-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
1/21
RESPONSI KASUS
BAGIAN NEUROLOGI RSU HAJI SURABAYA
Pembimbing :
dr. Nuning Puspitaningrum, SpS
Disusun Oleh :
Ari Prasetyo Utomo
(201210401011068)
SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSU HAJI SURABAYA
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
2013
1
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
2/21
RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing: dr. Nuning Puspitaningrum, SpS
Oleh: Ari Prasetyo Utomo (201210401011068)
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. Sutowinarno
2. Umur : 48 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Petemon Barat 206B
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Pendidikan :STM
8. Pekerjaan :Swasta
9. No. register : 639108
10. Tgl MRS : 28 Mei 2013 pukul 14.00 WIB
11. Tgl Pemeriksaan : 28 Mei 2013 pukul 18.50 WIB
B. ANAMNESA (Autoanamnesa)
1. Keluhan Utama : Lemah badan.
2. Keluhan Penyerta : Sesak.
2
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
3/21
3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien lemah badan dan tidak bisa berjalan sejak 6 hari SMRS.
Pada awalnya,
6 hari yang lalu hanya kaki pasien terasa seperti lemah dan
susah untuk digerakkan. 2
hari terakhir, seluruh tubuh pasien susah untuk digerakkan.
Muntah 1x tadi malam
sebelum MRS, muntah disertai mual, nyeri kepala (-), nyeri perut
(-), kesemutan(-),
tebal (-), bicara pelo(-). Selain lemah badan, pasien juga
mengeluh sesak. Sebelumnya
pasien MRS pada tanggal 20 Mei 2013 karena terasa sesak dan
untuk melakukan
hemodialisa. Setelah KRS pada tanggal 22 Mei, sesak sudah mulai
berkurang. Akan
tetapi kondisi pasien dirasakan semakin melemah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Hipertensi : sejak 3th yang lalu.
- DM : disangkal
- Kolesterol : disangkal
- Stroke : disangkal
- Gastritis : disangkal
- CKD : sejak 6 bulan yang lalu HD reguler 2x/minggu.
5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi dalam keluarga: (+)
- DM dalam keluarga : (-)
- Stroke dalam keluarga : (+)
6. Riwayat Sosial (RSOS)
- Merokok sejak usia muda, berhenti total pada tahun 2007
- Sering konsumsi extra jos selama bekerja. 2 sachet sehari.
3
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
4/21
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum : Cukup
Vital Sign
Tensi (T) : 140/100 mmHg
Nadi (N) : 80 x/menit; regular; isi cukup
Pernafasan (RR) : 34 x/menit
Suhu badan (t) : 37,20 C
BB/TB : 65kg/168cm
Gizi : Cukup
II. Status Interna Singkat
K/L : A/I/C/D +/-/-/+
Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular / vesicular,
ronkhi -/-,
wheezing -/-
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Hepar/Lien : tak teraba (dbn)
Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah
Edema
4
+ +
+ +
- -
- -
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
5/21
III. Status Psikiatri Singkat
Emosi dan afek : sesuai
Proses Berpikir : baik
Kecerdasan : dalam batas normal
Penyerapan : dalam batas normal
Kemauan : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal
IV. Status Neurologi
1. Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartria : (-)
Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan
Afasia : Motorik (-) Sensorik (-)
Kepala : Besar : Normal
Asimetri : tidak didapatkan
Sikap Paksa : tidak didapatkan
Tortikolis : tidak didapatkan
Muka : Masking : tidak didapatkan
Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan
Lain-lain : tidak didapatkan
2. GCS : 456
5
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
6/21
Kesadaran : Compos mentis
3. Meningeal Sign
- Kaku kuduk : -
- Laseque : -/-
- Kernig : -/-
- Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-
4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)
a. N. I
Tidak dapat dievaluasi, pasien menggunakan masker.
b. N.II
Kanan Kiri
Visus >2/60
Lapang Pandang Dalam batas normal
Membedakan warna Dalam batas normal
Funduscopy Tidak dievaluasi
c. N. III, IV, VI
Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Ditengah Ditengah
Pergerakan Bola Mata Ke Nasal + +
Ke Temporal + +
Ke Atas + +
Ke Bawah + +Ke Temporal Bawah + +
Ke Nasal Atas + +
Exophthalmus - -
Celah Mata (Ptosis) - -
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar (-) isokor
Reaksi Cahaya Langsung + +
Reaksi Cahaya Konsensual + +
Reaksi Akomodasi + +Reaksi Konvergensi +
6
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
7/21
d. N. V
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter Dbn Dbn
Otot Temporal Dbn Dbn
OtotPterygoideus ext/int dbn Dbn
Cabang Sensorik I dbn Dbn
II dbn Dbn
III dbn Dbn
Reflek Kornea Langsung tde tde
Reflek Kornea Tak Langsung tde Tde
e. N. VII
Kanan Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Simetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Simetris
Bersiul Simetris
Meringis SimetrisPengecapan 2/3 depan lidah dbn
Hiperakusis - -
Sekresi air mata Dbn dbn
f. N. VIII
Kanan Kiri
Vestibular Vertigo -
Nystagmus ke - -Tinnitus - -
Tes kalori Tidak dievaluasi
Cochlear Weber Simetris
Schwabach Normal
Rinne + / +
Tuli konduksi - -
Tuli persepsi - -
g. N. IX,X
7
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
8/21
Bagian Motorik Suara Ndbn
Menelan Dbn
Kedudukan arcus Simetris
Kedudukan uvula/pharynx Central
Pergerakan arcus pharynx/
uvula
Simetris
Vernet-Redeau phenomen Dbn
Detak jantung Regular
Bising usus Dbn
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn
Reflek Muntah Sde
Reflek Palatum Molle Sde
h. N. XI
Kanan Kiri
Mengangkat bahu - -
Memalingkan kepala + +
i. N. XII
Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Ditengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke - -
Atrofi -
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi Kuat Kuat
5. Sistim Motorik
a. Besar
Atrofi : -
Pseudoatrofi : -
b. Palpasi
Nyeri : -
Kontraktur : -
Konsistensi : kenyal
8
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
9/21
c. Perkusi
Normal : +
Reaksi myotonik : -
d. Tonus
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni + + - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound phenomen - - - -
e. Kekuatan
Kanan Kiri
Tubuh Otot perut Dbn
Otot pinggang Dbn
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan M. Deltoid 1 1
M. Biceps 1 1
M. Triceps 1 1
Flexi sendi pergelangan tangan 1 1
Extensi sendi pergelangan
tangan1 1
Membuka jari-jari tangan 1 1
Menutup jari-jari tangan 1 1
Tungkai Flexi artic-coxae 1 1
Extensi artic-coxae 1 1
Flexi sendi lutut 1 1
Extensi sendi lutut 1 1
Flexi plantar kaki 1 1
Extensi dorsal kaki 1 1
Gerakan jari-jari 1 1
f. Gerakan involunter
Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)
Chorea : -
Athetose : -
9
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
10/21
Torsion spasme : -
Fasikulasi : -
g. Koordinasi
Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan Sde Sde
Jari tangan-hidung Sde Sde
Tumit-lutut Sde Sde
Pronasi-supinasi Sde Sde
Tapping jari-jari tangan Sde Sde
Tapping jari kaki Sde Sde
h. Gait & Station
6. Jalan diatas tumit : Belum dilakukan
7. Jalan diatas jari kaki : Belum dilakukan
8. Tandem walking : Belum dilakukan
9. Jalan lurus lalu putar : Belum dilakukan
10. Jalan mundur : Belum dilakukan
11. Berdiri dengan satu kaki: Belum dilakukan
12. Hemiplegic gait : Belum dilakukan
13. Cerebellar gait : Belum dilakukan
14. Tabetic gait : Belum dilakukan
15. Parkinson gait : Belum dilakukan
16. Romberg test jatuh ke : Belum dilakukan
17. Sistim Sensorik
10
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
11/21
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
Rasa nyeri superficial + + + + + +
Rasa suhu (panas/dingin) Tidak dievaluasi
Rasa raba ringan + + + + + +
Rasa Propioseptif
Rasa getar + + + + + +
Rasa tekan + + + + + +
Rasa nyeri tekan + + + + + +
Rasa gerak posisi + + + + + +
Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)
Rasa kombinasi
Stereognosis : (-)
Barognosis : (-)
Graphestesia : (-)
Two point tactil : dbn
Sensory extinction : dbn
Lost of body image: (-)
18. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial: Kanan KiriReflek dinding perut - -
Reflek interscapular Tidak dievaluasi
Reflek cremaster Tidak dievaluasi
Reflek gluteal Tidak dievaluasi
Reflek anal Tidak dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +2 +2
Reflek triceps +2 +2
Reflek patella +1 +1
Reflek achilles +1 +1
Reflek Patologis
11
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
12/21
Tungkai Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Stransky - -
Gonda - -
Mendel-Bechterew - -
Rossolimo - -
Lengan
Hoffman - -
Tromner - -
Leri - -
Mayer - -
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex -Graps reflex -
Snout reflex +
Sucking reflex -
19. Sistim Saraf Otonom
- Miksi : dbn
- Defekasi : dbn
- Salivasi : dbn
- Secret keringat : dbn
- Gangguan vasomotor : -
- Orthostatic hipotensi : -
- Gangguan tropic : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)
20. Columna Vertebralis
- Kelainan fokal:
Scoliosis : -
12
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
13/21
Kyphosis : -
Kyphoscoliosis : -
Gibbus : -
- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi : dbn
Extensi : dbn
Lateral deviasi : dbn
- Gerakan dari tubuh:
Membungkuk : dbn
Extensi : dbn
Lateral deviasi : dbn
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:
30/05/2013
Darah Lengkap: Hb : 9,6 g/dL
Leukosit : 10.810 /mm3
Trombosit : 274.000 /mm3
Hematokrit : 42 %
Kimia Klinik: GDA : 172 mg/dL
BUN : 51 mg/dL
Kreatinin : 8,4 mg/dL
SGOT :24 U/dL
13
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
14/21
SGPT : 23 U/dL
K : 4,1 mmol
Na : 141 mmol
Cl : 98 mmol
CT-Scan Kepala (01/01/2013)
14
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
15/21
15
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
16/21
E. RESUME
Anamnesis
Keluhan Utama : Lemah badan.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien mengeluhkan lemah badan yang dirasakan mulai dari tubuh
bagian
bawah sejak 6 hari yang lalu dan menjadi seluruh tubuh sejak 2
hari yang lalu.
Muntah 1x tadi malam sebelum MRS, muntah disertai mual. Selain
lemah badan,
pasien juga mengeluh sesak. nyeri kepala (-), nyeri perut (-),
kesemutan(-), tebal (-),
bicara pelo(-).
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Hipertensi : Sejak 3 tahun yang lalu. Tidak rutin kontrol.
- DM : disangkal
-
Kolesterol : disangkal
- Stroke : disangkal
- Gastritis : sudah lama
- CKD : sejak 6 bulan yang lalu. HD reguler 2x seminggu.
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi dalam keluarga: (+)
- DM dalam keluarga : (-)
- Stroke dalam keluarga: (+)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Cukup
Vital Sign
16
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
17/21
Tensi (T) : 140/100 mmHg
Nadi (N) : 80 x/menit; regular; isi cukup
Pernafasan (RR) : 34 x/menit
Suhu badan (t) : 37,20 C
Status Interna Singkat
K/L : A/I/C/D +/-/-/+
Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular,
ronkhi -/-,
wheezing -/-
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Hepar/Lien : tak teraba (dbn)
Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah
Edema
Status Neurologis:
GCS : 456
MS : -
N. Cranialis : PBI 3mm/3mm; R. cahaya +/+
N. Cranialis lain : dbn
Motorik :
111 111111 111
17
+ +
+ +
- -
- -
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
18/21
Sensorik : dbn
Reflek fisiologis : BPR +1/+1 KPR +1/+1
TPR +1/+1 APR +1/+1
Reflek Patologis :
Babinski -/-
Oppenheim -/-
Stransky -/-
Gonda -/-
Hoffman Trommer -/-
CV/ANS : dbn
F. ASSESMENT
Dignosa Klinis : Riwayat general weakness, hemiparese dextra,
hipertensi.
Diagnosa Topis : Arteri serebri media sinistra.
Diagnosa Etiologis : CVA infark trombotik.
Diagnosa Sekunder : CKD stage V
G. PLANNING
a. Diagnosis
- DL (Hb, leukosit, trombosit, HCT)
- Kimia klinik (GDP, GD2jPP, BUN, SC)
-
SE (K, Na, Cl)
18
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
19/21
- Tes Fibrinogen
- Tes Agregasi trombosit
b. Terapi
Non medika mentosa :
- Diet TKTPRG 1900 kal
Medikamentosa :
5B
- Umum :
o O2 nasal 4 lpm
o Infus RL 15 tpm
- Khusus :
o Inj. Citicolin 3x500 mg
C/ cardio
c. Monitoring
- Vital sign
- Keluhan pasien
d. Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan
prognosisnya
- Menjaga life style untuk menghindari faktor resiko.
H. PROGNOSIS
Dubia et bonam
19
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
20/21
S O A P
20
-
7/22/2019 Responsi Stroke Infark Ari
21/21
21
Hari/Tanggal S O A P
29/05/2013 Lemah badan
(+)
KU : cukupVital Sign:
N:80 x/m TD:
140/90 mmHgRR: 34x/m t:36,7 0C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D +/-/-/+
Thorax : Pulmo:
normochest, simetris, v/v,
rh -/-, wh -/-
Cor: S1S2 tunggal, m (-), g
(-)
Abdomen: Hepar/Lien ttb
Ekstrimitas:
AH
+ +
+ +
Edema
- -
- -
Status neurlogis:
GCS : 456
MS: -
N. Cranialis
: PBI
3mm/3mm;R. cahaya +/
+
N. Cranialis
lain: dbn
Motorik :222 222
111 222
Sensorik:
dbn
R. Fisiologis:
BPR +1/+1
TPR +1/+1KPR +1/+1
APR +1/+1
R. Patologis:
Babinski -
Chaddock -Hoffmann -
Tromner -
CV/ANS:
dbn
CVA infark
trombotik +
CKD + HT
O2 nasal 4 lpm
RL 15 tpm
Inj citicolin 3x
500mg
30/5/2013 Sesak (+) KU : cukupVital Sign:N:80 x/m TD:
140/90 mmHgRR: 35x/m t:36,5 0C
Status generalis:K/L: A/I/C/D +/-/-/+
Thorax : Pulmo:
CVA infark
trombotik +
CKD + HT
O2 nasal 4 lpm
RL 15 tpm
Inj citicolin 3x
500mg
