of 54 /54
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat 2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak 3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler 4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler 5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik 6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran 7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaranPola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

Cva Infark

Embed Size (px)

DESCRIPTION

cva yasiirrrrr

Citation preview

DIAGNOSA KEPERAWATAN1.Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat2.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak3.Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler4.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler5.Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik6.Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran7.Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaranPola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

C.RENCANA KEPERAWATANNoDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensi

1.Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil:-Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de-ngan hilang-Berfungsinya saraf dengan baik-Tanda-tanda vital stabil

Monitorang neurologis1.Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil2.Monitor tingkat kesadaran klien3.Monitir tanda-tanda vital4.Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah5.Monitor respon klien terhadap pengobatan6.Hindari aktivitas jika TIK meningkat7.Observasi kondisi fisik klien

Terapi oksigen1.Bersihkan jalan nafas dari sekret2.Pertahankan jalan nafas tetap efektif3.Berikan oksigen sesuai intruksi4.Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier5.Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen6.Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi7.Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen8.Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur

2Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:-dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat-dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar-dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal1.Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari / ke klien2.Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian3.Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien4.Dorong klien untuk mengulang kata-kata5.Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien6.Programkan speech-language teraphy7.Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien

3Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:-Klien dapat makan dengan bantuan orang lain / mandiri-Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang lain-Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri-Klien dapat toileting dengan bantuan alat

1Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri2Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting3Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri4Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya5Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhanperawatan diri klien

4Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil :-Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop-Pasien berpartisipasi dalam program latihan-Pasien mencapai keseimbangan saat duduk-Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi1Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat2Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese / plegi dalam toleransi nyeri3Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi bengkak4Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien5Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan6Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi

5Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama, diharapkan pasien mampu mengetahui dan mengontrol resiko dengan kriteria hasil :-Klien mampu menge-nali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan-Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase sederhana, alih ba-ring, manajemen nutrisi, manajemen tekanan).1Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)2Berikan masase sederhana-Ciptakan lingkungan yang nyaman-Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin-Lakukan masase secara teratur-Anjurkan klien untuk rileks selama masase-Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler-Evaluasi respon klien terhadap masase

3Lakukan alih baring-Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam-Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran-Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit-Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)4Berikan manajemen nutrisi-Kolaborasi dengan ahli gizi-Monitor intake nutrisi-Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif5Berikan manajemen tekanan-Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah-Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah-Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering-Monitor aktivitas dan mobilitas klien-Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan

6Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaranSetelah dilakukan tindakan perawatan, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil :-Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi pernafasan normal-Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi

Aspiration Control Management :-Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan menelan-Pelihara jalan nafas-Lakukan saction bila diperlukan-Haluskan makanan yang akan diberikan-Haluskan obat sebelum pemberian

7Resiko Injuri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaranSetelah dilakukan tindakan perawatan, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil:-bebas dari cedera-mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera-menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Risk Control Injury-menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien-memberikan informasi mengenai cara mencegah cedera-memberikan penerangan yang cukup-menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien

8Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaranSetelah dilakukan tindakan perawatan, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan- Tanda-tanda vital dalam batas normalRespiratori Status Management-Pertahankan jalan nafas yang paten-Observasi tanda-tanda hipoventilasi-Berikan terapi O2-Dengarkan adanya kelainan suara tambahan-Monitor vital sign

DAFTAR PUSTAKAJohnson, M.,et all.2002.Nursing Outcomes Classification (NOC)Second Edition.New Jersey:Upper Saddle RiverMansjoer, A dkk. 2007.Kapita Selekta Kedokteran, JilidKedua. Jakarta: Media AesculapiusFKUIMc Closkey, C.J.,et all.2002.Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.New Jersey:Upper Saddle RiverMuttaqin, Arif. 2008.Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.Jakarta: Salemba MedikaNANDA, 2012,Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Santosa, Budi. 2007.Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima MedikaSmeltzer, dkk. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2.alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC

TANDA DAN GEJALA.1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala : Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus. Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis. Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral. Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh. Keluhan kepala pusing. Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).

2.Kelumpuhan dan kelemahan.3.Penurunan penglihatan.4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).5.Pelo / disartria.6.Kerusakan Nervus Kranialis.7.Inkontinensia alvi dan uri.

V.PENATALAKSANAAN MEDIK.A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.

1.LABORATORIUM. Hitung darah lengkap. Kimia klinik. Masa protombin. Urinalisis.

2.DIAGNOSTIK. SCAN KEPALA Angiografi serebral. EEG. Pungsi lumbal. MRI. X ray tengkorak

B.PENGOBATAN.1.Konservatif.a.Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.b.Mencegah peningkatan TIK. Antihipertensi. Deuritika. Vasodilator perifer. Antikoagulan. Diazepam bila kejang. Anti tukak misal cimetidine. Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung. Manitol : mengurangi edema otak.

2.Operatif. Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.3.Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu : Terapi wicara. Terapi fisik. Stoking anti embolisme.

VI. KOMPLIKASI DAN PENCEGAHAN STROKE. Aspirasi. Paralitic illeus. Atrial fibrilasi. Diabetus insipidus. Peningkatan TIK. Hidrochepalus.

PENCEGAHAN : Kontrol teratur tekanan darah. Menghentikanmerokok. Menurunkan konsumsi kholesterol dan kontrol cholesterol rutin. Mempertahankan kadar gula normal. Mencegah minum alkohol. Latihan fisik teratur. Cegah obesitas. Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke

PENATALAKSANAAN STROKEUntuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :a.Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapanlendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantupernafasan.b.Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usahamemperbaiki hipotensi dan hipertensi.1.Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.2.Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.3.Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkinpasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.PENGOBATAN KONSERVATIF1.Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapimaknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.2.Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.3.Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksipelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.PENGOBATAN PEMBEDAHANTujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :1.Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu denganmembuka arteri karotis di leher.2.Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnyapaling dirasakan oleh pasien TIA.3.Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut4.Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

Rabu, 19 Maret 2014LP & ASKEP CVA (LYA)

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS CVA (CerebroVasculerAccident) DI IGD RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNGDisusun untuk memenuhi tugas individu pada mata kuliah kegawatdaruratan

Dosen Pembimbing : BAPAK KUKUH HERU SUBAGYO, SKEP, NERS.Disususn Oleh :FEBRIANI LYA RAHAYUNIM : 02.12.012

PRODI DIII KEPERAWATAN TINGKAT II ASEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)HUTAMA ABDI HUSADAJalan Dr. WahidinSudiroHusodo No.1, Telp/Fax : 0355-322738TULUNGAGUNG 66224BAB ILAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN KASUS CVA INFARKDI IGD RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG1.1DefinisiCVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008:234).CVA adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih langsung menimbulkan kematian dan semat-mata disebabkan oleh gangguan perdarahan otak non traumatic.(Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, Hal 17)CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa deficit neurologi local atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak di suplay oleh dua arteri karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002, Hal 2131)CVA Infark adalah gangguan disfungsi otak baik sinistra atau dextra dengan sifat antara lain : Permulaan cepat dan akut atau sub akut Terjadi kurang lebih 2 minggu CT-Scan terdapat bayangan infark setelah 3 hari.(Arief Mansjoer, dkk. 2000).1.2Etiologi Ada beberapa penyebab CVA Infark (Muttaqin, 2008: 235)1. Trombosis serebri Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti di sekitarnya. Trombosisi biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunanaktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Thrombosis serebri ini disebabkan karena adanya : Aterosklerosis: mengerasnya / berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah. Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental akan menyebabkan viskositas / hematocrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral Arteritis : radang pada arteri2. Emboli Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli : Penyakit jantung reumatik Infark miokardium Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri Endocarditis : menyebabkan gangguan pada endocardium1.3KalsifikasiKlasifikasi Stroke Non Haemoragik adalah :1. Transient Ischemic Attack (TIA)TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam.2. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu3. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa hari.4. Stroke in ResolutionStroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bbrapa hari5. Completed Stroke (infark serebri)Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.

Sedangkan secara patogenitas Stroke iskemik (Stroke Non Hemoragik) dapat dibagi menjadi a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri media. Permulaan gejala sering terjadi pada waktu tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun atau secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam, kadang-kadang dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran biasanya tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu atau bulan.b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada umunya berasal dari jantung. Permulaan gejala terlihat sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada organ dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan.

1.4Patofisiologis Faktor pencetus hipertensi, DM, Penyakit jantung,Merokok, stress,Gaya hidup yang tidak bagus,Faktor obesitas dan kolesterol yang tinggi dalam darah

Penimbunan lemak / kolesterol yang tinggi dalam darah

Lemak yang sudah nekrotik dan berdegerasi

Menjadi kapur / mengandung kolesterol denganinfiltrasi limfosit (thrombus)

arterosklerosisPembuluh darah menjadi kaku

Trombus cerebralMengikuti aliran darahPembuluh darah pecah

Stroke Non Hemoragik Emboli StrokeHemoragik KompresiJaringan otak

HerniasiProses metabolisme dalam otak terganggu

Penurunan suplai darah & O2 ke otak Kerusakan pada Nervus

Penurunan fungsi motoricKontrol otot fasial lemah Proses menelananggota gerak musculoskeletal tidak efektif

Kelemahan pada satu / ke Kehilangan fungsi tonus otot fasialReflukempat anggota gerakKetidakmampuan berbicaraDisfagiaKerusakan artikulasiTidak dapat berbicara

1.5Tanda dan gejalaMenurut Hudak dan Gallo dalam buku Keperawatan Kritis (1996: 258-260), yaitu :1. Lobus Frontala)Deficit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan atau berfikir abstrak.b)Deficit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan).c)Deficit Aktivias Mental dan Psikologi antara lain : labilitas emosional, kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial, penurunan toleransi terhadap stress, ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacauan mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.2. Lobus Parietal Dominana)Deficit Sensori antara lain deficit visual (jarak visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas, dan dingin), hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).b)Deficit Bahasa / Komunikasi Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat di pahami) Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang di ucapkan) Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat) Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan) Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan) Non Dominana)Deficit Perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan mengintepretasi diri / lingkungan) antara lain : Gangguan skem / maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami paralise) Disorientasi (waktu, tempat, dan orang) Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan tepat) Agnosia (kedidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indra) Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat Disorientasi kanan-kiri3.Lobus Occipital : Defisit Lapang Penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia (penglihatan ganda), buta.4. Lobus Temporal : Defisit Pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh.1.6KomplikasiAda beberapa komplikasi CVA Infark (Muttaqin, 2008 :253) :1. Dalam hal imobilisasi :a. Infeksi pernafasan (Pneumonib. Nyeri tekan pada decubitusc. Konstipasi 2. Dalam hal paralisis :a. Nyeri pada punggung b. Dislokasi sendi, deformitas3. Dalam hal kerusakan otaka. Epilepsyb. Sakit kepala4. Hipoksia serebral5. Herniasi otak6. Kontraktur

1.7Faktor Resiko Terjadinya StrokeAda beberapa faktor resiko CVA Infark / Non Hemoragik (Smeltzer, 2002) :1. Hipertensi, merupakan factor resiko utama. Pengendalian hipertensi adalah kunci utama mencegah stroke. Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel sel otak akan mengalami kematian.2. Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung : penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif. Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko ini akan menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karena jantung melepas gumpalan darah atau sel sel/jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah 3. Kolesterol tinggi, meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low density lipoprotein (LDL), merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis (menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah). Peningkatan kad ar LDL dan penurunan kadar HDL (High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit jantung koroner.4. Infeksi, peradangan juga dapat menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju otak. Yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalah tuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis, dan in feksi cacing.5. Obesitas, merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung. Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.6. Peningkatan hematocrit7. Diabetes Melitus, terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah. Diabetes Mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh darah tadi dan penyempitan tersebut kemudian akan mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan infark sel sel otak.8. Kontrasepsi oral (khusunya dengan disertai hipertensi, merokok, dan estrogen tinggi)9. Merokok, merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung. Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.10. Usia, merupakan foktor resiko independen terjadinya strok, dimana refleks sirkulasi sudah tidak baik lagi.11. Penyalahgunaan obat (kokain)12. Konsumsi alkohol13. Faktor keturunan / genetic.1.8 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang pada pasien CVA Infark :1. Laboratorium :a. Pada pemeriksaan paket stroke : viskositas darah pada pasien CVA ada peningkatan VD >5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008: 249-252).b. Analisis laboratorium standart mencangkup urinalisis, HDL pasien CVA Infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju Endap Darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium(135-145 nMol/L), Kalium(3,6-5,0 mMol/l), klorida). (Prince, dkk, 2005:1122)c. Pungsi lumbalPemeriksaan liquor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang kecil biasanya warna liquor masih normal sewaktu hari-hari pertama.

2. Pemeriksaan sinar X toraks : dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif. (Prince, dkk, 2005:1122)3. Ultrasonografi (USG) karotis : evaluasi standart untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memperbaiki kausa stroke. (Prince, dkk, 2005:1122)4. Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti lesi ulseratif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis, dan pembentukan thrombus di pembuluh besar. (Prince, dkk, 2005:1122)5. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET) : mengidentifikasi seberapa besar suatu daerah otak menerima dan memetabolisme glukosa serta luas cedera. (Prince, dkk, 2005:1122)6. Ekokardiogram transesofagus (TEE) : mendeteksi sumber kardioembolus potensial. (Prince, dkk, 2005:1123)7. CT-Scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak. (Muttaqin, 2008:140)8. MRI : menggunakan gelombang magnetic untuk memeriksa posisi dan besar / luasnya daerah infark. (Muttaqin, 2008:140)1.9PenatalaksanaanUntuk mendukung pemulihan dan kesembuhan pada klien yang mengalami stroke infark maka penatalaksanaan pada klien stroke infark terdiri dari penatalaksanan medis/farmakologi, penatalaksanan keperawatan dan penatalaksanaan diet.1. Penatalaksanaan medis (Arif Mansjoer, 2000)a. Membatasi atau memulihkan infark akut yang sedang berlangsung dengan menggunakan trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue Plasminogen Activator).b. Mencegah perburukan neurologis :1. Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark yaitu terapi dengan manitol.2. Ekstensi teritori infark yaitu dengan pemberian heparin.3. Konversi hemorargik yaitu jangan memberikan anti koagulanc. Mencegah stroke berulang dini yaitu dengan heparin.2. Penatalaksanaan KeperawatanPenatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan untuk mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu dalam merawat pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji status pernafasan, mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan kandung kemih, melakukan kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah baring.

3. Penatalaksanaan DietPenatalaksanaan nutrisi yang dianjurkan pada klien dengan stroke infark yaitu dengan memberikan makanan cair agar tidak terjadi aspirasi dan cairan hendaknya dibatasi dari hari pertama setelah cedera serebrovaskuler (CVA) sebagai upaya untuk mencegah edema otak, serta memberikan diet rendah garam dan hindari makanan tinggi lemak dan kolesterol.1.10Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul 1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia, kerusakan neuromuscular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidakmampuan bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler.3. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.4. Ganguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara, tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.1.11 IntervensiDiagnosa 1 : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia, kerusakan neuromuscular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidakmampuan bergerak, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot. Tujuan : klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah, dengan kriteria hasil :1) Ekstremitas tidak tampak lemah2) Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri3) Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring kanan atau kiri. Intervensi1. Jelaskan pada pasien dan keluarga pasien akibat terjadinya imobilitas fisikRasional : imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting diberikan latihan gerak.2. Ubah posisi pasien setiap 2 jamRasional : menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.3. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang sakitRasional : gerakan aktif memberikan dan memperbaiki masa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung da pernafasan.4. Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang tidak sakitRasional : mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk di gerakkan.

5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klienRasional : peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi.6. Observasi kemampuan mobilitas klienRasioanal : untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah dilakukan latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.Diagnosa 2 : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler. Tujuan : klien tetap menunjukkan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan Kriteria hasil : tidak terjadi penurunan berat badan, Hb dan albumin dalam batas normal Hb: 13,4 17,6 dan albumin: 3,2 5,5 g/dl. Intervensi :1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien pada klien dan juga keluarganyaRasional : nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot 2. Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelanRasional : untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien3. Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama dan sesudah makan Rasional : memudahkan klien untuk menelan.4. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir / bawah dagu jika dibutuhkanRasional : membantu dalam melatih kembali sensor dan meningkatkan kontrol muskuler5. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui NGTRasional : membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu memasukkan secara peroral.6. Observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisiRasional : mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.Diagnosa 3 : Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu, tempat, dan orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan. Tujuan : meningkatnya persepsi sensorik secara optimal setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil :1) Adanya perubahan kemampuan yang nyata2) Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat dan orang. Intervensi :1. Tentukan kondisi patologis klien Rasional : untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan.2. Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsiRasional : untu mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien.3. Latih klien untuk melihat suatu obyek telaten dan seksamaRasional : klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi.4. Observasi respon perilaku klien seperti menanggis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saatRasional : untuk mengetahui keadaan emosi klien.Diagnosa 4 : Ganguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara, tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan. Tujuan : proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal dengan kriteria hasil :1) Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi 2) Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat. Intervensi :1. Berikan metode alternative komunikasi misalnya bahasa isyaratRasional : memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai kebutuhan klien.2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasiRasional : mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain.3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya ya dan tidakRasional : mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat berkomunikasi.4. Anjurkan pada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klienRasional : mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif.5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasiRasional : memberi semangat pada klien agar lebih sering malakukan komunikasi.6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan bicaraRasional : melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CVA INFARK

661102

2.1 PENGKAJIAN NO. MR : DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN Nama Lengkap (Nama sendiri)Sex Umur /Tgl lahir

Tn. TLAKI-LAKI45 TAHUN / 11 FEBRUARI 1969

Alamat Pasien (Menurut KTP/SIM)

No. KTP/SIM : 350404510245006Jln/Dsn : MOJOAGUNG Kel/Desa : MOJOAGUNGKec. : NGANTRUKodya/Kab. : TULUNGAGUNG

AgamaSukuBangsaKasus Polisi

ISLAM

JAWAINDONESIA-

Status PerkawinanJenis Pembayaran Pendidikan Pekerjaan

SUDAH MENIKAH

BPJSSMPWIRASWASTA

Cara DatangTransportasi ke IRDKomunikasi

RUJUKAN DARI PUKESMAS NGANTRU

AMBULANCE DARI PUKESMAS

Kejadian tgl : 25 FEBRUARI 2014 Jam : 17.00 WIB Di RUMAH

Datang di IRD tgl : 26 FEBRUARI 2014 Jam : 20.00 WIB

Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS : 4-4-5 Tensi : 160/70 mmHg, Nadi : 97 x/mntPernafasan : 20 x/mnt, Suhu 37,5 C Tindakan Pra Hospital :

RJP Infus Bebat ETT PenjahitanTrakeostomi NGT Bidai Pipa oro/nasoO2 Obat Kateter Suetion PharingialDll. Urine

TRIAGE : Jam 20.30 WIB oleh perawatKeluhan Utama (Subyektif)Px mengatakan badannya lemas dan sulit menelan serta tangan kirinya sulit digerakkanKeluarga px juga mengatakan bahwa ucapan px piloS.ax : 37,5 CS.rec : CN : 97 x/mntT : 160/70 mmHg

P : 23 x/mnt(Pediatri)BB : 60 Kg

Riwayat Penyakit :- DM - PJK - Dll- Asma - Tidak ada

Riwayat Alergi : Ya Tidak Lain - lainKategori Triage : P1 P2 P3 PO

Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik Sedang Buruk

- Pernafasan : (B)Gerak dada Simetris AsimetrisPernafasan : (B)- Normal - Retractive - Kusmaul - Dangkal - TrachypnoeSirkulasi : (C)N.Carotis : 87 x/mntN.Radial : 97 x/mntKulit Muskulo :- Normal - Jaundice- Cyanosis - Pucat - Berkeringat- Akral hangatGCS : 4-4-5

R.Mata : 4R.Verbal : 4R.Motorik : 5

Total : 13

Pemeriksaan Fisik (Assasment) Keterangan

k/u lemahekstremitasatas kiri mengalami kelemahan

Jam : 20.55 WIBPemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain lain - Foto Rotgen- CT-Scan- DL

Diagnosa : CVA (Cerebro Vascular Akut)

Jam21.15 WIBTerapi / Tindakan / KonsulInfus RLCiticholin 250 mgJawaban / catatan

Jam keluar IRD : 22.00 WIB

Tindakan Lanjut KRS MRS PP D Operasi Pindah ke bagian : rawat inap cempaka

Tanggal : 26 februari 2014

Nama Perawat : febriani lya

Tanda Tangan

Ttd

2.2 ANALISA DATA Nama pasien : Tn. TUmur: 45 tahunNo. Reg: 661102KELOMPOK DATAKEMUNGKINAN PENYEBABMASALAH

DS: px mengatakan tangan kirinya sulit digerakkan DO: K/U lemah GCS 4-4-5 Skala otot 3 43 4 ADL di bantu kelurga Terpasang O2 3 lpm Terpasang infus RL 14 tetes/menit TTV : TD 160/70 mmhgNadi : 97 x/menitSuhu : 37,5 CRR : 23 x/menit

faktor pencetus(DM, Hipertensi)Penimbunan lemak

Penyumbatan pembuluh darah

Metabolisme terganggu

Kerusakan pada nervus

Penurunan fungsi motoric anggota gerakKerusakan mobilitas fisikKerusakan mobilitas fisik pada daerah yang mengalami kerusakan

DO: keluarga px juga mengatakan berbicara px piloDS: Bicara sulit Kata-katanya tidak jelas TTV : TD 160/70 mmhgNadi : 97 x/menitSuhu : 37,5 CRR : 23 x/menit

faktor pencetus(DM, Hipertensi)Penimbunan lemak

ArterosklerosisPenyumbatan pembuluh darah

Penurunan fungsi otot fasial melemah

Ketidakmampuan berbicara

Kerusakan Komunikasi VerbalKerusakan Komunikasi Verbal

2.2DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATANNama pasien : Tn. TUmur: 45 tahunNo. Reg: 661102No.TANGGAL MUNCULDIAGNOSE KEPERAWATANTANGGAL TERATASITTD

126 februari 2014Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia, kerusakan neuromuscular pada ekstremitas yang ditandai dengan :DS: px mengatakan tangan kirinya sulit digerakkan DO: K/U lemah GCS 4-4-5 Skala otot 3 43 4 ADL di bantu kelurga Terpasang O2 3 lpm Terpasang infus RL 14 tetes/menit TTV : TD 160/70 mmhgNadi : 97 x/menitSuhu : 37,5 CRR : 23 x/menit

226 februari 2014Ganguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan :DO: keluarga px juga mengatakan berbicara px piloDS: Bicara sulit Kata-katanya tidak jelas TTV : TD 160/70 mmhgNadi : 97 x/menitSuhu : 37,5 CRR : 23 x/menit

2.4RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama pasien : Tn. TUmur: 45 tahunNo. Reg: 661102NoDiagnose keperawatanTujuanKriteria hasilRencana tindakanRasionalTtd

1Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia, kerusakan neuromuscular pada ekstremitas yang ditandai dengan :DS: px mengatakan tangan kirinya sulit digerakkan DO: K/U lemah GCS 4-4-5 Skala otot 3 43 4 ADL di bantu kelurga Terpasang O2 3 lpm Terpasang infus RL 14 tetes/menit TTV : TD 160/70 mmhgNadi : 97 x/menitSuhu : 37,5 CRR : 23 x/menit

Jangka pendek:Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam diharapkan kelemahan pada ekstremitas dapat teratasi sebagian k/u baik GCS 4-5-6 Ekstremitas tidak tampak lemah Ekstremitas dpt diangkat, digerakkan mandiri Kekuatan otot5 55 5 TTV dalam batas normal1. BHSP

2. Observasi TTV

3. Ubah posisi px tiap 2 jam sekali

4. Ajarkan latihan pasif dan aktif

5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi6. Kolaborasi dengan ahli medis lain 1. Menciptakan hubungan yang terapeutik dengan px2. Mengetahui status perkembangan px 3. Menurunkan resiko trjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan4. Memperbaiki otot & melatih otot serta mencegah otot volunteer kehilangan tonus5. Meningkatkan kemampuan mobilitas6. Mempercepat proses penyembuhan px

NoDiagnose keperawatanTujuanKriteria StandartRencana tindakanRasionalTtd

2Ganguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan :DO: keluarga px juga mengatakan berbicara px piloDS: Bicara sulit Kata-katanya tidak jelas TTV : TD 160/70 mmhgNadi : 97 x/menitSuhu : 37,5 CRR : 23 x/menit

Jangka pendek:Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam diharapkan mampu berbicara meski belum jelas betul k/u baik px dapat mengekspresikan perasaannya px mampu berkomunikasi secara verbal maupun isyarat1. BHSP

2. Observasi TTV

3. Berikan metode alternative komunikasi misalnya bahasa isyarat4. Antisipasi setiap kebutuhan px saat berkomunikasi 5. Anjurkan pada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan px6. Hargai kemampuan px dalam berkomunikasi7. Kolaborasi dengan tim fisioterapi untu latihan bicara1. Tercipta hubungan yang terapeutik dengan px dan keluarga px2. Mengetahui perkembangan px3. Memenuhi kebutuhan komunikasi px sesuai kebutuhan px4. Mencegah rasa putus asa & ketergantungan pada orang lain

5. Mengurangi rasa isolasi sosial & meningkatkan komunikasi yang efektif6. Memberi semangat pada px agar lebih sering berbicara7. Melatih px berbicara secara mandiri dengan baik dan benar

2.5TINDAKAN KEPERAWATANNama pasien : Tn. T Umur: 45 tahun No. Reg : 661102 Kasus:CVA InfarkNoNo. DxTgl /jamImplementasiTtdTgl/ jamEvaluasiTtd

1126-02-201420.3020.45

21.00

21.15

21.35

BHSPObservasi TTV:TD 150/80 mmhgNadi 98 x/menitSuhu 37CRR 23 x/menitMemberi tahu keluarga px untuk mengubah posisi px tiap 2 jamMenginjeksi citicholin 250 mgMengajarkan latihan gerak aktif & pasif

26-02-201422.00S : keluarga px mengatakan tangan kirinya masih lemas

O : k/u lemah ADL dibantu oleh keluarga dan perawat Makan dibantu keluarga A : kerusakan mobilitas fisik

P : Intervensi dilanjutkan nomer 2-6 Masalah belum teratasi

2226-02-201420.40

20.45

20.55

21.00

21.20

Menanyakan keluhan px bicara piloObservasi TTV :TD 150/80 mmhgNadi 98 x/menitSuhu 37CRR 23 x/menitMemberikan metode alternative komunikasi misalnya bahasa isyaratMemberitahu pada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan pxMemberi semangat pada px untuk berkomunikasi dengan mengatakan perasaan & keinginannya.26-02-201422.00S : keluarga px mengatakan bicara px masih pilo

O : k/u lemah bicara disatria bicaranya belum jelas px sulit mengutarakan perasaannya

A : kerusakan komunikasi verbal

P : intervensi dilanjutkan nomer 2-7 masalah teratasi sebagian

DAFTAR PUSTAKADoengoes, Marlyn,E. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian perawatan. Edisi 3.jakarata.EGC:2000Mansjoer, Arief. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta. EGC: 1999 Tabrani Rab. Agenda Gawat Darurat jilid 2. Bandung. Penerbit Alumni: 1998Carpenito, Lynda Juall. (1999) Diagnosa Keperawatan. (2000) alih bahasa Monica Ester. Jakarta : EGC.Hudak, C.M. Gallo, B.M. (1996). Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistic Edisi VI Volume II. EGC : JakartaMuttaqin, Arif (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Salemba Medika : JakartaPrince, Sylvia A. (2002). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih bahasa Huriawati, Hartanto. (2005). Jakarta : EGCSmeltzer, Suzanne. (1996). Keperawatan Medikal Bedah. (2002) alih bahasa Monica Ester. Jakarta : EGC.

Diposkan oleh D3keperawatan di 21.00 Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

2. PatologiSecara patologi suatu infark dapat dibagi dalam : (1) trombosis serebri (2) emboli serebri (3) artheritis sebagai akibat dari lues/arteritis temporalis.Iskemik otak adalah kelainan gangguan suplai darah ke otak yang membahayakan fungsi saraf tanpa memberi perubahan yang menetap.Infark pada otak timbul karena iskemia otak yang lama dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversible.Gangguan aliran darah otak akan timbul perbedaan daerah jaringan otak: (1) pada daerah yang mengalami hipoksia akan timbul edema sel otak dan bila berlangsung lebih lama, kemungkinan besar akan terjadi infark.(2) daerah sekitar infark timbul daerah penumbra iskemik dimana sel masih hidup tetapi tidak berfungsi.(3) daerah diluar penumbra akan timbul edema lokal atau hiperemis berarti sel masih hidup dn berfungsi.Orang normal mempunyai suatu sistem autoregulasi arteri serebral. Bila tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral menjadi vasospasme (vasokonstriksi).Sebaliknya, bila tekanan darah sistemik menurun, pembuluh serebral akan menjadi vasodilatasi. Dengan demikian, aliran darah ke otak tetap konstan. Walaupun terjadi penurunan tekanan darah sistemik sampai 50 mmHg, autoregulasi arteri serebral masih mampu memelihara aliran darah ke otak tetap normal. Batas atas tekanan darah sistemik yang masih dapat ditanggulangi oleh autoregulasi ialah 200 mmHg untuk tekanan sistolik dan 110-120 mmHg untuk tekanan diastolik. Ketika tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral akan berkonstriksi. Derajat konstriksi tergantung pada peningkatan tekanan darah. Bila tekanan darah meningkat cukup tinggi selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, akan menyebabkan hialinisasi pada lapisan otot pembuluh serebral. Akibatnya, diameter lumen pembuluh darah tersebut akan menjadi tetap. Hal ini berbahaya karena pembuluh serebral tidak dapat berdilatasi atau berkonstriksi dengan leluasa untuk mengatasi fluktuasi dari tekanan darah sistemik. Bila terjadi penurunan tekanan darah sistemik maka tekanan perfusi ke jaringan otak tidak adekuat. Hal ini akan mengakibatkan iskemik serebral. Sebaliknya, bila terjadi kenaikan tekanan darah sistemik maka tekanan perfusi pada dinding kapiler menjadi tinggi. Akibatnya, terjadi hiperemia, edema, dan kemungkinan perdarahan pada otak (Hariyono, 2003 ). 3. Tanda dan gejala klinisGejala neuorologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah diotak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya.Gejala utama stroke iskemik akibat trombosis serebri adalah timbulnya deficit neurologic secara mendadak/sub, didahului gejala prodormal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak menurun.Komplikasi cacat akibat stroke berdasarkan gangguan neurology fokal otak dapat berupa: (1) gangguan motoris: kelemahan atau kelumpuhan separo anggota gerak, kekakuan pada satu extremitas atau separo tubuh, mulut dan atau bibir mencong, lidah mencong, pelo, melihat dobel (diplopi), kelopak mata sulit di buka (ptosis), gerakan tak terkendali (chorea / atetosis), kejangkejang (seizer), tersedak (aspirasi), tidak keluar suara (disfoni/afoni)(2) gangguan sensoris: gangguan perasaan (deficit sensoris), kesemutan (parestesi), rasa tebal tebal (hipertesi), tidak bisa membedakan rabaan (anestesi), pendengaran terganggu (tinnitus/deafness), penglihatan terganggu (gangguan visus) (3) gangguan bicara: sulit berbahasa (disfasia), tidak bisa bicara (afasia motorik), tidak bisa memahami bicara orang (afasia sensorik), tidak dapat mengerti apa yang dilihat (visual agnosia), tidak dapat menulis (agrafia), kepandaian mundur (predemensia), tidak dapat berhitung (acalculia), pelupa (demensia) (5) gangguan psikiatris : mudah menangis (force crying), mudah tertawa (force laughing), depresi, bingung, gangguan otonom, keringat, seksual, sindroma menggerutu (7) gangguan kongnitif : yaitu pasien mengalami kesulitan untuk mengorganisasikan informasi secara efisien dan terarah, dan juga paisen mengalami kesulitan dalam mengingat perintah yang diberikan kepadanya (Soetedjo, 2004).4. KomplikasiDari sudut pandang fisioterapi, komplikasi yang akan muncul bila kondisi stroke ini tidak ditangani dengan baik adalah sebagai berikut : (1) penurunan LGS, hal ini bisa disebabkan oleh ketidakaktifan, kelumpuhan, posisi yang tidak baik, serta mobilisasi yang kurang memadai khususnya pada stadium flaccid. (2) subluksasi sendi bahu, terjadi karena kelayuhan otot rotator sendi bahu pada kondisi flaccid dapat menimbulkan nyeri, oedema, penguluran kapsul sendi (3) kontraktur hal ini terjadi karena program latihan terlambat dan atau tidak teratur, adanya spastisitas yang berat, oedema tangan (4) shoulder hand syndrome hal ini bisa terjadi adanya posisi yang tidak benar, tidak ada penyanggaan pada waktu duduk atau berdiri, kurangnya latihan LGS secara efektif (5) efek tirah baring lama hal ini bisa disebabkan karena posisi tidur yang kurang tepat, tidak adanya mobilisasi dini. 5. PrognosisPrognosis jangka panjang suatu deficit neurologic pada stadium recovery mempunyai prognosis yang cukup baik. Tetapi hal ini sangat tergantung dari usaha rehabilitasi pada pasien. Pada umumnya, penyembuhan pada penderita stroke tidak dapat terjadi secara sempurna, melainkan cacat sisa. Meskipun demikian dengan usaha-usaha rehabilitasi yang dimulai sedini mungkin dan secara intensif pada fase akut dapat mengembangkan penderita pada aktifitas sehari-hari. Sekitar 30%-40% penderita stroke dapat disembuhkan secara sempurna bila ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu, agar pasien tidak menglami kecacatan, tapi sebagian penderita serangan stroke baru datang ke rumah sakit setelah 48 jam terjadinya serangan (Sutarto, 2003) .Dilihat dari tingkat kesadaran akibat stroke haemoragik : (1) sadar 16 % meninggal (2) somnolen 39 % mati (3) yang stupor 71 %(4) koma, maka 100 % meninggal (Aliah, dkk 2000). Dilihat dari jenis kelamin dan usia, laki laki lebih banyak 61% yang meninggal dari perempuan 41 % dan usia 70 tahun atau lebih angka kematian meningkat tajam.(Aliah, dkk 2000).Di lihat dari prognosis fungsional stroke (1) 75 % mampu merawat diri secara mandiri dengan bantuan minimal (2) 75 % mampu melakukan ambulasi baik dengan atau tanpa alat bantu secara mandiri (3) hampir semuanya mengendalikan BAB dan BAK (4) hanya 10 % mengalami disabilitas/bed ridden(Indriastuti, 2004).Dilihat dari status keluaran rumah sakit menurut Misbach pada tahun 1990 yang dikutip oleh Soetedjo pada tahun 2003 (1). Hidup membaik : 59,9% (2) Mati : 23,3% (3) Hidup tak membaik : 1,6 % (4) Hidup Memburuk : 4,3 % (5) Hidup status tidak tercatat : 5,1 % (6) Tidak diketahui : 9,7 %. 6. Diagnosis bandingBerdasarkan gejala gejala yang ada maka diagnosis banding adalah perbedaan antara stroke non hemoragik sebab trombosis atau emboli, stroke hemoragik dan tumor pada otak. Hal ini bisa dibedakan dari onset/awitannya, pada stroke yang non hemoragik awal mula terjadi kelumpuhan biasanya saat istirahat / pasien tidak melakukan aktifitas, nyeri kepala sifatnya ringan atau sangat ringan, tidak ditemukan adanya kejang atau muntah saat serangan terjadi serta penurunan kesadarannya bersifat ringan atau sangat ringan sedangkan pada stroke yang disebabkan pendarahan terjadi saat penderita beraktifitas, pasien mengalami nyeri kepala yang hebat, adanya kejang atau muntah saat serangan terjadi, penurunan kesadarannya bersifat sangat nyata, penderita biasanya hipertensi dengan tiba tiba terjatuh karena terserang kelumpuhan tubuh sesisi secara serentak, biasanya adanya emosi (marah marah) yang mendahului sebelum serangan.Pada tumor otak dengan gejala defisit neurologi sangat lambat bahkan sampai berbulan bulan, pasien mengalami nyeri kepala yang hebat pada saat beraktifitas yang menyebabkan peninggian liquor cerebrospinalis intracranial, seperti membungkuk, mengejan, atau excercaise dan nyeri kepala menurun apabila tidak beraktifitas, keadaan mudah lesu, gangguan daya ingat dan penurunan kesadaran.Tentunya pemeriksaan dengan CT-scan akan lebih mudah diketahui adakah infark pada otak, adanya trombosis, emboli maupun tumor, disamping itu pemeriksaan sekunder lain, seperti pemeriksaan laboratorium juga mendukung

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian1. Identitas klienMeliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis.2. Keluhan utamaSering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggita gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.3. Data riwayat kesehatana. Riwayat kesehatan sekarangSerangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.b. Riwayat penyakit dahuluAdanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.c. Riwayat penyakit keluargaBiasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.4. Riwayat psikososial dan spiritualPeranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.5. Aktivitas sehari-haria. NutrisiKlien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak, makanan apa yang ssering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan, goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan klien.b. MinumApakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung alkohol.c. EliminasiPada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural.6. Pemeriksaan fisika. KepalaPasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat operasi.b. MataPenglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).c. HidungAdanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I).d. MulutAdanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan dalam menelan.e. Dadao Inspeksi : Bentuk simetriso Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan.o Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.o Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I dan II murmur atau gallop.f. Abdomeno Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.o Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.o Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak adag. EkstremitasPada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan.5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya berkurang.6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh

B. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan1. Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.Tujuan :Setelah di lakukan tindakan keperawatan ...x24 jam perpusi jarinagn tercapai secara optimal dengan kriteria hasil :1) klien tidak gelisah2) tidak ada keluhan nyeri kepala3) mual dan kejang4) GCS 4, 5, 65) pupil isokor6) refleks cahaya (+)7) TTV normal.Intervensi :1) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan TAK dan akibatnaya.Rasional : keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan.2) Baringkan klie ( bed rest ) total dengan posisi tidur telentang tanpa bantal.Rasional : monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.3) Monitor tanda-tanda vital.Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.4) Bantu pasien untuk membtasi muntah, batuk,anjurkan klien menarik nafas apabila bergerak atau berbalik dari tempat tidur.Rasional : aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan intraabdoment dan dapat melindungi diri diri dari valsava.5) Ajarkan klien untuk mengindari batuk dan mengejan berlebihan.Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrkranial dan poteensial terjadi perdarahan ulang.6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.Rasional : rangsangan aktivitas dapat meningktkan tekanan intracranial.7) Kolaborasi : pemberian terapi sesuai intruksi dokter,seperti :steroid, aminofel, antibiotika.Rasional : tujuan yang di berikan dengan tujuan: menurunkan premeabilitas kapiler,menurunkan edema serebri,menurunkan metabolic sel dan kejang.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.Tujuan :Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam klien mamapu meningkatkan dan memepertahankan keefektifan jalan nafas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi, dengan kriteria hasil :1) bunyi nafas terdengar bersih2) ronkhi tidak terdengar3) trakeal tube bebas sumbatan4) menunjukan batuk efektif5) tidak ada penumpukan secret di jalan nafas6) frekuensi pernafasan 16 -20x/menit.Intervensi :1) Kaji keadaan jalan nafas,Rasional : obstruksi munkin dapat di sebabkan oleh akumulasi secret.2) Lakukan pengisapan lendir jika d perlukan.Rasional : pengisapan lendir dapay memebebaskan jalan nafas dan tidak terus menerus di lakukan dan durasinya dapat di kurangi untuk mencegah hipoksia.3) Ajarkan klien batuk efektif.Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan secret dari jalan nafas.4) Lakukan postural drainage perkusi/penepukan.Rasional : mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran secret.5) Kolaborasi : pemberian oksigen 100%.Rasional : denagn pemberiaan oksigen dapat membantu pernafasan dan membuat hiperpentilasi mencegah terjadinya atelaktasisi dan mengurangi terjadinya hipoksia.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau hemiplagia, kelemahan neuromoskuler pada ekstremitasTujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ..x 24 jam mobilitas fisik teratasi, dengan kriteria hasil : klien dapat mempertahan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.Intervensi :1) Kaji kemampuan secar fungsional dengan cara yang teratur klasifikasikan melalui skala 0-4.Rasional : untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.2) Ubah posisi setiap 2 jam dan sebagainya jika memungkinkan bisa lebih sering.Rasional : menurunkan terjadinya terauma atau iskemia jaringan.3) Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas.Rasional : meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya kontraktur.4) Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seoerti meninggikan bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.Rasional : membantu melatih kembali jaras saraf,meningkatkan respon proprioseptik dan motorik.5) Konsultasi dengan ahli fisiotrapi.Rasional : program yang khusus dapat di kembangkan untuk menemukan kebutuhan klien.

4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.Tujuan : klien mampu memperthankan keutuhan kulit setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ..x24jamKriteria hasil : klien mampu perpartisipasi dalam penyembuhan luka, mengetahui cara dan penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan atau lukaIntervensi :1) Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika munkin.Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.2) Ubah posisi setiap 2 jam.Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.3) Gunakan bantal air atau bantal yang lunak di bawah area yang menonjol.Rasional : mengindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol.4) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisis.Rasional : mengindari kerusakan kapiler.5) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.Rasional : hangan dan pelunakan merupakan tanda kerusakan jaringan.6) Jaga kebersihan kulit dan hidari seminimal munkin terauma,panas terhadap kulit.Rasional : untuk mempertahankan ke utuhan kulit

5. Defisist perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll.Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam terjadi prilaku peningkatan perawatan diri.Kriteria hasil : klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatna diri sesuai dengan tingkat kemampuan, mengidentifikasikan personal masyarakat yang dapat membantu.Intervensi :1) Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 4 untuk melakukan ADL.Rasional : membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individu.2) Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan bantu bila perlu.Rasional : klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini di lakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.3) Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir dan izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik yang positif untuk usahanya.Rasional : klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam menangani klien, skaligus meningkatkan harga diri klien, memandirikan klien, dan menganjurkan klie untuk terus mencoba.4) Rencanakan tindakan untuk deficit pengelihatan dan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.Rasional : klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat kelaurmasuk orang ke ruangan.

6. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan asupan cairan yang tidak adekuat.Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam gangguan eliminasi fecal ( konstipasi) tidak terjadi lagi.Kriteria hasil : klien BAB lancer,konsistensi feces encer, Tidak terjadi konstipasi lagi.Intervensi :1) Kaji pola eliminasi BABRasional : untuk mengetahui frekuensi BAB klien, mengidentifikasi masalah BAB pada klien .2) Anjurkan untuk mengosumsi buah dan sayur kaya serat.Rasional : untuk mempelancar BAB.3) Anjurkan klien untuk banyak minum air putih, kurang lebih 18 gelas/hari,Rasional : mengencerkan feces dan mempermudah pengeluaran feces.4) Berikan latihan ROM pasifRasional : untuk meningkatkan defikasi.5) Kolaborasi pemberian obat pencahar.Rasional : untuk membantu pelunakkan dan pengeluaran feces

7. Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada UMN.Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama ...x24 jam.Kriteria hasil : gangguan eliminasi urin tidak terjadi lagi, pola eliminasi BAK normal.Intervensi :1) Kaji pola eliminasi urin.Rasional : mengetahui masalah dalm pola berkemih.2) Kaji multifaktoral yang menyebabkan inkontensia.Rasional : untuk menentukan tindakan yang akan di lakukan.3) Membatasi intake cairan 2-3 jam sebelum tidur.Rasional : untuk mengatur supaya tidak terjadi kepenuhan pada kandung kemih.4) Batasi intake makanan yang menyebabkan iritasi kandung kemih.Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi pada kandung kemih.5) Kaji kemampuan berkemih.Rasonal : untuk menentukan piata laksanaan tindak lanjut jika klien tidak bisa berkemih.6) Modifikasi pakaian dan lingkungan.Rasional : untuk mempermudah kebutuhan eliminasi.7) Kolaborasi pemasangaan kateter.Rasional : mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi urin.

Daftar PustakaBatticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba MedikaMarilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000Misbach, Jusuf. 2011. STROKE ASPEK DIAGNOSTIK, PATOFISIOLOGI, MANAJEMEN. Jakarta : Badan Penerbit FKUIMuttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba MedikaSmeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G. 2002. BUKU AJAR Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8. Jakarta : EGC