Stroke Infark Karotis Kanan

  • View
    86

  • Download
    3

Embed Size (px)

Text of Stroke Infark Karotis Kanan

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    1/65

    Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Saraf

    RSUD CianjurFKK Univ. Muhammadiyah Jakarta

    2014

    Oleh : Alief Leisyah

    Pembimbing : dr. Susanto, Sp.S

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    2/65

    Identitas Pasien

    Nama : Ny. S

    Jenis kelamin : Perempuan

    Usia : 62 tahun

    Agama : Islam

    Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

    Alamat : Desa Cikadu, RT/RW 05/06

    Kec. Suka Negara, Cianjur

    Tanggal Masuk : UGD - Sabtu,07/6/14

    Pukul 23.41 WIB

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    3/65

    Anamnesis(Auto-anamnesis & Allo-anamnesis

    09 Juni 2014)

    Keluhan utama :

    Lemah tubuh sebelah kiri

    Riwayat Penyakit Sekarang :

    Pasien datang dengan keluhan lemah tubuh sebelah kirisejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhandirasakan pada saat pasien sedang dirumah hendak kekamar mandi kemudian mengeluh lemah tubuh sebelah kiri

    secara tiba-tiba disertai bicara rero. Pada hari kejadian,pasien muntah satu kali. Muntah berisi cairan. Selain itu,pasien juga merasa mata menjadi berat. Kejang, demam,tersedak, pandangan berbayang dan penurunankesadaran disangkal. Tidak ada riwayat kepala terbenturatau trauma. Belum BAB sejak 1 hari SMRS , BAK normal.

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    4/65

    Riwayat Penyakit Dahulu

    Riwayat hipertensi sejak 3 tahun SMRS, pengobatan hipertensi

    tidak teratur.

    Riwayat Penyakit Keluarga

    Riwayat stroke dalam keluarga disangkal

    Riwayat hipertensi tidak diketahui

    Riwayat DM tidak diketahui

    Riwayat Pengobatan

    Pasien tidak mengkonsumsi obatobatan.

    Riwayat Psikososial

    Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

    Jarang berolahraga

    Tidak konsumsi alkohol

    Tidak merokok

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    5/65

    Pemeriksaan Fisik

    Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

    Kesadaran : Composmentis

    Tanda Vital

    Tekanan Darah : 170/100 mmHg

    Nadi : 64 kali/menit, reguler

    Pernafasan : 24 kali/menit

    Suhu : 37,5*C

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    6/65

    Status Generalis

    Kepala : Normocephal

    Mata : Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva anemis (-/-)

    Hidung : Normonasi, deviasi septum (-), sekret (-)

    Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), faringhiperemis (-).

    Telinga : normotia, sekret (-)

    Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    7/65

    Thorax

    Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

    Paru : Dada simetris , vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

    Abdomen

    Inspeksi : bentuk datar

    Perkusi : timpani

    Palpasi : supel, nyeri tekan (-), organomegali (-), nyeriepigastrium (-)

    Auskultasi : BU (+) normal

    Ekstremitas

    Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

    Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    8/65

    Status Neurologik

    Kesadaran : Composmentis

    GCS : E4 M6 V5

    Rangsang Meningeal

    Kaku Kuduk : -

    Lasegue Sign : tidak terbatas kiri

    dan kanan

    Kernigns Sign : tidak terbatas kiri dan

    kanan

    Brudzinski I : -

    Brudzinski II : -

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    9/65

    Pemeriksaan Nervus

    Cranial (saraf otak) N. I Olfaktorius

    N.II Optikus

    Daya Pembau Dextra Sinistra

    Normal Normal

    Dextra Sinistra

    Visus Normal NormalLapang Pandang Normal Normal

    Funduskopi Dilakukan namun belum

    bisa melihat dengan

    jelas papil, arteri, vena

    Dilakukan namun belum

    bisa melihat dengan

    jelas papil, arteri, vena

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    10/65

    N.III (Okulomotoris)

    N.IV Trokhlearis

    Dextra Sinistra

    Ptosis - -

    Pupil Bulat, isokor ODS 3 mm

    Refleks Cahaya Direk + +

    Refleks Cahaya

    Indirek

    + +

    Gerakan Bola Mata

    Atas + +

    Bawah + +

    Medial + +

    Medial atas + +

    Akomodasi + +

    Gerakan Bola Mata Dextra Sinistra

    Medial bawah + +

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    11/65

    N.V Trigeminus

    N. VI Abdusen

    Sensibilitas

    Ramus oftalmik Normal, simetris pada kedua sisi

    Ramus maksilaris Normal, simetris pada kedua sisi

    Ramus mandibular Normal, simetris pada kedua sisi

    Refleks Kornea Kiri dan Kanan (+)

    Menggigit Normal

    Membuka mulut Normal

    Gerakan Bola Mata Dextra Sinistra

    Lateral + +

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    12/65

    N. VII Fasialis

    Dextra SinistraMengangkat alis + +

    Kerutan kulit dahi + +

    Menutup mata dengan kuat + +

    Menyeringai + -

    Sensoris: Pengecapan 2/3 anterior lidah

    Rasa manis +/+ dirasakan sama oleh OS

    Rasa asin +/+ dirasakan sama oleh OSRasa asam +/+ dirasakan sama oleh OS

    Kesan : Parese N. VII sinistra sentral

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    13/65

    Fungsi

    Pendengaran

    Dextra Sinistra

    Tes Bisik Tidak dilakukan

    Tes

    Schwabach

    Sama dengan pemeriksa Sama dengan

    pemeriksa

    Tes Rinne AC>BC AC>BC

    Tes Webber Tidak ada lateralisasi

    Keseimbanga

    n

    Tidak dilakukan

    N. VIII Vestibulocochlearis

    N. IX dan X

    Glosofaringeus &

    Vagus

    Arkus faring

    simetris

    Daya Kecap Lidah 1/3

    belakang

    Tidak dilakukan

    Uvula Letak ditengah

    Menelan

    Normal

    Refleks muntah

    + kanan kiri

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    14/65

    Memalingkan

    wajah

    Dapat dilakukan ke kanan dan kiri tanpa

    kesulitan, kekuatan melawan tahanan sama

    kedua sisi

    Mengangkat

    bahu

    Dapat dilakukan pada kedua bahu, kekuatan

    melawan tahanan sama pada kedua sisi

    Posisi lidah Deviasi ke kiri

    Fasikulasi -

    Tremor lidah -

    Atrofi otot lidah

    -

    N. XI Assesorius

    N. XII Hipoglossus

    *Kesan : Parese N. XII sinistra sentral

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    15/65

    Pemeriksaan Motorik

    Kekuatan otot

    Tonus : Normal

    Atrofi : -/-

    Pemeriksaan Sensorik

    Hemihipestesi sinistra

    Hipalgesi sinistra

    Therm-hypestesi sinistra

    Fungsi Luhur : skor MMSE 18 (gangguan kognitif probable)

    Vegetatif

    BAB : belum sejak 1 hari SMRS

    BAK : Normal

    5 0

    5 0

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    16/65

    Refleks Fisiologis

    Refleks Patologis

    Dextra Sinistra

    Biceps 2+ 2+Triceps 2+ 2+

    Brachioradialis 2+ 2+

    KPR 2+ 2+

    APR 2+ 2+

    Dextra Sinistra

    Babinsky - -

    Chaddock - -

    Oppenheim - -

    Gordon - -

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    17/65

    HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Pemeriksaan Hasil Rujukan

    Gula darah puasa 97 70-110 mg%

    Ureum 37,5 10-50 mg%

    Kreatinin 0,7 0,51.0 mg%

    Asam Urat 3,20 2,45,7 mg%

    Kolesterol total 90 60 mg%

    LDL 48,3

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    18/65

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    19/65

    DIAGNOSIS

    Diagnosis Klinis : Stroke

    Diagnosis Etiologi : Infark serebri

    Diagnosis Lokalisaasi : Sistem karotis kanan Diagnosis Faktor Risiko : Hipertensi

    DIAGNOSIS BANDING

    Stroke perdarahan intra serebri sistem karotis kanan faktor risiko hipertensi.

    RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

    ECG, Pemeriksaan Darah rutin, GDP, Elektrolit, CT-SCAN, MRI

    PENATALAKSANAAN

    Tindakan awal ABCs

    Bed rest

    Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300dengan bahu pada sisi lemah

    diganjal dengan bantal.

    Pemasangan infus (RL 16 gtt/menit)

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    20/65

    PENGOBATAN

    Nonmedikamentosa :Diet lunak rendah garam

    Medikamentosa :

    Piracetam IV 3x3 gr

    Citicolin IV 3 x 500 mg

    Ranitidin IV 2x1 amp

    Ondancentron 2x8 mg Ketorolac 2x30 mg

    PROGNOSIS

    Quo ad vitam : bonam

    Quo ad functionam : dubia ad bonam

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    21/65

    FOLLOW UP

    S O A P

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    22/65

    S O A P

    Lemah

    tubuh

    sebelah kiri

    Kesadaran : CM

    Tanda Vital

    TD : 150/90 mmHg

    N : 60 kali/menit, reguler

    S : 36,3*CR : 22 kali/menit

    Stroke infark

    serebri sistem

    karotis kanan

    fr hipertensi.

    RL

    16gtt/menit

    Mannitol 200-

    150-150/ 8

    jamRM : (-)

    SO :

    - N. II dan IIIPupil bulat

    diameter 3mm, isokor, ReflekCahaya (++/++)

    - N. III, IV, dan VIGerak bola

    mata baik ke segala arah,

    - Parese N. VII kiri sentral dan

    N. XII kiri sentral

    Citicolin 3x

    500

    Lasix 1 x 1

    Motorik : tonus normal, atrofi (-)

    Sensorik : hemihipestesi sinistra

    RF : Bicep 2+/2+, Tricep 2+/2+,

    KPR 2+/2+, APR. 2+/2+RP : Babinsky : -/- Chaddock : -/-

    Ketorolac 2x1

    10

    Juni20

    14

    5 0

    5 2

  • 5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

    23/65

    S O A P

    Lemah

    tubuh

    sebelah kiri

    Kesadaran : CM

    Tanda Vital

    TD : 140/90 mmHg

    N : 60 kali/menit, reguler

    S : 37*C

    R : 20 kali/menit

    Stro