View
86
Download
3
Embed Size (px)
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
1/65
Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Saraf
RSUD CianjurFKK Univ. Muhammadiyah Jakarta
2014
Oleh : Alief Leisyah
Pembimbing : dr. Susanto, Sp.S
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
2/65
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 62 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Cikadu, RT/RW 05/06
Kec. Suka Negara, Cianjur
Tanggal Masuk : UGD - Sabtu,07/6/14
Pukul 23.41 WIB
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
3/65
Anamnesis(Auto-anamnesis & Allo-anamnesis
09 Juni 2014)
Keluhan utama :
Lemah tubuh sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan lemah tubuh sebelah kirisejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhandirasakan pada saat pasien sedang dirumah hendak kekamar mandi kemudian mengeluh lemah tubuh sebelah kiri
secara tiba-tiba disertai bicara rero. Pada hari kejadian,pasien muntah satu kali. Muntah berisi cairan. Selain itu,pasien juga merasa mata menjadi berat. Kejang, demam,tersedak, pandangan berbayang dan penurunankesadaran disangkal. Tidak ada riwayat kepala terbenturatau trauma. Belum BAB sejak 1 hari SMRS , BAK normal.
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
4/65
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi sejak 3 tahun SMRS, pengobatan hipertensi
tidak teratur.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat stroke dalam keluarga disangkal
Riwayat hipertensi tidak diketahui
Riwayat DM tidak diketahui
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mengkonsumsi obatobatan.
Riwayat Psikososial
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Jarang berolahraga
Tidak konsumsi alkohol
Tidak merokok
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
5/65
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 170/100 mmHg
Nadi : 64 kali/menit, reguler
Pernafasan : 24 kali/menit
Suhu : 37,5*C
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
6/65
Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva anemis (-/-)
Hidung : Normonasi, deviasi septum (-), sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), faringhiperemis (-).
Telinga : normotia, sekret (-)
Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
7/65
Thorax
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Dada simetris , vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), organomegali (-), nyeriepigastrium (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Ekstremitas
Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
8/65
Status Neurologik
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
Lasegue Sign : tidak terbatas kiri
dan kanan
Kernigns Sign : tidak terbatas kiri dan
kanan
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
9/65
Pemeriksaan Nervus
Cranial (saraf otak) N. I Olfaktorius
N.II Optikus
Daya Pembau Dextra Sinistra
Normal Normal
Dextra Sinistra
Visus Normal NormalLapang Pandang Normal Normal
Funduskopi Dilakukan namun belum
bisa melihat dengan
jelas papil, arteri, vena
Dilakukan namun belum
bisa melihat dengan
jelas papil, arteri, vena
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
10/65
N.III (Okulomotoris)
N.IV Trokhlearis
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Pupil Bulat, isokor ODS 3 mm
Refleks Cahaya Direk + +
Refleks Cahaya
Indirek
+ +
Gerakan Bola Mata
Atas + +
Bawah + +
Medial + +
Medial atas + +
Akomodasi + +
Gerakan Bola Mata Dextra Sinistra
Medial bawah + +
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
11/65
N.V Trigeminus
N. VI Abdusen
Sensibilitas
Ramus oftalmik Normal, simetris pada kedua sisi
Ramus maksilaris Normal, simetris pada kedua sisi
Ramus mandibular Normal, simetris pada kedua sisi
Refleks Kornea Kiri dan Kanan (+)
Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Gerakan Bola Mata Dextra Sinistra
Lateral + +
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
12/65
N. VII Fasialis
Dextra SinistraMengangkat alis + +
Kerutan kulit dahi + +
Menutup mata dengan kuat + +
Menyeringai + -
Sensoris: Pengecapan 2/3 anterior lidah
Rasa manis +/+ dirasakan sama oleh OS
Rasa asin +/+ dirasakan sama oleh OSRasa asam +/+ dirasakan sama oleh OS
Kesan : Parese N. VII sinistra sentral
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
13/65
Fungsi
Pendengaran
Dextra Sinistra
Tes Bisik Tidak dilakukan
Tes
Schwabach
Sama dengan pemeriksa Sama dengan
pemeriksa
Tes Rinne AC>BC AC>BC
Tes Webber Tidak ada lateralisasi
Keseimbanga
n
Tidak dilakukan
N. VIII Vestibulocochlearis
N. IX dan X
Glosofaringeus &
Vagus
Arkus faring
simetris
Daya Kecap Lidah 1/3
belakang
Tidak dilakukan
Uvula Letak ditengah
Menelan
Normal
Refleks muntah
+ kanan kiri
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
14/65
Memalingkan
wajah
Dapat dilakukan ke kanan dan kiri tanpa
kesulitan, kekuatan melawan tahanan sama
kedua sisi
Mengangkat
bahu
Dapat dilakukan pada kedua bahu, kekuatan
melawan tahanan sama pada kedua sisi
Posisi lidah Deviasi ke kiri
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah
-
N. XI Assesorius
N. XII Hipoglossus
*Kesan : Parese N. XII sinistra sentral
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
15/65
Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot
Tonus : Normal
Atrofi : -/-
Pemeriksaan Sensorik
Hemihipestesi sinistra
Hipalgesi sinistra
Therm-hypestesi sinistra
Fungsi Luhur : skor MMSE 18 (gangguan kognitif probable)
Vegetatif
BAB : belum sejak 1 hari SMRS
BAK : Normal
5 0
5 0
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
16/65
Refleks Fisiologis
Refleks Patologis
Dextra Sinistra
Biceps 2+ 2+Triceps 2+ 2+
Brachioradialis 2+ 2+
KPR 2+ 2+
APR 2+ 2+
Dextra Sinistra
Babinsky - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
17/65
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Gula darah puasa 97 70-110 mg%
Ureum 37,5 10-50 mg%
Kreatinin 0,7 0,51.0 mg%
Asam Urat 3,20 2,45,7 mg%
Kolesterol total 90 60 mg%
LDL 48,3
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
18/65
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
19/65
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Stroke
Diagnosis Etiologi : Infark serebri
Diagnosis Lokalisaasi : Sistem karotis kanan Diagnosis Faktor Risiko : Hipertensi
DIAGNOSIS BANDING
Stroke perdarahan intra serebri sistem karotis kanan faktor risiko hipertensi.
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
ECG, Pemeriksaan Darah rutin, GDP, Elektrolit, CT-SCAN, MRI
PENATALAKSANAAN
Tindakan awal ABCs
Bed rest
Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300dengan bahu pada sisi lemah
diganjal dengan bantal.
Pemasangan infus (RL 16 gtt/menit)
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
20/65
PENGOBATAN
Nonmedikamentosa :Diet lunak rendah garam
Medikamentosa :
Piracetam IV 3x3 gr
Citicolin IV 3 x 500 mg
Ranitidin IV 2x1 amp
Ondancentron 2x8 mg Ketorolac 2x30 mg
PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
21/65
FOLLOW UP
S O A P
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
22/65
S O A P
Lemah
tubuh
sebelah kiri
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD : 150/90 mmHg
N : 60 kali/menit, reguler
S : 36,3*CR : 22 kali/menit
Stroke infark
serebri sistem
karotis kanan
fr hipertensi.
RL
16gtt/menit
Mannitol 200-
150-150/ 8
jamRM : (-)
SO :
- N. II dan IIIPupil bulat
diameter 3mm, isokor, ReflekCahaya (++/++)
- N. III, IV, dan VIGerak bola
mata baik ke segala arah,
- Parese N. VII kiri sentral dan
N. XII kiri sentral
Citicolin 3x
500
Lasix 1 x 1
Motorik : tonus normal, atrofi (-)
Sensorik : hemihipestesi sinistra
RF : Bicep 2+/2+, Tricep 2+/2+,
KPR 2+/2+, APR. 2+/2+RP : Babinsky : -/- Chaddock : -/-
Ketorolac 2x1
10
Juni20
14
5 0
5 2
5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan
23/65
S O A P
Lemah
tubuh
sebelah kiri
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD : 140/90 mmHg
N : 60 kali/menit, reguler
S : 37*C
R : 20 kali/menit
Stro