Stroke Infark Karotis Kanan

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

1/65

Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Saraf

RSUD CianjurFKK Univ. Muhammadiyah Jakarta

2014

Oleh : Alief Leisyah

Pembimbing : dr. Susanto, Sp.S

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

2/65

Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 62 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Desa Cikadu, RT/RW 05/06

Kec. Suka Negara, Cianjur

Tanggal Masuk : UGD - Sabtu,07/6/14

Pukul 23.41 WIB

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

3/65

Anamnesis(Auto-anamnesis & Allo-anamnesis

09 Juni 2014)

Keluhan utama :

Lemah tubuh sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan lemah tubuh sebelah kirisejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhandirasakan pada saat pasien sedang dirumah hendak kekamar mandi kemudian mengeluh lemah tubuh sebelah kiri

secara tiba-tiba disertai bicara rero. Pada hari kejadian,pasien muntah satu kali. Muntah berisi cairan. Selain itu,pasien juga merasa mata menjadi berat. Kejang, demam,tersedak, pandangan berbayang dan penurunankesadaran disangkal. Tidak ada riwayat kepala terbenturatau trauma. Belum BAB sejak 1 hari SMRS , BAK normal.

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

4/65

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi sejak 3 tahun SMRS, pengobatan hipertensi

tidak teratur.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat stroke dalam keluarga disangkal

Riwayat hipertensi tidak diketahui

Riwayat DM tidak diketahui

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak mengkonsumsi obatobatan.

Riwayat Psikososial

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

Jarang berolahraga

Tidak konsumsi alkohol

Tidak merokok

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

5/65

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 170/100 mmHg

Nadi : 64 kali/menit, reguler

Pernafasan : 24 kali/menit

Suhu : 37,5*C

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

6/65

Status Generalis

Kepala : Normocephal

Mata : Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva anemis (-/-)

Hidung : Normonasi, deviasi septum (-), sekret (-)

Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), faringhiperemis (-).

Telinga : normotia, sekret (-)

Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

7/65

Thorax

Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Dada simetris , vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : bentuk datar

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), organomegali (-), nyeriepigastrium (-)

Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas

Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

8/65

Status Neurologik

Kesadaran : Composmentis

GCS : E4 M6 V5

Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : -

Lasegue Sign : tidak terbatas kiri

dan kanan

Kernigns Sign : tidak terbatas kiri dan

kanan

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

9/65

Pemeriksaan Nervus

Cranial (saraf otak) N. I Olfaktorius

N.II Optikus

Daya Pembau Dextra Sinistra

Normal Normal

Dextra Sinistra

Visus Normal NormalLapang Pandang Normal Normal

Funduskopi Dilakukan namun belum

bisa melihat dengan

jelas papil, arteri, vena

Dilakukan namun belum

bisa melihat dengan

jelas papil, arteri, vena

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

10/65

N.III (Okulomotoris)

N.IV Trokhlearis

Dextra Sinistra

Ptosis - -

Pupil Bulat, isokor ODS 3 mm

Refleks Cahaya Direk + +

Refleks Cahaya

Indirek

+ +

Gerakan Bola Mata

Atas + +

Bawah + +

Medial + +

Medial atas + +

Akomodasi + +

Gerakan Bola Mata Dextra Sinistra

Medial bawah + +

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

11/65

N.V Trigeminus

N. VI Abdusen

Sensibilitas

Ramus oftalmik Normal, simetris pada kedua sisi

Ramus maksilaris Normal, simetris pada kedua sisi

Ramus mandibular Normal, simetris pada kedua sisi

Refleks Kornea Kiri dan Kanan (+)

Menggigit Normal

Membuka mulut Normal

Gerakan Bola Mata Dextra Sinistra

Lateral + +

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

12/65

N. VII Fasialis

Dextra SinistraMengangkat alis + +

Kerutan kulit dahi + +

Menutup mata dengan kuat + +

Menyeringai + -

Sensoris: Pengecapan 2/3 anterior lidah

Rasa manis +/+ dirasakan sama oleh OS

Rasa asin +/+ dirasakan sama oleh OSRasa asam +/+ dirasakan sama oleh OS

Kesan : Parese N. VII sinistra sentral

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

13/65

Fungsi

Pendengaran

Dextra Sinistra

Tes Bisik Tidak dilakukan

Tes

Schwabach

Sama dengan pemeriksa Sama dengan

pemeriksa

Tes Rinne AC>BC AC>BC

Tes Webber Tidak ada lateralisasi

Keseimbanga

n

Tidak dilakukan

N. VIII Vestibulocochlearis

N. IX dan X

Glosofaringeus &

Vagus

Arkus faring

simetris

Daya Kecap Lidah 1/3

belakang

Tidak dilakukan

Uvula Letak ditengah

Menelan

Normal

Refleks muntah

+ kanan kiri

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

14/65

Memalingkan

wajah

Dapat dilakukan ke kanan dan kiri tanpa

kesulitan, kekuatan melawan tahanan sama

kedua sisi

Mengangkat

bahu

Dapat dilakukan pada kedua bahu, kekuatan

melawan tahanan sama pada kedua sisi

Posisi lidah Deviasi ke kiri

Fasikulasi -

Tremor lidah -

Atrofi otot lidah

-

N. XI Assesorius

N. XII Hipoglossus

*Kesan : Parese N. XII sinistra sentral

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

15/65

Pemeriksaan Motorik

Kekuatan otot

Tonus : Normal

Atrofi : -/-

Pemeriksaan Sensorik

Hemihipestesi sinistra

Hipalgesi sinistra

Therm-hypestesi sinistra

Fungsi Luhur : skor MMSE 18 (gangguan kognitif probable)

Vegetatif

BAB : belum sejak 1 hari SMRS

BAK : Normal

5 0

5 0

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

16/65

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

Dextra Sinistra

Biceps 2+ 2+Triceps 2+ 2+

Brachioradialis 2+ 2+

KPR 2+ 2+

APR 2+ 2+

Dextra Sinistra

Babinsky - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

17/65

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Gula darah puasa 97 70-110 mg%

Ureum 37,5 10-50 mg%

Kreatinin 0,7 0,51.0 mg%

Asam Urat 3,20 2,45,7 mg%

Kolesterol total 90 60 mg%

LDL 48,3

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

18/65

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

19/65

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Stroke

Diagnosis Etiologi : Infark serebri

Diagnosis Lokalisaasi : Sistem karotis kanan Diagnosis Faktor Risiko : Hipertensi

DIAGNOSIS BANDING

Stroke perdarahan intra serebri sistem karotis kanan faktor risiko hipertensi.

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

ECG, Pemeriksaan Darah rutin, GDP, Elektrolit, CT-SCAN, MRI

PENATALAKSANAAN

Tindakan awal ABCs

Bed rest

Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300dengan bahu pada sisi lemah

diganjal dengan bantal.

Pemasangan infus (RL 16 gtt/menit)

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

20/65

PENGOBATAN

Nonmedikamentosa :Diet lunak rendah garam

Medikamentosa :

Piracetam IV 3x3 gr

Citicolin IV 3 x 500 mg

Ranitidin IV 2x1 amp

Ondancentron 2x8 mg Ketorolac 2x30 mg

PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

21/65

FOLLOW UP

S O A P

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

22/65

S O A P

Lemah

tubuh

sebelah kiri

Kesadaran : CM

Tanda Vital

TD : 150/90 mmHg

N : 60 kali/menit, reguler

S : 36,3*CR : 22 kali/menit

Stroke infark

serebri sistem

karotis kanan

fr hipertensi.

RL

16gtt/menit

Mannitol 200-

150-150/ 8

jamRM : (-)

SO :

- N. II dan IIIPupil bulat

diameter 3mm, isokor, ReflekCahaya (++/++)

- N. III, IV, dan VIGerak bola

mata baik ke segala arah,

- Parese N. VII kiri sentral dan

N. XII kiri sentral

Citicolin 3x

500

Lasix 1 x 1

Motorik : tonus normal, atrofi (-)

Sensorik : hemihipestesi sinistra

RF : Bicep 2+/2+, Tricep 2+/2+,

KPR 2+/2+, APR. 2+/2+RP : Babinsky : -/- Chaddock : -/-

Ketorolac 2x1

10

Juni20

14

5 0

5 2

5/21/2018 Stroke Infark Karotis Kanan

23/65

S O A P

Lemah

tubuh

sebelah kiri

Kesadaran : CM

Tanda Vital

TD : 140/90 mmHg

N : 60 kali/menit, reguler

S : 37*C

R : 20 kali/menit

Stro