Stroke Infark Trombotik.docx

Embed Size (px)

Text of Stroke Infark Trombotik.docx

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    1/45

    LAPORAN KASUS

    CVD INFARK TROMBOTIK 

    Oleh:

    Adi Kurniawan

    H1A 1 !

    Pe"#i"#in$:

    dr. Ilsa Hunaif, Sp. S

    DALAM RAN%KA M&N%IKUTI K&PANIT&RAAN KLINIK MAD'A

    BA%IAN(SMF ILMU P&N'AKIT SARAF

    FAKULTAS K&DOKT&RAN UNIV&RSITAS MATARAM

    RSU PROVINSI NTB

    MATARAM

    )1*

    KATA P&N%ANTAR 

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    2/45

    Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat dan

    rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya.

    Laporan kasus yang berjudul !"# in$ark trombotik% ini disusun dalam

    rangka mengikuti &epaniteraan &linik 'adya di (agian)S'* +lmu Penyakit Sara$ 

    S Proinsi NT(.

    Pada kesempatan ini, penulis ingin mengu/apkan terima kasih yang sebesar-

     besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada

     penulis.

    0 dr. +lsa 1unai$i, Sp.S, selaku pembimbing

    2 dr. 3ster Sampe, Sp.S, selaku &etua S'* +lmu Penyakit Sara$ SP NT(4 dr. Wayan Subagiartha, Sp.S, selaku superisor 

    5 dr. 1erpan Sya$ii 1arahap, '.(iomed, Sp.S selaku superisor 6 Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan

     bantuan kepada penulis

    Penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak 

    kekurangan. 7leh karena itu, kritik dan saran yang bersi$at membangun sangat

     penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.

    Semoga laporan kasus ini dapat memberikan man$aat dan tambahan

     pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pemba/a dalam menjalankan

     praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.

    'ataram, 08 April 290:

    Penulis

    BAB I

    P&NDAHULUAN

    1

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    3/45

    Stroke merupakan gangguan $ungsi sara$ yang disebabkan baik karena $aktor 

    aliran darah maupun pembuluh darah yang timbul se/ara tiba-tiba dengan tanda atau

    gejala yang sesuai di daerah yang terganggu. Stroke merupakan penyebab kematian

    ketiga tertinggi setelah penyakit jantung dan kanker di dunia. Pada tahun 299;,

     jumlah prealensi stroke di United State  sekitar 8.999.999 dengan perkiraan satu

     pasien akan mengalami kematiansetiap 5 menit. Surei #epartemen &esehatan +

     pada 06,5? dari

    seluruh [email protected] Prealensi  stroke rata-rata adalah 9,;?, tertinggi 0,::? di

     Nangroe A/eh #arussalam dan terendah 9,4;? di Papua. enis stroke yang paling

    sering terjadi adalah stroke iskemia yaitu Sekitar :6-;9?, sedangkan sisanya adalah

    karena stroke hemoragik.0,2

    Penyebab stroke dibagi menjadi dua yaitu stroke in$ark atau iskemi dan stroke

     perdarahan atau hemoragik. 'un/ulnya etiologi stroke iskemia maupun hemoragik 

    karena adanya $aktor resiko yang meningkatkan kejadian stroke. *aktor resiko

     penyebab stroke berupa hipertensi, diabetes melitus, hiperlipidemia,

    hiperhomosisteinemia, dan merokok. 1ipertensi merupakan $aktor resiko utama

     penyebab stroke, sehingga penanganan yang baik pada hipertensi dapat menurunkan

    insiden dan angka kematian akibat stroke. #engan adanya $aktor resiko akan

    memperparah kondisi pasien apabila $aktor resiko tidak dapat diobati atau ditangani

    dengan baik.4

    BAB II

    LAPORAN KASUS

    A+ ID&NTITAS

     Nama B Tn. C

    sia B :9 tahun

    2

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    4/45

    enis kelamin B Laki-laki

    Alamat B (eleke, Lombok (arat

    Suku B Sasak  (angsa B +ndonesia

    Agama B +slam

    Status B 'enikahPekerjaan B Pensiunan

     No. ' B 68 :5 8;

    'S B 8 April 290:

    Tanggal pemeriksaan B 00 April 290:

    B+ SUB,&CTIV&

    Keluhan U-a"a

    Lemah anggota gerak sebelah kanan

    Riwa.a- Pen.a/i- Se/aran$

    Pasien merupakan rujukan dari S# Derung dengan diagnosa suspek stroke

    non hemoragik. Pasien datang ke +D# SP NT( karena dikeluhkan mengalami

    lemah separuh badan bagian kanan yang tidak bisa digerakkan sama sekali. &eluhan

    dirasakan mendadak sejak bangun tidur pagi pada tanggal 8 april sekitar jam 6 pagi.

    Pasien sudah mulai merasakan lemah pada sore hari sebelumnya yaitu pada tanggal :

    april tetapi separuh badan bagian kanan pasien masih bisa digerakkan. Pasien

    langsung dibawa ke S# Derung pada pagi harinya dan akhirnya dirujuk ke SP

     NT( pada sore harinya. Pasien mengaku mulai bisa menggerakkan anggoota

     badannya yang bagian kanan setelah dirawat di rumah sakit selama sehari, tidak 

    sampai 25 jam. Pasien tidak pernah mengalami keluhan muntah, nyeri kepala, kejang,

     penurunan kesadaran, bi/ara pelo dan pandangan kabur. &esemutan, rasa tebal atau

    kebas pada kulit disangkal oleh pasien. Pasien mengaku baru pertama kali mengalami

    keluhan seperti ini. (A& dan (A( tidak dikeluhkan ada kelainan oleh pasien.

    Riwa.a- Pen.a/i- Dahulu

    3

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    5/45

    Pasien belum pernah mengalami stroke atau mengalami keluhan serupa

    sebelumnya. iwayat penyakit jantung juga disangkal pasien. iwayat #' disangkal.

    &olesterol disangkal. iwayat trauma kepala disangkal oleh pasien. Pasien mengaku

    memiliki penyakit hipertensi sejak sudah lama dan sering berobat ke puskesmas

    setempat.

    Riwa.a- Pen.a/i- Keluar$a

    Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien saat ini.

    iwayat diabetes mellitus, penyakit jantung dalam keluarga juga disangkal. Pasien

    mengaku banyak dari anggota keluarga pasien yang mengalami hipertensi.

    Riwa.a- Aler$i

    Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan

    tertentu

    Riwa.a- Pri#adi dan S0ial

    Pasien merupakan seorang pensiunan, pasien memilik kebiasaan merokok 5-6

     batang perhari, pasien mengaku tidak pernah minum-minuman beralkohol.

    C+ OB,&KTIF

    Pe"eri/aan Fii/ 

    [email protected] Status Deneralis

    • &eadaan mum B baik • &esadaran B D!S 35"6':

    • "ital Signs B

    o Tekanan darah B 0;9)099 mm1g

    o  Nadi B

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    6/45

    o Suhu B 4:,8 F!

    [email protected] Status Lokalis

    [email protected] &epala• Anemis B >-)[email protected]

    • +kterus B >-)[email protected]

    • Sianosis B >[email protected]

    • (entuk dan ukuran B normal

    • ambut B normal.

    • 3dema B >[email protected]

    • 'alar rash B >[email protected]

    • 1iperpigmentasi B >[email protected]

    •  Nyeri tekan kepala B >[email protected]

    • 'assa B >[email protected] [email protected] ThoraE

    0. +nspeksiB

    • (entuk G ukuranB normal, simetris antara sisi kiri dan kanan

    • Derakan dinding dada simetris, kelainan bentuk dada >[email protected], i/tus

    /ordis tidak tampak 

    • Permukaan dinding dadaB jejas >[email protected], papula >[email protected], pete/hiae >[email protected], purpura

    >[email protected], ekimosis >[email protected], spider naei >[email protected], ena kolateral >[email protected], massa >[email protected]

    • Penggunaan otot bantu na$asB S!' tidak akti$, tak tampak 

    hipertro$i S!', otot bantu napas abdomen tidak akti$• +ga dan sela igaB simetris, pelebaran +!S >[email protected]

    • *ossa supra/lai/ularis, $ossa in$ra/lai/ularisB simetris kiri dan

    kanan.

    2. PalpasiB

    • Pengembangan dinding dada simetris

    • TrakeaB deiasi >[email protected]

    •  Nyeri tekan >[email protected], benjolan >[email protected], edema >[email protected], krepitasi >[email protected]

    4. PerkusiB

    • Paru-paru

    o Perkusi sonor di semua lapang paru

    • antung

    o (atas kanan H +!S 2 parasternal dekstra

    o (atas kiri H +!S 6 midklaikula sinistra

    5. AuskultasiB

    • Paru-paruB

    5

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    7/45

    o "esikuler >I)[email protected], rhonki >-)[email protected], wheeJing >-)[email protected]

    • antungB

    o S0S2 tunggal reguler, murmur >[email protected], gallop >[email protected]/@ Abdomen

    • +nspeksi B distensi >[email protected], jejas >[email protected], massa >[email protected]

    • Auskultasi B bising usus >[email protected] kesan normal

    • Palpasi B massa >[email protected], nyeri tekan >[email protected], hepar)lien tidak teraba.

    • Perkusi B timpani pada seluruh kuadran abdomen

    [email protected] 3kstremitas B

    • Akral hangat B I I

      I I

    3dema B - -  - -

    • #e$ormitas B - -

      - -

    • !T K2 detik 

    S-a-u Neur0l0$i

    0. D!S B 35"6':

    2. &epala B Posisi   normal

      Penonjolan     >[email protected]  ejas   >[email protected]

    4. Nerus [email protected] N. + >[email protected] B Normosmia

     [email protected] N. ++ >[email protected]

    OD OS

    Ke-a2a"an 3en$liha-an 4):9 4):9

    La3an$ 3andan$ Sesuai dengan permeriksa Sesuai dengan permeriksa

    Fundu/03i tde tde

    /@ N. +++, +" dan "+

    • !elah kelopak mata

    Ptosis B -)-

    3Eophthalmus B -)-

    • Posisi bola mata B ortho$oria 7#S

    6

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    8/45

    • Pupil

    kuran)bentuk B 4)4 mm bulat

    +sokor)anisokor B isokor 

    e$leks /ahaya B !L >I)[email protected], !TL >I)[email protected]

    • Derakan bola mata

    Paresis B tidak ada Nistagmus B tidak ada

    [email protected] N. " >[email protected]

    • Sensibilitas B N. "0 H normal

      N. "2 H normal N. "4 H normal

    • 'otorik B inspeksi)palpasi >istirahat)[email protected]

    normal

    • e$leks dagu)masseter B normal

    • e$leks kornea B normal

    [email protected] N. "++ >[email protected]

    M0-0ri/ "+ 4r0n-ali"+ 0r#i5ulari

    0/uli

     "+ 0r#i/ulari

    0ri

    +stirahat Normal Normal Normal

    Derakan mimik Normal Normal Normal

    Penge/apan 2)4 lidah bagian depanB tde

    [email protected] N. "+++ >[email protected]

    • Pendengaran B tde

    • Tes inne)Weber B tde

    • *ungsi estibularis B tde

    [email protected] N. +M, M >Dlodso$aringeus, "[email protected]

    Posisi arkus $aring >istirahat) vernet Rideau [email protected] B Normal, uuladi tengah

    • e$leks menelan)muntah B Normal)tde

    • Penge/ap 0)4 lidah bagian posterior B tde

    • Suara B normal

    7

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    9/45

    • Takikardia)bradikardia B >[email protected]

    [email protected] N. M+ >A//e/[email protected]

    • 'emalingkan kepala dengan)tanpa tahanan B normal

    • 'engangkat bahu B normal

    [email protected] N. M++ >[email protected]

    • #eiasi lidah B istirahat simetris, menjulurkan lidah simetris

    • *asikulasi B >[email protected]

    • Atro$i B >[email protected]

    • Tremor B >[email protected]

    • Ataksia B >[email protected]

    5. Leher  

    • 'eningeal Sign B

    o &aku kuduk B >[email protected]

    o Tanda (rudJinski + B >[email protected]

    o Tanda (rudJinski ++ B >[email protected]

    o &ernigs sign B >[email protected]

    • &elenjar lymphe B Pembesaran &D( >[email protected]

    • Arteri /arotis

    o Palpasi B $rekuensi [email protected]

    o Auskultasi B bruit >[email protected]

    • &elenjar tiroidB struma >[email protected]

    6. Abdomen

    • e$leks kulit dinding perut B Normal

    :. &olumna "ertebralis

    • +nspeksi B Normal

    • Pergerakan B Normal

    8

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    10/45

    • Palpasi B Normal

    • Perkusi B Normal

    8. 3kstremitas

    M0-0ri/ Su3eri0r In4eri0r

    #eEtra Sinistra #eEtra Sinistra

    Per$era/an Akti$ Akti$ Akti$ Akti$  

    Ke/ua-an 5 6 5 6

    T0nu O-0-  Normal Normal Normal Normal

    Ben-u/ O-0-  Normal Normal Normal Normal

    • 7tot yang terganggu B >[email protected]

    ;. e$leks *isiologis

    • (i/eps B I2)I2• Tri/eps B I2)I2

    • Patella B I2)I2

    • A/hilles B I2)I2

    -)[email protected]

    • Trommer B >-)[email protected]

    • (abinsky B >-)[email protected]

    • !haddo/k B >-)[email protected]

    • Dordon B >-)[email protected]

    • S/hae$er B >-)[email protected]• 7ppenheim B >-)[email protected]

    09. &lonus

    • Lutut B >[email protected]

    • &aki B >[email protected]

    00. Sensibilitas

    • 3ksterosepti$ B Nyeri H Normal

    Suhu H tde

    aba halus H Normal

    • Propriosepti$ B asa sikap H tde

     Nyeri dalam H tde

    9

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    11/45

    • *ungsi kortikal B #iskriminasiH tde

    Stereognosis H tde

    02. Pergerakan Abnormal yang Spontan B Ti/ >[email protected], tremor >[email protected] Dangguan &oordinasi

    • Tes jari hidung B Normal

    • Tes pronasi dan supinasi B Normal

    • Tes tumit B Normal

    05. Dangguan &eseimbangan B Tde06. Dait B Tde

    0:. Pemeriksaan *ungsi Luhur B &esan Normal

    D+ P&M&RIKSAAN P&NUN,AN%

    1asil Pemeriksaan Laboratorium #arah Lengkap

    Parameter 98)95)0: Nilai ujukan

    1( 0:,4 g)dL 00,6 O 0:,6

    (! :,8; E 09: )uL 5,9 O 6,9

    1!T 5;,0 ? 48,9 O 56,9'!" 89,< $L ;2,9 O

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    12/45

     N3T :,24 ? 69 O 89

    L'P1 4:,: ? 26 O 44

    '7N7

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    13/45

    april sekitar jam 6 pagi. (i/ara pelo >[email protected], penglihatan kabur >[email protected], nyeri kepala >[email protected], mual

    atau muntah >[email protected], riwayat pingsan dan kejang >[email protected], kesemutan, rasa tebal atau kebas

     pada kulit >[email protected] Pasien memiliki riwayat hipertensi. #ikeluarga pasien juga mempunyai

    riwayat hipertensi. Pada pemeriksaan $isik didapatkan keadaan umum pasien baik,

    D!S 35"6':, tekanan darah 0;9)099 mm1g. Nadi

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    14/45

    - +nj. !iti/oline 699 mg) ; jam >[email protected]

    - !PD 0 E 89 mg >[email protected]

    - Aspilet 0 E ;9 mg >[email protected] "alsartan 0 E ;9 mg >[email protected]

     Non $armakologi

    - Tirah baring

    - &epala pasien diposisikan pada posisi 49 derajat

    - 7ksigen nasal /anul 2 liter)menit

    H+ M0ni-0rin$

    &eluhan, tanda ital, D!S >glasgow /oma s/[email protected], status neurologis

    I+ Pr0$n0i

    • Ad itam B dubia ad malam

    • Ad $un/tionam B dubia ad bonam

    ,+ Pe"#ahaan dan Clinical Reasoning 

    Stroke dide$inisikan sebagai dis$ungsi neurologis yang disebabkan oleh in$ark 

    serebri $okal, spinal atau retina, berdasarkan patologi, imaging atau bukti obyekti$ 

    adanya iskemia serebri, medulla spinalis atau retina sesuai distribusi askuler dan

    dengan gejala yang menetap Q 25 jam atau sampai meninggal dan penyebab lainnya

    telah disingkirkan. Pada kasus ini pasien memenuhi kriteria stroke berdasarkan

    de$inisi tersebut, dimana pasien mengalami dis$ungsi neurologis berupa kelemahan

    anggota gerak yang berlangsung K 25 jam tetapi sudah terbukti dengan adannya hasil

    !T-S/an.

    13

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    15/45

    &eluhan berupa lemahnya bagian tubuh yang terjadi se/ara tiba-tiba

    menandakan adanya suatu de$isit neurologis yang bisa disebabkan oleh adanya

    sumbatan atau perdarahan. Pada kasus ini keluhan mun/ul tiba-tiba ketika pasien

     bangun tidur tanpa didahului oleh gejala nyeri kepala hebat sehingga gangguan de$isit

    neurologis akibat in$ark lebih /enderung terjadi pada pasien ini.

    #iagnosis klinis stroke dapat ditentukan dengan skor Siriraj atau skor Dajah

    mada apabila kita berada di $asilitas yang tidak memadai untuk dilakukan

     pemeriksaan penunjang lengkap. !ontoh pada kasusB

    Berdaar/an SKOR S-r0/e Sirira2

    • >2,6 E derajat [email protected] I >2 E [email protected] I >2 E nyeri [email protected] I >9,0 E tekanan

    [email protected] O >4 E penanda [email protected] O 02

    • >2,6 E [email protected] I >2 E [email protected] I >2 E [email protected] I >9,0 E [email protected] - >4 E [email protected] O 02

    • 9 I 9 I 9 I 09 O 4 O 02 R

    • +nterpretasiB SS K-6 R Stroke Non 1emoragik 

    Berdaar/an Al$0ri-"a %a2ah Mada

    • Penurunan kesadaran B >[email protected]

    •  Nyeri kepala B >[email protected]

    • (abinski B >[email protected]

    • +nterpretasi B Stroke iskemik akut atau stroke in$ark 

    Pada pasien ini lebih mengarah ke stroke in$ark atau stroke iskemik akut.

    &emungkinan yang masih ada yaitu stroke in$ark trombotik dan stroke in$ark emboli.

    Pada kasus ini tidak didapatkan adanya kelainan pada jantung pasien, sehingga bukan

    mengarah ke stroke in$ark emboli. Pasien ini memiliki riwayat hipertensi dan

    merokok sehingga pada pasien ini mengarah pada stroke in$ark trombotik.

    14

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    16/45

    (erdasarkan sistem T7AST >Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment @,

    terdapat 6 subtipe stroke iskemik dimana hal tersebut lebih didasarkan pada gejala

    klinis.

    0 Arterosklerosis arteri besar 

    2 +n$ark &ardioemboli/4 7klusi arteri ke/il ) la/unar in$ar/

    5 Stroke akibat penyebab lain yang dapat ditentukan

    6 Stroke akibat penyebab lain yang tidak dapat ditentukan

    Pada pasien ini, dari anamnesis didapatkan bahwa tidak ada gejala gangguan

    $ungsi serebral atau brain stem seperti gangguan kognisi, aphasi, negle/t, atau

    restri/ted motor inolment, pada pemeriksaan $isik juga tidak didapatkannya bruit pada arteri karotis, sehingga kemungkinan arterosklerosis arteri besar dapat

    disingkirkan.

    Pada pasien ini, juga tidak didapatkan adanya kelainan pada jantung pasien,

    seperti atrial $ibrilasi, mitral stenosis, in$ark miokard, in$eksi endokarditis dan lain-

    lain. Sehingga dengan ini dapat menyingkirkan in$ark kardiemboli.

    Pada pasien ini didapatkan gejala motorik yaitu hemiparese dekstra dengan

    derajat yang sama dan terdapat gangguan lakuner sindrom yaitu hipertensi sehingga

    dapat disimpulkan kemungkinan pada pasien ini oklusi pembuluh darah terjadi pada

    arteri ke/il)lakunar. &arena derajat parese sama antara lengan dan tungkai maka

    kemungkinan yang menyalurkan impuls untuk gerakan lengan dan tungkai

    diperdarahi oleh satu arteri yang sama, yang hal tersebut dapat terjadi di subkorteks

    yaitu kapsula interna, disana terdapat pangkal dari arteri /erebri media dan arteri

    /erbri anterior yang memberikan suplai darah ke korteks motorik yang disebut arteri

    lentikulostriata.

    Tatalaksana pada penderita stroke dibedakan menjadi terapi umum dan terapi

    khusus yang tergantung apakah pasien mengalami stroke hemoragik ataupun stroke

    iskemik. Terapi umum yang diberikan pada pasien berupa pemberian 72 2

    lliter)menit, head up 499, pemasangan kateter, pemberian nutrisi dan rehabilitasi

    medik, menghindari terjadinya dikubitus dan kontraktur.

    15

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    17/45

    Tatalaksana $armakologis tidak dilakukan trombolitik mengingat onset =4

     jam, antiplatelet diberikan untuk menghambat agregasi trombosit sehingga

    menyebabkan terhambatnya pembentukan thrombus yang terutama sering ditemukan

     pada sistem arteri kolateral. Neuroprotektor sampai saat ini belum menunjukkan hasil

    yang e$ekti$, namun diyakini data dapat menghambat proses kerusakan neuroglia

     pada area penumbra. !iti/olin sampai saat ini masih menjadi pilihan. Prognosis

    tergantung dari usia, ukuran trombus, dan arteri yang terkena serta penyakit yang

    menyertai.

    BAB III

    TIN,AUAN PUSTAKA

    A+ De4inii

    Stroke adalah gangguan $ungsional otak $okal maupun global akut, lebih dari

    25 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan

     peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun

    in$eksi.0

    16

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    18/45

    Stroke dengan de$isit neurologik yang terjadi tiba-tiba dapat disebabkan oleh

    iskemia atau perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi $okal pembuluh

    darah otak yang menyebabkan turunnya suplai oksigen dan glukosa ke bagian otak 

    yang mengalami oklusi. 'un/ulnya tanda dan gejala $okal atau global pada stroke

    disebabkan oleh penurunan aliran darah otak. 7klusi dapat berupa trombus, embolus,

    atau tromboembolus, menyebabkan hipoksia sampai anoksia pada salah satu daerah

     per/abangan pembuluh darah di otak tersebut. Stroke hemoragik dapat berupa

     perdarahan intraserebral atau perdarahan subrakhnoid.0

    B+ Klai4i/ai

    Stroke dapat dibagi menjadiB4

    0. Stroke iskemik 

    a. Stroke emboli

     b. Stroke trombotiki. Thrombosis pembuluh darah besar 

    ii. Thrombosis pembuluh darah ke/il)la/unar in$ark 

    2. Stroke hemoragik a. Stroke perdarahan intraserebral

     b. Stroke perdarahan subaraknoid

    (erdasarkan system T7AST >Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment @

    Sistem T7AST >Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment @ pertama kali

    dikembangkan kepada terapi stroke iskemik akut pada awal tahun 0

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    19/45

    &lasi$ikasi Stroke +skemik berdasarkan system T7AST 6

    0. Aterosklerosis Arteri (esar

    Dejala klinik dan penemuan imejing otak yang signi$ikan >[email protected] stenosis

    atau oklusi arteri besar di otak atau /abang arteri di korteks disebabkan oleh

     proses atero-sklerosis. Dambaran klinis yang dapat terjadi berupa aphasi,

    negle/t, atau restri/ted motor inolment, dis$ungsi brain stem, dan serebral.

    iwayat terjadinya transient is/hemi/ atte/ks >T+A, dan terdengar bruit pada

    arteri karotis juga dapat menegakkan diagnosis. Dambaran !T sken otak '+

    menunjukkan adanya in$ark di kortikal, serebellum, batang otak, atau

    subkortikal yang berdiameter lebih dari 0,6 mm dan potensinya berasal dari

    aterosklerosis arteri besar.

    2.  $ardioem"olic infarct 

    7klusi arteri disebabkan oleh embolus dari jantung. Sumber embolus dari

     jantung terdiri dariB

    a. esiko tinggi

    oProstetik katub mekanik

    o

    'itral stenosis dengan atrial $ibrilasio*ibrilasi atrial >other than lone atrial fi"rillation%

    oAtrial kiri ) atrial appendage throm"us

    oSick sinus sndrome

    o +n$ark miokard baru >K5 [email protected]

    oThrombus entrikel kiri

    o&ardiomiopati dilatasi

    oSegmen entri/ular kiri akinetik

    oAtrial myEoma

    o +n$eksi endokarditis

     b. esiko sedang

    o Prolapsus katup mitral

    18

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    20/45

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    21/45

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    22/45

    Bia di/endali/an Tida/ #ia di/endali/an

    • 1ipertensi

    • Penyakit antung• *ibrilasi atrium

    • 3ndokarditis

    • Stenosis mitralis

    • +n$ark jantung

    • 'erokok 

    • #yslipidemia

    • Penggunaan alkohol

    • +nakti$itas $isik 

    • 7besitas

    • mur 

    • enis kelamin• 1erediter 

    • as dan etnis

    • Deogra$i

    &+ Mani4e-ai Klini

    Dambaran klinis stroke iskemik tergantung pada area otak yang mengalami

    iskemik.4

    Lokasi 7klusi Dejala dan tanda

    Arteri Serebri Anterior Dejala oklusi arteri serebri anterior antara lain gangguan

     buang air ke/il yang terjadi oleh karena kegagalan

     penghambatan re$leks kontraksi kandung kemih.Terdapat pula paresis dan hilangnya sensorik pada

    tungkai kontralateral.

    Arteri Serebri 'edia

    a. Stroke pada deisi

    superior arteri serebri

    media

    1emiparesis kontralateral yang terjadi pada wajah,

    tangan, lengan namun kaki tidak mengalami paresis.

    Dangguan hemisensorik kontralateral pada daerah

    distribusi yang sama namun tidak terdapat homonimus

    hemianopsia.(ila terjadi pada hemis$er dominan terdapat gejala

    a$asia bro/a

     b. Stroke pada deisi

    in$erior arteri serebri

    1omonimus hemianopia, terdapat pula gangguan $ungsi

    sensorik kortikal seperti graphiestesia, dan stereognosis

    21

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    23/45

    media pada kontralateral lesi

    Dangguan isospasial, termasuk hilangnya kewaspadaan

    terhadap kelainan yang diderita >[email protected], neglek 

    dan gangguan untuk mengenal ekstremitas kontralateral,

    dressing apraEia dan konstruksional apraEia bila yang

    terlibat adalah hemis$er dominan, a$asia werni/ke dapat

     pula terjadi.

    A/ute /on$osional state >hemis$er non [email protected]

    /. 7klusi pada bi$ur/asio

    atau tri$ur/asio arteriserebri media

    1emiparese kontralateral, gangguan sensorik kontra

    lateral yang mengenai wajah dan lengan lebih berat dari pada tungkai, homonym hemianopsia dan bila terkena

     pada hemis$er dominan akan terjadi a$asia global

    d. 7klusi pada pangkal

    arteri media

    'irip dengan oklusi tri$urkasio dengan tambahan in$ark 

     pada jaras motorik pada kapsula interna yang

    menghasilkan parese kontra lateral lesi pada wajah,

    lengan, tangan dan tungkai.

    Arteri karotis +nterna Transient mono/ular blindness. 7klusi arteri karotis

    dapat asimptomatik. 7klusi symptomatik menyebabkansyndrome yang mirip dengan arteri serebri media

    >hemiplegi kontralateral, de$isit hemisensorik dan

    homonimus hemianopsia, a$asia pada hemis$er 

    [email protected]

    Arteri Serebri posterior 1omonim hemianopia kontralateral lapangan pandang

    dengan ma/ular spared, abnormalitas okuler, parese N

    +++, internuklear 7pthalamoplegi, deiasi mata ke

    erti/al. 7klusi di lobus o//ipital terutama pada

    hemis$er dominan pasien dapat mengalami a$asia

    anomik. Aleksia tanpa agraphia, ataupun agnosia isual.

    #apat pula terjadi sindrom diskoneksi korpus kallosum.

    +n$ark kedua hemis$er arteri serebri posterior 

    22

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    24/45

    menyebabkan kebutaan kortikal, gangguanmemori,

     prosopagnosia >gangguan mengenal wajah yang

    [email protected], juga beberapa gangguan prilaku.

    a. !abang pedunkulus

    arteri serebri posterior 

     proksimal

    Sindroma weberB kelemahan wajah dan ekstremitas

    kontralateral, parese N.+++ ipsilateral

     b. !abang tegmntum

     paramedian arteri

    serebri posterior 

    Parese N +++ ipsilateral ataksia tungkai kontra lateral,

    hemiballismus dan /horeoathetosis

    !abang arteri basilaris

    a. !abang distal arteriertebralis

    1emiparese kontralateral, parese N M++ ipsilateral,gangguan sensorik kontralateral

     b. P+!A >posterior 

    in$erior /erebellar 

    [email protected]

    Sindrom WellenbergB

    Ataksia tungkai ipsilateral, hilangnya rasa eksterosepti$ 

    ipsilateral wajah dan kontralateral ekstremitas, sindrom

    horner ipsilateral, ertigo, nistagmus, suara parau,

    dis$agia, hi//up.

    /. Arteri per$orantes

     pada pons paramedia

    1emiparese kontralateral, diartia, kadang ataksia

    kontralateral, ditambah denganB parese N."++ dan N"+++ ipsilateral, gaJe paresis >in$ark [email protected] atau parese

     N "++ kontralateral, internuklear opthalmoplegia >in$ark 

    [email protected]

    d. A+!A >anterior  

    in$erior /erebellar 

    [email protected]

    Ataksia ipsilateral, hilangnya sensasi ipsilateral wajah

    dan kontra lateral ekstremitas, ertigo, nistagmus, tuli

    dan tinnitus, parese N "++, sindroma horner ipsilateral

    e. S!A >Superior  

    /erebellar [email protected] dan/abang

    sirkum$erensial longus

    Ataksia ipsi lateral, diartria, hilangnya sensorik 

    kontralateral, sindroma horner ipsilateral,/horeoathetosis ipsilateral, tuli ipsilateral

    F+ Dia$n0i

    23

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    25/45

    Se/ara umum untuk membedakan apakah stroke perdarahan atau strok 

    iskemik dapat dilakukan dengan menghitung siriraj skor berikutB

    S/0r S-r0/e Sirira2

    %e2ala(-anda Penilaian Inde/

    #erajat

    &esadaran

    >[email protected] &ompos mentis M 2,6

    0 Somnolen

    >[email protected] Sopor)koma

    "omitus >[email protected] Tidak ada M 2

    0 Ada

     Nyeri kepala >[email protected] Tidak ada M 2

    0 Ada

    Tekanan darah #iastolik M 9,0

    Ateroma >[email protected] Tidak ada M 40 Salah satu atau lebihB #', angina, penyakit

     pembuluh darah.

    %+ S-r0/e In4ar/ Tr0"#0-i/ 

    De4inii

    Stroke in$ark trombotik adalah stroke yang disebabkan oleh karena adanya

    oklusi pembuluh darah yang disebabkan oleh karena adanya trombosis.4

    &-i0l0$i

    Trombus adalah pembentukan bekuan platelet atau $ibrin di dalam darah yang

    dapat menyumbat pembuluh ena atau arteri dan menyebabkan iskemia dan nekrosis

     jaringan lokal. Trombus ini bisa terlepas dari dinding pembuluh darah dan disebut

    tromboemboli. Trombosis dan tromboemboli memegang peranan penting dalam

     patogenesis stroke iskemik. Lokasi trombosis sangat menentukan jenis gangguan

    yang ditimbulkannya, misalnya trombosis arteri dapat mengakibatkan in$ark jantung,

    24

    Skor =0 B Perdarahan Supratentorial

    Skor -0 s.d 0 B perlu !T-S/an

    Skor K -0 B +n$ark Serebri

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    26/45

    stroke, maupun /laudi/atio intermitten, sedangkan trombosis ena dapat

    menyebabkan emboli paru.:

    Trombosis merupakan hasil perubahan dari satu atau lebih komponen utama

    hemostasis yang meliputi $aktor koagulasi, protein plasma, aliran darah, permukaan

    askuler, dan konstituen seluler, terutama platelet dan sel endotel. Trombosis arteri

    merupakan komplikasi dari aterosklerosis yang terjadi karena adanya plak 

    aterosklerosis yang pe/ah.:

    Trombosis diawali dengan adanya kerusakan endotel, sehingga tampak 

     jaringan kolagen dibawahnya. Proses trombosis terjadi akibat adanya interaksi antara

    trombosit dan dinding pembuluh darah, akibat adanya kerusakan endotel pembuluh

    darah. 3ndotel pembuluh darah yang normal bersi$at antitrombosis, hal ini

    disebabkan karena adanya glikoprotein dan proteoglikan yang melapisi sel endotel

    dan adanya prostasiklin >[email protected] pada endotel yang bersi$at asodilator dan inhibisi

     platelet agregasi. Pada endotel yang mengalami kerusakan, darah akan berhubungan

    dengan serat-serat kolagen pembuluh darah, kemudian akan merangsang trombosit

    dan agregasi trombosit dan merangsang trombosit mengeluarkan Jat-Jat yang terdapat

    di dalam granula-granula di dalam trombosit dan Jat-Jat yang berasal dari makro$ag

    yang mengandung lemak. Akibat adanya reseptor pada trombosit menyebabkan

     perlekatan trombosit dengan jaringan kolagen pembuluh darah.:

    Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia si/kle sel,

    de$isiensi protein !, displasia $ibromuskular dari arteri serebral, dan asokonstriksi

    yang berkepanjangan akibat serangan migrain. Setiap proses yang menyebabkan

    diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik.:

    Pa-04ii0l0$i

    (anyak $aktor yang menyebabkan terjadinya stroke iskemik, salah satunya

    adalah aterosklerosis, dengan mekanisme trombosis yang menyumbat arteri besar dan

    arteri ke/il, dan juga melalui mekanisme emboli. Terjadinya ateroskerosis diawali

    dari terbentuknya  fatt streak  yang kemudian berkembang progresi$ sampai terjadi

    25

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    27/45

    lesi sebagai akibat dari gangguan aliran darah dan atau tebentuknya trombus yang

    menyebabkan iskemik pada organ target. 8

    &erusakan endotel menyebabkan perubahan permiabilitas endotel, perubahan

    sel endotel atau perubahan hubungan antara sel endotel dan jaringan ikat dibawahnya.

    Sel endotel dapat terlepas sehingga terjadi hubungan langsung antara komponen

    darah dan dinding arteri. &erusakan endotel akan menyebabkan pelepasan  gro'th

     factor  yang akan merangsang masuknya monosit ke lapisan intima pembuluh darah.

    #emikian pula halnya lipid akan masuk kedalam pembuluh darah melalui transport

    akti$ dan pasi$. 'onosit pada dinding pembuluh darah akan berubah menjadi

    makro$ag akan mem$agosit kholesterol L#L, sehingga akan terbentuk $oam sel.  8

    'onosit berubah menjadi makro$ag oleh macrophage colon stimulating 

     factor >'-!S*@ yang ekspresinya disebabkan oksidasi L#L dan $aktor nu/lear kappa

    ( >N*k(@. &emampuan '-!S* merangsang pengambilan dan degradasi modi$ied

    lipoprotein oleh scavenger receptor  akan menyebabkan pembentukan sel busa yang

    akan menjadi $atty streak >prekusor plak ateros/[email protected] dan selanjutnya akan menjadi

     plak $ibrosa. Platelet deried Drowth *a/tor >P#D*@ yang dihasilkan sel askular dan

    lekosit yang mengin$iltrasi akan mempengaruhi migrasi dan proli$erasi sel otot polos

    dari tunika media ke intima. Sel otot polos dengan matrik ekstraseluler akan

    membentuk kapsula $ibrosa yang memisahkan inti lipid dengan aliran darah.

    Transforming gro'th factor   >TD*@-beta akan menghambat proli$erasi sel otot polos

    dan merangsang produksi matrik ekstraseluler. Pembentukan kapsula $ibrosa plak 

    aterosklerosis tergantung keseimbangan kedua hal tersebut. 8

    Proses tersebut berlanjut dengan terjadinya sel-sel otot polos arteri dari tunika

    adentisia ke tunika intima akibat adanya pelepasan platelet derived gro'th factor 

    >P#D*@ oleh makro$ag, sel endotel, dan trombosit. Selain itu, sel-sel otot polos

    tersebut yang kontrakti$ akan berproli$erasi dan berubah menajdi $ibrosis. 'akro$ag,

    sel endotel, sel otot polos maupun lim$osit T >terdapat pada stadium awal plak 

    [email protected] akan mengeluarkan sitokin yang memperkuat interaksi antara sel-sel

    tersebut. 8

    26

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    28/45

    Adanya penimbunan kolesterol intra dan eksta seluler disertai adanya $ibrosis

    maka akan terbentuk plak $ibrolipid. Pada inti dari plak tersebut, sel-sel lemak dan

    lainnya akan menjadi nekrosis dan terjadi kalsi$ikasi. Plak ini akan menginasi dan

    menyebar kedalam tunika media dinding pembuluh darah, sehingga pembuluh darah

    akan menebal dan terjadi penyempitan lumen. #egenerasi dan perdarahan pada

     pembuluh darah yang mengalami akan menyebabkan kerusakan endotel pembuluh

    darah sehingga terjadi perangsangan adhesi, akti$asi dan agregasi trombosit, yang

    mengawali koagulasi darah dan trombosis. Trombosit akan terangsang dan menempel

     pada endotel yang rusak, sehingga terbentuk plak aterotrombotik. 8

    Tempat tersering terjadinya  fatt streak  adalah di daerah bi$urkasio dengan

    aliran darah yang turbulen. Arteri serebral plak sering terjadi pada bi$urkasio arteri

    karotis dimana arteri /arotis interna berasal. Aterosklerosis pada arteri serebri media

    >'[email protected] mempengaruhi bagian pertama >'0 [email protected] dimana meluas dari tempat

    arteri berasal sampai bi$urkasio pada $isura sylian. Pada sistem ertebrobasiler plak 

    sering ditemukan pada tempat asal arteri ertebral dan arteri basilar. #engan

     bertambahnya usia fatt streak  berubah menjadi plak $ibrosa, sering ditemukan pada

    usia pertengahan dan orang tua. Plak ini terdiri dari inti seluler debris, $ree

    ekstraselular lipid, dan krista dari $oam /ells, otot polos yang berubah, lim$osit dan

    /onne/tie tissue. Aterosklerosis berkembang menjadi /ompli/ated lesion, dimana

    terjadi kalsi$ikasi, deposit hemosiderin, dan gangguan permukaan lumen pembuluh

    darah.8

    Aterosklerosis dapat menyebabkan stroke iskemik dengan /ara trombosis

    yang menyebabkan tersumbatnya arteri-arteri besar terutama a. karotis interna, a.

    serebri media atau a. basilaris, dapat juga mengenai arteri ke/il yang mengakibatkan

    terjadinya in$ark lakuner. Sumbatan juga dapat terjadi pada ena-ena atau sinus

    enosa intra kranial. #apat juga terjadi emboli, dimana stroke terjadi mendadak 

    karena arteri serebri tersumbat oleh trombus dari jantung, arkus aorta atau arteri besar 

    lainnya.8

    27

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    29/45

    Pe"eri/aan Penun2an$

    • Pemeriksaan Laboratorium

    Pada pasien yang diduga mengalami stroke perlu dilakukan pemeriksaan

    laboratorium. Parameter yang diperiksa meliputi kadar glukosa darah, elektrolit,

    analisa gas darah, hematologi lengkap, kadar ureum, kreatinin, enJim jantung,

     prothrombin time >[email protected] dan a/tiated partial thromboplastin time >[email protected]

    Pemeriksaan kadar glukosa darah untuk mendeteksi hipoglikemi maupun

    hiperglikemi, karena pada kedua keadaan ini dapat dijumpai gejala neurologis.

    Pemeriksaan elektrolit ditujukan untuk mendeteksi adanya gangguan elektrolit

     baik untuk natrium, kalium, kalsium, $os$at maupun magnesium.: 

    Pemeriksaan analisa gas darah juga perlu dilakukan untuk mendeteksi asidosis

    metabolik. 1ipoksia dan hiperkapnia juga menyebabkan gangguan neurologis.

    Prothrombin time >[email protected] dan a/tiated partial thromboplastin time >[email protected]

    digunakan untuk menilai aktiasi koagulasi serta monitoring terapi. #ari

     pemeriksaan hematologi lengkap dapat diperoleh data tentang kadar hemoglobin,

    nilai hematokrit, jumlah eritrosit, leukosit, dan trombosit serta mor$ologi seldarah. Polisitemia ara, anemia sel sabit, dan trombositemia esensial adalah

    kelainan sel darah yang dapat menyebabkan stroke. 4,:,;

    • !T s/an

    Pada kasus stroke, !T s/an dapat membedakan stroke in$ark dan stroke

    hemoragik. Pemeriksaan !T s/an kepala merupakan gold standar untuk 

    menegakan diagnosis stroke.4,:,;

    • 'agneti/ esonan/e +maging >'[email protected]

    Se/ara umum pemeriksaan 'agneti/ esonan/e +maging >'[email protected] lebih sensitie

    dibandingkan !T s/an. '+ mempunyai kelebihan mampu melihat adanya

    iskemik pada jaringan otak dalam waktu 2-4 jam setelah onset stroke non

    hemoragik. '+ juga digunakan pada kelainan medulla spinalis. &elemahan alat

    28

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    30/45

    ini adalah preosedur pemeriksaan yang lebih rumit dan lebih lama, serta harga

     pemeriksaan yang lebih mahal.:

    • Angiogra$iB dapat dilakukan bila ada ke/urigaan stenosis pembuluh darah balik 

    ekstra /ranial maupun intra/ranial

    • 33DB #ilakukan pada pasien stroke yang di/urigai mengalami kejang.

    Pena-ala/anaan

    Pena-ala/anaan U"u" S-r0/e A/u-)

    A+ Pena-ala/anaan di Ruan$ %awa- Darura-

    0 3aluasi !epat dan #iagnosis

    7leh karena jendela terapi dalam pengobatan stroke akut sangat pendek, maka

    ealuasi dan diagnosis harus dilakukan dengan /epat, sistematik, dan /ermat

    >A1A)ASA, !lass +, Leel o$ eiden/e (@. 3aluasi gejala dan klinik stroke akut

    meliputiB

    a Anamnesis, terutama mengenai gejala awal, waktu awitan, aktiitas penderita

    saat serangan, gejala seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa berputar, kejang,

    /egukan >hi//[email protected], gangguan isual, penurunan kesadaran, serta $aktor risiko

    stroke >hipertensi, diabetes, dan [email protected] b Pemeriksaan $isik, meliputi penilaian respirasi, sirkulasi, oksimetri, dan suhu

    tubuh. Pemeriksaan kepala dan leher >misalnya /edera kepala akibat jatuh saat

    kejang, bruit karotis, dan tanda-tanda distensi ena jugular pada gagal jantung

    [email protected] Pemeriksaan torak >jantung dan [email protected], abdomen, kulit dan

    ekstremitas.

    / Pemeriksaan neurologis dan skala stroke. Pemeriksaan neurologis terutama

     pemeriksaan sara$ kranialis, rangsang selaput otak, sistem motorik, sikap dan

    /ara jalan re$leks, koordinasi, sensorik dan $ungsi kogniti$. Skala stroke yang

    dianjurkan saat ini adalah N+1SS >National +nstitutes o$ 1ealth Stroke S/[email protected]

    >A1A)ASA, !lass 0, Leel o$ eiden/e (@.

    2. Terapi mum

    a. Stabilisasi alan Napas dan Pernapasan

    29

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    31/45

    • Pemantauan se/ara terus menerus terhadap status neutologis, nadi, tekanan

    darah, suhu tubuh, dan Saturasi oksigen dianjurkan dalam 82 jam, pada

     pasien dengan de$isit neurologis yang nyata >3S7, !lass +", [email protected]

    • Pemberian oksigen dianjurkan pada keadaan dengan saturasi oksigen K

    3S7, !lass ", [email protected]

    • Perbaiki jalan na$as termasuk pemasangan pipa oro$aring pada pasien

    yang tidak sadar. (erikan bantuan entilasi pada pasien yang mengalami

     penurunan kesadaran atau dis$ungsi bulbar dengan gangguan jalan napas

    >A1A)ASA, !lass +, Leel o$ eiden/e [email protected]

    • Terapi oksigen diberikan pada pasien hipoksia >A1A)ASA, !lass +, Leel

    o$ eiden/e [email protected]

    • Pasien stroke iskemik akut yang nonhipoksia tidak mernerlukan terapi

    oksigen >A1A)ASA, !lass +++, Leel o$ eiden/e (@.

    • +ntubasi 3TT >3ndo Tra/heal [email protected] atau L'A >Laryngeal 'ask [email protected]

    diperlukan pada pasien dengan hipoksia >p92 K:9 mm1g atau p!72 =69

    [email protected], atau syok, atau pada pasien yang berisiko untuk terjadi aspirasi.

    • Pipa endotrakeal diusahakan terpasang tidak lebih dari 2 minggu. ika pipa

    terpasang lebih dari 2 rninggu, maka dianjurkan dilakukan trakeostomi.

     b. Stabilisasi 1emodinamik • (erikan /airan kristaloid atau koloid intraena >hindari pernberian /airan

    hipotonik seperti [email protected]

    • #ianjurkan pemasangan !"! >!entral "enous [email protected], dengan tujuan

    untuk memantau ke/ukupan /airan dan sebagai sarana untuk rnemasukkan

    /airan dan nutrisi.

    • sahakan !"! 6 -02 mm1g.

    • 7ptimalisasi tekanan darah.

    • (ila tekanan darah sistolik K029 mm1g dan /airan sudah men/ukupi,

    maka obat-obat asopressor dapat diberikan se/ara titrasi seperti dopamin

    dosis sedang) tinggi, norepine$rin atau epine$rin dengan target tekanan

    darah sistolik berkisar 059 mm1g.

    30

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    32/45

    • Pemantauan jantung >/ardia/ [email protected] harus dilakukan selama 25 jam

     pertama setelah serangan stroke iskernik >A1A)ASA, !lass +, Leel o$ 

    eiden/e (@.

    • (ila terdapat adanya penyakit jantung kongesti$, segera atasi >konsultasi

    &[email protected]

    • 1ipotensi arterial harus dihindari dan di/ari penyebabnya. 1ipoolemia

    harus dikoreksi dengan larutan salin normal dan aritmia jantung yang

    mengakibatkan penurunan /urah jantung sekun/up harus dikoreksi

    >A1A)ASA, !lass +, Leel o$ eiden/e [email protected]

    /. Pemeriksaan Awal *isik mum

    • Tekanan darah• Pemeriksaan jantung

    • Pemeriksaan neurologi umum awalB

    i. #erajat kesadaran

    ii. Pemeriksaan pupil dan o/ulomotor 

    iii. &eparahan hemiparesisd. Pengendalian Peninggian Tekanan +ntrakranial >T+&@

    • Pemantauan ketat terhadap penderita dengan risiko edema serebral harus

    dilakukan dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologis

     pada hari-hari pertama setelah serangan stroke >A1A)ASA, !lass +, Leel

    o$ eiden/e (@.

    • 'onitor T+& harus dipasang pada pasien dengan D!S K< dan penderita

    yang mengalami penurunan kesadaran karena kenaikan T+& >A1A)ASA,

    !lass ", Leel o$ eiden/e [email protected]

    • Sasaran terapi adalah T+& kurang dari 29 mm1g dan !PP =89 mm1g.

    • Penatalaksanaan penderita dengan peningkatan tekanan intrakranial

    meliputiB

    i. Tinggikan posisi kepala 299 O 499

    ii. Posisi pasien hendaklah menghindari tekanan ena jugular iii. 1indari pemberian /airan glukosa atau /airan hipotonik 

    i. 1indari hipertermia. aga normoolernia

    i. 7smoterapi atas indikasiB

    o'anitol 9.26 - 9.69 gr)kg((, selama =29 menit, diulangi setiap 5

    - : jam dengan target 409 m7srn)L. >A1A)ASA, !lass +++,

    31

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    33/45

    Leel o$ eiden/e [email protected] 7smolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali

    dalam sehari selama pemberian osmoterapi.

    o&alau perlu, berikan $urosemide dengan dosis inisial 0 mg)kg((

    i..

    ii. +ntubasi untuk menjaga normoentilasi >p!72 46 - 59 [email protected]

    1iperentilasi mungkin diperlukan bila akan dilakukan tindakan

    operati$.

    iii. Paralisis neuromuskular yang dikombinasi dengan sedasi yang

    adekuat dapat mengurangi naiknya T+& dengan /ara mengurangi

    naiknya tekanan intratorakal dan tekanan ena akibat batuk, su/tion,

     bu/king entilator >A1A)ASA, !lass +++-+", Leel o$ eiden/e [email protected]

    Agen nondepolariJed seperti en/uronium atau pan/uronium yang

    sedikit bere$ek pada histamine dan blok pada ganglion lebih baik 

    digunakan >A1A)ASA, !lass +++-+", Leel o$ eiden/e [email protected] Pasien

    dengan kenaikan krtitis T+& sebaiknya diberikan relaksan otot

    sebelum su/tioning atau lidokain sebagai alternatie.

    iE. &ortikosteroid tidak direkomendasikan untuk mengatasi edema otak 

    dan tekanan tinggi intra/ranial pada stroke iskemik, tetapi dapat

    diberikan kalau diyakini tidak ada kontraindikasi. >A1A)ASA, !lass

    +++, Leel o$ eiden/e [email protected] #rainase entri/ular dianjurkan pada hidrose$alus akut akibat stroke

    iskemik serebelar >A1A)ASA, !lass +, Leel o$ eiden/e (@.

    Ei. Tindakan bedah dekompresi$ pada keadaan iskemik sereberal yang

    menimbulkan e$ek masa, merupakan tindakan yang dapat

    menyelamatkan nyawa dan memberikan hasil yang baik. >A1A)ASA,

    !lass +, Leel o$ eiden/e (@.

    e. Penanganan Trans$ormasi 1emoragik Tidak ada anjuran khusus tentang terapi trans$ormasi perdarahan

    asimptomatik >A1A)ASA, !lass +b, Leel o$ eiden/e (@. Terapi trans$ormasi

     perdarahan simtomatik sama dengan terapi stroke perdarahan, antara lain

    32

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    34/45

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    35/45

     b. Pada umumnya, kebutuhan /airan 49 ml)kg(()hari >parenteral maupun

    [email protected]

    /. (alans /airan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari ditambah

    dengan pengeluaran /airan yang tidak dirasakan >produksi urin sehari

    ditambah 699 ml untuk kehilangan /airan yang tidak tampak dan ditambah

    lagi 499 ml per derajat !el/ius pada penderita [email protected]

    d. 3lektrolit >natrium, kalium, kalsium dan [email protected] harus selalu diperiksa

    dan diganti bila terjadi kekurangan sampai ter/apai nilai normal.

    e. Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil analisa gas darah.

    $. !airan yang hipotonik atau mengandung glukosa hendaklah dihindari ke/uali

     pada keadaan hipoglikemia.2. Nutrisi

    a. Nutrisi enteral paling lambat sudah harus diberikan dalam 5; jam, nutrisi oral

    hanya boleh diberikan setelah hasil tes $ungsi menelan baik.

     b. (ila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun makanan, nutrisi

    diberikan melalui pipa nasogastrik.

    /. Pada keadaan akut, kebutuhan kalori 26-49 kkal)kg)hari dengan komposisiB

    • &arbohidrat 49-59 ? dari total kalori

    • Lemak 29-46 ? >pada gangguan na$as dapat lebih tinggi 46-66 [email protected]

    • Protein 29-49? >pada keadaan stress kebutuhan protein 0.5-2.9

    g)kg(()hari >pada gangguan $ungsi ginjal K9.; g)kg(()[email protected]

    d. Apabila kemungkinan pemakaian pipa nasogastrik diperkirakan =: minggu,

     pertimbangkan untuk gastrostomi.

    e. Pada keadaan tertentu yaitu pemberian nutrisi enteral tidak memungkinkan,

    dukungan nutrisi boleh diberikan se/ara parenteral.$. Perhatikan diit pasien yang tidak bertentangan dengan obat-obatan yang

    diberikan. !ontohnya, hindarkan makanan yang banyak mengandung itamin

    & pada pasien yang mendapat war$arin.

    4. Pen/egahan dan Penanganan &omplikasi

    a. 'obilisasi dan penilaian dini untuk men/egah komplikasi subakut >aspirasi,

    malnutrisi, pneumonia, thrombosis ena dalam, emboli paru, dekubitus,

    komplikasi ortopedi dan [email protected] perlu dilakukan >A1A)ASA, Leel o$ 

    eiden/e ( and [email protected]

    34

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    36/45

     b. (erikan antibiotika atas indikasi dan usahakan sesuai dengan tes kultur dan

    sensitiitas kuman atau minimal terapi empiris sesuai dengan pola kuman

    >A1A)ASA, Leel o$ eiden/e [email protected]

    /. Pen/egahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas dan atau memakai &asur 

    antidekubitus.d. Pen/egahan thrombosis ena dalam dan emboli paru.

    e. Pada pasien tertentu yang beresiko menderita thrombosis ena dalam, heparin

    subkutan 6999 + dua kali sehari atau L'W1 atau heparinoid perlu diberikan

    >A1A)ASA, Leel o$ eiden/e [email protected] esiko perdarahan sistemik dan

     perdarahan intraserebral perlu diperhatikan.: Pada pasien imobilisasi yang

    tidak bias menerima antikoagulan, penggunaan sto/king eksternal atau aspirin

    direkomendasikan untuk men/egah thrombosis ena dalam. >A1A)ASA,

    Leel o$ eiden/e A and (@.

    5. Penatalaksanaan 'edis Lain

    a. Pemantauan kadar glukosa darah sangat diperlukan. 1iperglikemia >kadar 

    glukosa darah =0;9 mg)[email protected] pada stroke akut harus diobati dengan titrasi

    insulin >A1A)ASA, !lass +, Leel o$ eiden/e [email protected] Target yang harus di/apai

    adalah normoglikemia. 1ipoglikemia berat >K69 mg)[email protected] harus diobati dengan

    dekstrosa 59? intraena atau in$use glukosa 09-29?. b. ika gelisah lakukan terapi psikologi, kalau perlu berikan minor dan mayor 

    tranUuiliJer seperti benJodiaJepine short a/ting atau propo$ol bisa digunakan.

    /. Analgesik dan antimuntah sesuai indikasi.d. (erikan 12 antagonis, apabila ada indikasi >perdarahan [email protected]

    e. 1ati-hati dalam menggerakkan, penyedotan lender, atau memandikan pasien

    karena dapat mempengaruhi T+&.$. 'obilisasi bertahap bila hemodinamik dan perna$asan stabil.

    g. &andung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi

    intermiten.h. Pemeriksaan penunjang lanjutan seperti pemerikssan laboratorium, '+,

    #upleks !arotid Sonography, Trans/ranial #oppler, TT3, T33, dan lain-lain

    sesuai dengan indikasi.

    i. ehabilitasi.

     j. 3dukasi.

    k. #is/harge planning >ren/ana pengelolaan pasien di luar rumah [email protected]

    35

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    37/45

    C+ Pena-ala/anaan Te/anan Darah Pada S-r0/e A/u-)

    Sebagian besar >89-

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    38/45

     b. Pada pasien stroke perdarahan intraserebral akut >A1A)ASA, !lass ++b, Leel

    o$ eiden/e [email protected], apabila T#S =299 mm1g atau 'ean Arterial Preassure

    >'[email protected] =069 mm1g, tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat

    antihipertensi intraena se/ara kontinu dengan pemantauan tekanan darah

    setiap 6 menit.

    /. Apabila T#S =0;9 mm1g atau 'AP =049 mm1g disertai dengan gejala dan

    tanda peningkatan tekanan intra/ranial, dilakukan pemantauan tekanan

    intra/ranial. Tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat

    antihipertensi intraena se/ara kontinu atau intermiten dengan pemantauan

    tekanan per$usi serebral Q:9 mm1g.d. Apabila T#S =0;9 mm1g atau 'AP =049 mm1g tanpa disertai gejala dan

    tanda peningkatan tekanan intra/ranial, tekanan darah diturunkan se/ara hati-

    hati dengan menggunakan obat antihipertensi intraena kontinu atau

    intermitten dengan pemantauan tekanan darah setiap 06 menit hingga 'AP

    009 mm1g atau tekanan darah 0:9)A1A)ASA, !lass

    ++a, Leel o$ eiden/e (@.

    e. Pada pasien stroke perdarahan intraserebral dengan T#S 069-229 mm1g,

     penurunan tekanan darah dengan /epat hingga T#S 059 mm1g /ukup aman

    >A1A)ASA, !lass ++a, Leel o$ eiden/e (@. Setelah kraniotomi, target 'AP

    adalah 099mm1g.$. Penanganan nyeri termasuk upaya penting dalam penurunan tekanan darah

     pada penderita stroke perdarahan intraserebral.

    g. Pemakaian obat antihipertensi parenteral golongan penyekat beta >labetalol

    dan [email protected], penyekat kanal kalsium >nikardipin dan [email protected] intraena,

    digunakan dalam upaya diatas.h. 1idralasin dan nitroprusid sebaiknya tidak digunakan karena mengakibatkan

     peningkatan tekanan intra/ranial, meskipun bukan kontraindikasi mutlak.

    i. Pada perdarahan subaraknoid >[email protected] aneurismal, tekanan darah harus dipantau

    dan dikendalikan bersama pemantauan tekanan per$usi serebral untuk 

    men/egah resiko terjadinya stroke iskemik sesudah PSA serta perdarahan

    37

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    39/45

    ulang >A1A)ASA, !lass +, Leel o$ eiden/e (@. ntuk men/egah terjadinya

     perdarahan subaraknoid berulang, pada pasien stroke perdarahan subaraknoid

    akut, tekanan darah diturunkan hingga T#S 059-0:9 mm1g. Sedangkan T#S

    0:9-0;9 mm1g sering digunakan sebagai target T#S dalam men/egah resiko

    terjadinya asospasme, namun hal ini bersi$at indiidual, tergantung pada usia

     pasien, berat ringannya kemungkinan asospasme dan komorbiditas

    kardioaskular. j. !al/ium !hannel (lo/ker >[email protected] telah diakui dalam berbagai panduan

     penatalaksanaan PSA karena dapat memperbaiki keluaran $ungsional pasien

    apabila asospasme serebral telah terjadi. Pandangan akhir-akhir inimenyatakan bahwa hal ini terkait dengan e$ek neuroprotekti$ dari nimodipin.

    k. Terapi hiperdinamik dengan ekspansi olume, dan induksi hipertensi dapat

    dilakukan dalam penatalaksanaan asospasme serebral pada PSA aneurismal

    >A1A)ASA, !lass ++a, Leel o$ eiden/e (@, tetapi target rentang tekanan

    darah belum jelas.

    l. Penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat dipertimbangkan hingga

    lebih rendah dari target di atas pada kondisi tertentu yang mengan/am target

    organ lainnya, misalnya diseksi aorta, in$ark miokard akut, edema paru, gagal

    ginjal akut dan ense$alopati hipertensi$. Target penurunan tersebut adalah 06-

    26? pada jam pertama, dan T#S 0:9)

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    40/45

    a. Antikoagulasi yang urgent dengan tujuan men/egah timbulnya stroke

    ulang awal, menghentikan perburukan de$i/it neurologi, atau memperbaiki

    keluaran setelah stroke iskemik akut tidak direkomendasikan sebagai

     pengobatan untuk pasien dengan stroke iskemik akut >A1A)ASA, !lass

    +++, Leel o$ eiden/e [email protected]

     b. Antikoagulasi urgent tidak drekomendasikan pada penderita dengan stroke

    akut sedang sampai berat karena meningkatnya risiko komplikasi

     perdarahan intra/ranial >A1A)ASA, !lass +++, Leel o$ eiden/e [email protected]

    /. +nisiasi pemberian terapi antikoagulan dlam jangka waktu 25 jam

     bersamaan dengan pemberian intraena rtPA tidak direkomendasikan

    >A1A)ASA, !lass +++, Leel o$ eiden/e (@.

    d. Se/ara umum, pemberian heparin, L'W1 atau heparinoid setelah stroke

    iskemik akut tidak berman$aat. Namun, beberapa ahli masih

    merekomendasikan heparin dosis penuh pada penderita stroke iskemik 

    akut dengan risiko tinggi terjadi reembolisasi, diseksi arteri atau stenosis

     berat arteri karotis sebelum pembedahan. &ontraindikasi pemberian

    heparin juga termasuk in$ark besar =69?, hipertensi yang tidak dapat

    terkontrol, dan perubahan mikroaskuler otak yang luas.

    8. Pemberian antiplateleta. Pemberian Aspirin dengan dosis awal 426 mg dlam 25 sampai 5; jam

    setelah awitan stroke dianjurkan untuk seiap stroke iskemik akut

    >A1A)ASA, !lass +, Leel o$ eiden/e [email protected]

     b. Aspirin tidak boleh digunakan sebagai pengganti tindakan interensi akut

     pada stroke, seperti pemberian rtPA intraena >A1A)ASA, !lass +++, Leel

    o$ eiden/e (@.

    /. ika diren/anakan pemberian trombolitik, aspirin jangan diberikan

    >A1A)ASA, !lass +++, Leel o$ eiden/e [email protected] Penggunaan aspirin sebagai adjun/tie therapy dalam 25 jam setelah

     pemberian obat trombolitik tidak dierkomendasikan >A1A)ASA, !lass

    +++, Leel o$ eiden/e [email protected]

    e. Pemberian klopidrogel saja, atau kombinasi dengan aspirin, pada stroke

    iskemik akut, tidak dianjurkan >A1A)ASA, !lass +++, Leel o$ eiden/e

    39

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    41/45

    [email protected], ke/uali pada pasien dengan indikasi spesi$ik, misalnya angina pe/toris

    tidak stabil, non-V-wae '+, atau re/ent stenting, pengobatan harus

    diberikan sampai < bulan setelah kejadian >A1A)ASA, !lass +, Leel o$ 

    eiden/e [email protected]

    $. Pemberian antiplatelets intraena yang menghambat reseptor glikoprotein

    ++b)+++a tidak dianjurkan >A1A)ASA, !lass +++, Leel o$ eiden/e (@.

    ;. 1emodilusi dengan atau tanpa enaseksi dan ekspansi olume tidak 

    dianjurkan dalam terapi stroke iskemik akut >A1A)ASA, !lass +++, Leel o$ 

    eiden/e [email protected]

    A1A)ASA, !lass +++, Leel o$ eiden/e [email protected] #alam keadaan tertentu, asopressor terkadang digunakan untuk memperbaiki

    aliran darah ke otak >/erebral blood [email protected] Pada keadaan tersebut, pemantauan

    kondisi neurologis dan jantung harus dilakukan se/ara ketat. >A1A)ASA,

    !lass +++, Leel o$ eiden/e (@.

    00. Tindakan endarterektomi /arotid pada stroke iskemik akut akut dapat

    mengakibatkan risiko serius dan keluaran yang tidak menyenangkan.

    Tindakan endoas/ular belum menunjukkan hasil yang berman$aat, sehingga

    tidak dianjurkan >A1A)ASA, !lass ++b, Leel o$ eiden/e [email protected] Pemakaian obat-obatan neuroprotektor belum menunjukkan hasil yang e$eki$,

    sehingga sampai saat ini belum dianjurkan >A1A)ASA, !lass +++, Leel o$ 

    eiden/e [email protected] Namun, /iti/olin sampai saat ini masih memberikan man$aat

     pada stroke akut. Penggunaan /iti/olin pada stroke iskemik akut dengan dosis

    2E0999 mg intraena 4 hari dan dilanjutkan dengan oral 2E0999 mg selama 4

    minggu dilakukan dalam penelitian +!TS >+nternational !iti/holin Trial in

    A/ute Stroke, [email protected] Selain itu, pada penelitian yang dilakukan oleh

    P3#7SS+ se/ara multisenter, pemberian Plasmin oral 4E699 mg pada ::

     pasien di : rumah sakit pendidikan di +ndonesia menunjukkan e$ek positi$ 

     pada penderita stroke akut berupa perbaikan motori/, s/ore 'S dan (arthel

    indeE.

    04. !erebral enous sinus thrombosis >!"[email protected]

    40

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    42/45

    #iagnosa !"ST tetap sulit. *aktor risiko yang mendasari baru diketahui

    sebesar ;9?. (eberapa $aktor risiko sering dijumpai bersamaan. Penelitian

    The +nternational Study 7n !erebral "ein And #ural Sinus Thrombosis

    >+S!"[email protected] mendapatkan 09 $aktor risiko terbanyak, antara lain kontrasepsi oral

    >65,[email protected], trombo$ilia >45,[email protected], masa ni$as >04,;[email protected], in$eksi dapat berupa

    in$eksi SSP, in$eksi organ-organ wajah, dan in$eksi lainnya >02,[email protected],

    gangguan hematologi seperti anemia, trombositemia, polisitemia >[email protected], obat-

    obatan >8,[email protected], keganasan >8,[email protected], kehamilan >:,[email protected], presipitasi mekanik 

    termasuk /edera kepala >5,[email protected], dan askulitis >[email protected] Penatalaksanaan !"ST

    diberikan se/ara komprehensi$, yaitu dengan terapi antitrombotik, terapi

    simptomatik, dan terapi penyakit dasar. Pemberian terapi *1 atau L'W1

    direkomendasikan untuk diberikan, walaupun terdapat in$ark hemoragik 

    >A1A)ASA, !lass ++a, Leel o$ eiden/e (@. Terapi dilanjutkan dengan

    antikoagulan oral diberikan selama 4-: bulan, diikuti dengan terapi

    antiplatelet >A1A)ASA, !lass ++a, Leel o$ eiden/e [email protected]

    &+ Tera3i S3ei4i/ S-r0/e A/u-)

    Prosedur Aplikasi Pemberian Terapi Trombolisis rTPA pada Stroke +skemik Akut.

    ekomendasi pengobatan stroke didasarkan pada perbedaan antara

    keuntungan dan kerugian dalam tatalaksana yang diberikan. *ibrinolitik dengan rTPA

    se/ara umum memberikan keuntungan reper$usi dari lisisnya trombus dan perbaikan

    sel serebral yang bermakna. Pemberian $ibrinolitik merupakan rekomendasi yang

    kuat diberikan sesegera mungkin setelah diagnosis stroke iskemik akut ditegakkan

    >awitan 4 jam pada pemberian intraena dalam : jam pemberian [email protected]

    0. &riteria inklusi

    a. sia = 0; tahun

     b. #iagnosis klinis stroke dengan de$isit neurologis yang jelas/. Awitan dapat ditentukan se/ara jelas >K4 jam, A1A guideline 2998 atau

    K5,6 jam, 3S7 299

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    43/45

    e. Pasien atau keluarga mengerti dan menerima keuntungan dan resiko yang

    mungkin timbul dan harus ada persetujuan se/ara tertulis dari penderita

    atau keluarga untuk dilakukan terapi rTPA

    2. &riteria eksklusi

    a. sia=;9 tahun b. #e$isit neurologi yang ringan dan /epat membaik atau perburukan de$isit

    neurologi yang berat

    /. Dambaran perdarahan intrakranial pada !T S/and. iwayat trauma kepala atau stroke dalam 4 bulan terakhir 

    e. +n$ark multilobar >gambaran hipodens = 0)4 hemis$er serebri

    $. &ejang pada saat onset strokeg. &ejang dengan gejala sisa kelainan neurologis post iktal

    h. iwayat stroke atau /edera kepala berat dalam 4 bulan sebelumnyai. Perdarahan akti$ atau trauma akut >[email protected] pada pemeriksaan $isik 

     j. iwayat pembedahan mayor atau trauma berat dalam 2 minggu

    sebelumnya

    k. iwayat perdarahan gastrointestinal atau traktus urinarius dalam 4 minggu

    sebelumnya

    l. Tekanan darah sistolik = 0;6 mm1g, diastolik =009 mm1g

    m. Dlukosa darah K69 mg)dl atau = 599 mg)dln. Dejala perdarahan subara/hnoid

    o. Pungsi arteri pada tempat yang tidak dapat dikompresi atau pungsi lumbal

    dalam 0 minggu sebelumnya p. umlah platelet K099.999)mm4

    U. 'endapat terapi heparin dalam 5; jam yang berhubungan dengan

     peningkatan aPTTr. Dambaran klinis adanya perikarditis pas/ain$ark miokard

    s. +n$ark miokard dalam 4 bulan sebelumnya

    t. Wanita hamilu. Tidak sedang mengkonsumsi antikoagulan oral atau bila sedang dalam

    terapi antikoagulan hendaklah +N K 0,8.

    4. Dolden hour untuk ren/ana pemberian rTPA >K :9 [email protected] Pasien tiba di +D# dengan diagnosis stroke

     b. 3aluasi dan pemeriksaan pasien oleh triage >termasuk anamnesis,

     permintaan laboratorium dan menilai [email protected] waktu K 09 menit/. #idiskusikan oleh tim stroke >termasuk keputusan dilakukan pemberian

    [email protected] waktu K 06 menit

    d. #ilakukan pemeriksaan !T S/an kepala, waktu K26 menit

    42

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    44/45

    e. 1asil pemeriksaan !T-S/an kepala dan laboratorium, waktu K 56 menit

    $. Pemberian rTPA >bila pasien memenuhi kriteria [email protected], waktu K :9 menit

    5. Protokol penggunaan rTPA intraena

    a. +n$us tpa 9,< mg)kg >maksimum

  • 8/17/2019 Stroke Infark Trombotik.docx

    45/45

    DAFTAR PUSTAKA

    0. Setyopranoto, +. StrokeB Dejala dan Penatalaksanaan. !#& 0;6)"ol.4;

    no.5)'ei-uni. 2900.

    2. Perhimpunan #okter Spesialis Sara$ +ndonesia. Duideline stroke tahun 2900.

    (agian +lmu Penyakit Sara$ S# Ari$in A/hmad Pekanbaru. 2900.

    4. 'a/h$oed, 1asan et al. (uku A)ar *lmu +enakit Saraf, SurabayaB Airlangga

    niersity Press. 2900.

    5. (.'. Dund, et all. StrokeB A (rain Atta/k. +7S ournal o$ Pharma/y.

    "olume 4, +ssue ; Pp 90-24. 2904.

    6. Adam 1P, et all. !lassi$i/ation o$ Subtype o$ A/ute +s/hemi/ Stroke.

    Aailable $rom httpB))stroke.ahajournals.org. 2902.

    :. an, S. Trombosis o$ !erebral "ein and Sinuses. N 3ngl 'ed. 462B08