639108

    10. Tgl MRS : 28 Mei 2013 pukul 14.00 WIB

    11. Tgl Pemeriksaan : 28 Mei 2013 pukul 18.50 WIB

    B. ANAMNESA (Autoanamnesa)

    1. Keluhan Utama : Lemah badan.

    2. Keluhan Penyerta : Sesak.

    2

  • 7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari

    3/21

    3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

    Pasien lemah badan dan tidak bisa berjalan sejak 6 hari SMRS. Pada awalnya,

    6 hari yang lalu hanya kaki pasien terasa seperti lemah dan susah untuk digerakkan. 2

    hari terakhir, seluruh tubuh pasien susah untuk digerakkan. Muntah 1x tadi malam

    sebelum MRS, muntah disertai mual, nyeri kepala (-), nyeri perut (-), kesemutan(-),

    tebal (-), bicara pelo(-). Selain lemah badan, pasien juga mengeluh sesak. Sebelumnya

    pasien MRS pada tanggal 20 Mei 2013 karena terasa sesak dan untuk melakukan

    hemodialisa. Setelah KRS pada tanggal 22 Mei, sesak sudah mulai berkurang. Akan

    tetapi kondisi pasien dirasakan semakin melemah.

    4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

    - Hipertensi : sejak 3th yang lalu.

    - DM : disangkal

    - Kolesterol : disangkal

    - Stroke : disangkal

    - Gastritis : disangkal

    - CKD : sejak 6 bulan yang lalu HD reguler 2x/minggu.

    5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

    - Hipertensi dalam keluarga: (+)

    - DM dalam keluarga : (-)

    - Stroke dalam keluarga : (+)

    6. Riwayat Sosial (RSOS)

    - Merokok sejak usia muda, berhenti total pada tahun 2007

    - Sering konsumsi extra jos selama bekerja. 2 sachet sehari.

    3

  • 7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari

    4/21

    C. PEMERIKSAAN FISIK

    I. Keadaan Umum : Cukup

    Vital Sign

    Tensi (T) : 140/100 mmHg

    Nadi (N) : 80 x/menit; regular; isi cukup

    Pernafasan (RR) : 34 x/menit

    Suhu badan (t) : 37,20 C

    BB/TB : 65kg/168cm

    Gizi : Cukup

    II. Status Interna Singkat

    K/L : A/I/C/D +/-/-/+

    Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular / vesicular, ronkhi -/-,

    wheezing -/-

    Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

    Abdomen : Hepar/Lien : tak teraba (dbn)

    Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah

    Edema

    4

    + +

    + +

    - -

    - -

  • 7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari

    5/21

    III. Status Psikiatri Singkat

    Emosi dan afek : sesuai

    Proses Berpikir : baik

    Kecerdasan : dalam batas normal

    Penyerapan : dalam batas normal

    Kemauan : dalam batas normal

    Psikomotor : dalam batas normal

    IV. Status Neurologi

    1. Keadaan Umum

    Pembicaraan : Disartria : (-)

    Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan

    Afasia : Motorik (-) Sensorik (-)

    Kepala : Besar : Normal

    Asimetri : tidak didapatkan

    Sikap Paksa : tidak didapatkan

    Tortikolis : tidak didapatkan

    Muka : Masking : tidak didapatkan

    Myopatik : tidak didapatkan

    Fullmoon : tidak didapatkan

    Lain-lain : tidak didapatkan

    2. GCS : 456

    5

  • 7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari

    6/21

    Kesadaran : Compos mentis

    3. Meningeal Sign

    - Kaku kuduk : -

    - Laseque : -/-

    - Kernig : -/-

    - Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-

    4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)

    a. N. I

    Tidak dapat dievaluasi, pasien menggunakan masker.

    b. N.II

    Kanan Kiri

    Visus >2/60

    Lapang Pandang Dalam batas normal

    Membedakan warna Dalam batas normal

    Funduscopy Tidak dievaluasi

    c. N. III, IV, VI

    Kanan Kiri

    Kedudukan Bola Mata Ditengah Ditengah

    Pergerakan Bola Mata Ke Nasal + +

    Ke Temporal + +

    Ke Atas + +

    Ke Bawah + +Ke Temporal Bawah + +

    Ke Nasal Atas + +

    Exophthalmus - -

    Celah Mata (Ptosis) - -

    Pupil Bentuk Bulat simetris

    Lebar 3 mm 3 mm

    Perbedaan Lebar (-) isokor

    Reaksi Cahaya Langsung + +

    Reaksi Cahaya Konsensual + +

    Reaksi Akomodasi + +Reaksi Konvergensi +

    6

  • 7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari

    7/21

    d. N. V

    Kanan Kiri

    Cabang Motorik Otot Masseter Dbn Dbn

    Otot Temporal Dbn Dbn

    OtotPterygoideus ext/int dbn Dbn

    Cabang Sensorik I dbn Dbn

    II dbn Dbn

    III dbn Dbn

    Reflek Kornea Langsung tde tde

    Reflek Kornea Tak Langsung tde Tde

    e. N. VII

    Kanan Kiri

    Waktu Diam Kerutan dahi Simetris

    Tinggi alis Simetris

    Sudut mata Simetris

    Lipatan nasolabial Simetris

    Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris

    Menutup mata Simetris

    Bersiul Simetris

    Meringis SimetrisPengecapan 2/3 depan lidah dbn

    Hiperakusis - -

    Sekresi air mata Dbn dbn

    f. N. VIII

    Kanan Kiri

    Vestibular Vertigo -

    Nystagmus ke - -Tinnitus - -

    Tes kalori Tidak dievaluasi

    Cochlear Weber Simetris

    Schwabach Normal

    Rinne + / +

    Tuli konduksi - -

    Tuli persepsi - -

    g. N. IX,X

    7

  • 7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari

    8/21

    Bagian Motorik Suara Ndbn

    Menelan Dbn

    Kedudukan arcus Simetris

    Kedudukan uvula/pharynx Central

    Pergerakan arcus pharynx/

    uvula

    Simetris

    Vernet-Redeau phenomen Dbn

    Detak jantung Regular

    Bising usus Dbn

    Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn

    Reflek Muntah Sde

    Reflek Palatum Molle Sde

    h. N. XI

    Kanan Kiri

    Mengangkat bahu - -

    Memalingkan kepala + +

    i. N. XII

    Kanan Kiri

    Kedudukan lidah waktu istirahat ke Ditengah

    Kedudukan lidah waktu bergerak ke - -

    Atrofi -

    Fasikulasi -

    Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi Kuat Kuat

    5. Sistim Motorik

    a. Besar

    Atrofi : -

    Pseudoatrofi : -

    b. Palpasi

    Nyeri : -

    Kontraktur : -

    Konsistensi : kenyal

    8

  • 7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari

    9/21

    c. Perkusi

    Normal : +

    Reaksi myotonik : -

    d. Tonus

    Lengan Tungkai

    Kanan Kiri Kanan Kiri

    Hipotoni + + - -

    Spastik - - - -

    Rigid - - - -

    Rebound phenomen - - - -

    e. Kekuatan

    Kanan Kiri

    Tubuh Otot perut Dbn

    Otot pinggang Dbn

    Kedudukan diafragma Simetris

    Lengan M. Deltoid 1 1

    M. Biceps 1 1

    M. Triceps 1 1

    Flexi sendi pergelangan tangan 1 1

    Extensi sendi pergelangan

    tangan1 1

    Membuka jari-jari tangan 1 1

    Menutup jari-jari tangan 1 1

    Tungkai Flexi artic-coxae 1 1

    Extensi artic-coxae 1 1

    Flexi sendi lutut 1 1

    Extensi sendi lutut 1 1

    Flexi plantar kaki 1 1

    Extensi dorsal kaki 1 1

    Gerakan jari-jari 1 1

    f. Gerakan involunter

    Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)

    Chorea : -

    Athetose : -

    9

  • 7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari

    10/21

    Torsion spasme : -

    Fasikulasi : -

    g. Koordinasi

    Kanan Kiri

    Jari tangan-jari tangan Sde Sde

    Jari tangan-hidung Sde Sde

    Tumit-lutut Sde Sde

    Pronasi-supinasi Sde Sde

    Tapping jari-jari tangan Sde Sde

    Tapping jari kaki Sde Sde

    h. Gait & Station

    6. Jalan diatas tumit : Belum dilakukan

    7. Jalan diatas jari kaki : Belum dilakukan

    8. Tandem walking : Belum dilakukan

    9. Jalan lurus lalu putar : Belum dilakukan

    10. Jalan mundur : Belum dilakukan

    11. Berdiri dengan satu kaki: Belum dilakukan

    12. Hemiplegic gait : Belum dilakukan

    13. Cerebellar gait : Belum dilakukan

    14. Tabetic gait : Belum dilakukan

    15. Parkinson gait : Belum dilakukan

    16. Romberg test jatuh ke : Belum dilakukan

    17. Sistim Sensorik

    10

  • 7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari

    11/21

    Lengan Tungkai Tubuh

    Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki

    Rasa nyeri superficial + + + + + +

    Rasa suhu (panas/dingin) Tidak dievaluasi

    Rasa raba ringan + + + + + +

    Rasa Propioseptif

    Rasa getar + + + + + +

    Rasa tekan + + + + + +

    Rasa nyeri tekan + + + + + +

    Rasa gerak posisi + + + + + +

    Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)

    Rasa kombinasi

    Stereognosis : (-)

    Barognosis : (-)

    Graphestesia : (-)

    Two point tactil : dbn

    Sensory extinction : dbn

    Lost of body image: (-)

    18. Reflex-reflex

    Reflek Kulit Superficial: Kanan KiriReflek dinding perut - -

    Reflek interscapular Tidak dievaluasi

    Reflek cremaster Tidak dievaluasi

    Reflek gluteal Tidak dievaluasi

    Reflek anal Tidak dievaluasi

    Reflek Tendon

    Reflek biceps +2 +2

    Reflek tricep