Click here to load reader

Lapkas Stroke Infark

  • View
    8

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

laporan kasus stroke infark

Text of Lapkas Stroke Infark

Pneumonia

LAPORAN KASUSDisusun oleh:Herfika MulyadiniIra NurhidayatiMega Purnama SariPembimbing:dr. H.Denny Rahardjono,Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU SARAF RSUD CIAMIS TAHUN 20151STATUS PASIENNama : Ny. UUmur : 56 tahunJenis kelamin: Laki-LakiStatus : MenikahPendidikan : S1Pekerjaan : PNS

Alamat: Cigembor RT 04/ RW 05 - Ciamis Suku: Sunda Agama: Islam Tgl masuk: 11-10-2015 No.CM: 416211

Identitas PasienSUBJEKTIF Dilakukan secara alloanamnesis dengan keluarga os dan autoanamnesa pada pasien pada tanggal 11 oktober 2015

KELUHAN UTAMALemas tangan dan kaki kiri

Keluarga os mengatakan, awalnya os secara tiba-tiba lemas di bagian tangan dan kaki kiri, bicara tidak jelas dan mulut mencong ke kiri sejak 3 hari yang lalu. Lemas dirasakan saat pasien sedang beristirahat dan lemas timbul secara mendadak. Os mengeluhkan anggota gerak sebelah kiri lemas makin lama makin berat. Pasien sebelumnya tidak pernah merasakan sakit seperti ini, tidak pernah lemah sebelah badan dan tidak pernah pingsan. Pasien memiliki riwayat hipertensi lebih dari 7 tahun dengan tekanan darah mencapai 190 mmHg namun tidak kontrol rutin.

RPKTidak ada keluarga pasien yang mengeluh adanya keluhan yang sama seperti yang dirasakan pasienRIWAYAT PENYAKIT DAHULURAWAT INAP RUANG MAWAR RSUD CIAMISPERJALANAN PENYAKITOBJEKTIFStatus Present

Kesadaran: CMGCS: (E4.M6.V5)15Tekanan darah : 150/100 mmHgNadi: 80 x/ menitRespirasi: 22 x/ menitSuhu: 36,5 o cSTATUS INTERNAJANTUNG

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula kiriPerkusi: Batas jantung kanan : ICS 4 parasternal kanan Batas jantung atas : ICS 2 parasternal Batas jantung kiri : ICS 5 midclavicula kiriAuskultasi: BJ I II murni reguler, murmur (-) gallop (-)PARUInspeksi: Simetris hemitoraks kanan-kiri saat statis dan dinamisPalpasi : Simetris hemitorak kanan-kiri pada fremitus fokal dan taktilPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-,wheezing -/-ABDOMEN

Inspeksi: Permukaan cembungAuskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi: Timpani pada keempat quadran abdomenPalpasi: NT ( -) , hepar, lien, ginjal dalam batas normal.STATUS NEUROLOGIS KEPALABentuk: normocephalusNyeri tekan: tidak adaSimetris: (+)Pulsasi: (-)

LEHERSikap: dalam batas normalPergerakan: dalam batas normalKaku kuduk: (-)

NERVUS KRANIALIS

N. I (olfaktorius)Subyektif: tidak dilakukanDengan bahan: tidak dilakukan

N. II (optikus)Tajam penglihatan: tidak dilakukanLapang peglihatan: tidak dilakukanWarna & fundus okuli : tidak dilakukan

N. III (oculomotor)

Sela mata: simetri kanan kiri samaPergerakan bulbus: Dolls eyes phenomen ( + )Strabismus: (-)Nistagmus: (-)Eksopftalmus: (-)PupilBesar: 3 mmBentuk: simetris bulat isokorRefleks cahaya: (+/+)N.III,IV dan VI: Dalam batas normal.N. V (trigeminus)

Membuka mulut: DBNMenguyah: DBNMengigit: DBNSensibilitas muka: DBNN.VII (fascialis)

Mengerutkan dahi: DBNMenutup mata: DBNMemperlihatkan gigi: DBN Bersiul: DBNPerasaan lidah2/3 bagian depan lidah: tidak dilakukanN.VIII ( vestibulo cochlear)

Tes Weber: tidak dilakukanTes Rinne: tidak dilakukanTes Swabach: tidak dilakukanN.IX (glosofaringeus)

Perasaan lidah(1/3 bagian belakang): tidak dilakukanSensibilitas faring: tidak dilakukan

N.X (vagus)

Arkus faring: tidak dilakukanUvula: tidak dilakukanBerbicara: DBNMenelan: DBN

N.XI (asesorius)

Menengok: DBNMengangkat bahu: DBN

N.XII (hipoglosus)

Pergerakan lidah: DBNLidah deviasi: DBNArtikulasi: DBNBADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. BADAN

Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan Refleks kulit perut tengah: tidak dilakukan Refleks kulit perut bawah: tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

Motorik: hemiparese sinistraPergerakan: tidak dapat dinilaiKekuatan : 5/3 Tonus: spasticAtropi: (-)

REFLEKSBiceps: +/+Trisep : +/+Brakio Radialis: +/+Sensibilitas: +/+

FUNGSI LUHUR: Disfasia Motorik

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

Motorik: hemiparese sinistraKekuatan: 5/3 Atropi: (-)Sensorik: DBN

REFLEKS FISIOLOGISPatella : +/+ Achilles : +/+ REFLEKS PATOLOGIS

Babinsky: (-/-)Chaddock: (-/-)Openhaeim: (-/-)Gordon: (-/-)Schaefer: (-/-)Mendel Bechtrew: tidak dilakukanRosolimo: tidak dilakukanTest Laseque: (-)Test brudzinsky I: (-)Test kernig: (-)Meningeal Sign: kaku kuduk (-)RAWAT HARI KE 1 (11/10/2015)T : 150/100mmHgN : 80 x/menitR : 22 x/menitS: 36,5 CelciusSubjek :Hemiparese sinistraPusing (-), mual (-)RPD: hipertensi (+)Objek :Kesadaran : Compos MentisGCS : E4 M5 V6 (15)R.Kaku kuduk : (-)Motorik : 5 15 2Sensork : +/+

Nervus Cranial :N.VII : Parase ke kiriN. XII :DBNRefleks fisiologis : +/+Reflek patologis : -/-Fungsi Luhur : Disfasia MotorikFungsi vegetatif: BaikAssemsment : Stroke infark carotis dextra

Terapi :IVFD Asering 30gtt/iBrainact 2x500mg (inj)CPG 1x4 tab (untuk hari ini)Disolf 3x1Metformin 500mg 2x1Simvastatin 10 mg 1x1Ranitidine 2x1 ampDiet DM 2000 kaloriCt-ScanEKGFoto ThoraxHASIL LABORATORIUMHEMATOLOGI :HGB : 15,1 g/dlHCT : 45,2 %WBC : 8,0 10.000/ulPLT : 229 10.000/ul (+6)

KIMIA DARAH :GDS : 237 mg/dlKolesterol total : 263 mg/dlKolesterol HDL : 34 mg/dlKolesterol LDL : 171,6 mg/dlTrigliserid : 287 mg/dl

RAWAT HARI KE 2 (12/10/2015)T: 140/90mmHgN: 86 x/menitR : 21x/menitS: 36,7 CelciusSubjek:Hemiparese sinistraPusing (-),mual (-)RPD: hipertensi (+)Objek:Kesadaran : Compos MentisGCS : E4 M5 V6 (15)R.Kaku kuduk : (-)Motorik : 5 15 2Sensork : +/+

Nervus Cranial :N.VII : Parase ke kiriN. XII : DBNRefleks fisiologis : +/+Reflek patologis : -/-Fungsi Luhur : Disfasia MotorikFungsi vegetatif : BaikAssemsment : Stroke infark carotis dextra Ct-Scan: Lesi Hiperdens talamus dextra (17,2cc)

Terapi :IVFD Asering 30gtt/iBrainact 2x500mg (inj)CPG 1x1 tabDisolf 3x1Metformin 500mg 2x1Simvastatin 10mg 1x1Ranitidine 2x1 ampDiet DM 2000 kaloriCek GDS keduaRAWAT HARI KE 3 (13/10/2015)T: 160/100mmHgN: 88 x/menitR : 24x/menitS: 36,7 CelciusSubjek:Hemiparese sinistraPusing (-),mual (-)RPD: hipertensi (+)Objek:Kesadaran : Compos MentisGCS : E4 M5 v6 (15)R.Kaku kuduk : (-)Motorik : 5 2 5 3Sensork : +/+

.Nervus Cranial :N.VII : Parase ke kiriN. XII :DBNRefleks fisiologis :+/+Reflek patologis :-/-Fungsi Luhur : BaikFungsi vegetatif: BaikAssemsment : Stroke infark carotis dextra

GDS : 216 mg/dl

Terapi :IVFD Asering 30gtt/iBrainact 2x500mg (inj)CPG 1x1 tabDisolf 3x1Metformin 500mg 2x1Ranitidine 2x1 ampSimvastatin 10mg 1x1Glimepirid 1mg 1-0-0RAWAT HARI KE 4 (14/10/2015)T : 160/100mmHgN : 88 x/menitR : 22x/menitS: 36,5 CelciusSubjek:Hemiparese sinistraPusing (-),mual (-)RPD: hipertensi (+)Objek:Kesadaran: Compos MentisGCS : E4 M5 V6 (15)R.Kaku kuduk : (-)Motorik : 5 35 3Sensork : +/+

Nervus Cranial :N.VII : Parase ke kiriN. XII :DBNRefleks fisiologis : +/+Reflek patologis : -/-Fungsi Luhur : Disfasia MotorikFungsi vegetatif : BaikAssemsment : Stroke infark carotis dextra

GDS : 188 mg/dl

Terapi :IVFD Asering30gtt/iBrainact 2x500mg ampAmlodipin 10mg 1x1 CPG1x1Disolf3x1Metformin 500mg2x1Simvastatin 10mg 1x1Ranitidine2x1 ampFisioterapiRAWAT HARI KE 5 (15/10/2015)T: 150/100mmHgN: 81 x/menitR : 20x/menitS: 36 CelciusSubjek:Hemiparese sinistraPusing (-),mual (-)RPD: hipertensi (+)Objek:Kesadaran : Compos MentisGCS : E4 M5 V6 (15)R.Kaku kuduk : (-)Motorik : 5 35 3Sensorik : +/+

Nervus Cranial :N.VII :Parase ke kiriN. XII :DBNRefleks fisiologis :+/+Reflek patologis :-/-Fungsi Luhur : BaikFungsi vegetatif: BaikAssemsment : Stroke infark carotis dextra

GDS : 196 mg/dl

Terapi :IVFD Asering 30gtt/iBrainact 2x500mg (inj)CPG 1x1Disolf 3x1Amlodipin 5mg 1x1Simvastatin 10mg 1x1Ranitidine2x1 amp

PUSTAKAStroke adalah gangguan atau disfungsi serebral,yang perkembangan dan simptomnya terjadi secara mendadak dan sangat cepat, baik fokal atau global, disebabkan hanya oleh penyakit serebrovaskular dengan defisit neurologis lebih dari 24 jam atau terjadi kematianDEFINISIKLASIFIKASI :

A. Gambaran Klinik1. Transient Ischemic Attack (TIA)2. Improving Stroke (RIND : Reversible Neurological Ischemic Deficite)3. Worsening Stroke (SIE : Stroke in Evolution)4. Stable Stroke (Completed Stroke)

B. Gambaran patologis Infark otak :infark aterotrombotik, kardioemboli dan infark lakunerPerdarahan intraserebral (PIS)Perdarahan subarachnoidal (PSA) 24FAKTOR RESIKONon-modifiable:UmurJenisSuku BangsaRiwayat Stroke/TIARiwayat keluarga dengan stroke

ModifiableMajorHipertensiPenyakit jantungDiabetes MelitusMinor HiperlipidemiaHematokrit > 45 %MerokokPil kontrasepsiAlcoholObesitas

Klasifikasi Berdasarkan gambaran patologis intracranial Infark OtakNekrosis pada sebagian jaringan otak disebabkan berkurangnya perfusi vaskuler akibat dari stenosis atau oklusi pembuluh darah. Berdasarkan patofisiologinya, dibagi menjadi : -Infark Aterotrombotik-Infark Kardioemboli-Infark Lakuner

Perdarahan Intraserebral ( PIS )Perdarahan kedalam jaringan parenkimal otak akibat ruptura vaskuler

Perdarahan Subarachnoidal ( PSA )Pecahnya pembuluh darah dan masuknya darah ke dalam rongga subarachnoidal. Berdasarkan asalnya darah, maka PSA dibagi menjadi :-PSA primer :Darah langsung masuk ke dalam rongga subarachnoidal-PSA sekunder :Darah berasal dari PIS kemudian mengisi rongga subarachnoidal, biasanya melalui perdarahan intraventrikuler.KLAS