Stroke Infark Aterotrombotik Sistem

Karotis Sinistra dengan Faktor Resiko

HipertensiDisusun oleh :Syandriagus Rizki(2009730050)

Pembimbing :Dr. Fuad Hanif, Sp.S, M.Kes

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. TT

Umur : 71 tahun

Alamat : Rancakole, Pataruman

Suku bangsa : Sunda

Pekerjaan : Pegawai Swasta

No CM : 238xxxTanggal Masuk : 10 Juli 2014

AnamnesaKeluhan Utama :

Lemas pada anggota gerak sebelah kiri

Keluhan Tambahan :Bicara menjadi rero, artikulasi tidak jelas, tidak bisa berjalan

Pasien datang ke rumah sakit dengan

keluhan lemah anggota gerak sebelah

kiri yang dirasakan sejak 1 hari SMRS. Pasien mengatakan lemah ketika ingin hendak mandi sore, sewaktu pagi pasien masih beraktifitas di

sawah seperti biasanya

Keluhan lain yang dirasakan adalah

kesulitan ketika akan berjalan dan

bicaranya rero, artikulasi tidak jelas. Pasien juga mengeluh

tangan dan kaki kirinya terasa lemas. Kemudian keesokan

harinya pasien dibawa ke puskesmas dan di

tensi sampai 200mmHg

Lalu akhirnya pasien dirujuk ke RSUD

banjar untuk penanganan lanjut Dari awal kejadian

sampai os dirawat di rumah sakit riwayat pingsan ( - ), nyeri kepala dirasakan

jarang, muntah ( - ), kejang ( - ), demam( - ).

Riwayat penyakit darah tinggi diakui pasien sejak 5 bulan

yang lalu, pasien mengaku TD paling tinggi 180. Riwayat penyakit gula ( - ),

penyakit jantung ( - ). Riwayat trauma disangkal pasien.

Pasien mengaku belum pernah mengalami

sakit seperti ini sebelumnya.

• Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal• Riwayat Hipertensi (+) sejak 5 bulan yang lalu, tidak

terkontrol• Riwayat Diabetes Melitus, Asma dan Kejang disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Pasien gemar memakan-makan makanan asin dan goreng-gorengan, pasien sudah berhenti merokok sejak 15 tahun yang lalu, pasien juga jarang mengkonsumsi kopi, kebiasaan menggunakan alkohol disangkal

Riwayat Psikososial

Riwayat Pengobatan

• Pasien sudah berobat ke puskesmas untuk keluhan yang sekarang tetapi dirujuk ke rumah sakit

• Pasien juga hanya menggunakan obat warung (paramex) untuk meredakan sakit kepalanya

Riwayat Alergi

• Riwayat alergi terhadap makanan, debu, cuaca dan obat-obatan disangkal

7

PEMERIKSAAN FISIK

• Tampak sakit sedang• Composmentis

KUKesadaran

• Denyut Nadi : 90 x/mnt, reguler, lemah , isi cukup

• TD : 150/90mmHg• Pernafasan : 20x/menit, reguler• Suhu : 36,7oC

TTV

8

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis• Kepala : Normochepal• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)• Hidung : Normonasi, sekret (-/-), Epistaksis (-/-), Hipertrofi konka (-/-), Polip (-/-)• Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).• Mulut : Mukosa basah (+), bibir tidak simetris, sianosis (-), lidah kotor (-).• Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), peningkatan JVP (-) • Thoraks• Paru

• Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)• Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru,

batas paru-hepar setinggi ICS 6 midclavikularis dextra• Auskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

9

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis• Jantung

• Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada ICS 4 midclavikula sinistra• Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 4 midclavikula sinistra, kuat, reguler• Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra• Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop(-)

• Abdomen• Inspeksi : Bentuk datar• Auskultasi: BU (+) normal• Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (+), hepar, lien, tidak teraba.

• Ekstremitas• Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)• Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

10

STATUS NEUROLOGIK• Kesadaran : Compos mentis• GCS : E4 M6 V 5

• Rangsang meningeal- Kaku Kuduk (-)- Lasegue, kernig tidak terbatas- Brudzinski I,II,III (-/-/-)

11

Nervus Olfaktoriuskanan kiri

Daya pembau Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

PEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL

Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6

Lapang Pandang Normal normal

Funduskopi

Tidak Dilakukan Papil edema

Arteri:Vena

NERVUS OPTIKUS

Nervus OkulomotorisKanan Kiri

Ptosis - -

Gerakan Mata

Medial Baik Baik

Atas Baik Baik

Bawah Baik Baik

Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS ±3 mm

Refleks Cahaya Langsung + +

Refleks Cahaya Konsensual + +

Akomodasi baik baik

12

Nervus TrokhlearisKanan Kiri

Gerakan Mata Medial Bawah Baik Baik

Menggigit Normal

Membuka mulut normal

Sensibilitas

Oftalmikus + +

Maksilaris + +

Mandibularis + +

Refleks kornea + +

NERVUS TRIGEMINUS

13

Nervus AbdusensKanan Kiri

Gerakan mata ke lateral

+ +

14

Kanan KiriMotorikMengangkat alis + +

Menyeringai + TertinggalMencucu + -

Mengembung - -

SensorikDaya kecap lidah 2/3 depan

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

NERVUS FACIALIS

Terdapat Parase N VII Tipe Sentral Sinistra

Nervus Vestibulochoclearis

16

  Kanan Kiri Pendengaran a. Test detak arlojib. Test Rinnec. Test Weberd. Test Swabach

 

(+)

 

Tidak Dilakukan

 

(+)

 

Tidak Dilakukan

Keseimbangan a. Test Rombergb. Test telunjuk-

hidungc. Test tumit-lutut

 

 

Tidak Dilakukan

 

 

Tidak Dilakukan

Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

17

Artikulasi Disatria (+)

Arkus faring Asimetris

Uvula Deviasi ke kanan

Reflex muntah (+)

Daya kecap lidah 1/3 belakang

Tidak dilakukan

Terdapat Parase N IX dan X

Nervus AssesoriusKanan Kiri

Memalingkan kepala baik baikMengangkat bahu baik baik

Sikap lidah Deviasi ke kiri

Fasikulasi -

Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

Parese N.XII sinistra tipe sentral

NERVUS HIPOGLOSUS

18

19

Motorik

• tonus normal, atrofi (-)

• Vegetatif : Baik

• R.fisiologis : BTR +/+ brachioradialis +/+ KPR +/+ APR +/+

• R. Patologis : Babinski -/+ Chaddock -/- Oppenheim (-/-) Gordon (-/-)

5 0

5 0

20

• Rasa raba:kanan-kiri sama

• Rasa nyeri:kanan-kiri sama

• Rasa suhu: Tidak dilakukan

Pemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan Lab 10 juni 2014

CT SCAN

• Skor Gajah Mada : Stroke infark hanya terdapat reflek babinski (+) tanpa adanya penurunan kesadaran ataupun nyeri kepala. • Siriraj Stroke Score : (2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0,1 x diastole) – (3 x ateroma) – 12= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 9) – (3 x 0) – 12= (0 + 0 + 0 + 9 – 0) – 12= 9-12= -3 Stroke infark

RESUME• Seorang laki-laki dengan usia 71 tahun dengan keluhan

lemah anggota gerak sebelah kiri sejak 1 hari SMRS, lemah diperberat sampai pasien tidak bisa berjalan, bicara menjadi rero, artikulasi tidak jelas, lemas terjadi secara mendadak, sakit kepala (+), sudah terasa sejak 7 bulan yang lalu, pasien hanya mengkonsumsi obat warung untuk menghilangkan sakitnya, mual (+). Sebelum ke IGD pasien dibawa ke puskesmas, menurut keluarga pasien tekanan darah pasien saat di puskesmas 200mmHg, sempat mendapat perawatan dipuskesmas lalu akhirnya pasien dirujuk ke RSUD Banjar. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 bulan SMRS, tidak terkontrol, Pasien gemar memakan-makan makanan asin dan goreng-gorengan

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD : 150/90mmHg, nyeri epigastrium (+), N VII Parase tipe sentral sinistra, N IX & X Disatria (+), arkus faring asimetris, uvula deviasi kekanan, N XII lidah deviasi kekiri, reflek babinski (-/+)

• Motorik :

• Pada pemeriksaan penunjang didapati CT-Scan terlihat gambaran hipodens pada bagian ganglia basalis, pada EKG terlihat gambaran Complete Right Bundle Branch Blocked. Siriraj Score : Stroke infark, score gajah mada : stroke infark

5 0

5 0

DIAGNOSA KERJADiagnosa Klinis : StrokeDiagnosa Etiologi : Infark AterotrombotikDiagnosa Lokalisasi : Tipe Karotis sinistraDiagnosa Faktor Resiko : Hipertensi

Rencana terapi

Terapi Umum

A (Airway), B (Breathing), C (Circulation)Menjaga keseimbangan cairan elektrolit

Keseimbangan nutrisi

Terapi khusus

Pemberian infus Asering 15 tpm

Citicolin 2x250Sohobion 5000 1x1

Injeksi Ranitidin 2x1 amp iv

Rencana Edukasi

Hindari makanan yang mengandung banyak kolesterol

Hindari kelelahan fisik dan stress

Makan yang cukup, diet tinggi protein, konsumsi garam

dibatasi

Olahraga yang teratur

Istirahat yang cukup

Minum obat teratur

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam • Ad functionam : dubia ad bonam

Tinjauan PustakaStroke

Stroke adalah defisit neurologik fokal atau global yang terjadi secara mendadak akibat kelainan vaskular otak yang terjadi dalam 24 jam atau lebih atau pasien meninggal dunia,

semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak

non traumatik

PEMBAGIAN STROKE

STROKE

STROKE INFARK

STROKE PERDARAHAN

INFARK ATHEROTROMBOTIK

INFARK EMBOLI

INFARK LAKUNER

PERDARAHAN INTRASEREBRAL

PERDARAHAN SUBARACHNOID

Perbedaan Stroke Infark

Faktor resiko terjadinya stroke

Stroke Infark Cerebri

Stroke infark serebri merupakan stroke non hemoragik yang disebabkan oleh iskemik sel otak yang berlangsung lama sehingga merubah fungsi dan struktur otak yang bersifat irreversibel.

• Apabila CBF↓→ Suplai O2 ke otak ↓→ 30 detik metabolisme otak berubah→ 1 menit fungsi neuron berhenti → 5 menit infark.

Jika oksigenisasi ke otak dapat diperbaiki dengan cepat → kerusakan kemungkinan reversibel.

Patofisiologi pada Hipertensi

Pada hipertensi kronis

Tekanan dalam intravaskuler sangat tinggi

Dinding pembuluh darah mengalami kerusakan (wall injury)

T.intima,T.media,T.adventisia,Endotel rusak

Endotel rusak banyak elemen – elemen darah yang keluar (ex.faktor pembekuan)

Terbentuk trombus

Trombus membesar

Trombus menjadi rapuh

Lepas

Trombus mencari cabang dan arteri yang sesuai dengan ukurannya

Stenosis

Autoregulasi terganggu (CBF terganggu)

Infark

Gejala Klinik :

• Onset : sering terjadi pada waktu aktivitas ringan

• Tidak ada tanda – tanda TTIK• Keluhan : lumpuh, bicara tidak jelas• Pada pemeriksaan fisik : pembesaran

jantung• Pada foto torak : elongatio aorta dan

CTR > 50%• Pada EKG : LVH (Left Ventrikel

Hipertrofi)

Serangan gangguan fungsi saraf dengangejala yang sesuai sistem yang terlibat: A.Insufisiensi karotis• Hemiparesis, Hemianestesia, Hemiplegia• Gangguan bicara ( afasia, disatria )• Amourosis Fugax ( kebutaan)

B.Insufisiensi vertebrobasiler• Hemiparesis alternans, black out• Diplopia, disfagia, vertigo• Hemianopsia, ataksia

Diagnosis

- Anamnesa-Pemeriksaan fisik umum dan neurologik

- Melokalisasi tempat lesi- Mencari penyebab serta faktor

resiko- Pemeriksaan tambahan :- Pemeriksaan hematologi- Pemeriksaan EKG, CT-Scan, MRI

Skor siriraj

SS > 1 : Stroke Hemoragik-1 < SS < 1 : Perlu konfirmasi CT ScanSS< -1 : Stroke Non Hemoragik

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x vomitus) + (10% x tekanan diastolik) – (3 x petanda ateroma) – 12

Algoritma Gadjah mada

48

PENATALAKSANAAN fase akut

• Pengelolaan Umum• Breathing• Blood : TD diturunkan bila > 220 /120

mmHg (stroke iskemik) dan > 180/100 mmHg (stroke hemoragik), penurunan tekanan darah maksimal 20 %

• Brain• Bladder• Bowel

49

Stroke iskemik• Perbaikin aliran darah ke otak

• Obat trombolisis ( rt-PA 0.9 mg/kgBB maksumal 90 mg ) 3 jam awal• Obat hemoheologi (pentoxifillin 15 mg.kgBB/hari ) mengurangi viskositas darah

• Cegah terjadinya trombosis• Heparin (dosis awal 1000 u/jam)• Warfarin (dosis hari 1 = 8 mg, hari 2 = 6 mg, hari ke -3 lihat INR)• Obat anti agregasi trombosit aspirin 80 – 1200 mg/hari; dipiridamol (hambat jalur

siklooksigenase; cilostazol dosis 2x 50 mg (hambat aktifitas fosfodiesterase); ticlopidin 2 x 250 mg (hambat receptor adensis difosfat; copidogrel 1 x 75 mg (inhibisis reseptor adenosisn difosfat dan thyenoprydine)

• Proteksi neuronal/sitoproteksi• CDP – Choline 500 – 2000 mg/hari meningkatkan sintesa phospatidylcholine,

menghambat terbentuknya radikal bebas, menigkatkan sintesis asetilkolin suatu neurotrasnmiter

• Piracetam dosis bolus 12 gr IV lanjut 4 x 3 gr iv, hari ke-5 3 x 4 gr oral• Statin neuroprotektif untuk iskemik otak dan stroke, mempunyai efek anti oksidan

mengurangi pelepasan plaque dan memperbaiki pengaturan eNOS, antitrombus.

50

Stroke Hemoragik

• Pengelolaan konservatif perdarahan intra serebral• Pemberiaan anti perdarahan

• Anti perdarahan Epsilon aminocproat 30 – 36 gr/hari• Asam Traneksamat 6 x 1 gr mencegah lisisnya bekuan darah yg

sudah terbentuk• Pengelolaan konservatif perdarahan sub arachnoid

• Bed rest total penggunaan Morphin 15 mg IM pain killeer• Cegah vasospasme

• Calcium Channel Blocker 60 – 90 mg oral tiap 4 jam selama 21 hari atau 15 – 30 mg/kg/jama selama 7 hari, dilanjutkan per oral 360 mg/hari selama 14 hari

• Pengelolaan operatif• Tujuan Pengeluaran bekuan darah, penyaluran cairan

serebrospinal & pembedahan mikro pada pembuluh darah

51

Fase pasca akut• Terapi preventif

• Obat anti platelet aggregasi• Faktor resiko dikurangi seminimal

mungkin• Rehabilitasi

Prognosis

1. Tingkat kesadaran : sadar 16% meninggal, somnolen 39% meninggal, stupor meninggal 71%, dan koma meninggal 100%.

2. Usia : pada usia 70 tahun atau lebih, angka kematian meningkat tajam.

3. Jenis kelamin :laki-laki lebih banyak 61% yang meninggal daripada perempuan 41%.

4. Tekanan darah tinggi prognosis jelek.5. Lain-lain : cepat dan tepatnya pertolongan.

KOMPLIKASI STROKEKomplikasi neurologik1. Edema otak2. Infark berdarah3. Vasospasme4. Hidrosefalus

Komplikasi non neurologik5. Akibat proses di otak

– Tekanan darah tinggi– Hiperglikemi– Edema paru– Kelainan jantung– Kelainan EKG– Syndrome Inappropiate Anti diuretik Hormon (SIADH)– Natriuresis– Retensi cairan tubuh– hiponatremi

2. Akibat imobilisasi– Bronkopneumoni– Trombophlebitis– Emboli paru– Depresi– Nyeri dan kaku pada bahu– Spastisitas umum– Radang kandung kemih – Kontraktur dan deformitas– Dekubitus

DAFTAR PUSTAKA

• Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Edisi III Jilid 2. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta. 2000:17

• Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian Rakyat: Jakarta. 2004: 260-7

• Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Fakultas Kedokteran Unversitas Gajah Mada: Yogyakarta. 2005: 86-90

• Nurimaba, Nurdjaman. Diktat Neurologi Klinis. UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Padjdjaran: Bandung. 1993.3-12

• Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat: Jakarta. 2000: 270-6• Kumpulan Perkuliahan Neurologi. Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi.

Jakarta: 2002. 132-5• Majalah Kedokteran Atma Jaya Vol. 1 No. 2 September 2002. Hal: 158-67. • Wibowo, Samekto. Gofir, Abdul. Farmakoterapi stroke prevensi primer dan

prevensi sekunder dalam Farmakoterapi dalam Neurologi. Penerbit Salemba Medika. Hal: 53-73.

• Kelompok studi serebrovaskuler & Neurogeriatri, PERDOSSI : Guideline Stroke 2000 Seri Pertama, Jakarta, Mei 2000.

• National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Classification of cerebrovascular disease III. Stroke 1990, 21: 637-76.