STROKE INFARK

RYAN ARIFIN

I 11110011

STROKE NON HEMORAGIK

KEPANITERAAN KLINIK MINOR

STASE NEUROLOGI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA

Identitas Pasien

NamaTn. FUmur62 tahunJenis kelaminLaki-lakiAlamatJl. Kuantan I no.07 RT II, RW I Kapuas Hulu PutussibauAgamaIslamStatus perkawinanMenikah PekerjaanPensiunan PNSTanggal Masuk RS10 September 2014Medical Record -

Anamnesis :

ANAMNESIS : autoanamnesis dan alloanamnesis istri pasien

Keluhan Utama

Lemah anggota gerak sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari SMRS pasien mengeluhkan tiba-tiba lemah pada anggota gerak sebelah kirinya. Tangan kiri dan kaki kiri pasien tiba-tiba lemah dan sulit digerakkan, hal ini terjadi saat pasien sedang duduk-duduk. nyeri kepala tidak ada. Selain itu pasien mengeluhkan bicaranya pelo, susah menelan dan bibirnya agak mencong ke arah kanan lalu pasien di bawa ke IGD RSUD Dr Soedarso. Pasien dalam keadaan sadar, tidak ada kejang, dan tidak ada muntah, BAB normal, BAK normal

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi 2 tahun yang lalu, tekanan darah paling tinggi 170/110 mmHg, terkontrol

Riwayat stroke 6 bulan yang lalu, tiba-tiba tangan kanan dan kaki kanan lemah, muntah(-), penurunan kesadaran(-), Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Kebiasaan

No.KegiatanKeteranganJumlah1.Merokok 1 bungkus per hari sejak 20 tahun lalu2.Minum alcohol disangkal- 3.Minum kopi -2-3 gelas per hari 4.Olahraga Jarang dilakukan-

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi pada keluarga (abang pasien) (+)

Riwayat stroke (+)

Riwayat Pengobatan

Pasien minum obat captopril dari puskesmas namun tidak teratur

RESUME ANAMNESIS

Tn.F, 62 tahun datang ke RSUD Dr. Soedarso dengan keluhan utama lemah anggota gerak sebelah kiri, mendadak, timbul pada saat istirahat, nyeri kepala (-), kejang (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-). Pada riwayat penyakit dahulu ditemukan adanya riwayat hipertensi dan riwayat stroke sebelumnya. Pada riwayat penyakit keluarga ditemukan abang pasien menderita hipertensi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran: E4V5M6, GCS 15

Status gizi: tampak kurus

Tekanan darah: 140/80 mmHg

Nadi: 68x/ menit, teratur, isi cukup

Nafas: 21x/ menit, teratur, kedalaman cukup

Suhu: 370C

PEMERIKSAAN FISIK (2)

8

Kepala :Tidak ditemukan kelainanMata:OD/OS : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), dicharge (-/-)Hidung:Insp: tidak ditemukan kelainan (sekret (-/-), deviasi septum (-)Telinga:Insp: tidak ditemukan kelainan (sekret -/-)Mulut:Faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar, lidah lembab tidak sianosisLeher:Trakea di tengah, toroid membesar (-), pembesaran KGB (-), Wajah:Tidak ditemukan kelainan

PEMERIKSAAN FISIK (3)

9

Jantung:Insp:sikatrik (-), Ictus cordis tidak terlihatPalp:Ictus cordis terabaPer:Tidak ada pembesaran jantungAus:S1, S2 normal, Suara tambahan bunyi jantung (-)Thoraks/Paru:Insp:Bentuk thoraks normal, pergerakan dinding dada simestris kanan-kiri, penggunaan otot bantu pernapasan (-)Palp:Fremitus vokal kanan = kiriPer:Sonor kanan = kiriAus:Bunyi napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK (3)

10

Abdomen:Insp:Bentuk datar, simetris, tidak massa/benjolan, tidak ada bekas luka/sikatrik, tidak ada venektasiPalp:Otot dinding abdomen tegang (-), nyeri tekan (-)Perk:timpani di seluruh kuadran abdominal, kecuali di daerah pekak hati, pembesaran hati (-), pembesaran limpa (-)Ausk:Bising usus normal di seluruh kuadranEkstremitas:Atas:Akral hangat, capillary refill < 2 detikBawah:Akral hangat, capillary refill < 2 detikKulit:Warna kecoklatan, Turgor kulit baik, Sikatrik (-)

STATUS NEUROLOGIK

11

GCS:E4V5M6Kepala:Tidak ditemukan kelainan, simetris, nyeri tekan (-)Leher:Nyeri bagian leher sebelah kanan, gerakan memalingkan wajah ke kiri ke kanan baikVertebra:tidak terdapat deformitas, tidak terdapat pembengkakan dan nyeri tekan di daerah thoracalRangsang meningen:Kaku Kuduk:-Brudzinski I:-Bruddzinski II:Tidak dinilaiLaseque:>70 / >70 Kernig:Tidak dinilai

Nervi Kraniales

KananKiriKeteranganDaya pembauNormalNormalNormal

N. I (Olfactorius )

KananKiriKeteranganDaya penglihatanLapang pandangPengenalan warnaNormal NormalNormalNormal NormalNormalnormal

N.II (Opticus)

N.III (Oculomotorius)

KananKiriKeteranganPtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung(-)Bulat3 mmNormal (+)(+)(-)Bulat3 mmNormal (+)(+)NormalNormalNormalNormalNormal

N. IV (Trokhlearis)

KananKiriKeteranganGerak bola mataNormalNormalNormal

N. V (Trigeminus)

KananKiriKeteranganMotorikSensibilitasRefleks kornea(+)(+)(+)(+)(+)(+)NormalNormalNormal

N. VI (Abduscens)

KananKiriKeteranganGerak bola mataStrabismusDeviasi(+)(-)(-)(+)(-)(-)NormalNormalNormal

KananKiriKeteranganTicMotorik: - sudut mulut - menutup mata - mengerutkan dahi - mengangkat alis - lipatan nasolabial Daya perasaTanda chvostek(-)normal(+)(+)(+)(+)(+)(-)(-)turun(+)(+)(+)dangkal(+)(-)NormalParese N VII sinistra sentralNormalNormal

N. VII (Facialis)

N. VIII (Akustikus)

KananKiriKeteranganPendengaran(+)(+)Normal

KananKiriKeteranganArkus faringsDaya perasaRefleks muntahNormal Normal (+)Normal Normal (+)NormalNormalNormal

N. IX (Glossofaringeus)

N. X (Vagus)

KananKiriKeteranganArkus faringsDysfoniaNormal (-)Normal (-)NormalNormal

N. XI (Assesorius)

KananKiriKeteranganMotorikMemalingkan kepalaMengangkat bahuTrofiNormalNormal EutrofiNormalNormal EutrofiNormalNormalEutrofi

KananKiriKeteranganMotorikTrofiTremorDisartriNormal Eutropi(-)(+)MelemahEutrofi(-)(+)Lidah deviasi ke sebalah kiri Parese N XII

N. XII (Hipoglossus)

Sistem Motorik

KananKiriKeteranganEkstremitas atas KekuatanDistalProksimal Tonus Trofi Ger.involunter55NormalEutrofi(-)44NormalEutrofi(-)Kesan: Hemiparese sinistraEkstremitas bawah KekuatanDistalProksimal Tonus Trofi Ger.involunter55NormalEutrofi(-)44NormalEutrofi(-)Kesan: Hemiparese sinistra NormalEutrofiNormalBadan Trofi Ger. Involunter Ref.dinding perut Refleks Kremaster(-)(-)(+)(-)(-)(+)NormalNormalNormal

SISTEM SENSORIK

KananKiriKeteranganRabaNyeriSuhuPropioseptif (tekan, arah, posisi)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)Normal

REFLEKS

KananKiriKeteranganFisiologis Biseps Triseps Patella AchillesRefleks fisiologis meningkatPatologis Babinski Chaddock Hoffman TromerReflek primitif : Palmomental Snout(-)(-)(-)(-)(-)(+)(+)(-)(-)(-)Refleks patologis Babinski (+) dan Chaddock (+)

FUNGSI KOORDINASI

KananKiriKeteranganTest telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandemRombergNNSDNSDNSDNNNSDNSDNSDNTidak ada gangguan koordinasiTidak ada gangguan koordinasiTidak dapat di nilaiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

RESUME PEMERIKSAAN

Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4 M6 V5

Tekanan darah: 140/80 mmHg

Denyut nadi: 68 x/mnt,teratur

Pernafasan: 21 kali permenit

Fungsi luhur: Normal

Rangsang meningeal: (-)

Saraf kranial: parese N VII sinistra sentral dan parese N XII sinistra sentral

Motorik: Kesan hemiparese sinistra

Sensorik: Normal

Koordinasi: Tidak ada gangguan koordinasi

Otonom: BAK dan BAB normal

Refleks Fisiologis : Refleks fisiologis meningkat

Refleks Patologis: Ref. Patologis babinski (+), Chaddock (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

WBC:14,33,4 11,0LYM:1,81,0 5,0NMID:1,20,1 1,0GRA:11,32,0 8,0LYM %:12,7 %25,0 50,0MID %:8,5 %2,0 10,0NGRA %:78,8 %50,0 80,0NRBC:4,83 M/L4,20 6,20N

9/14/2014

23

HCB:12,8 G/Dl11,7 17,3NHCT:38,8 %38,0 54,0NMCV:80,4 fl80,0 100,0NMCH:26,5 pg26,0 34,0NMCHC:33,0 g/dL31,0 35,5NRDW:15,8 %10,0 16,0NPLT:250150 440NMPV:7,7 fl7,0 11,0NPCT:0,19 %0,2 0,5PDW:13,5 %10,0 18,0N

9/14/2014

24

PEMERIKSAAN PENUNJANG (2)

LABORATORIUM (2)

Tanggal pemeriksaan: 11 September 2014

Ureum: 30,7 mg/dL (15-40 mg/dL)

Kreatinin: 1,6 mg/Dl(0,5-1,5 mg/dL)

GDS: 135 mg/dL (< 200 mg/dL)

Tanggal pemeriksaan: 12 September 2014

Kolesterol: 182 mg/dL (< 200 mg/dl)

HDL: 28,9 mg/dL (> 55 mg/dl)

Trigliserida: 133 mg/dL (< 150 mg/dl)

LDL: 117 mg/dL (< 150 mg/dl)

9/14/2014

25

DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIS : Stroke

DIAGNOSA TOPIK : Sistem Karotis dextra

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect stroke non hemoragik ec trombus

DIAGNOSA BANDING : Stroke non hemoragik ec emboli

Tata Laksana (2)

Medikamentosa

Tanggal 10 September 2014

Terapi cairan IV Asering 20 tts/mnt/24 jam

Injeksi Citicholin 2 x 500 mg IV

Injeksi Piracetam 4 x 3 gr IV

Ranitidin 2 x 1 IV

Captopril 3 x 25 mg tab PO

Methicobal 1x1 IV

27

Medikamentosa

11 September 2014

Ranitin 2 x 1 IV

Citicolin 2 x 500

Piracetam 4 x 3 gr

Meticobal 1 x1 IV

Captopril 3 x 1 p.o

12 September 2014

Piracetam 4 x 3 gr

Citicolin 2 x 500

Ranitin 2 x 1

Mecobolamin 1x1

Amlodipine 1 x 10 mg p.o

28

Penatalaksanaan

a. Medikamentosa

IVFD Asering, sebagai terapi untuk infuse jaga.

Injeksi Piracetam i.v, sebagai neurotropik untuk meningkatkan pemakaian oksigen oleh otak.

Injeksi Cithicolin i.v, untuk meningkatkan fungsi motorik

Injeksi Ranitidin i.v, untuk mencegah stress ulcer.

Captopril, PO, untuk menurunkan Hipertensi Grade I.

b. Non Medikamentosa

Kontrol Vital sign dan neurologis

Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien

Mobilisasi dan rehabilitasi medik

Prognosis

Ad vitam : dubia at bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanactionam : dubia ad malam

Catatan Kemajuan

S:lemah anggota gerak sebelah kiri (hemiparese sinistra) nyeri kepala (-), kejang (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-). Selain itu pasien mengeluhkan bicaranya masih pelo, susah menelan dan bibirnya agak mencong ke arah kanan O:Keadaan umum tampak sakit ringanKesadaran compos mentis, GCS 15TD: 120/70 mmHg, HR: 71x/mnt, RR: 25x/mnt, Suhu: 35,8 CThorax: SND Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/+)Jantung: S1,S2 terdengar normal, tidak ada bunyi jantung tambahanAbdomen: distensi perut (-), nyeri tekan (-), bunyi timpani seluruh kuadran BU normal.

11/09/2014

9/14/2014

31

Catatan Kemajuan

Pupil: OD/OS 3 mm, isokor, bentuk bulat, RCL (+/+), RCTL (+/+),N.Kraniales: tidak ditemukan ada kelainanK.Motorik: 555 333 555 333R.Fisiologis: bicep (+/+), tricep (/+), brakioradialis (+/+), patella (+/+), Achilles (+/+)R.Patologis: babinski (-/+)A: SNHP:Piracetam 4 x 3 grCiticolin 2 x 500 mgRanitidine 2 x 1 ampMecobolamin 1x1 ampTKO dripMeloxicam 1 x 1 p.oValisanbe 1 x 1 p.oAmlodipine 1 x 10 mg p.o

12/09/2014

32

Catatan Kemajuan

S:lemah anggota gerak sebelah kiri (hemiparese sinistra) nyeri kepala (-), kejang (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-). Pasien sudah berbicara agak jelas, Tidur kurang nyenyak, batuk (+), tenggorakan terasa gatal, batuk tidak berdahak. O:Keadaan umum tampak sakit ringanKesadaran compos mentis, GCS 15TD: 130/80, HR: 68x/menit, RR:16x/menit, Suhu:36,2 CThorax: SND Vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/+)Jantung: S1,S2 murni, bunyi jantung tambahan (-)Abdomen: distensi perut (-), nyeri tekan (-), bunyi timpani seluruh kuadran kecuali kuadran kiri bawah suara timpani berkurang. BU normal.

13/09/2014

33

Catatan Kemajuan

Pupil: OD/OS 3 mm, isokor, bentuk bulat, RCL (+/+), RCTL (+/+),N.Kraniales: tidak ditemukan ada kelainanK.Motorik: 555 333 555 333R.Fisiologis: bicep (+/+), tricep (/+), brakioradialis (+/+), patella (+/+), Achilles (+/+)R.Patologis: babinski (-/-)A:SNHP:Terapi infuse diberhentikan lanjut dengan pengobatan per oralTerapi oral : Meloxicam 1x1 p.oAmlodipine 1x10 mg p.oValisanbe 1x1 p.o

14/08/2014

34

PEMBAHASAN

STROKE

suatu sindrom yang ditandai dengan gejala/tanda klinis yang berkembang dengan cepat yang berupa gangguan fungsional otak fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam yang tidak disebabkan oleh sebab lain selain penyebab vascular.

9/14/2014

36

Klasifikasi Stroke

Berdasarkan stadium klinik

Transient Ischemic Attack (TIA): defisit neurologis dalam durasi kurang dari 24 jam. 80% dari semua TIA hilang dalam waktu kurang dari 30 menit.

Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficit (PRIND): defisit neurologi yang dapat hilang dalam waktu lebih dari 24 jam.

SIE (Stroke In Evolution), yaitu defisit neurologic yang bertambah berat selama beberapa jam atau hari.

Completed Stroke, yaitu suatu defisit neurologik yang menetap atau hanya berubah sedikit selama observasi, dan akan menghilang setelah lebih dari 3 minggu atau menyebabkan kecatatan.

Berdasarkan lokasi lokalisasi lesi

Sistem karotis

Sistem vertebrobasiler

Faktor Resiko Stroke

A. Faktor mayor

Hipertensi

Penyakit jantung

Diabetes Melitus

Pernah stroke

B. Faktor minor

Hiperlipidemia

Obesitas

Kelainan darah

Merokok

Faktor resiko yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, merokok, dan hiperlipidemia. Sedangkan faktor yang tidak dapat dimodifikasi adalah jenis kelamin, suku bangsa, dan genetik

Gejala Klinik

kelumpuhan wajah atau anggota badan(biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak

gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik)

perubahan mendadak status mental (konvulsi, delirium, letargi, stupor, atau koma)

afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, kesulitan memahami ucapan)

9/14/2014

40

Gejala Klinik (2)

disatria (bisara pelo atau cadel)

gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia

ataksia (anggota badan)

vertigo, mual muntah atau nyeri kepala

9/14/2014

41

Diagnosis Klinis

TIA Age, Blood Pressure, clinical feature (weakness, impairment), durasi, diabetes 4 perlu evaluasi

Stroke Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) terasa berat di wajah, kelemahan lengan, dan kelainan bicara 1 dr 3 probabilitas stroke 72%

Stroke didiagnosis berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaaan fisik neurologis.

skor dan algoritma membedakan stroke infark atau hemoragik (Skor Siriraj dan algoritma Gajah Mada)

Gold standar CT-scan

9/14/2014

42

Tatalaksana

Strok akut di unit gawat darurat

Stabilisasi pasien dengan ABC

Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau koma atau gagal napas

Pasang jalur infus intravena dengan larutan salin normal 0,9 % dengan kecepatan 20 ml/jam

Berikan oksigen 2-4 liter/menit melalui kanul hidung

Jangan berikan makanan atau minuman melalui mulut

Buat rekaman EKG dan foto rontgen thoraks

Ambil sampel untuk pemeriksaan darah rutin, masa protombin dan masa tromboplastin parsial

Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik

9/14/2014

43

Tatalaksana (2)

Penatalaksanaan strok iskemik

membatasi atau memulihkan iskemia akut yang sedang berlangsung (3-6 jam pertama) menggunakan trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissu plasmogenactivator).

mencegah perburukan neurologis yang berhubungan dengan strok yang masih berkembang.

mencegegah strok berulang dini (dalam 30 hari sejak onset gejala strok)

9/14/2014

44

Pembahasan Kasus

Pada kasus ini diketahui seorang laki-laki usia 62 tahun mengalami kelemahan tubuh sebelah kiri mendadak. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis Stroke Non-Hemoragik. Ini diberdasarkan dari anamnesis ditemukan tanda dan gejala berupa: kelemahan lengan dan tungkai secara mendadak dan riwayat hipertensi tidak terkontrol.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda dan gejala deficit neurologi yaitu: hemiparese sinistra yang ditandai dengan penurunan kekuatan motork pada lengan dan tungkai sebelah kiri, terdapat refleks patologis babinski positif pada kaki kiri disertai refleks fisiologis yang meningkat. Pasien juga mengeluhkan bicaranya pelo, susah menelan dan bibirnya agak mencong ke arah kanan. Hal ini menunjukkan parese nervus VII dan n. XII

9/14/2014

45

Pembahasan Kasus (2)

Hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan leukosit, monosit dan granulosit dan penuruan nilai persentase limfosit. Peningkatan leukosit (leukositosis) disebabkan banyak hal salah satunya perdarahan, trauma, obat, nekrosis, toksin, leukemia dan keganasan. Peningkatan leukosit menunjukkan adanya suatu iskemia jaringan

Pasien ini perlu dinilai head CT-scan segera setelah serangan stroke untuk membedakan stroke iskemik atau stroke hemoragik. Namun, berdasarkan algoritma Gajah Mada, didapatkan pasien Susp. Stroke Non-Hemoragik.

9/14/2014

46

Pembahasan Kasus (3)

Pasien mendapatkan terapi awal berupa IVFD Asering , Injeksi Citicholin, Injeksi Piracetam, Ranitidin injeksi, Captopril dan Methicobal.

IVFD Asering menjaga status hidrasi pasien

Citicolin nootropik/neuroprotektan meningkatkan ambilan glukosa, menurunkan pembentukan asam laktat, mempercepat pembentukan asetilkolin dan menghamat radikalisasi asam lemak dalam keadaan iskemia

9/14/2014

47

Pembahasan Kasus (4)

Piracetam aktifitas otak Merangsang transmisi neuron di otak, merangsang metabolisme otak, dan Memperbaiki mikrovaskular tanpa efek vasodilatasi

Methylcobalamin Vitamin B12 perbaikan kerusakan sel saraf dan meningkatkan pembentuk sel saraf baru.

Captopril mengkoreksi tekanan darah tinggi pasien,

ranitidine mengurangi asam lambung pada pasien dengan syndrome dyspepsia/peningkatan asam lambung.

9/14/2014

48

Dasar diagnosis

Dasar diagnosis klinis

Adanya defisit neurologis yang mendadak berupa hemiparese sinistra, parese n.VII sinistra sentral dan parese N.XII. Pada pasien ini juga ditemukan faktor risiko stroke, yaitu hipertensi dan riwayat stroke sebelumnya.

Dasar diagnosis topik

Sistem karotis dekstra: pada pasien ditemukan adanya hemiparese sinistra dan parese n.VII sinistra sentral.

Dasar diagnosis etiologis

Diagnosis stroke infark (nonhemoragik) ec trombus: ditemukan onset yang terjadi mendadak, pada saat istirahat, tidak disertai penurunan kesadaran, nyeri kepala(-) dan reflex patologis (+)

Dasar diagnosa banding

Stroke non hemoragik ec emboli: tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada nyeri kepala.

Dasar diagnosis akhir

Stroke infark karena ditemukan onset yang terjadi mendadak, pada saat istirahat, tidak disertai penurunan kesadaran, nyeri kepala(-) dan reflex patologis (+). Hipertensi grade I karena TD 140/80 mmHg.

Referensi

Gofir, Abdul, 2011, Manajemen Stroke Evidence Based Medicine, Pustaka Cendikia Press, Yogyakarta

Mackay J, Mensah G. editors. The Atlas of Heart Disease and Stroke. Geneva: WHO. Retrieved 9 April 2008

McIlraith DM, Cote R: Epidemiology and Etiology of Stroke, Current Opinian in Neurology and Neurosurgery 4:31-7.1991

Price, Sylvia A and Lorraine M. Wilson, 2006, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses penyakit Edisi 6 Volume 2, EGC, Jakarta.

Van Gijn J. Main groups of cerebral and spinal vascular disease: overview. In: Ginsberg MD, Bogousslavsky J, eds. Cerebrovascular disease: pathophysiology, diagnosis, and management. 1 ed. Malden: Blackwell Science; 1998:1369-1372.

WHO/SEARO. Surveillance of major non-communicable disease in South East Asia region. Report of an intercountry consultation. Geneva: WHO: 2005

50

TERIMA KASIH

SELAMAT BELAJAR !

SEMANGAT !!!