Click here to load reader

Lapkas Stroke Infark

  • View
    236

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kjjj

Text of Lapkas Stroke Infark

HALAMAN SAMPULLAPORAN KASUSHEMIPARESE DEXTRA + PARESE N.VII, N.XII DEXTRA SENTRAL EC STROKE NON HEMORAGIK

Oleh:Erfika Yuliza (61109029)

Pembimbing:dr. Agus Permadi Sp.S

SMF ILMU PENYAKIT SARAFRSUD EMBUNG FATIMAH BATAMFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BATAM2014

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. R Umur : 62 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Surabaya, Gresik Tanggal masuk RS: 15 Maret 2015

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : a. Kelemahan anggota gerak sisi kanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke UGD RSUD Embung Fatimah dengan keluhan kelemahan anggota gerak sisi kanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan timbul secara tiba-tiba saat turun dari pesawat tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan penderita tidak merasa sakit kepala, mual dan muntah, dan kejang. Saat bicara mulut pasien pelo. Penderita mengalami keluhan seperti ini untuk pertama kalinya. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengakui adanya riwayat hipertensi sejak 2 tahun, riwayat merokok (+), alcohol (-). Pasien juga menyangkal adanya riwayat kencing manis, asam urat, trauma dan jatuh. Riwayat Penyakit KeluargaPasien menyangkal terdapat anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat KebiasaanPasien memiliki kebiasaan merokok kurang lebih 1 bungkus sehari dan Minum kopi sebanyak 3-4 gelas per hari. Riwayat Pengobatan (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK Status present Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran : composmentis Glasglow coma scale/ GCS : E4V5M6 : 15Tanda vital Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi: 82x/ menit, isi cukup, equal A.Radialis kanan/kiri Suhu: 36,5 C Pernafasan: 22x/ menit

Status Generalis Kepala Bentuk: Normosefali Rambut: Hitam, dan tidak mudah dicabut Wajah: Inspeksi : Simetris, Pucat (-), Sianosis (-) dan Ikterik (-) Palpasi : Tidak terapat nyeri tekan pada daerah sinus frontal dan maksilla Mata: Kelopak mata : Ptosis (-), Edema (-) Konjunctiva pucat -/- Sklera: Tidak ikterik Pupil: Isokor, tepi rata, diameter 3mm, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+ Eksofthalmus (-) dan Nystagmus (-) Telinga: Normotia, serumen +/+, membran timpani intak. Hidung: Bentuk normal, tidak terdapat septum deviasi, sekret -/- Bibir:Bentuk normal, simetris, tidak tampak sianosis, kering dan mukosa bibir atas dan bawah tidak hiperemis Mulut: terdapat sisa makanan Tenggorokan: Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus -/-, lidah normal, uvula ditengah, mukosa faring tidak hyperemis dan tidak bergranuler Leher: Tidak tampak distensi vena, trakhea teraba ditengah, JVP 5+2 cm, KGB serta kelenjar tyroid tidak teraba membesar dan tidak terdengar bruit di arteri carotis. Thoraks Paru-paru Inspeksi : Tampak simetris baik statis maupun dinamis dan tipe pernafasan thorako-abdominal Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor dan Simetris Batas paru-hepar : sela iga ke IV garis midklavikularis kanan Batas paru-lambung : sela iga ke VIII garis axilla anterior kiri Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada kedua lapang paru, wheezing (-) dan ronchi (-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga ke V garis midklavikularis kiri Auskultasi : Bunyi Jantung I normal- Bunyi Jantung II normal, irama reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : Datar Auskultasi : Bising usus + normal Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri tekan maupun nyeri lepas, hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi : Timpani diseluruh kuadaran abdomen dan tidak terdapat nyeri ketuk costo-vertebra di kedua sisi Ekstremitas Ekstremitas atas: Simetris, tidak sianosis, tidak edema dan tidak terdapat tremor Ekstremitas bawah: Simetris, tidak sianosis, tidak edema dan tidak terdapat tremorPemeriksaan Neurologis Nervus Kranial Nervus Olfaktorius (N I): Normosmia Nervus Optikus (N II): Visus bedside : Tidak dilakukan Lapang Pandang konfrontasi : Normal Pupil : isokor, tepi rata, diameter 3 mm Nervus Okulomotorius (N III): Ptosis OD dan OS : (-) Strabismus : (-) Diplopia : (-) Refleks cahaya langsung (+/+) Refleks cahaya tidak langsung (+/+) Nervus Troklearis (N IV) : Gerakan bola mata Melihat ke infero-medial : normal Nervus Abdusen (N VI): Gerak bola mata Melihat ke arah lateral : normal Nervus fasialis (N VII): Fungsi Motorik Mengerutkan dahi: Simetris kanan dan kiri Mengangkat alis: Simetris kanan dan kiri Menutup mata: Simetris kanan dan kiri Memperlihatkan gigi: Tidak mampu Menggembungkan pipi: Tidak mampu Fungsi Sensorik Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : Tidak dilakukan Nervus Vestibulo-kokhlearis (N VIII) Tes berbisik : AD = baik , AS= baik Tes Rinne, Webber, Schwabah : Tidak dilakukan Nervus Glosofaringeus ( N IX) dan Nervus Vagus ( N X) Fungsi Motorik Fungsi pembentukan suara : Normal( awal serangan bicara agak pelo) Fungsi pengucapan kata-kata : Normal Menelan: NormalFungsi Sensorik Fungsi pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan Nervus aksesorius (N XI) Statis Kontur baik, normotrofi dan tonus baik Dinamis M. Sternokleidomastoideus : baik dan simetrisM. Trapezius : baik dan simetris Nervus Hypoglossus ( N XII) Lidah deviasi ke kanan, Tremor (+), atrofi (-) Reflek FisiologisDextraSinistra

Biceps ++

Triceps ++

Patella ++

Achilles ++

Reflek Patologis

Dextra Sinistra

Tromner Hoffmann -

Babinsky --

Chaddock --

Gordon --

Gonda --

Schaeffer --

Meningeal Sign

Dextra Sinistra

Kaku kuduk -

Brudzinski I--

Brudzinski II--

Kernig --

Laseque --

Pemeriksaan Motorik

EksremitasSuperiorInferior

KananKiriKananKiri

Gerakan KurangNormalKurangNormal

Kekuatan 2545

Tonus MelemahNormalMelemahNormal

Pemeriksaan Sensorik

Keterangan

Sensasi Nyeri Normal

Sensasi Panas Dingin Normal

Sentuhan Ringan Normal

Sensibilitas Taktil Normal

Pemeriksaan Fungsi Luhur

Dextra Sinistra

Tromner Hoffmann -

Babinsky --

Chaddock --

Gordon --

Gonda --

Schaeffer --

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium

Hb : 13,8 g/dlEritrosit : 5,1 Juta /ul Leukosit : 10.300/mm3Trombosit : 233.000/mm3 Hematokrit : 46 vol%Ureum : 30 mg/dlSGOT : 19 U/Lcreatinin : 0,7 mg/dlSGPT : 9 u/L

V. DIAGNOSIS KLINIS : Hemiparese Dextra + parese N.VII + N.XII tipe sentralDIAGNOSA TOPIK : Hemisfer Serebri SinistraDIAGNOSA ETIOLOGI : Non Hemoragik Stroke

VI. PENATALAKSANAAN: Infus RL 20 tpm Inj. Citicholin 250mg/12 jam/IV Inj. Piracetam 1gr/8 jam/IV Inj. Neurobion 1 amp/24 jam/IV Pletaal 100 mg 2 x 1 Clopidogrel 75 mg 1x1

VII. PROGNOSIS: Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : ad bonam Ad sanasionam : ad bonam

BAB IIDISKUSIPERMASALAHAN1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar ?2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah benar ?3. Apa saja factor resiko pada pasien ini ?

PEMBAHASAN KASUS1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?Pada pasien ini didiagnosa sebagai hemiparese dextra ec non hemoragik stroke (NHS), karena ditemukan :a. Dari anamnesis ditemukan keluhan berupa kelemahan anggota gerak sisi kanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan yang timbul secara tiba-tiba saat turun dari pesawat, tanpa disertai penurunan kesadaran, sakit kepala (-), mula muntah (-), kejang (-), saat bicara mulut pelo (+). Pada riwayat penyakit terdahulu, pasien mengakui sudah 2 tahun menderita hipertensi tetapi pengobatan tidak terkontrol, riwayat diabetes mellitus (+), riwayat kebiasaan merokok sejak muda diakui oleh pasien. b. Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital sign : TD : 160/90 mmHg, Nadi: 82 x/menit, Respirasi: 22 x/menit, Suhu: 36,5 C. Pada pemeriksaan status generalisata ditemukan dalam batas normal. Pemeriksaan neurologis nervus kranialis didapatkan parese pada nervus vii + xii dextra tipe sentral, sedangkan pada pemeriksaan reflek fisiologis dan reflek patologis didapatkan normal, pemriksaan meningeal sign tidak ditemukan kelainan, pemeriksaan motorik didapatkan gerakan pada eksremitas kanan kurang (lemah), kekuatan superior kanan : 2, inferior kanan : 4, sedangkan tonus otot sebelah kanan didapatkan melemah. Pada pemeriksaan sensorik dan fungsi luhur dalam batas normal. c. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium hematologi dalam batas normal, sedangkan pada pemeriksan glukosa darah didapatkan 287 mg/dl. Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan ct-scan karena masalah dengan ekonomi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Menurut teori penegakan diagnostic stroke berupa : a. Anamnesis Gejala yang mendadak pada saat awal, lamanya awitan, dan aktivitas saat serangan. Kelemahan anggota gerak. Deskripsi gejala yang muncul beserta kelanjutannya, progresif memberat, perbaikan atau menetap. Gejala penyerta : penurunan kesadaran, nyeri kepala, mual muntah, rasa berputar, kejang, gangguan penglihatan, atau gangguan fungsi kognitif. Ada tidaknya factor resiko stroke.

b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan tanda vital Pemeriksaan kepala dan leher ( mencari cedera kepala akibat jatuh, peningkatan tekanan vena jugularis, dan lain-lain ) Pemeriksaan fisik umum Pemeriksaan neurologis, berupa : pemeriksaan kesadaran, pemeriksaan nervus kranialis, pemeriksaan kaku kuduk ( biasanya positif pada perdarahan subarachnoid), Pemeriksaan motorik, reflek dan sensorik, pemeriksaan fungsi kognitif sederhana berupa ada tidaknya afasia atau dengan pemeriksaan mini mental state examination (MMSE) saat diruangan.c. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan EKG Pemeriksaan laboratorium darah ( kimia darah, fungsi ginjal, hematologi, gula darah, urinalisis, elektrolit ). Foto thoraks : untuk melihat adanya gambaran kardiomegali sebagai penanda adanya hipertensi untuk factor resiko stroke. Ct scan untuk melihat gambaran hipodens/hipointens didapatkan pada stroke iskemik dan hiperdens pada stroke hemoragik.

TCD ( Trancranial Doppler ) untuk melihat adanya penyumbatan dan patensi dinding pembuluh darah sebagai risiko stroke.Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan diagnosa pada pasien ini, tetapi untuk menentukan nya kita juga bias menggunan sistem scoring berupa : Skor Stroke Siriraj :SJ: (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) (3 x petanda ateroma) 12 : (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) (3 x 0) 12 : 0 + 0 + 0 + 9 0 - 12 : -3 Dimana : Derajat kesadaran : 0 = composmentis, 1= somnolen, 2 = sopor Muntah : 0= tidak ada, 1= ada Nyeri kepala : 0= tidak ada, 1= ada Ateroma : 0= tidak ada, 1= ada Interpretasi : Skor >1 : Stroke perdarahan / Stroke Hemoragik Skor 140 mmHg.3) Pasien adalah kandidat trombolisis intravena dengan rt-PA dimana tekanan darah sistolik >180 mmHg dan diastolik >110 mmHg.d. Pertimbangkan observasi di unit rawat intensif pada pasien dengan tanda klinis atau radiologis adanya infrak yang masif, kesadaran menurun, gangguan pernafasan atau stroke dalam evolusi.e. Pertimbangkan konsul ke bedah saraf untuk infrak yang luas.f. Pertimbangkan sken resonasi magnetik pada pasien dengan stroke vetebrobasiler atau sirkulasi posterior atau infrak yang tidak nyata pada CT scan.g. Pertimbangkan pemberian heparin intravena di mulai dosis 800 unit/jam, 20.000 unit dalam 500 ml salin normal dengan kecepatan 20 ml/jam, sampai masa tromboplastin parsial mendekati 1,5 .Heparin merupakan kontraindikasi relatif pada infrak yang luas. Pasien stroke non hemoragik dengan infrak miokard baru, fibrilasi atrium, penyakit katup jantung atau trombus intrakardiak harus diberikan antikoagulan oral (warfarin) sampai minimal satu tahun.Perawatan umum untuk mempertahankan kenyamanan dan jalan nafas yang adekuat sangatlah penting. Pastikan pasien bisa menelan dengan aman dan jaga pasien agar tetap mendapat hidrasi dan nutrisi. Menelan harus di nilai (perhatikan saat pasien mencoba untuk minum, dan jika terdapat kesulitan cairan harus di berikan melalui selang lambung atau intravena. Beberapa obat telah terbukti bermanfaat untuk pengobatan penyakit serebrovaskular, obat-obatan ini dapat dikelompokkan atas tiga kelompok yaitu obat antikoagulansia, penghambat trombosit dan trombolitika :1. Antikoagulansia adalah zat yang dapat mencegah pembekuan darah dan di gunakan pada keadaan dimana terdapat kecenderungan darah untuk membeku. Obat yang termasuk golongan ini yaitu heparin dan kumarin.2. Penghambat trombosit adalah obat yang dapat menghambat agregasi trombosit sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan trombus yang terutama sering ditemukan pada sistem arteri. Obat yang termasuk golongan ini adalah aspirin, dipiridamol, tiklopidin, idobufen, epoprostenol, clopidogrel.3. Trombolitika juga disebut fimbrinolitika berkhasiat melarutkan trombus diberikan 3 jam setelah infark otak, jika lebih dari itu dapat menyebabkan perdarahan otak, obat yang termasuk golongan ini adalah streptokinase, alteplase, urokinase, dan reteplase.Pengobatan juga di tujukan untuk pencegahan dan pengobatan komplikasi yang muncul sesuai kebutuhan. Sebagian besar pasien stroke perlu melakukan pengontrolan perkembangn kesehatan di rumah sakit kembali, di samping melakukan pemulihan dan rehabilitasi sendiri di rumah dengan bantuan anggota keluarga dan ahli terapi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Misbac J, Lamsudin R, Aliah A, Basyiruddin, Suroto, Alfa AY. Guidline stroke tahun 2011. Jakarta: PERDOSSI:2011

2. Guyton, A et al. 2005. Aliran Darah Serebral, Aliran Serebrospinal dan Metabolisme Otak . Fisiologi Kedokteran edisi 9. Jakarta : EGC.

3. McPhee, J. S.dan Papadakis A. M. 2011. Current Medical Diagnosis and Treatment. 50th Anniversary Edition. New York: Mc Graw-Hill.

4. Nanda, A. 2013. Transient Ischemic Attack. Medscape. National Stroke Association, 2011

5. Price, A. S., Wilson M. L. 2006. Penyakit Serebrovaskuler. Patofisiologi edisi 6. Jakarta: ECG

6. Rothwell, PM .2007. "Effect of urgent treatment of transient ischemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison.

7. Sidharta P, Mardjono M. 2012. Stroke. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Surabaya: Dian Rakyat.

8. Sonni, S., Thaler, DE.2013. Transient Ischemic Attack: Omen and opportunity.Cleveland Clinic Journal of Medicine.