Click here to load reader
View
133
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
si
20
RSUD ARIFIN ACHMAD
Fakultas Kedokteran UNRI
SMF/ BAGIAN SARAF
Sekretariat : SMF Saraf Irna Medikal Lantai 3
Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225
P E K A N B A R U
STATUS PASIEN
Nama Koass :Putri Pratiwi
N I M :0808113104
Pembimbing :dr. Christian U. Rumantir, Sp.S
I. IDENTITAS PASIEN
NamaTn. E
Umur46 tahun
Jenis kelaminLaki-laki
AlamatDesa Langkam/Langgam Pelalawan
AgamaIslam
Status perkawinanKawin
PekerjaanPetani
Tanggal Masuk RS13 Desember 2013
Medical Record 837074
II. ANAMNESIS (Alloanamnesis dari anak pasien) Keluhan Utama
Kelemahan pada anggota gerak tubuh sebelah kananRiwayat Penyakit Sekarang 1 jam SMRS saat pasien bangun tidur, tiba-tiba pasien mengalami lemah anggota gerak sebelah kanan, tidak bisa digerakkan dan diangkat. Tidak diketahui adanya nyeri kepala yang mendahului kelemahan. Pasien kadang dapat memahami pembicaraan dan kadang tidak, namun tidak bisa mengeluarkan suara dan berbicara. Mual, muntah, kejang tidak ada. Pasien berjalan dengan dipapah dan dibawa ke RSUD AA.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat stroke sebelumnya (-) Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, tidak terkontrol.
Riwayat penyakit jantung, DM tidak diketahui Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita stroke.Riwayat Kebiasaan
Merokok 2 bungkus per hari, tidak minum alkohol, dan jarang berolahragaRESUME ANAMNESISTn. E, 56 tahun, datang ke RSUD AA dengan keluhan lemah anggota gerak tubuh sebelah kanan, timbul mendadak, terjadi saat bangun tidur, nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-), tidak bisa berbicara, riwayat hipertensi tidak terkontrol, merokok aktif.
III. PEMERIKSAAN
A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah: kanan: 150/90 mmHg,kiri : 150/90 mmHg
Denyut nadi: kanan: 96x/mnt, teratur kiri: 96x/mnt, teratur
Jantung
: HR : 96x/ mnt, reguler, bising (-)
Paru
: Respirasi : 18x /mnt tipe : torakoabdominal
Suhu
: 36,8oCB. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Dada: paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen:dalam batas normal
C. STATUS NEUROLOGIK1) KESADARAN: Komposmentis GCS 15 : E4 M5 Vafasia 2) FUNGSI LUHUR: afasia global3) KAKU KUDUK: tidak ada4) SARAF KRANIAL :1. N. I (Olfactorius )KananKiriKeterangan
Daya pembauSDNSDNSulit dinilai
2. N.II (Opticus)
KananKiriKeterangan
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warnaSDNSDNSDNSDNSDNSDNSulit dinilai
3. N.III (Oculomotorius)
KananKiriKeterangan
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerak bola mata
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung-Bulat
3 mm
SDN
(+)
(+)-Bulat
3 mm
SDN(+)
(+)Dalam Batas Normal
4. N. IV (Trokhlearis)
KananKiriKeterangan
Gerak bola mataSDNSDNSulit dinilai
5. N. V (Trigeminus)
KananKiriKeterangan
MotorikSensibilitas
Refleks korneaSDNSDN (+)SDNSDN(+)Sulit dinilai
6. N. VI (Abduscens)KananKiriKeterangan
Gerak bola mata
Strabismus
DeviasiSDN--SDN--Sulit dinilai
7. N. VII (Facialis)
KananKiriKeterangan
Tic
Motorik:
- sudut mulut
- menutup mata
- mengerutkan dahi
- mengangkat alis
- lipatan nasolabial
Daya perasa
Tanda chvostek(-)
Agak datarSDNSDNSDNAgak datarSDN(-)(-)
Normal(+)
SDNSDNNormal SDN(-)Kesan parese N.VII kanan
8. N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)
KananKiriKeterangan
PendengaranSDNSDNSulit dinilai
9. N. IX (Glossofaringeus)
KananKiriKeterangan
Arkus farings
Daya perasa
Refleks muntahSDNSDN
SDNSDNSDN
SDNSulit dinilai
10. N. X (Vagus)
KananKiriKeterangan
Arkus farings
DysfoniaSDNSDNSDNSDNSulit dinilai
11. N. XI (Assesorius)KananKiriKeterangan
Motorik
TrofiSDN
EutrofiSDNEutrofiSulit dinilai
12. N. XII (Hipoglossus)
KananKiriKeterangan
Motorik
Trofi
TremorSDNSDNSDNSDNSDNSDNSulit dinilai
DisartriSDN
IV. SISTEM MOTORIK
KananKiriKeterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter2
2
Normal
Eutrofi
(-)5
5
Normal
Eutrofi
(-)Kesan: Hemiparese dextra
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter2
2
Normal
Eutrofi
(-)5
5
Normal
Eutrofi
(-)Kesan: Hemiparese dextra
Badan
Trofi
Ger. InvolunterEutrofi
(-)Eutrofi
(-)Tidak ada kelainan
V. SISTEM SENSORIK
KananKiriKeterangan
Raba
Nyeri
Suhu
PropioseptifSDN
SDN
SDN
SDNSDN
SDN
SDN
SDNSDN
VI. REFLEKS
KananKiriKeterangan
Fisiologis
Biseps
Triseps
KPR
APR(+) (+) (+) (+) (+)(+)(+)(+)Refleks fisiologis dextra postifi meningkat
Patologis
Babinski
Chaddock
Hoffman Tromer
Reflek primitif :
Palmomental
Snout(-)
(-)
(-)
(-)
(-)(-)
(-)
(-)
(-)
(-)Refleks patologis tidak ada
Refleks primitif tidak ada
VII. FUNGSI KOORDINASI
KananKiriKeterangan
Tes telunjuk hidung
Tes tumit lutut
Gait
Tandem
RombergSDN
SDNSDN
SDN
SDNSDN
SDNSDN
SDN
SDNSDN
VIII. SISTEM OTONOM
Miksi
: Normal
Defekasi: Normal
IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN
a. Laseque: tidak terbatas
b. Kernig
: tidak terbatas
c. Patrick
: -/-
d. Kontrapatrick: -/-
e. Valsava test: -
f. Brudzinski : -/-
X. RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum
Kesadaran
: komposmentisGCS E4 Vaf M5 Tekanan darah: kanan : 150/90mmHg, kiri : 150/90 mmHgFungsi luhur
: Afasia global
Rangsang meningeal: (-)
Saraf kranial: Kesan parese N.VII dextraMotorik
: 2 5
2 5 Kesan : hemiparese dextra
Sensorik
: SDN
Koordinasi
: SDN
Otonom
: SDN
Refleks fisiologis: dextra meningkat
Refleks patologis: tidak ditemukan refleks patologisD. DIAGNOSIS KERJADIAGNOSA KLINIS : Stroke + Hipertensi grade I
DIAGNOSA TOPIK : Sistem Karotis Dekstra
DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect Stroke Infark
DIAGNOSA BANDING : Stroke hemoragik E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah rutin Pemeriksaan kimia darah (Glukosa, kolesterol, kreatinin, HDL, LDL) EKG Rontgen thoraks
Head CT-ScanF. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Darah rutin (6 Desember 2012)
Hb
: 15,2 gr%Hematokrit: 46,4 vol%
Leukosit: 8.000 /mm3
Trombosit: 216.000 /mm3
Kesan : normal 2. Elektrolit (6 Januari 2012)Na+
: 139,1 mmol/L (N: 135-145 mmol/L)K+
: 3,81 mmol/L ( N: 3,5-5,5 mmol/L)Cl-
: 108,8 mmol/L (N: 97-107 mmol/L)
Kesan : Hiperkloremi3. Kimia darah (7 Desember 2012)
Glu: 98 mg/dl
Ureum: 29,0 mg/dlCr-s: 1,90 mg/dlKesan : Normal4. Rontgen thorax
5. Head CT Scan
6. EKG
G. PENATALAKSANAANa. Umum Kontrol Vital sign dan neurologis Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien Tirah baringb. Khusus
IVFD RL20 tpm Piracetam 3 x 3 gr IV Citicolin 3x500 mg IV Ranitidin 3x1 amp Konsul Rehabilitasi medikH. Follow Up
14 Desember 2013S: anggota gerak kanan masih lemah, nyeri kepala (-), sulit mengerti pembicaraan, tidak bisa bersuaraO: Kes : ComposmentisGCS : E4 M5 Vafasia
Tekanan darah: kanan : 140/80mmHg, kiri : 140/80 mmHg
Denyut nadi:kanan : 76 x/mnt,teratur,kiri :76x/mnt,teratur
Jantung
:HR : 78 x/mnt, irama teratur
Paru:
Respirasi : 18x/mnt, tipe : torakoabdominal
Suhu
:37,30C
Fungsi luhur: afasia global (+)
Rangsang meningeal: (-)Saraf kranial: parese N VII dekstra
Motorik: 2 5
Tonus: N N
2 5
N N
Sensorik: SDN Kordinasi
: sulit dinilai
Otonom
: Miksi menggunakan kateter
Refleks Fisiologis : meningkat pada sisi dextra
Refleks Patologis: (-/-)
A: stroke infark P: IVFD RL 20 tpm Inj. Citicoline2 x 250 mg
Aspilet 2 x 80 mg
- Inj. Piracetam 3 x 3 gram
15 Desember 2013S: anggota gerak kanan masih lemah, namun mulai membaik, masih sulit mengerti pembicaraan, tidak bisa bersuara, O: Kes : ComposmentisGCS : E4M5Vafasia
Tekanan darah: kanan : 140/80mmHg, kiri : 140/80 mmHg
Denyut nadi:kanan : 80 x/mnt,teratur,kiri :80x/mnt,teratur
Jantung
:HR : 81 x/mnt, irama teratur
Paru:
Respirasi : 18x/mnt, tipe : torakoabdominal
Suhu
:36,90C
Fungsi luhur: afasia global (+)
Rangsang meningeal: (-)Saraf kranial: parese N VII dekstra
Motorik: 2 5
Tonus: N N