Click here to load reader

Case Stroke Infark Edit

  • View
    104

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

stroke infark

Text of Case Stroke Infark Edit

STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT UMUM PUSAT ANGKATAN UDARA Dr.ESNAWAN ANTARIKSA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SUmur : 59 tahunJenis kelamin: laki - lakiStatus perkawinan: kawinAlamat: Jalan cesna no 37 rt 13/004Pekerjaan:TNIAgama: islamSuku bangsa: jawaTanggal masuk: 3 april 2014No.rekam medik: 07 60 26

A. ANAMNESISDiambil secara autoanamnesis pada hari tanggal 5 April 2014, hari perawatan ke-2, pada pukul 08.00 WIB di bangsal garuda.Keluhan Utama: tangan terasa lemas sejak 2 hari sebelum ke rumah sakitKeluhan Tambahan: -Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poliklinik saraf dengan keluhan tangan terasa lemas sejak 2 hari sebelum ke rumah sakit. Kelemahan tersebut terjadi tiba- tiba pada tangan kanan. Semakin lama pasien merasa tangannya tidak kuat untuk menggenggam sesuatu. Rasa lemas, kesemutan maupun baal di bagian tubuh lain disangkal pasien. Tidak ada suara pelo. Pasien menyatakan kepalanya nyeri seperti ditusuk-tusuk dan merasakan pusing seperti berputar. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi tetapi tidak minum obat darah tinggi secara teratur. Makan dan minum tidak ada gangguan. Buang air besar dan kecil dalam batas normal.Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat serangan stroke sebanyak 2 kali yaitu pada tahun 2005 dan 2010. Pada 2005 os mengeluh kebas pada wajah bagian kiri dan pada 2010 keluhannya adalah lemas pada kaki kiri. Sudah menjalani ct-scan dan dirawat inap.Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit stroke, hipertensi. penyakit sistemik lain dan alergi disangkal pasien.Riwayat kebiasaanOs jarang berolahraga. Memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi sejak masih muda dan berhenti sejak mengalami stroke.

B. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKesan sakit: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisKesan gizi: gizi cukupCara berjalan: -Cara duduk dan berbaring: normalSianosis: Tidak adaMobilitas ( aktif / pasif ): AktifTanda VitalTekanan darah: 180/100 mmHgNadi: 82 x/menit, irama reguler, volume cukup, ekualitas sama kanan dan kiriSuhu: 36,30CFrekuensi napas: 22 x /menitStatus Generalis Kepala :normocephali, deformitas (-), warna rambut hitam beruban, distribusi merata, tak mudah dicabut. Wajah :Ekspresi sakit sedang, pucat (-), kemerahan (-) sianosis (-), wajah simetris. Mata dan alis mata:alis hitam simetris. Edem palpebra (-),Konjungtiva anemis (-/-) , Sklera Ikterik (-/-) Hidung :bentuk normal, liang hidung lapang sama besar, Simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-), hiperemis (-/-), deviasi septum (-/-). Telinga :Normotia, liang telinga lapang, refleks cahaya membran timpani (+/+), sekret/serumen/darah (-/-), benjolan dan nyeri tekan sekitar liang telinga (-/-). Mulut : bentuk normal, agak kering, bibir simetris, sianosis (-) Kering (-), sianosis (-), gigi dan gusi : oral higiene kurang, flek/bolong/karies gigi (+), gusi warna pink ungu, tanda inflamasi dan perdarahan gusi (-), lidah normoglossi mukosa faring dan tonsil : warna pink tanpa bercak. Ulkus palatum (-), bau napas (-), detritus dan kriptus tonsil (-) uvula : ditengah, warna pink, hiperemis (-), tonsil ukuran T1/T1 Leher :bentuk & ukuran normal, deviasi trakea (-), KGB & kelenjar thyroid normal, Thoraks ParuInspeksi :warna kulit sawo matang, sternum normal datar, tulang iga & sela iga normal, Hemithoraks simetris, retraksi sela iga (-).Palpasi :Vokal fremitus kanan dan kiri simetris saat inspirasi dan ekspirasi, Perkusi :Sonor. Batas paru dengan hepar, jantung kanan, lambung, jantung kiri normal.Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, thrill (-)Perkusi : sonor. batas jantung dengan paru kanan, paru kiri, batas atas jantung normal.Auskultasi: BJ I-II regular , murmur (-), gallop (-) AbdomenInspeksi : Normal, datar, simetrisPalpasi : Supel, massa (-), turgor normal, rigiditas (-), NT (-), NL (-), hepar, lien, vesica vellea normal, undulasi (-), ginjal ballotement (-)Perkusi : 4 kuadran abdomen timpani, batas atas dan bawah hepar normal, shifting dullnes (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalEkstremitasAtasInspeksi : Bentuk, Kulit, Bulu rambut, Jari, Kuku, Telapak tangan, Punggung tangan NormalPalpasi : hangat (+/+), oedem (-/-).BawahInspeksi : bentuk, kulit, bulu rambut, jari, kuku, telapak kaki normal, Palpasi : Akral hangat (+/+), oedem (-/-),Status neurologisKesadaran : Kualitatif: compos mentis Kuantitatif: GCS E4V5M6Tanda rangsangan meningeal : Kaku kuduk: - Brudzinsky: - Brudzinsky II:- Laseque:- Kernig:-

Saraf KranialN. IKananKiri

SubjektifTidak ada keluhanTidak ada keluhan

ObjektifTidak dilakukanTidak dilakukan

N. IIKananKiri

Visus Tidak dilakukanTidak dilakukan

Lapang pandangDalam batas normalDalam batas normal

Funduskopi Tidak dilakukanTidak dilakukan

N. III, IV, VIKananKiri

Kedudukan bola mataDi tengahDi tengah

Gerakan bola mata Segala arah, tidak terbatasSegala arah, tidak terbatas

Nistagmus --

Ptosis--

Diameter pupil3mm3mm

Refleks cahaya++

Refleks langsung++

Refleks tidak langsung++

N. VKananKiri

Motorik Tak ada kelainanTak ada kelainan

Sensibilitas ++

Refleks kornea++

N. VIIKananKiri

Mengerutkan dahi++

Menutup mata ++

Menyeringai++

Mencucu ++

Mengembungkan pipi++

Indra pengecapTidak dilakukanTidak dilakukan

N. VIIIKananKiri

Uji garpu tala rinneTidak dilakukanTidak dilkakukan

Uji garpu tala weberTidak dilkakukanTidak dilkakukan

Uji garpu tala swabachTidak dilkakukanTidak dilkakukan

N. IX, XKananKiri

Disfagia Tidak adaTidak ada

Disfonia Tidak adaTidak ada

Posisi uvula Di tengahDi tengah

Menelan NormalNormal

N. XIKananKiri

M. TrapeziusTidak dilakukanTidak dilakukan

M. SternocleidomastoideusTidak dilakukanTidak dilakukan

N. XIIKananKiri

Tremor--

Atrofi--

Anggota ataskanankiriTrofik :eutrofik eutrofikTonus : hipotoninormotoniKekuatan :45Refleks biseps:++++Refleks triseps:++++Refleks Hoffman- Trommer :--SensibilitasRaba++Nyeri++Suhutidak dilakukanPosisi / geraktidak dilakukanVibrasitidak dilakukanReflex anustidak dilakukanAnggota bawahTrofikeutrofikeutrofikTonusnormotoninormotoniTenaga55Reflex patella ++++Reflex Achilles ++++Reflex patologis--SensibilitasRaba++Nyeri++Suhutidak dilakukanPosisi dan geraktidak dilakukanVibrasitidak dilakukan

KoordinasiUji telunjuk hidungtidak dilakukanUji telunjuk-telunjuktidak dilakukanRomberg testtidak dilakukanGait Testtidak dilakukan

Gerakan involunterTremor--Khorea--Ballismus--Mioklonus--Atetosis--Distonia--Spasmus--

Susunan saraf otonomTidak ada kelainan pada BAK dan BAB

Fungsi luhur Fungsi orientasi : baik Fungsi bahasa: baik Agnosia: - Afasia : - Gangguan memori: - Gangguan berhitung: -C. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium 3 April 2014Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin13,513,2 17,3 g/dl

Leukosit76003800 10600/mm3

Trombosit233.000150rb-450rb/mm3

Hematokrit 4040-52%

Ureum3810-50 mg/dl

Kreatinin1,60,9-1,3 mg/dl

GDS10480-100 mg/dl

K+4,03,5-5,5 mmol/L

Na+137135 145 mmol/L

Cl_10797 105 mmol/L

4 April 2014Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Bilirubin total1,130,1 1,2 mg/dl

Bilirubin direk0,910-0,2 mg/dl

Bilirubin indirek0,220,1 1,0 mg/dl

Protein total6,86,6-8,7 g/dl

Albumin4,13,8-5,1 g/dl

Globulin2,72,6 -3,6 g/dl

Alkali fosfatase71< 258 u/l

SGOT2210-50 u/l

SGPT1410-50 u/l

Kolesterol220< 200 mg/dl

Trigliserida178< 200 mg/dl

Ureum4010-60 mg/dl

Kreatinin1,50,9 1,3 mg/dl

Asam urat5,73,6-8,2 mg/dl

GDS8380-100 mg/dl

CT-Scan

Kesan : infark lakunar di capsula eksterna kanan, nucleus caudatus kanan, periventrikel lateralis kanan dan frontalis kanan.

D. RESUMEPasien datang dengan monopharesis dextra ektremitas atas denga riwayat stroke berulang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya tekanan darah 180/100 mmHg, nadi : 82x/menit, suhu : 36,3 C dan frekuensi pernafasan : 22x/menit, status generalis dalam batas normal. pada pemeriksaan neurologis saraf kranium tidak ditemukan kelainan. pada pemeriksaan fisik ditemukan ektremtas atas adanya penurunan kekuatan pada ektremitas atas bagian dextra dengan hipotoni, refleks ditemukan normal, tidak ditemukan refleks patologis. Sisi sinistra dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologi ekstremitas bawah tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan penunjang CT-scan ditemukan infark lakunar di capsula eksterna kanan, nucleus caudatus kanan, periventrikel lateralis kanan dan frontalis kanan.

E. DIAGNOSIS Diagnosis klinis : Monoparesis extremitas atas dextra Diagnosis topis : Hemisphere Cerebri Sinistra Diagnosis etiologi : Reversible Ischemic Neurological Deficit Diagnosis banding: CVA, Brachial Plexus InjuryF. PENATALAKSANAAN Rawat inap IVFD asering 2 kolf/24 jam Injeksi neulin 2x500mg iv Clopidogrel 1x75mg Neurodex 1x1 tabG. PROGNOSIS Ad vitam: dubia ad bonam Ad fungtionam: dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA1.1 Latar belakangStroke sudah dikenal sejak dulu kala, bahkan sebelum zaman Hippocrates. Soranus dari Ephesus (98-138) di Eropa telah mengamati beberapa faktor yang mempengaruhi stroke. Hippocrates adalah Bapak Kedokteran asal Yunani, dan beliau mengetahui stroke sejak 2400 tahun silam. Kala itu, belum ada istilah stroke. Hippocrates menyebutnya dalam bahasa Yunani: apopleksi. Artinya, tertubruk oleh pengabaian. Sampai saat ini, s