PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : 12 November 2012

Jam Pengkajian : 09.00

Ruang/Kelas : Unit Stroke

No. Register : 11214494

Tgl. MRS : 4 November 2012

I. IDENTITAS

1. Identitas Pasien

N a m a : Ny. S

U m u r : 54 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

A g a m a : Islam

Pendidikan : -

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Gol. Darah : -

A l a m a t : Bantur

2. Identitas Penanggung Jawab

N a m a : Tn. Z

U m u r : 30 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

A g a m a : Islam

Pekerjaan : -

A l a m a t : Royojoso

Hubungan dengan Klien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

Pasien mengatakan lemas

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Lemas terutama pada tubuh bagian kanan

III. DIAGNOSA MEDIS

CVA Infark

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa keluarganya ke UGD jam 5 pagi tanggal 4 November 2012 karena

lemas setelah bangun tidur, setelah dari UGD di rawat inapkan di IRNA C,saat di

IRNA C pasien mendapat terapi NS; 1000cc/ 24 jam, nevlin 2x500, fepiram 3x3 gr,

novalgin 3x1, aspilet 1x3 tablet, simuastatin 0.0.20 dan meconeuro 1x1 (drip infuse).

Setelah mendapatkan hasil CT scan didapatkan pasien mengalami CVA Infark dan

pada tanggal 5 November 2012 dipindahkan ke unit stroke.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mempunyai riwayat hipertensi

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak menderita hipertensi, dabetes militus, asam

urat, atau penyakit keturunan lainnya.

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan

kebutuhan

nutrisi dan cairan

(Makan dan

Minum )

Makan

Jumlah : 3x/hari, 1 porsi

Jenis : Nasi, sayur, lauk

Pantangan : tidak ada

- Kesulitan : tidak ada

- Usaha mengatasi : tidak ada

Minum: tidak terkaji

Makan

- Jumlah : 3x/hari, makan

hanya menghabiskan ½ porsi

- Jenis : Nasi, sayur,

lauk

- Pantangan : tidak ada

- Kesulitan : lemas dan perut

sakit

- Usaha mengatasi : Makan

sedikit-sedikit

Minum: 4-5 gelas per hari

Pola Eliminasi BAK :

Pola eliminasi BAK baik tidak

ada keluhan. 4-5x sehari

BAB :

pola defekasi baik dan tidak ada

keluhan. 1x sehari

BAK :

kuning jernih, tidak terdapat

endapan maupun darah.

sistem perkemihan dalam batas

normal, tidak ada gangguan 4-5x

sehari.

BAB :

Pasien tidak bisa BAB sejak 3

hari yang lalu

Pola Istirahat Tidur Pasien tidur 6-8 jam sehari. Keluarga px mengatakan pasien sudah

bisa tidur nyenyak 6-8 jam. Malam

sebelumnya pasien tidak bisa tidur

Pola Kebersihan Diri

(PH)

Mandi 2x sehari Dengan bantuan perawat dan

keluarga, mandi dan berpakain

di tempat tidur 2x sehari.

Aktivitas Lain - Saat ini dalam pemenuhan semua

kebutuhan aktivita sehari-hari dibantu

oleh perawat dan keluarga .

2. Riwayat Psikologi

- Status emosi: Pasien tampak menerima perawat, pasien minta pulang.

- Gaya Komunikasi: Pasien terbuka dan mau menceritakan keluhan saat ditanya.

3. Riwayat Sosial

- Pasien selalu ditunggui oleh keluarganya .

4. Riwayat Spiritual

Tidak terkaji

VI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaaan Umum

K/u lemah, GCS 456, tingkat kesadaran compos mentis,.

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

TD : 150/90 mmHg SaO2: 94

N : 91 x/menit

RR : 16 X/menit

S : 36,7 C

C. Pemeriksaan Wajah

Mata:

Kesimetrisan mata (+), kelopak mata/palpebra oedem (-), peradangan (-), benjolan (-),

Bulu mata rontok (-), konjunctiva dan sclera perubahan warna/anemis (-), Warna iris

(hitam), reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), pupil (isokor), warna kornea

(bening/transparan)

Hidung:

Inspeksi dan palpasi: bentuk simetris, septum nasi (-), perdarahan(-), Kotoran (-),

pembengkakan (- ), pembesaran / polip (-)

Mulut:

Simetris dan lembab.

Telinga:

Bentuk simetris.

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Kepala :

Inspeksi: Bentuk kepala lonjong (dolicephalus), kesimetrisan (+), distribusi rambut

merata, luka/ lesi (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-)

Leher :

Inspeksi: Kesimetrisan leher (+), Peradangan (-), Jaringan parut (-), perubahan warna

(-), massa (-)

E. Pemeriksaan Thoraks/dada

1. Pemeriksaan Paru

Inspeksi:

- Bentuk thorak: Normal chest

- Bentuk dada: Simetris

- Retraksi otot bantu pernafasan: Retraksi intercosta (-), retraksi suprasternal (-),

pernafasan cuping hidung (-)

- Pola nafas: Eupnea

- Batuk: Tidak ada

Palpasi:

- Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi:

- Normal (sonor)

Auskultasi:

- Suara nafas Area Vesikuler : (halus dan bersih) , Area Bronchial : (keras dan

bersih ), Area Bronkovesikuler (sedang dan bersih)

- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (-), Egophoni (-), Pectoriloqui (-)

- Suara tambahan Terdengar : Rales (-), Ronchi (-), Wheezing (-)

2. Pemeriksaan Jantung:

Inspeksi:

Ictus cordis (-)

Palpasi:

Palsasi pada dinding torak teraba : Kuat

Perkusi:

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ICS II (normal)

Batas bawah : ICS V (normal)

Batas Kiri : Membesar ke kiri

Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra (normal)

Auskultasi:

BJ I terdengar (tunggal), (reguler)

BJ II terdengar (tunggal), (reguler)

Bunyi jantung tambahan : BJ III (-), Gallop Rhythm (-), Murmur (-)

F. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : dinding abdomen flat

Auskultasi : 8

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : timpani

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Tidak terkaji

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak ada masalah

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

Bagian extremitas lemas, kekuatan otot 4 5

4 5

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Pendengaran: pasien mampu mendengar dengan normal, 1 m menggunakan test bisik

Penghidu: pasien mampu mencium bau-bauan

Tenggorokan: tidak terdapat nyeri pada saat menelan

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Pemeriksaan visus normal dengan jarak penglihatan 6/6

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) 4,5,6

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : Compos Mentis

N1: Olfaktorius: Pasien mampu membedakan bau-bauan

N2: Optikus: Pasien mampu melihat pada jarak 70 cm

N3: Okulomotorius: Tidak ada edema kelopak mata, konjungtiva anemis (-)

N4: Trokhlearis: Pupil isokor

N5:Trigeminus: Wajah sensitiv terhadap rabaan, suhu, sikap, gelar, dan otot

mengunyah normal

N6: Abdusen: Fungsi otot bola mata pasien normal, dapat mengikuti arah telunjuk

N7: Fasialis: Tidak ada kekauan otot wajah, bibir pelo dan lidah dapat merasa

N8: Akustikus: Fungsi pendengaran baik, jarak 1 meter dengan tes bisik

N9: Gloso-faringeus: Terdapat reflek muntah

N10: Vagus: Tidak ada regurgitasi kehidung

N11: Aksesorius: Bahu sebelah kanan tidak bisa mengangkat dengan kuat/ tidak bisa

menahan tahanan

N12: Hipoglosus: Gerakan lidah terkoordinasi, tidak terdapat lesi

M. Pemeriksaan Kulit/Integument

Inspeksi : Lesi (tidak ada), Jaringan parut (tidak ada)

Palpasi : Tekstur (halus), Turgor/Kelenturan(baik ), Struktur (baik), nyeri tekan (tidak

ada)

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

1. Pemeriksaan Darah Lengkap:

- WBC: 4,5 103/uL

- RBC: 4,04 103/uL

- HGB: 11,9 g/dL

- HCT: 35,8%

- MCV: 88,6 H

- MCH: 29,5 pg

- PLT: 268

- RDW-CV: 11,9

- PDW: 9,1

- MPV: 8,4

- P-LCR: 12,8

2. Pemeriksaan Sputum:

-

3. Pemeriksaan Glukosa Darah:

- Glukosa puasa: 83 mg/dL

- Glukosa 2 jpp: 80 mg/dL

- Glukosa sesaat: 129 mg/dL

4. Profil Lipid:

- Cholesterol total: 158

- Trigliserida : 86

- HDL cholesterol: 34

- LDL : 106,8

5. Elektrolit Darah:

- Natrium: 152,0 Mmol/L

- Kalium : 3,48 Mmol/L

- Chlorida: 119,0 Mmol/L

6. Faal Hati: Faal Ginjal:

- SGOT: 18 - Urea (bun): 23

- SGPT: 13

7. EKG:

- Ritma Sinus (N)

- Ventricular kiri hipertropi dengan repolarisasi abnormal

8. Foto Thorax:

Jantung: Membesar ke kiri. Kalsifikasi aorta (-)

Paru: corakan vascular dbn, tidak tampak infiltrate, sinus phrenicocostalis kanan-

kiri tajam. Hemidiaphragma kanan-kiri noramal. Tulang-tulang tidak tampak

kelainan.

Kesimpulan: cardiomegali (LVH)

9. Rongen:

-

VIII TERAPI DAN TINDAKAN

1. ROM

2. Infus NS: 1000 cc/ 24 jam

3. Injeksi: Citicolin : 2x500ml, Acron: 2x1 amp

4. Bed rest

12 november 2012

1. Lepas infuse (pasang plug)

2. Latihan ROM aktif dan belajar jalan 2x sehari pagi dan siang

3. Injeksi: Neulin: 2x500, Fepiram: 3x3 gr, Novalgin: 3x1, Meconeuro drip (1x1)

4. Oral: Aspilef: 1x80 mg, Simvastatin (0.0.20 mg), kaptopril: 3x25 mg, Amlodipine:

1x5 mg, Algana x 0,5 mg: 0.0.1

ANALSIA DATA

Nama pasien : Ny. S

No. RM :

No Data Etiologi Problem

1 DS:

- Pasien mengatakan datang

kerumah sakit dengan keluhan

lemas terutama pada tubuh bagian

kanan

DO:

- Pasien mempunyai riwayat

hipertensi

- Hasil CT Scan menunjukkan

CVA Infark

resiko hipertensi Resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan otak

(00201)

Domain: 4

Kelas: 4

2 DS:

- Pasien mengatakan ekstremitas

kanannya lemas, tidak bisa

digerakkan

- Pasien mengatakan tubuhnya

lemah

DO: 4 5

- Kekuatan otot pasien 4 5

-EKG menunjukkan ventricular kiri

hipertropi dengan repolarisasi abnormal

Kelemahan umum Intoleran aktivitas (00092)Domain: 4Kelas:4

3 DS:

- Pasien mandi dibantu keluarga

DO:

- Pasien tidak mampu menjangkau

kamar mandi karena lemah

Pasien mandi dan berpakaian di tempat

tidur dibantu keluarganya

Gangguan

neuromuskular

Defisit perawatan diri

Domain: 4

Kelas: 5

4 DS:

- Pasien mengatakan belum BAB

Kurang aktivitas fisik Konstipasi (00011)

Domain: 3

Kelas 2

sejak 3 hari yang lalu

- Pasien mengatakan perutnya

terasa penuh

DO:- Tidak dapat mengeluarkan feses

- Tidak dapat makan (hanya

setengah porsi)

- Perubahan frekuensi BAB

5 DS:

DO:

- Terdapat gangguan mobilitas

fisik

- Pasien mengikuti terapi latihan

berjalan

Internal: fisik (gangguan

mobilitas)

Risiko cedera (00035)Domain: 11Kelas: 2

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASDIAGNOSA

No Tanggal Diagnosa Prioritas

1 12 November 2012 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan

otak dengan faktor resiko hipertensi

(00201)

Domain: 4

Kelas: 4

1

2 12 November 2012 Intoleran aktivitas b/d Kelemahan umum (00092)Domain: 4Kelas:4

2

3 12 November 2012 Defisit perawatan diri b/d gangguan

neuromuskular

Domain: 4

Kelas: 5

3

4 12 November 2012 Konstipasi b/d kurang aktivitas fisik

(00011)

Domain: 3

Kelas 2

4

5 13 November 2012 Risiko cedera dengan faktor risiko internal: fisik (gangguan mobilitas)(00035)

5

Domain: 11Kelas: 2

RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVA LUASI

No Tgl Noc Nic TTD Tgl/jam/ttd

Implementasi Tgl/jam/ttd

Evaluasi

1 12 Nov

2012

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1x24 jam,

status neurogis baik dengan

kriteria hasil:

No NOC Score1

2

3

4

Fungsi

neurologi

s:kesadara

n

Fungsi

neurologis

:motorik

dan

sensorik

TIK dbn.

TTV dbn.

5

4

4

4

Monitor status

neurologi:

1. Monitor tingkat

kesadaran.

2. Monitor TTV.

3. Monitor status

respirasi

(SaO2,

kedalaman,

kecepatan,

kesulitan).

4. Monitor

kekuatan otot.

5. Monitpr

kesemitrisan

wajah.

6. Monitor posisi

lidah dan

kesemitrisanny

a.

7. Monitor

gangguan

12 Nov

2012

09.00

10.00

13.00

Monitor status

neurologi:

1. Memonitor

tingkat

kesadaran

(compos

mentis)

2. Memonitor

TTV: TD:

150/90, HR:

91, T: 36,7, ,

RR:16

3. Memonitor

status respirasi

(SaO2 (94))

4. Memonitor

kekuatan otot,

kanan 4&4, kiri

5&5

5. Memonitor

kesemitrisan

13 Nov

2012/

16.00

S: Pasien mengatakan tidak pusing

tapi masih lemas

O: Status neurogis

No NOC Score1

2

3

4

Fungsi

neurologi

s:kesadara

n

Fungsi

neurologis

:motorik

dan

sensorik

TIK dbn.

TTV dbn.

5

4

4

4

A: Masalah teratasi

P: Discharge planning

1. Monitor TTV.

2. Monitor status respirasi (SaO2,

kedalaman, kecepatan,

pengelihatan,

diplopia,

nigstasmus.

8. Monitor

karakteristik

bicara, afasia,

kesulitan

berbicara.

9. Monitor refleks

patologis dan

fisiologis.

13 Nov

2012/

16.00

wajah.

6. Memonitor

posisi lidah dan

kesemitrisanny

a.

7. Memonitor

karakteristik

bicara, afasia,

kesulitan

berbicara.

Monitor status

neurologi:

1. Memonitor

tingkat

kesadaran

(compos

mentis)

1. Memonitor

TTV: TD:

140/110,

HR:80,

T:35,8

2. Memonitor

status

14 Nov

2012/

16.00

kesulitan).

3. Monitor kekuatan otot.

S: Pasien mengatakan tidak pusing

tapi masih lemas

O: Status neurogis

No NOC Score

respirasi

(SaO2 (96))

3. Memonitor

kekuatan otot,

kanan 4&4, kiri

5&5

18.30

1

2

3

4

Fungsi

neurologi

s:kesadara

n

Fungsi

neurologis

:motorik

dan

sensorik

TIK dbn.

TTV dbn.

5

4

4

4

Pasien pulang paksa

A: Masalah teratasi

P: Discharge planning, penkes:

1. Anjurkan pasien istirahat

yang cukup

2. Minta pasien untuk

mengurangi stres

2 12 Nov

2012

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24 jam,

toleransi aktivitas meningkat,

dengan kriteria hasil sbb:

Terapi aktivitas:

1. Kolaborasi

dengan

fisioterapi

12 Nov

2012/

08.00

1. Injeksi,

nevlin(IV) 2x500,

fepiram (IV) 3x3

gr, novaldo

13 Nov 2012/ 14.30

S: Pasien mengatakan masih lemas

O: Toleransi aktivitas

No Noc Score

1 Saturasi 5

No Noc Score

1

2

3

4

5

Saturasi

oksigen dbn

setelah

melakukan

aktivitas

HR dbn

setelah

melakukan

aktivitas

TD dbn

setelah

melakukan

aktivitas

Menunjukkan

kekuatan

Jarak jalan

semakin jauh

5

5

5

5

4

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

pasien dapat ambulasi: jalan,

dengan kriteria hasil sbb:

No Noc Score

1 Berjalan 5

untuk

merencanaka

n dan

monitoring

program

aktivitas

2. Bantu pasien

menggali

kegiatan

yang disukai

3. Bantu

memilih

aktivitas

yang rutin

dengan

fisioterapi

4. Bantu pasien/

keluarga

untuk

identifikasi

deficit level

aktifitas

10.00

11.00

(IV)3x1,

Meconeuro (drip

infuse) 1x1

2.TTV:TD:

150/90, HR:

91, T: 36,7,

SaO2: 94,

RR:16

3. Memberikan

bantuan

sampai

pasien

mampu

merawat diri

sendiri

Terapi aktivitas:

4. Mengkolabor

asikan

dengan

fisioterapi

untuk

merencanaka

2

3

4

5

oksigen dbn

setelah

melakukan

aktivitas

HR dbn

setelah

melakukan

aktivitas

TD dbn

setelah

melakukan

aktivitas

Menunjukkan

kekuatan

Jarak jalan

semakin jauh

5

5

4

3

AmbulasiNo Noc Score

1

2

Berjalan

dengan cara

jalan yang

efektif

Langkah

jalan moderat

Jalan dengan

4

5

2

3

dengan cara

jalan yang

efektif

Langkah

jalan moderat

Jalan dengan

jarak sedang

(>1 - <5

block)

5

5

5. Fasilitasi

peganti

aktivitas jika

pasien

memiliki

pergerakan

yang terbatas

6. Bantu dengan

aktivitas fisik

yang rutin

(ambulasi)

7. Berikan

aktivitas

motorik

untuk

mengurangi

ketegangan

otot

8. Bantu pasien

meningkatka

n motivasi

diri

n dan

monitoring

program

aktivitas

(ROM aktif)

5. Membantu

pasien

menggali

kegiatan

yang disukai

6. Membantu

memilih

aktivitas

yang rutin

dengan

fisioterapi

(duduk,

jalan-jalan

jika bisa)

7. Memberikan

aktivitas

motorik

3

jarak sedang

(>1 - <5

block)

4

A: Masalah belum teratasi

P: Discharge planing

Terapi aktivitas:

5. Kolaborasi dengan

fisioterapi untuk

merencanakan dan

monitoring program

aktivitas

6. Bantu dengan aktivitas

fisik yang rutin

(ambulasi)

7. Berikan aktivitas

motorik untuk

mengurangi ketegangan

otot

8. Bantu pasien

meningkatkan motivasi

9. Monitor

emosi, fisik

terhadap

respon

aktivitas

10. Bantu

pasien

memonitor

perkembanga

n

Bantu perawatan

diri:

1. Monitor

kemampuan

pasien untuk

perawatan

diri mandiri

2. Berikan

bantuan

sampai

pasien

10.30

12.00

untuk

mengurangi

ketegangan

otot

8. Membantu

pasien

meningkatka

n motivasi

diri

Bantu perawatan

diri:

9. Memonitor

kemampuan

pasien untuk

perawatan

diri mandiri

10. Membantu

pasien/

keluarga

untuk

identifikasi

diri

7. Berikan bantuan sampai

pasien mampu merawat

diri sendiri

mampu

merawat diri

sendiri

3. Anjurkan

pasien

melakukan

aktivitas

normal

sehari-hari

sesuai

kemampuan

4. Ajarkan

keluarga

untuk

menganjurka

n pasien

mandiri,

bantu jika

pasien tidak

mampu

13.00

defisit level

aktifitas

11. Membantu

dengan

aktivitas fisik

yang rutin

(ambulasi)

12. Memberikan

obat oral

ceptropil

3x25 mg

13. Memonitor

emosi, fisik

terhadap

respon

aktivitas

14. Membantu

pasien

memonitor

perkembangn

Bantu perawatan

13 Nov

2012/

15.00

diri:

15. Menganjurk

an pasien

melakukan

aktivitas

normal

sehari-hari

sesuai

kemampuan

16. Mengajarka

n keluarga

untuk

menganjurka

n pasien

mandiri,

bantu jika

pasien tidak

mampu

1.TTV:

TD: 140/110,

HR:80,

T:35,8

14 Nov 2012/ 14.30

S: Pasien masih merasa

lemas dan belum bisa

kemana-man

O:

Toleransi aktivitas

No Noc Score

1

2

Saturasi

oksigen dbn

setelah

melakukan

aktivitas

HR dbn

setelah

melakukan

aktivitas

5

5

17.00

2. Membantu

dengan

aktivitas

fisik yang

rutin

(ambulasi)

3. Memberikan

aktivitas

motorik

untuk

mengurangi

ketegangan

otot

4. Membantu

pasien

meningkatka

n motivasi

diri

5. Memberikan

bantuan

sampai

pasien

18.30

3

4

5

TD dbn

setelah

melakukan

aktivitas

Menunjukkan

kekuatan

Jarak jalan

semakin jauh

5

4

3

Ambulasi:

No Noc Score

1

2

3

Berjalan

dengan cara

jalan yang

efektif

Langkah

jalan moderat

Jalan dengan

jarak sedang

(>1 - <5

block)

4

5

4

mampu

merawat

diri sendiri

6. Injeksi,

nevlin(IV)

2x500,

fepiram (IV)

3x3 gr,

novalgin

(IV)3x1,

Meconeuro

(drip infuse)

1x1

Pasien pulang paksa

A: Masalah teratasi sebagian

P:Discharge planning,

penkes:

1. Minta keluarga untuk

tetap melatih pasien RoM

aktif (ajarkan

sebelumnya)

2. Minta keluarga untuk

tetap melatih pasien

mobilisasi/ berjalan

3 12 Nov

2012

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x24 jam,

perawatan diri: aktivitas

sehari-hari terpenuhi dengan

kriteria hasil:

No NOC Score1

2

Berpakaian Mandi

4

4

Kebutuhan

mandi:

1. bantu pasien

untuk mandi

(seka).

2. Cuci rambut

sesuai

kebutuhan.

13 nov

2012/

15.30

Kebutuhan

mandi:

1. Membantu

pasien untuk

mandi

(seka).

2. Mencuci

rambut

14 Nov

2012/015.

30

18.30

S: Pasien mengatakan bisa BAB

normal

O:

No NOC Score1

2

3

Berpakaian Toileting Mandi

4

4

4

Pasien pulang paksa

3. Bersihkan

mulut.

4. Bersihkan

daerah

perineal.

5. Beri krim/

lotion pada

area kulit

yang kering.

6. Monitor

kondisi kulit

setelah

mandi.

Berpakaian:

1. Identifikasi

area yang

membutuhka

n bantuan

(kelemahan)

dalam

berpakaian.

sesuai

kebutuhan.

3. Mem

bersihkan

mulut.

4. Mem

bersihkan

daerah

perineal.

5. Memberi

krim/ lotion

pada area

kulit yang

kering.

6. Memonitor

kondisi kulit

setelah

mandi.

Berpakaian:

7. Meng

identifikasi

area yang

A: Masalah teratasi

P: Discharge planning, penkes:

1. Seka pasien

2. Cuci ramut sesuai

kebutuhan

3. Bersihkan mulut

4. Beri krim/ lotion

5. Bantu pasien berpakaian

2. Monitor

kemampuan

pasien untuk

berpakaian.

3. Anjurkan

pasien

berpartisipas

i untuk

berpakaian

.

18.00

membutuhka

n bantuan

(kelemahan)

dalam

berpakaian.

8. Memonitor

kemampuan

pasien untuk

berpakaian.

9. Meng

anjurkan

pasien

berpartisipas

i untuk

berpakaian

10. Membagika

n diet

(makan

disuapi

keluarga)

4 12 Nov Setelah dilakukan tindakan Constipation/ 12 Nov Constipation/ 13 Nov S: Pasien mengatakan belum

2012 keperawatan selama 1x24 jam,

eliminasi BAB pasien normal,

dengan kriteria hasil sbb:

No Noc Score

1

2

3

Memperta

hankan

bentuk

feses

lunak

setiap 1-3

hari

Bebas dari

ketidaknya

manan dan

konstipasi

Mengident

ifikasi

indicator

untuk

mencegah

5

5

5

Impaction

Management

1. Monitor

tanda dan

gejala

konstipasi

2. Monior bising

usus

3. Monitor

feses:

frekuensi,

konsistensi

dan volume

4. Konsultasi

dengan dokter

tentang

penurunan

dan

peningkatan

bising usus

5. Jelaskan

etiologi dan

rasionalisasi

tindakan

2012

10.00

Impaction

Management

1. Memonitor

tanda dan

gejala

konstipasi

2. Memonitor

bising usus

3. Menjelaskan

etiologi dan

rasionalisasi

tindakan

terhadap

pasien

4. Mengidentifika

si faktor

penyebab dan

kontribusi

konstipasi

5. Mendukung

intake cairan

6. Meng

kolaborasi

kan

2012

15.30

bisa BAB

O:Bowel eleminasi

No Noc Score

konstipasi terhadap

pasien

6. Identifikasi

faktor

penyebab dan

kontribusi

konstipasi

7. Dukung

intake cairan

8. Kolaborasika

n pemberian

laksatif

13 Nov

2012

15.30

pemberian

laksatif

Constipation/

Impaction

Management

1. Memonitor

tanda dan

gejala

konstipasi

2. Memonitor

bising usus

3. Mendukung

intake cairan

4. Meng

kolaborasi

kan

pemberian

14 Nov

2012/

15.00

1

2

3

Memperta

hankan

bentuk

feses

lunak

setiap 1-3

hari

Bebas dari

ketidaknya

manan dan

konstipasi

Mengident

ifikasi

indicator

untuk

mencegah

konstipasi

1

1

4

A: Masalah belum teratasi

P: discharge planning

1. Memonitor bising usus

2. Mendukung intake caira

laksatif

18.30

3. Mengkolaborasikan

pemberian laksatif

S: Pasien mengatakan masih

belum bisa BAB

O:

Bowel eliminasi

No Noc Score

1

2

3

Memperta

hankan

bentuk

feses

lunak

setiap 1-3

hari

Bebas dari

ketidaknya

manan dan

konstipasi

Mengident

ifikasi

indicator

untuk

mencegah

konstipasi

1

1

4

Pasien pulang paksa

A: Masalah belum teratasi

P:Discharge planning, penkes

1. Memberi fleet enema

5 13 Nov

2012

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam,

pengetahuan tentang resiko

cedera terpenuhi, dengan kriteria

hasil sbb:

No Noc Score

1

2

3

Performance

seimbang

Pergerakan

otot

Ambulasi

jalan

4

5

3

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam,

neurological status tidak

bermasalah, dengan kriteria hasil

sbb:

No Noc Score

1

2

Sadar/GCS

456

TTV dbn

5

5

Environmental

Management

safety

1. Sediakan

lingkungan

yang aman

untuk pasien

2. Identifikasi

kebutuhan

keamanan

pasien, sesuai

dengan kondisi

fisik dan fungsi

kognitif pasien

dan riwayat

penyakit

terdahulu pasien

3.Hindarkan

lingkungan

yang berbahaya

(misalnya

memindahkan

perabotan)

13 Nov

2012/

15.00

16.00

1. TTV:140/110

, HR: 80, T:

35,8

Environmental

Management

safety

2. Men

yediakan

lingkungan

yang aman

untuk pasien

3. Mengidentifikasi

kebutuhan

keamanan

pasien, sesuai

dengan kondisi

fisik dan fungsi

kognitif pasien

dan riwayat

penyakit

terdahulu pasien

4.Menghindarkan

lingkungan

14Nov

2012/

16.00

18.30

S:-

O:

No Noc Score

1

2

3

Performance

seimbang

Pergerakan

otot

Ambulasi

jalan

4

5

3

Pasien pulang paksa

Discharge Planning, Penkes kepada

keluarga:

Environmental Management

safety

1. Sediakan lingkungan yang

aman untuk pasien

2.Identifikasi kebutuhan keamanan

pasien, sesuai dengan kondisi

fisik dan fungsi kognitif pasien

dan riwayat penyakit terdahulu

3

4

5

Tidur patern

Serangan

(lemas) tidak

terjadi saat

aktivitas

Tidak ada

pusing

5

5

4.Pasang side rail

tempat tidur

5.Sediakan tempat

tidur yang

nyaman dan

bersih

6.Tempatkan

saklar lampu

ditempat yang

mudah

dijangkau

pasien.

7.Batasi

pengunjung

8.Berikan

penerangan

yang cukup

9.Anjurkan

keluarga untuk

menemani

pasien.

10.Kontrol

lingkungan dari

kebisingan

11. Pindahkan

barang-

yang berbahaya

(misalnya

memindahkan

perabotan)

5.Memasang side

rail tempat tidur

6.Menyediakan

tempat tidur

yang nyaman

dan bersih

7.Menempatkan

saklar lampu

ditempat yang

mudah

dijangkau

pasien.

8.Membatasi

pengunjung

9.Memberikan

penerangan

yang cukup

10.Menganjurkan

keluarga untuk

menemani

pasien.

11.Mengontrol

pasien

3. Hindarkan lingkungan

yang berbahaya (misalnya

memindahkan perabotan)

4.Sediakan tempat tidur yang

nyaman dan bersih

5.Tempatkan saklar lampu

ditempat yang mudah dijangkau

pasien.

6.Berikan penerangan yang cukup

7.Anjurkan keluarga untuk

menemani pasien.

8.Kontrol lingkungan dari

kebisingan

9. Pindahkan barang-barang

yang dapat

membahayakan

barang yang

dapat

membahayak

an

12. Berikan

penjelasan

pada pasien

dan keluarga

atau

pengunjung

adanya

perubahan

status

kesehatan

dan

penyebab

penyakit

lingkungan dari

kebisingan

12.Memindahkan

barang-barang

yang dapat

membahayakan

13.Memberikan

penjelasan pada

pasien dan

keluarga atau

pengunjung

adanya

perubahan

status kesehatan

dan penyebab

penyakit

ASKEP Ny. S

CVA INFARK PADA UNIT STROKE di

RS. WAVA HUSADA

Oleh

Armita Agustiningtyas Rahayu

201210461011001

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2012