Infark Cerebri

  • View
    64

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

saraf

Text of Infark Cerebri

BAB I

PENDAHULUAN

Stroke adalah istilah umum yang digunakan untuk satu atau sekelompok gangguan cerebro vasculer, termasuk infark cerebral, perdarahan intracerebral dan perdarahan subarahnoid. Menurut Caplan, stroke adalah segala bentuk kelainan otak atau susunan saraf pusat yang disebabkan kelainan aliran darah, istilah stroke digunakan bila gejala yang timbul akut.1Klasifikasi stroke dibagi ke dalam stroke iskemik dan stroke hemoragik. Dimana stroke iskemik memliki angka kejadian 85% terhadap seluruh stroke dan terdiri dari 80% stroke aterotrombotik dan 20% stroke kardioemboli. Stroke hemoragik memiliki angka kejadian sebanyak 15% dari seluruh stroke, terbagi merata antara jenis stroke perdarahan intraserebral dan stroke perdarahan subaraknoid. Stroke adalah salah satu penyebab kematian tertinggi, yang berdasarkanlaporan tahunan 2006 di RS dr. Saiful Anwar, Malang, angka kematian iniberkisar antara 16,31% (462/2832) dan menyebabkan 4,41% (1356/30096) pasiendirawatinapkan. Angka-angka tersebut tidak membedakan antara stroke iskemik dan hemoragik.2BAB II

STATUS PASIEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWINama Mahasiswa

: Shabrina Wista Adityaningrum

NIM

: 030.10.251Dokter Pembimbing

: dr. Fachri Uzer, Sp.S

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Tn. J

Jenis kelamin

: Laki-lakiUmur

: 62 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: -

Pendidikan

: S1Alamat

: Banjaranyar 01/ 02Tanggal masuk RS: 24/07/15A. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (pada istri pasien) pada tanggal 29 Juli 2015 pada pukul 13.00 WIB di Bangsal Bougenvile RSUD Dr. Soeselo Slawi. Keluhan UtamaKepala terasa pusing berputar Keluhan Tambahan

Mual dan muntah, kelemahan tangan & kaki kanan Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang laki-laki 62 tahun datang di antar keluarganya ke IGD RSUD Dr. Soeselo Slawi pada tanggal 24 juli pukul 12.00 WIB dengan keluhan utama kepala pusing berputar sudah sejak seminggu yang lalu. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pusing dirasa setiap hari dan makin memberat disertai mual & muntah. Pasien juga mengeluh rasa kaku yang menjalar sampai ke leher. Selain pusing, pasien merasa tangan dan kaki sebelah kanan lemas. Lemas sudah dirasa sejak satu tahun yang lalu. Sejak satu tahun yang lalu pasien sudah tidak kuat berjalan. Pasien menyangkal adanya gangguan penglihatan, mata berair, gangguan penciuman ataupun telinga berdenging. Pasien menyangkal adanya riwayat demam ataupun kejang. Riwayat trauma disangkal. Tidak ada keluhan pada BAK dan BAB.Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat stroke empat tahun yang lalu. Selain stroke pasien memiliki riwayat hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus dan asam urat yang tinggi. Pasien rutin berobat ke rumah sakit dan sudah beberapa kali dirawat. Riwayat asma, kejang dan alergi disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung, stroke dan alergi.

Riwayat Kebiasaan

Pasien seorang pensiunan yang lebih sering beraktivitas didalam rumah. Pasien memiliki kebiasaan merokok pada waktu muda dan jarang berolahraga.

B. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 29 Juli 2015 pada pukul 13.15 WIB di Bangsal Bougenvile RSUD Dr. Soeselo Slawi. Keadaan Umum

Kesadaran: Compos mentis

Kesan sakit: Tampak sakit beratKesan gizi: CukupStatus Psikis

Sikap

: Kooperatif

Perhatian: Wajar

Ekspresi wajah: Wajar

Kontak psikis: Ada

Tanda vital

Tekanan darah: 130/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit, regular, volume cukupSuhu

: 37CPernafasan : 18 x/menit, regulerStatus gizi

TB : 165 cm

BB

: 70 kg

BMI

: 70 kg/m2 ( 25,73 kg/m2 27,22Status generalis

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.

Wajah: simetris

Mata: alis warna hitam, udem palpebra -/-, bulu mata berwarna hitam, konjunctiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Hidung : normosepti, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-)

Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik(-), serumen(-)

Mulut: bibir asimetris, sianosis (-), mukosa bibir kering, mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, oral higine baikLeher: Inspeksi : jejas (-), edema (-), hematom (-), tanda trauma (-)

Palpasi: deviasi trakea (-), kelenjar tiroid tidak membesar, KGB tidak teraba membesar

Thorax:

Paru:

Inspeksi: Gerakan dada simetris kanan dan kiri

Palpasi

: Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru

Perkusi: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung:

Inspeksi: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat jelas

Palpasi

: Iktus cordis teraba di ICS V di linea midclavicularis sinistra, thrill (-)

Perkusi: Batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea parasternal sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea midclavicularis dextra, batas kiri jantung redup setinggi ICS V di linea midclavicularis kiri.

Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

Inspeksi : Bentuk datar, tidak tampak efloresensi bermakna, smilling umbilicus (-), venektasi (-), caput medusa (-)

Palpasi

: supel di seluruh kuadran abdomen, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-), ballottement(-), massa(-) Perkusi: timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-) Auskultasi: Bising usus (+), 3x/menitGenitalia:

Tidak dilakukan Ekstremitas: Ekstremitas superiorDextraSinistra

AkralHangatHangat

Edema(-)(-)

SendiTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Jejas(-)(-)

Ekstremitas inferiorDextraSinistra

AkralHangatHangat

Edema(-)(-)

SendiTidak ada kelainanTidak ada kelainan

Jejas(-)(-)

C. STATUS NEUROLOGI

Glasgow Coma Scale (GCS)

Eye

: 4

Verbal

: 5Movement

: 6

Total

: 15 Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk: (-)

Brudzinski I: (-)

Brudzinski II: (-)

Kernig

: < 135o/ >135o

Laseq

: < 70o / >70o Bahasa/ Bicara

Disfasia motorik: (-)

Disfasia sensorik: (-)

Disartria

: (-)

Pemeriksaan Nervus Cranialis

1. Nervus Olfaktorius

Subjektif : Tidak dilakukan pemeriksaan

Objektif: Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Nervus OptikusPemeriksaanDextraSinistra

Ketajaman penglihatanbaikbaik

Menilai warnabaikbaik

Lapang pandangTidak dilakukanTidak dilakukan

FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan

3. Nervus Okulomotorius

PemeriksaanDextraSinistra

Kedudukan bulus oculiDi tengahDi tengah

Pergerakan bulbus oculi

Superior

Inferior

Medial

SuperomedialBaik

Baik

Baik

BaikBaik

Baik

Baik

Baik

Diplopia--

Strabismus--

Ptosis--

Enofthalmus--

Pupil

Bentuk

Ukuran

Isokor/anisokor

Refleks pupilBulat

3 mm

isokor

+Bulat

3 mm

isokor

+

4. Nervus TroklearisPemeriksaanDextra Sinistra

Pergerakan bulbus oculi (inferomedial)++

Diplopia--

5. Nervus Trigeminus Motorik

Membuka mulut: baik

Mengunyah

: baik Menggigit

: baik Sensorik

Refleks kornea: baik Sensibilitas wajah

PemeriksaanDextraSinistra

Ramus opthalmicusBaikbaik

Ramus maxillariesBaikBaik

Ramus mandibularisBaikBaik

6. Nervus Abdusen

PemeriksaanDextraSinistra

Pergerakan bulbus okuli

Lateral

Superolateral

InferolateralBaik

Baik

BaikBaik

Baik

Baik

Diplopia--

7. Nervus FasialisPemeriksaanDextraSinistra

Fungsi Motorik

Mengerutkan dahiDapat dilakukan, simetris

Mengangkat alisDapat dilakukanDapat dilakukan

Memejamkan mataDapat dilakukanDapat dilakukan

MenyeringaiSimetris

Mengembungkan pipiDapat dilakukan

Fungsi Pengecapan

2/3 depan lidahTidak dilakukan pemeriksaan

8. Nervus Vestibulokoklearis Nervus Koklearis

PemeriksaanDextraSinistra

Detik arlojiTidak dilakukanTidak dilakukan

Mendengar suara berbisikTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes WeberTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes SwabachTidak dilakukanTidak dilakukan

Nervus Vestibularis

Nigstagmus: -/-

Past pointing: -/-

9. Nervus Glossofaringeus dan Vagus Motorik

Refleks muntah : tidak dilakukan pemeriksaan

Sensorik Indra pengecapan lidah 1/3 posterior : tidak dilakukan pemeriksaan

10. Nervus vagus Palatum molle: simetris

Uvula

: di tengah

Arcus faringeus: simetris

Disfagia

: (-)

Disfonia

: (-)

11. Nervus Aksesorius

Mengangkat bahu

: dapat dilakukan, asimetris

Menoleh

: dapat dilakukan, s