Laporan Kasus Stroke Infark

20

RSUD ARIFIN ACHMAD

Fakultas Kedokteran UNRI

SMF/ BAGIAN SARAF

Sekretariat : SMF Saraf Irna Medikal Lantai 3

Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225

P E K A N B A R U

STATUS PASIEN

Nama Koass :Putri Pratiwi

N I M :0808113104

Pembimbing :dr. Christian U. Rumantir, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

NamaTn. E

Umur46 tahun

Jenis kelaminLaki-laki

AlamatDesa Langkam/Langgam Pelalawan

AgamaIslam

Status perkawinanKawin

PekerjaanPetani

Tanggal Masuk RS13 Desember 2013

Medical Record 837074

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis dari anak pasien) Keluhan Utama

Kelemahan pada anggota gerak tubuh sebelah kananRiwayat Penyakit Sekarang 1 jam SMRS saat pasien bangun tidur, tiba-tiba pasien mengalami lemah anggota gerak sebelah kanan, tidak bisa digerakkan dan diangkat. Tidak diketahui adanya nyeri kepala yang mendahului kelemahan. Pasien kadang dapat memahami pembicaraan dan kadang tidak, namun tidak bisa mengeluarkan suara dan berbicara. Mual, muntah, kejang tidak ada. Pasien berjalan dengan dipapah dan dibawa ke RSUD AA.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat stroke sebelumnya (-) Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, tidak terkontrol.

Riwayat penyakit jantung, DM tidak diketahui Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita stroke.Riwayat Kebiasaan

Merokok 2 bungkus per hari, tidak minum alkohol, dan jarang berolahragaRESUME ANAMNESISTn. E, 56 tahun, datang ke RSUD AA dengan keluhan lemah anggota gerak tubuh sebelah kanan, timbul mendadak, terjadi saat bangun tidur, nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-), tidak bisa berbicara, riwayat hipertensi tidak terkontrol, merokok aktif.

III. PEMERIKSAAN

A. KEADAAN UMUM

Tekanan darah: kanan: 150/90 mmHg,kiri : 150/90 mmHg

Denyut nadi: kanan: 96x/mnt, teratur kiri: 96x/mnt, teratur

Jantung

: HR : 96x/ mnt, reguler, bising (-)

Paru

: Respirasi : 18x /mnt tipe : torakoabdominal

Suhu

: 36,8oCB. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Leher: pembesaran KGB (-)

Dada: paru dan jantung dalam batas normal

Abdomen:dalam batas normal

C. STATUS NEUROLOGIK1) KESADARAN: Komposmentis GCS 15 : E4 M5 Vafasia 2) FUNGSI LUHUR: afasia global3) KAKU KUDUK: tidak ada4) SARAF KRANIAL :1. N. I (Olfactorius )KananKiriKeterangan

Daya pembauSDNSDNSulit dinilai

2. N.II (Opticus)

KananKiriKeterangan

Daya penglihatan

Lapang pandang

Pengenalan warnaSDNSDNSDNSDNSDNSDNSulit dinilai

3. N.III (Oculomotorius)

KananKiriKeterangan

Ptosis

Pupil

Bentuk

Ukuran

Gerak bola mata

Refleks pupil

Langsung

Tidak langsung-Bulat

3 mm

SDN

(+)

(+)-Bulat

3 mm

SDN(+)

(+)Dalam Batas Normal

4. N. IV (Trokhlearis)

KananKiriKeterangan

Gerak bola mataSDNSDNSulit dinilai

5. N. V (Trigeminus)

KananKiriKeterangan

MotorikSensibilitas

Refleks korneaSDNSDN (+)SDNSDN(+)Sulit dinilai

6. N. VI (Abduscens)KananKiriKeterangan

Gerak bola mata

Strabismus

DeviasiSDN--SDN--Sulit dinilai

7. N. VII (Facialis)

KananKiriKeterangan

Tic

Motorik:

- sudut mulut

- menutup mata

- mengerutkan dahi

- mengangkat alis

- lipatan nasolabial

Daya perasa

Tanda chvostek(-)

Agak datarSDNSDNSDNAgak datarSDN(-)(-)

Normal(+)

SDNSDNNormal SDN(-)Kesan parese N.VII kanan

8. N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)

KananKiriKeterangan

PendengaranSDNSDNSulit dinilai

9. N. IX (Glossofaringeus)

KananKiriKeterangan

Arkus farings

Daya perasa

Refleks muntahSDNSDN

SDNSDNSDN

SDNSulit dinilai

10. N. X (Vagus)

KananKiriKeterangan

Arkus farings

DysfoniaSDNSDNSDNSDNSulit dinilai

11. N. XI (Assesorius)KananKiriKeterangan

Motorik

TrofiSDN

EutrofiSDNEutrofiSulit dinilai

12. N. XII (Hipoglossus)

KananKiriKeterangan

Motorik

Trofi

TremorSDNSDNSDNSDNSDNSDNSulit dinilai

DisartriSDN

IV. SISTEM MOTORIK

KananKiriKeterangan

Ekstremitas atas

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter2

2

Normal

Eutrofi

(-)5

5

Normal

Eutrofi

(-)Kesan: Hemiparese dextra

Ekstremitas bawah

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter2

2

Normal

Eutrofi

(-)5

5

Normal

Eutrofi

(-)Kesan: Hemiparese dextra

Badan

Trofi

Ger. InvolunterEutrofi

(-)Eutrofi

(-)Tidak ada kelainan

V. SISTEM SENSORIK

KananKiriKeterangan

Raba

Nyeri

Suhu

PropioseptifSDN

SDN

SDN

SDNSDN

SDN

SDN

SDNSDN

VI. REFLEKS

KananKiriKeterangan

Fisiologis

Biseps

Triseps

KPR

APR(+) (+) (+) (+) (+)(+)(+)(+)Refleks fisiologis dextra postifi meningkat

Patologis

Babinski

Chaddock

Hoffman Tromer

Reflek primitif :

Palmomental

Snout(-)

(-)

(-)

(-)

(-)(-)

(-)

(-)

(-)

(-)Refleks patologis tidak ada

Refleks primitif tidak ada

VII. FUNGSI KOORDINASI

KananKiriKeterangan

Tes telunjuk hidung

Tes tumit lutut

Gait

Tandem

RombergSDN

SDNSDN

SDN

SDNSDN

SDNSDN

SDN

SDNSDN

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi

: Normal

Defekasi: Normal

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque: tidak terbatas

b. Kernig

: tidak terbatas

c. Patrick

: -/-

d. Kontrapatrick: -/-

e. Valsava test: -

f. Brudzinski : -/-

X. RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum

Kesadaran

: komposmentisGCS E4 Vaf M5 Tekanan darah: kanan : 150/90mmHg, kiri : 150/90 mmHgFungsi luhur

: Afasia global

Rangsang meningeal: (-)

Saraf kranial: Kesan parese N.VII dextraMotorik

: 2 5

2 5 Kesan : hemiparese dextra

Sensorik

: SDN

Koordinasi

: SDN

Otonom

: SDN

Refleks fisiologis: dextra meningkat

Refleks patologis: tidak ditemukan refleks patologisD. DIAGNOSIS KERJADIAGNOSA KLINIS : Stroke + Hipertensi grade I

DIAGNOSA TOPIK : Sistem Karotis Dekstra

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect Stroke Infark

DIAGNOSA BANDING : Stroke hemoragik E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah rutin Pemeriksaan kimia darah (Glukosa, kolesterol, kreatinin, HDL, LDL) EKG Rontgen thoraks

Head CT-ScanF. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Darah rutin (6 Desember 2012)

Hb

: 15,2 gr%Hematokrit: 46,4 vol%

Leukosit: 8.000 /mm3

Trombosit: 216.000 /mm3

Kesan : normal 2. Elektrolit (6 Januari 2012)Na+

: 139,1 mmol/L (N: 135-145 mmol/L)K+

: 3,81 mmol/L ( N: 3,5-5,5 mmol/L)Cl-

: 108,8 mmol/L (N: 97-107 mmol/L)

Kesan : Hiperkloremi3. Kimia darah (7 Desember 2012)

Glu: 98 mg/dl

Ureum: 29,0 mg/dlCr-s: 1,90 mg/dlKesan : Normal4. Rontgen thorax

5. Head CT Scan

6. EKG

G. PENATALAKSANAANa. Umum Kontrol Vital sign dan neurologis Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien Tirah baringb. Khusus

IVFD RL20 tpm Piracetam 3 x 3 gr IV Citicolin 3x500 mg IV Ranitidin 3x1 amp Konsul Rehabilitasi medikH. Follow Up

14 Desember 2013S: anggota gerak kanan masih lemah, nyeri kepala (-), sulit mengerti pembicaraan, tidak bisa bersuaraO: Kes : ComposmentisGCS : E4 M5 Vafasia

Tekanan darah: kanan : 140/80mmHg, kiri : 140/80 mmHg

Denyut nadi:kanan : 76 x/mnt,teratur,kiri :76x/mnt,teratur

Jantung

:HR : 78 x/mnt, irama teratur

Paru:

Respirasi : 18x/mnt, tipe : torakoabdominal

Suhu

:37,30C

Fungsi luhur: afasia global (+)

Rangsang meningeal: (-)Saraf kranial: parese N VII dekstra

Motorik: 2 5

Tonus: N N

2 5

N N

Sensorik: SDN Kordinasi

: sulit dinilai

Otonom

: Miksi menggunakan kateter

Refleks Fisiologis : meningkat pada sisi dextra

Refleks Patologis: (-/-)

A: stroke infark P: IVFD RL 20 tpm Inj. Citicoline2 x 250 mg

Aspilet 2 x 80 mg

- Inj. Piracetam 3 x 3 gram

15 Desember 2013S: anggota gerak kanan masih lemah, namun mulai membaik, masih sulit mengerti pembicaraan, tidak bisa bersuara, O: Kes : ComposmentisGCS : E4M5Vafasia

Tekanan darah: kanan : 140/80mmHg, kiri : 140/80 mmHg

Denyut nadi:kanan : 80 x/mnt,teratur,kiri :80x/mnt,teratur

Jantung

:HR : 81 x/mnt, irama teratur

Paru:

Respirasi : 18x/mnt, tipe : torakoabdominal

Suhu

:36,90C

Fungsi luhur: afasia global (+)

Rangsang meningeal: (-)Saraf kranial: parese N VII dekstra

Motorik: 2 5

Tonus: N N