of 29 /29
DEFINISI Infark Cerebri adalah Pembentukan daerah nekrosis di otak yang disebabkan oleh iskemia yang berkepanjangan. ETIOLOGI Infark cerebri dapat disebabkan oleh : 1. Trombosis otak Trombosis adalah obstruksi aliran darah yang terjadi karena proses oklusi pada satu pembuluh darah lokal atau lebih. Trombosis otak umumnya terjadi pada pembuluh darah yang mengalami artherosklerosis yang mula-mula akan menyempitkan lumen pembuluh darah (stenosis) yang kemudian dapat berkembang menjadi sumbatan (oklusi) yang menyebabkan terjadinya infark 2. Emboli otak Emboli adalah pembentukan material dari tempat lain dalam sistem vaskuler dan tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga memblokade aliran darah. Penyebab emboli otak pada umumnya berhubungan dengan kelainan kardiovaskuler antara lain : a. Fibrilasi atrial b. Penyakit katub jantung c. Infark miokard d. Penyakit jantung rematik

Infark Cerebri.docx

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Infark Cerebri.docx

DEFINISI

Infark Cerebri adalah Pembentukan daerah nekrosis di otak yang disebabkan oleh

iskemia yang berkepanjangan.

ETIOLOGI

Infark cerebri dapat disebabkan oleh :

1. Trombosis otak

Trombosis adalah obstruksi aliran darah yang terjadi karena proses oklusi pada satu

pembuluh darah lokal atau lebih. Trombosis otak umumnya terjadi pada pembuluh

darah yang mengalami artherosklerosis yang mula-mula akan menyempitkan lumen

pembuluh darah (stenosis) yang kemudian dapat berkembang menjadi sumbatan

(oklusi) yang menyebabkan terjadinya infark

2. Emboli otak

Emboli adalah pembentukan material dari tempat lain dalam sistem vaskuler dan

tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga memblokade aliran darah.

Penyebab emboli otak pada umumnya berhubungan dengan kelainan kardiovaskuler

antara lain :

a. Fibrilasi atrial

b. Penyakit katub jantung

c. Infark miokard

d. Penyakit jantung rematik

e. Lepasnya plak aterosklerosis pembuluh darah besar intra / ekstra cranial

3. Pengurangan perfusi sistemik umum

Pengurangan perfusi sistemik bisa mengakibatkan iskemik. Pengurangan perfusi ini

dapat disebabkan karena :

a. Kegagalan pompa jantung

b. Proses perdarahan yang masif

c. Hipovolemik

Page 2: Infark Cerebri.docx

PATOFISIOLOGI

Pada dasarnya  terjadinya infark cerebri meliputi dua proses yang saling terkait, yaitu:

1. Perubahan vaskuler, hematologik atau kardiologik yang menyebabkan terjadinya

kekurangan aliran darah ke bagian otak yang terserang.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak

Keadaan pembuluh darah, menyempit akibat stenosis atau ateroma maupun

tersumbat oleh trombus/embolus

Keadaan darah, viskositas darah yang meningkat, hematokrit yang meningkat

(polisitemia) menyebabkan aliran darah ke otak lebih lambat, anemia yang berat

menyebabkan oksigenasi ke otak menurun

Kelainan jantung, menyebabkan menurunnya curah jantung, dan lepasnya

embolus dari jantung yang dapat menimbulkan iskemia otak

Tekanan perfusi yang sangat menurun akibat sumbatan di proksimal pembuluh

arteri cerebri, seperti sumbatan pada arteri karotis, atau vertebrobasiler

Infark cerebri diawali dengan terjadinya penurunan Cerebral Blood Flow (CBF)

yang menyebabkan suplai oksigen ke otak akan berkurang. Derajat dan durasi

penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) kemungkinan berhubungan dengan jejas

yang terjadi. Jika suplai darah ke otak terganggu selama 30 detik, maka metabolisme

di otak akan berubah. Setelah satu menit terganggu, fungsi neuron akan berhenti.

Bila 5 menit terganggu dapat terjadi infark. Bagaimanapun, jika oksigenasi ke otak

dapat diperbaiki dengan cepat, kerusakan kemungkinan bersifat reversibel.

2. Perubahan kimiawi yang terjadi pada sel otak akibat iskemia hingga terjadi nekrosis

sel neuron, glia dan sel otak yang lain.

Dalam keadaan iskemik, kadar kalium akan meningkat disertai penurunan ATP dan

kreatin fosfat. Akan tetapi, perubahan masih bersifat reversibel apabila sirkulasi

dapat kembali normal. Ion kalium yang meninggi di ruang ekstraseluler akan

menyebabkan pembengkakan sel astroglia, sehingga mengganggu transport oksigen

dan bahan makanan ke otak.  Sel yang mengalami iskemia akan melepaskan

glutamat dan aspartat yang menyebabkan influx natrium dan kalsium ke dalam sel.

Page 3: Infark Cerebri.docx

Kalsium yang tinggi di intraseluler akan menghancurkan membran fosfolipid

sehingga terjadi asam lemak bebas, antara lain asam arakhidonat. Asam arakhidonat

merupakan prekursor dari prostasiklin dan tromboksan A2. Prostasiklin merupakan

vasodilator yang kuat dan mencegah agregasi trombosit, sedangkan tromboksan A2

merangsang terjadinya agregasi trombosit. Pada keadaan normal, prostasiklin dan

tromboksan A2 berada dalam keseimbangan sehingga agregasi trombosit tidak

terjadi. Bila keseimbangan ini terganggu, akan terjadi agregasi trombosit.

Prostaglandin, leukotrien, dan radikal bebas terakumulasi. Protein dan enzim

intraseluler terdenaturasi, setelah itu sel membengkak (edema seluler).

Akumulasi asam laktat pada jaringan otak berperan dalam perluasan kerusakan sel.

Akumulasi asam laktat yang dapat menimbulkan neurotoksik terjadi apabila kadar

glukosa darah otak tinggi sehingga terjadi peningkatan glikolisis dalam keadaan

iskemia.

KLASIFIKASI

The Oxford Community Stroke Project classification (OCSP) juga dikenal sebagai

Banford atau Oxford klasifikasi mengelompokkan infark cerebri ke dalam 4 kelompok

yaitu:

1. Infark Sirkulasi Anterior Total (TACI)

mengacu pada gejala pasien yang secara klinis tampak menderita infark sirkulasi

anterior total, tetapi belum mendapatkan pencitraan diagnostik apapun (misalnya CT

Scan) untuk mengkonfirmasi diagnosis

2. Infark Sirkulasi Anterior Parsial (PACI)

mengacu pada gejala pasien yang secara klinis tampak menderita infark sirkulasi

anterior parsial, tetapi belum mendapatkan pencitraan diagnostik apapun (misalnya

CT Scan) untuk mengkonfirmasi diagnosis

3. Infark Lacunar (LACI)

Infark lacunar adalah jenis infark yang dihasilkan dari oklusi salah satu arteri

penetrasi yang menyediakan darah ke struktur-struktur otak bagian dalam. Lacunes

(bahasa latin untung ruang kosong) disebabkan oleh oklusi satu arteri penetrasi

mendalam yang muncul langsung dari konstituen Lingkaran Willis, arteri cerebellar,

Page 4: Infark Cerebri.docx

dan arteri basilar. Lesi yang sesuai terjadi pada inti yang mendalam dari otak (37%

putamen, 14% thalamus, dan 10% caudatus) serta pons (16%) atau posterior limb

dari kapsul internal yang (10%), jarang terjadi pada substansia putih, anterior limb

kapsul internal dan cerebellum.

4. Infark Sirkulasi Posterior (POCI).

mengacu pada gejala pasien yang secara klinis tampak menderita infark sirkulasi

posterior, tetapi belum mendapatkan pencitraan diagnostik apapun (misalnya CT

Scan) untuk mengkonfirmasi diagnosis

MANIFESTASI KLINIS

1. TACI (Infark Sirkulasi Anterior Total)

Hemiparesis dengan atau tanpa gangguan sensorik (kolateral sisi lesi)

Hemianopia (kolateral sisi lesi)

Gangguan fungsi luhur, misalnya afasia, gangguan visuospasial, hemineglect,

agnosia, apraxia.

2. PACI (Infark Sirkulasi Anterior Parsial)

Defisit motorik / sensorik + hemianopia

Defisit motorik / sensorik + gejala fungsi luhur

Gejala fungsi luhur + hemianopia

Defisit motorik / sensorik murni

Gangguan fungsi luhur saja

3. LACI ( Infark Cerebri Lacunar)

Pure motor stroke/hemiparesis

Lokasi: posterior limb kapsula interna, basis pontis, corona radiata

Gejala: Hemiparesis/hemiplegia yang mempengaruhi wajah, lengan, tungkai

Ataxic hemiparesis

Lokasi: posterior limb kapsula interna, basis pontis, corona radiata, red nucleus,

lentiform nucleus

Gejala: merupakan kombinasi gejala cerebelar dan gejala motoris

Dysarthria/clumsy hand

Page 5: Infark Cerebri.docx

Lokasi: basis pontis, anterior limb kapsula interna, corona radiata, basal ganglia,

thalamus, cerebral peduncle

Gejala: gejala utama adalah disartria dan kelemahan tangan, yang terlihat jelas

saat pasien menulis

Pure sensory stroke

Lokasi: contralateral thalamus, capsula interna, corona radiata, midbrain

Gejala: mati rasa, kesemutan dan sensasi tidak nyaman pada salah satu sisi tubuh

Mixed sensorimotor stroke

Lokasi: thalamus and adjacent posterior internal capsule, lateral pons

Gejala: kombinasi hemiparesis/hemiplegia dengan gangguan sensoris ipsilateral

4. POCI (Infark Sirkulasi Posterior)

Disfungsi saraf otak, satu atau lebih sisi ipsilateral, dan gangguan motorik,

sensorik kontralateral

Gangguan motorik / sensorik bilateral

Gangguan gerakan konjungat mata ( horisontal et vertical)

Disfungsi serebral

Isolated hemianopia atau buta kortikal

DIAGNOSIS

CT scan kepala non kontras baik digunakan untuk membedakan stroke hemoragik dan

stroke non hemoragik secara tepat kerena pasien stroke non hemoragik memerlukan

pemberian trombolitik sesegera mungkin. Selain itu, pemeriksaan ini juga berguna

untuk menentukan distribusi anatomi dari infark dan mengeliminasi kemungkinan

adanya kelainan lain yang gejalahnya mirip dengan stroke (hematoma, neoplasma,

abses).

Adanya perubahan hasil CT scan pada infark serebri akut harus dipahami. Setelah 6-12

jam setelah stroke terbentuk daerah hipodense regional yang menandakan terjadinya

edema di otak. Jika setelah 3 jam terdapat daerah hipodense yang luas di otak maka

diperlukan pertimbangan ulang mengenai waktu terjadinya stroke. Tanda lain terjadinya

stroke non hemoragik adalah adanya insular ribbon sign, hiperdense MCA (oklusi

MCA), asimetris sulkus, dan hilangnya perberdaan gray-white matter.

PERUBAHAN GAMBARAN CT SCAN KEPALA PADA STROKE ISKEMIK

Page 6: Infark Cerebri.docx

Infark Hiperakut

Pada kasus stroke iskemik hiperakut (0-6 jam setelah onset), CT scan biasanya tidak

sensitif mengidentifikasi infark serebri karena terlihat normal pada >50% pasien; tetapi

cukup sensitif untuk mengidentifikasi perdarahan intrakranial akut dan/atau lesi lain

yang merupakan kriteria eksklusi terapi trombolitik. 

Gambaran CT scan yang khas untuk iskemia serebri hiperakut adalah sebagai berikut:

Gambaran pendangkalan sulcus serebri (sulcal effacement)

Gambaran ini tampak akibat adanya edema difus di hemisfer serebri. Infark serebral

akut menyebabkan hipoperfusi dan edema sitotoksik. Berkurangnya kadar oksigen

dan glukosa seluler dengan cepat menyebabkan kegagalan pompa natrium-kalium,

yang menyebabkan berpindahnya cairan dari ekstraseluler ke intraseluler dan edema

sitotoksik yang lebih lanjut. Edema serebri dapat dideteksi dalam 1-2 jam setelah

onset gejala. Pada CT scan terdeteksi sebagai pembengkakan girus & pendangkalan

sulcus serebri.

Page 7: Infark Cerebri.docx

Menghilangnya batas substansia alba dan substansia grisea serebri Substansia grisea

merupakan area yang lebih mudah mengalami iskemia dibandingkan substansia

alba, karena metabolismenya lebih aktif. Karena itu, menghilangnya diferensiasi

substansia alba dan substansia grisea merupakan gambaran CT scan yang paling

awal didapatkan. Gambaran ini disebabkan oleh influks edema pada substansia

grisea. Gambaran ini bisa didapatkan dalam 6 jam setelah gejala muncul pada 82%

pasien dengan iskemia area arteri serebri media.

Tanda insular ribbon

Gambaran hipodensitas insula serebri cepat tampak pada oklusi arteri serebri media

karena posisinya pada daerah perbatasan yang jauh dari suplai kolateral arteri

serebri anterior maupun posterior

Hipodensitas nukleus lentiformis

Hipodensitas nukleus lentiformis akibat edema sitotoksik dapat terlihat dalam 2 jam

setelah onset. Nukleus lentiformis cenderung mudah mengalami kerusakan

ireversibel yang cepat pada oklusi proksimal arteri serebri media karena cabang

lentikulostriata arteri serebri media yang memvaskularisasi nukleus lentiformis

merupakan end vessel.

Page 8: Infark Cerebri.docx

Tanda hiperdensitas arteri serebri media

Gambaran ekstraparenkimal dapat ditemukan paling cepat 90 menit setelah gejala

timbul, yaitu gambaran hiperdensitas pada pembuluh darah besar, yang biasanya

terlihat pada cabang proksimal (segmen M1) arteri serebri media, walaupun

sebenarnya bisa didapatkan pada semua arteri. Peningkatan densitas ini diduga

akibat melambatnya aliran pembuluh darah lokal karena adanya trombus

intravaskular atau menggambarkan secara langsung trombus yang menyumbat itu

sendiri. Gambaran ini disebut sebagai tanda hiperdensitas arteri serebri media

(Gambar 4).

Page 9: Infark Cerebri.docx

Tanda Sylvian dot menggambarkan adanya oklusi distal arteri serebri media (cabang

M2 atau M3) yang tampak sebagai titik hiperdens pada fisura Sylvii (Gambar 5).

Infark Akut

Pada periode akut (6-24 jam), Hilangnya batas substansia alba dan substansia grisea

serebri, pendangkalan sulkus, hipodensitas ganglia basalis, dan hipodensitas insula

serebri makin jelas. Distribusi pembuluh darah yang tersumbat makin jelas pada fase ini

Infark Subakut dan Kronis

Selama subakut (1-7 hari), edema meluas & didapatkan efek massa yang menyebabkan

pergeseran jaringan infark ke lateral dan vertikal. Hal ini terjadi pada infark yang

melibatkan pembuluh darah besar. Infark kronis ditandai dengan hipodensitas dan

berkurangnya efek massa. Densitas infark = cairan serebrospinal (Gambar 6).

Page 10: Infark Cerebri.docx

PENATALAKSANAAN

Target managemen pada infark akut adalah untuk menstabilkan pasien dan

menyelesaikan evaluasi dan pemeriksaan termasuk diantaranya pencitraan dan

pemeriksaan laboratorium dalam jangka waktu 60 menit setelah pasien tiba.

1. Penatalaksanaan Umum

a. Airway and breathing

Pasien dengan GCS ≤ 8 atau memiliki jalan napas yang tidak adekuat atau paten

memerlukan intubasi. Jika terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

(TIK) maka pemberian induksi dilakukan untuk mencegah efek samping dari

intubasi. Pada kasus dimana kemungkinan terjadinya herniasi otak besar maka

target pCO2 arteri adalah 32-36 mmHg. Dapat pula diberikan manitol intravena

untuk mengurangi edema serebri. Pasien harus mendapatkan bantuan oksigen

jika pulse oxymetri atau pemeriksaan analisa gas darah menunjukkan terjadinya

hipoksia. Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan hipoksia pada stroke non

hemoragik adalah adanya obstruksi jalan napas parsial, hipoventilasi, atelektasis

ataupun GERD.

b. Circulation

Pasien dengan infark akut membutuhkan terapi intravena dan pengawasan

jantung. Pasien ini berisiko tinggi mengalami aritmia jantung dan peningkatan

biomarker jantung. Sebaliknya, atrial fibrilasi juga dapat menyebabkan

terjadinya stroke.

c.   Pengontrolan gula darah

Beberapa data menunjukkan bahwa hiperglikemia berat terkait dengan prognosis

yang kurang baik dan menghambat reperfusi pada trombolisis. Pasien dengan

normoglokemik tidak boleh diberikan cairan intravena yang mengandung

glukosa dalam jumlah besar karena dapat menyebabkan hiperglikemia dan

memicu iskemik serebral eksaserbasi. Pengontrolan gula darah harus dilakukan

secara ketat dengan pemberian insulin. Target gula darah yang harus dicapai

adalah 90-140 mg/dl. Pengawasan terhadap gula darah ini harus dilanjutkan

hingga pasien pulang untuk mengantisipasi terjadinya hipoglikemi akibat

pemberian insulin.

Page 11: Infark Cerebri.docx

d. Posisi kepala pasien

Penelitian telah membuktikan bahwa tekanan perfusi serebral lebih maksimal

jika pasien dalam pasien supinasi. Sayangnya, berbaring telentang dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial padahal hal tersebut tidak

dianjurkan pada kasus stroke. Oleh karena itu, pasien stroke diposisikan

telentang dengan kepala ditinggikan sekitar 30-45 derajat.

e. Pengontrolan tekanan darah

Pada keadaan dimana aliran darah kurang seperti pada stroke atau peningkatan

TIK, pembuluh darah otak tidak memiliki kemampuan vasoregulator sehingga

hanya bergantung pada maen arterial pressure (MAP) dan cardiac output (CO)

untuk mempertahankan aliran darah otak. Oleh karena itu, usaha agresif untuk

menurunkan tekanan darah dapat berakibat turunnya tekanan perfusi yang

nantinya akan semakin memperberat iskemik. Di sisi lain didapatkan bahwa

pemberian terapi anti hipertensi diperlukan jika pasien memiliki tekanan darah

yang ekstrim (sistole lebih dari 220 mmHg dan diastole lebih dari 120 mmHg)

atau pasien direncanakan untuk mendapatkan terapi trombolitik.

Adapun langkah-langkah pengontrolan tekanan darah pada pasien stroke non

hemoragik adalah sebagai berikut. Jika pasien tidak direncanakan untuk

mendapatkan terapi trombolitik, tekanan darah sistolik kurang dari 220 mmHg,

dan tekanan darah diastolik kurang dari 120 mmHg tanpa adanya gangguan

organ end-diastolic maka tekanan darah harus diawasi (tanpa adanya intervensi)

dan gejala stroke serta komplikasinya harus ditangani.

Untuk pasien dengan TD sistolik di atas 220 mmHg atau diastolik antara 120-

140 mmHg maka pasien dapat diberikan labetolol (10-20 mmHg IV selama 1-2

menit jika tidak ada kontraindikasi. Dosis dapat ditingkatkan atau diulang setiap

10 menit hingga mencapai dosis maksiamal 300 mg. Sebagai alternatif dapat

diberikan nicardipine (5 mg/jam IV infus awal) yang dititrasi hingga mencapai

efek yang diinginkan dengan menambahkan 2,5 mg/jam setiap 5 menit hingga

mencapai dosis maksimal 15 mg/jam. Pilihan terakhir dapat diberikan

nitroprusside 0,5 mcg/kgBB/menit/IV via syringe pump. Target pencapaian

terapi ini adalah nilai tekanan darah berkurang 10-15 persen.

Page 12: Infark Cerebri.docx

Pada pasien yang akan mendapatkan terapi trombolitik, TD sistolik lebih 185

mmHg, dan diastolik lebih dari 110 mmHg maka dibutuhkan antihipertensi.

Pengawasan dan pengontrolan tekanan darah selama dan setelah pemberian

trombolitik agar tidak terjadi komplikasi perdarahan. Preparat antihipertensi

yang dapat diberikan adalah labetolol (10-20 mmHg/IV selama 1-2 menit dapat

diulang satu kali). Alternatif obat yang dapat digunakan adalah nicardipine

infuse 5 mg/jam yang dititrasi hingga dosis maksimal 15 mg/jam.

Pengawasan terhadap tekanan darah adalah penting. Tekanan darah harus

diperiksa setiap 15 menit selama 2 jam pertama, setiap 30 menit selama 6 jam

berikutnya, dan setiap jam selama 16 jam terakhir. Target terapi adalah tekanan

darah berkurang 10-15 persen dari nilai awal. Untuk mengontrol tekanan darah

selama opname maka agen berikut dapat diberikan

1. TD sistolik 180-230 mmHg dan diastolik 105-120 mmHg maka dapat

diberikan labetolol 10 mg IV selama 1-2 menit yang dapat diulang selama

10-20 menit hingga maksimal 300 mg atau jika diberikan lewat infuse

hingga 2-8 mg/menit.

2. TD sistolik lebih dari 230 mmHg atau diastolik 121-140 mmHg dapat

diberikan labetolol dengan dosis diatas atau nicardipine infuse 5 mg/jam

hingga dosis maksimal 15mg/jam.

3. Penggunaan nifedipin sublingual untuk mengurangi TD dihindari karena

dapat menyebabkan hipotensi ekstrim.

f. Pengontrolan demam

Antipiretik diindikasikan pada pasien stroke yang mengalami demam karena

hipertermia (utamanya pada 12-24 jam setelah onset) dapat menyebabkan

trauma neuronal iskemik. Sebuah penelitian eksprimen menunjukkan bahwa

hipotermia otak ringan dapat berfungsi sebagai neuroprotektor.

g. Pengontrolan edema serebri

Edema serebri terjadi pada 15 persen pasien dengan stroke non hemoragik dan

mencapai puncak keparahan 72-96 jam setelah onset stroke. Hiperventilasi dan

pemberian manitol rutin digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial

dengan cepat.

Page 13: Infark Cerebri.docx

h. Pengontrolan kejang

Kejang terjadi pada 2-23 persen pasien dalam 24 jam pertama setelah onset.

Meskipun profilaksis kejang tidak diindikasikan, pencegahan terhadap sekuel

kejang dengan menggunakan preparat antiepileptik tetap direkomendasikan.

2. Penatalaksanaan Khusus

a. Terapi Trombolitik

Tissue plaminogen activator (recombinant t-PA) yang diberikan secara intravena

akan mengubah plasminogen menjadi plasmin yaitu enzim proteolitik yang

mampu menghidrolisa fibrin, fibrinogen dan protein pembekuan lainnya.

Pada penelitian NINDS (National Institute of Neurological Disorders and

Stroke) di Amerika Serikat, rt-PA diberikan dalam waktu tidak lebih dari 3 jam

setelah onset stroke, dalam dosis 0,9 mg/kg (maksimal 90 mg) dan 10% dari

dosis tersebut diberikan secara bolus IV sedang sisanya diberikan dalam tempo 1

jam. Tiga bulan setelah pemberian rt-PA didapati pasien tidak mengalami cacat

atau hanya minimal. Efek samping dari rt-PA ini adalah perdarahan

intraserebral, yang diperkirakan sekitar 6%. Penggunaan rt-PA di Amerika

Serikat telah mendapat pengakuan FDA pada tahun 1996.(15)

Tetapi pada penelitian random dari European Coorperative Acute Stroke Study

(ECASS) pada 620 pasien dengan dosis t-PA 1,1 mg/kg (maksimal 100 mg)

diberikan secara IV dalam waktu tidak lebih dari 6 jam setelah onset.

Memperlihatkan adanya perbaikan fungsi neurologik tapi secara keseluruhan

hasil dari penelitian ini dinyatakan kurang menguntungkan. Tetapi pada

penelitian kedua (ECASS II) pada 800 pasien menggunakan dosis 0,9 mg/kg

diberikan dalam waktu tidak lebih dari 6 jam sesudah onset. Hasilnya lebih

sedikit pasien yang meninggal atau cacat dengan pemberian rt-PA dan

perdarahan intraserebral dijumpai sebesar 8,8%. Tetapi rt-PA belum mendapat

ijin untuk digunakan di Eropa.(15)

Kontroversi mengenai manfaat rt-PA masih berlanjut, JM Mardlaw dkk

mengatakan bahwa terapi trombolisis perlu penelitian random dalam skala besar

sebab resikonya sangat besar sedang manfaatnya kurang jelas. Lagi pula jendela

waktu untuk terapi tersebut masih kurang jelas dan secara objektif belum

Page 14: Infark Cerebri.docx

terbukti rt-PA lebih aman dari streptokinase. Sedang penelitian dari The

Multicenter Acute Stroke Trial-Europe Study Group (MAST-E) dengan

menggunakan streptokinase 1,5 juta unit dalam waktu satu jam. Jendela waktu 6

jam setelah onset, ternyata meningkatkan mortalitas. Sehingga penggunaan

streptokinase untuk stroke iskemik akut tidak dianjurkan.(15)

b.   Antikoagulan

Warfarin dan heparin sering digunakan pada TIA dan stroke yang mengancam.

Suatu fakta yang jelas adalah antikoagulan tidak banyak artinya bilamana stroke

telah terjadi, baik apakah stroke itu berupa infark lakuner atau infark massif

dengan hemiplegia. Keadaan yang memerlukan penggunaan heparin adalah

trombosis arteri basilaris, trombosis arteri karotisdan infark serebral akibat

kardioemboli. Pada keadaan yang terakhir ini perlu diwaspadai terjadinya

perdarahan intraserebral karena pemberian heparin tersebut.(15)

1)  Warfarin

Segera diabsorpsi dari gastrointestinal. Terkait dengan protein plasma.

Waktu paro plasma: 44 jam. Dimetabolisir di hati, ekskresi: lewat urin.

Dosis: 40 mg (loading dose), diikuti setelah 48 jam dengan 3-10 mg/hari,

tergantung PT. Reaksi yang merugikan: hemoragi, terutama ren dan

gastrointestinal.

2)   Heparin

Merupakan acidic mucopolysaccharide, sangat terionisir. Normal terdapat

pada mast cells. Cepat bereaksi dengan protein plasma yang terlibat dalam

proses pembekuan darah. Heparin mempunyai efek vasodilatasi ringan.

Heparin melepas lipoprotein lipase. Dimetabolisir di hati, ekskresi lewat

urin. Wakto paro plasma: 50-150 menit. Diberikan tiap 4-6 jam atau infus

kontinu. Dosis biasa: 500 mg (50.000 unit) per hari. Bolus initial 50 mg

diikuti infus 250 mg dalam 1 liter garam fisiologis atau glukose. Dosis

disesuaikan dengan Whole Blood Clotting Time. Nilai normal: 5-7 menit,

dan level terapetik heparin: memanjang sampai 15 menit. Reaksi yang

merugikan: hemoragi, alopesia, osteoporosis dan diare. Kontraindikasi:

sesuai dengan antikoagulan oral. Apabila pemberian obat dihentikan segala

Page 15: Infark Cerebri.docx

sesuatunya dapat kembali normal. Akan tetapi kemungkinan perlu diberi

protamine sulphute dengan intravenous lambat untuk menetralisir. Dalam

setengah jam pertama, 1 mg protamin diperlukan untuk tiap 1 mg heparin

(100 unit).

c.   Hemoreologi

Pada stroke iskemik terjadi perubahan hemoreologi yaitu peningkatan

hematokrit, berkurangnya fleksibilitas eritrosit, aktivitas trombosit peningkatan

kadar fibrinogen dan aggregasi abnormal eritrosit, keadaan ini menimbulkan

gangguan pada aliran darah. Pentoxyfilline merupakan obat yang mempengaruhi

hemoreologi yaitu memperbaiki mikrosirkulasi dan oksigenasi jaringan dengan

cara: meningkatkan fleksibilitas eritrosit, menghambat aggregasi trombosit dan

menurunkan kadar fibrinogen plasma. Dengan demikian eritrosit akan

mengurangi viskositas darah. Pentoxyfilline diberikan dalam dosis 16/kg/hari,

maksimum 1200 mg/hari dalam jendela waktu 12 jam sesudah onset.

d. Antiplatelet (Antiaggregasi Trombosit)

1)  Aspirin

Obat ini menghambat sklooksigenase, dengan cara menurunkan sintesis atau

mengurangi lepasnya senyawa yang mendorong adhesi seperti thromboxane

A2. Aspirin merupakan obat pilihan untuk pencegahan stroke. Dosis yang

dipakai bermacam-macam, mulai dari 50 mg/hari, 80 mg/hari samapi 1.300

mg/hari. Obat ini sering dikombinasikan dengan dipiridamol. Suatu

penelitian di Eropa (ESPE) memakai dosis aspirin 975 mg/hari dikombinasi

dengan dipiridamol 225 mg/hari dengan hasil yang efikasius.

Dosis lain yang diakui efektif ialah: 625 mg 2 kali sehari. Aspirin harus

diminum terus, kecuali bila terjadi reaksi yang merugikan. Konsentrasi

puncak tercapai 2 jam sesudah diminum. Cepat diabsorpsi, konsentrasi di

otak rendah. Hidrolise ke asam salisilat terjadi cepat, tetapi tetap aktif. Ikatan

protein plasma: 50-80 persen. Waktu paro (half time) plasma: 4 jam.

Metabolisme secara konjugasi (dengan glucuronic acid dan glycine).

Ekskresi lewat urine, tergantung pH. Sekitar 85 persen dari obat yang

diberikan dibuang lewat urin pada suasana alkalis. Reaksi yang merugikan:

Page 16: Infark Cerebri.docx

nyeri epigastrik, muntah, perdarahan, hipoprotrombinemia dan diduga:

sindrom Reye.

Alasan mereka yang tidak menggunakan dosis rendah aspirin antara lain

adalah kemungkinan terjadi “resistensi aspirin” pada dosis rendah. Hal ini

memungkinkan platelet untuk menghasilkan 12-hydroxy-eicosatetraenoic

acid, hasil samping kreasi asam arakhidonat intraplatelet (lipid –

oksigenase). Sintesis senyawa ini tidak dipengaruhi oleh dosis rendah

aspirin, walaupun penghambatan pada tromboksan A2 terjadi dengan dosis

rendah aspirin.

Aspirin mengurangi agregasi platelet dosis aspirin 300-600 mg (belakangan

ada yang memakai 150 mg) mampu secara permanen merusak pembentukan

agregasi platelet. Sayang ada yang mendapatkan bukti bahwa aspirin tidak

efektif untuk wanita.

2) Tiklopidin (ticlopidine) dan klopidogrel (clopidogrel)

Pasien yang tidak tahan aspirin atau gagal dengan terapi aspirin, dapat

menggunakan tiklopidin atau clopidogrel. Obat ini bereaksi dengan

mencegah aktivasi platelet, agregasi, dan melepaskan granul platelet,

mengganggu fungsi membran platelet dengan penghambatan ikatan

fibrinogen-platelet yang diperantarai oleh ADP dan antraksi platelet-platelet.

Menurut suatu studi, angka fatalitas dan nonfatalitas stroke dalam 3 tahun

dan dalam 10 persen untuk grup tiklopidin dan 13 persen untuk grup aspirin.

Resiko relatif berkurang 21 persen dengan penggunaan tiklopidin.

Setyaningsih at al, (1988) telah melakukan studi meta-analisis terhadap

terapi tiklopidin untuk prevensi sekunder stroke iskemik. Berdasarkan

sejumlah 7 studi terapi tiklopidin, disimpulkan bahwa efikasi tiklopidin lebih

baik daripada plasebo, aspirin maupun indofen dalam mencegah serangan

ulang stroke iskemik.

Efek samping tiklopidin adalah diare (12,5 persen) dan netropenia (2,4

persen). Bila obat dihentikan akan reversibel. Pantau jumlah sel darah putih

tiap 15 hari selama 3 bulan. Komplikas yang lebih serius, teyapi jarang,

adalah pur-pura trombositopenia trombotik dan anemia aplastik.

Page 17: Infark Cerebri.docx

e. Terapi Neuroprotektif

Terapi neuroprotektif diharapkan meningkatkan ketahanan neuron yang iskemik

dan sel-sel glia di sekitar inti iskemik dengan memperbaiki fungsi sel yang

terganggu akibat oklusi dan reperfusi. Berdasarkan pada kaskade iskemik dan

jendela waktu yang potensial untuk reversibilitas daerah penumbra maka

berbagai terapi neuroprotektif telah dievaluasi pada binatang percobaan maupun

pada manusia.

f. Pembedahan

Indikasi pembedahan pada completed stroke sangat dibatasi. Jika kondisi pasien

semakin buruk akibat penekanan batang otak yang diikuti infark serebral maka

pemindahan dari jaringan yang mengalami infark harus dilakukan.

1)   Karotis Endarterektomi

Prosedur ini mencakup pemindahan trombus dari arteri karotis interna yang

mengalami stenosis. Pada pasien yang mengalami stroke di daerah sirkulasi

anterior atau yang mengalami stenosis arteri karotis interna yang sedang

hingga berat maka kombinasi Carotid endarterectomy is a surgical procedure

that cleans out plaque and opens up the narrowed carotid arteries in the

neck.endarterektomi dan aspirin lebih baik daripada penggunaan aspirin saja

untuk mencegah stroke. Endarterektomi tidak dapat digunakan untuk stroke

di daerah vertebrobasiler atau oklusi karotis lengkap. Angka mortalitas

akibat prosedur karotis endarterektomi berkisar 1-5 persen.

2)   Angioplasti dan Sten Intraluminal

Pemasangan angioplasti transluminal pada arteri karotis dan vertebral serta

pemasangan sten metal tubuler untuk menjaga patensi lumen pada stenosis

arteri serebri masih dalam penelitian. Suatu penelitian menyebutkan bahwa

angioplasti lebih aman dilaksanakan dibandingkan endarterektomi namun

juga memiliki resiko untuk terjadi restenosis lebih besar.

Page 18: Infark Cerebri.docx

DAFTAR PUSTAKA

1. Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. Gambaran umum tentang gangguan peredaran darah otak dalam Kapita selekta neurology cetakan keenam editor Harsono. Gadjah Mada university press, Yogyakarta. 2007. Hal: 81-115.

2. Sutrisno, Alfred. Stroke? You Must Know Before you Get It!. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama. 2007. Hal: 1-13 

3. Feigin, Valery. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan dan Pemulihan Stroke. Jakarta: PT. Bhuana Ilmu Populer. 2006.

4. Hassmann KA. Stroke, Ischemic. [Online]. Cited 2010 May 1st available from: http://emedicine.medscape.com/article/793904-overview

5. Mardjono, Mahar. Mekanisme gangguan vaskuler susunan saraf dalam Neurologi klinis dasar edisi Kesebelas. Dian Rakyat. 2006. Hal: 270-93.

6. Giraldo, Elias. Stroke, Ischemic. [Online]. Cited 2010 May 1st available from: http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086c.html

7. D. Adams. Victor’s. Cerebrovasculer diseases in Principles of Neurology 8 th

Edition. McGraw-Hill Proffesional. 2005. Hal: 660-67

8. Chung, Chin-Sang. Neurovascular Disorder in Textbook of Clinical Neurology editor  Christopher G. Goetz. W.B Saunders Company: 1999. Hal: 10-3

9. Hassmann KA. Stroke, Ischemic. [Online]. Cited 2010 May 1st available from: http://emedicine.medscape.com/article/793904-diagnosis

10. Li, Fuhai, dkk. Neuroimaging for Acute Ischemic Stroke. [Online]. Cited 2010 May 1st available from: http://www.emedmag.com/html/pre/fea/features/039010009.asp

11. Price, A. Sylvia. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 966-71.

12. Hassmann KA. Stroke, Ischemic. [Online]. Cited 2010 May 1st available from: http://emedicine.medscape.com/article/793904-treatment

13. Ngoerah, I Gst. Ng. Gd. Penyakit peredaran darah otak dalam Dasar-dasar ilmu penyakit saraf. Penerbit Airlangga University Press. Hal: 245-58.

14. Hughes, Mark. Miller, Thomas. Nervous System Third Edition. University of Edinburgh, Edinburgh, UK.

15. Majalah Kedokteran Atma Jaya Vol. 1 No. 2 September 2002. Hal: 158-67.

Page 19: Infark Cerebri.docx

16. Wibowo, Samekto. Gofir, Abdul. Farmakoterapi stroke prevensi primer dan prevensi sekunder dalam Farmakoterapi dalam Neurologi. Penerbit Salemba Medika. Hal: 53-73.

17. Josephson, S. Andrew. Ischemic Stroke. San Fransisco. CA. [Online]. Cited 2010 May 1st available from:  http://knol.google.com/k/s-andrew-josephson/ischemic-stroke/BF8MGEYK/bAWc9g#

18. Simon, Harvey. Stroke – Surgery. Harvard Medical School. [Online]. Cited 2010 May 1st available from: http://www.umm.edu/patiented/articles/what_drugs_used_ treat_stroke_patients_prevent_recurrence_000045_8.htm

19. Barnett, Henry dkk. Drugs and Surgery in the Prevention of Ischemic Stroke. [Online]. Cited 2010 May 1st available from: http://content.nejm.org/cgi/content/ full/332/4/238

20. Aziz, Faisal M.D. Rethinking The Six Weeks Waiting Approach To Carotid Intervention After Ischemic Stroke . The Internet Journal of Surgery. 2007 Volume 11 Number 1. Department of General Surgery. New York Medical College. [Online]. Cited 2010 May 1st available from: http://www.ispub.com/journal/the _internet_journal_of_surgery/volume_11_number_1/article/rethinking_the_six_weeks_waiting_approach_to_carotid_intervention_after_ischemic_stroke.html

21. Hassmann KA. Stroke Ischemic. [Online]. Cited 2010 May 1st available from: http://emedicine.medscape.com/article/793904-followup

22. Giraldo, Elias. Stroke Ischemic. [Online]. Cited 2010 May 1st available from: http://www.merck.com/mmpe/sec16/ch211/ch211b.html

23. Goldstein LB. Stroke Ischemic. [Online]. Cited 2010 May 1st available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000726.htm