Upload
lee-song-hoo
View
2.164
Download
2
Embed Size (px)
ASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS DAN
CELLULITIS
A. TINJAUAN TEORITIS
1. Pengertian Diabetes mellitus
Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai
berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan
berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah
(Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes
Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan
hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi
insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya.
2. Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification
and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:
a. Klasifikasi Klinis
1) Diabetes Mellitus
a) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
b) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II
(1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas
(2) DMTTI dengan obesitas
2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
3) Diabetes Kehamilan (GDM)
b. Klasifikasi risiko statistik
1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa
Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal
menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai
akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa
darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya
terjadi pada usia 30 tahun.
Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin
(resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin.
3. Etiologi
a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
1) Faktor genetic
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi
mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah
terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada
individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen)
tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas
antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
2) Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini
merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan
normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
3) Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai
contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu
dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β
pancreas.
b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai
pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi
insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi
dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya
kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi
intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel.
Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin
dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat
reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi
penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system
transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu
yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya
sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan
euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes
Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent
Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen
bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang
dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II,
diantaranya adalah:
1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
4) Kelompok etnik
3. Patofisiologi
DM Tipe I DM Tipe II
Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan
mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya
sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal
dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri
dari unsur karbohidrat, lemak dan protein (Suyono,1999).
Reaksi Autoimun Idiopatik, usia, genetil, dll
Jmh sel β pancreas menurunsel β pancreas hancur
Glukosuria
Diuresis Osmotik
Defisiensi insulin
Katabolisme protein meningkat Lipolisis meningkatHiperglikemia
Penurunan BB polipagi
Glukoneogenesis meningkat
Kehilangan elektrolit urine
Gliserol asam lemak bebas meningkat
Ketogenesis
Kehilangan cairan hipotonik
HiperosmolaritasPolidipsi ketoasidosis ketonuria
coma
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami
metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20%
sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut
terganggu karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel
macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar
glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon
insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi
glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal
tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah
adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa
menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan
sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine
yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang
dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler,
hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus
menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport
glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan
karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk
melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga
menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak yang
dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan
keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu
banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan,
akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan.
Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut
koma diabetik (Price,1995).
4. Gejala Klinis
Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes
Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu
a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat
badan.
b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl
Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita
Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun,
Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.
5. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah
a) Akut
1) Hipoglikemia dan hiperglikemia
2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit
jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
3) Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati,
nefropati.
4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom
berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner,
1990).
b) Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
1) Neuropati diabetik
2) Retinopati diabetik
3) Nefropati diabetik
4) Proteinuria
5) Kelainan koroner
6) Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
(a) Grade 0 : tidak ada luka
(b) Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
(c) Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
(d) Grade III : terjadi abses
(e) Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal
(f) Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal
6. Evaluasi Diagnostik
Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah
yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa
yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200
mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik
penyakit DM.
7. Penatalaksanaan Diabetes mellitus
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan
kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler
serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar
glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan
series pada pola aktivitas pasien.
Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:
a. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat:
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
4) Mempertahankan kadar KGD normal
5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
7) Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah:
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis: boleh dimakan/tidak
Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan
kalorinya.
1) Diit DM I : 1100 kalori
2) Diit DM II : 1300 kalori
3) Diit DM III : 1500 kalori
4) Diit DM IV : 1700 kalori
5) Diit DM V : 1900 kalori
6) Diit DM VI : 2100 kalori
7) Diit DM VII : 2300 kalori
8) Diit DM VIII : 2500 kalori
Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk
Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau
diabetes komplikasi,
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J
yaitu:
J I : jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau
ditambah
J II : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.
J III : jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status
gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of
relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus:
BB (Kg)BBR = X 100 % TB (cm) – 100
Kurus (underweight)
1) Kurus (underweight) : BBR < 90 %
2) Normal (ideal) : BBR 90 – 110 %
3) Gemuk (overweight) : BBR > 110 %
4) Obesitas, apabila : BBR > 120 %
- Obesitas ringan : BBR 120 – 130 %
- Obesitas sedang : BBR 130 – 140 %
- Obesitas berat : BBR 140 – 200 %
- Morbid : BBR > 200 %
Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita
DM yang bekerja biasa adalah:
1) kurus : BB X 40 – 60 kalori sehari
2) Normal : BB X 30 kalori sehari
3) Gemuk : BB X 20 kalori sehari
4) Obesitas : BB X 10-15 kalori sehari
b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan
setiap 1 ½ jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten
pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin
dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya.
2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan
dirangsang pembentukan glikogen baru
6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena
pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.
c. Penyuluhan
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah
satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-
macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi
kelompok, dan sebagainya.
d. Obat
1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
a) Mekanisme kerja sulfanilurea
(1) kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
(2) kerja OAD tingkat reseptor
b) Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek
lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
(1) Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik
- Menghambat absorpsi karbohidrat
- Menghambat glukoneogenesis di hati
- Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
(2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor
insulin
(3) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek
intraseluler
2) Insulin
a) Indikasi penggunaan
insulin
(1) DM tipe I
(2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan
OAD
(3) DM kehamilan
(4) DM dan gangguan faal hati yang berat
(5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
(6) DM dan TBC paru akut
(7) DM dan koma lain pada DM
(8) DM operasi
(9) DM patah tulang
(10) DM dan underweight
(11) DM dan penyakit Graves
b) Beberapa cara pemberian
insulin
(1) Suntikan insulin subkutan
Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah
suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan
tergantung pada beberapa factor antara lain:
(a) lokasi suntikan
ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut,
lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi)
janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat
suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi perubahan
kecepatan absorpsi setiap hari.
(b) Pengaruh latihan pada absorpsi insulin
Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan
dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu
pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30
menit setelah suntikan.
(c) Pemijatan (Masage)
Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.
(d) Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan
mempercepat absorpsi insulin.
(e) Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin
dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat
efeknya daripada subcutan.
(f) Konsentrasi insulin
Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 – 100 U/ml, tidak
terdapat perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat
penurunan dari u –100 ke u – 10 maka efek insulin
dipercepat.
(2) Suntikan intramuskular dan intravena
Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau
pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan.
Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk
terapi koma diabetik.
e. Cangkok pankreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor
hidup saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992).
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan
pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk
melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut
(Rumahorbo, 1999)
1. Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit,
obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg,
riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi,
penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi
oral).
2. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia,
penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan,
peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit
dan terjadinya komplikasi aterosklerosis.
3. Pemeriksaan Diagnostik
1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl).
Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar
glukosa meningkat dibawah kondisi stress.
2) Gula darah puasa normal atau diatas normal.
3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan
ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada
terjadinya aterosklerosis.
4. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik
dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.
5. Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.
2. Diagnosa Keperawatan
Pada klien dengan Diabetes Mellitus, diagnosa keperawatan menurut NANDA
adalah
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis.
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme
pengaturan.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder atau
karena penyakit kronik.
d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan
sumber informasi.
e. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit
I. Identitas Diri Klien
Nama : Ny W
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Lama bekerja : 20 tahuh
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian : ……………
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri,
namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih
berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah,
luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan
hanya diberikan obat oral.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien
makin bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut
di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan
akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut
maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit.
Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan
luka .
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien
terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini.
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:
- Ulkus Diabetes mellitus Grade II
- DM2NO
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT : 16,4 (10 – 40)
AST : 14,8 (10 – 42)
BUN : 22,1 (7 – 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)
Ureum : 47,29 (20 – 40)
RBC : 3,81106/μl (3,7-6,5)
HGB : 10,1 9/dl (12-18)
HCT : 31,6 % (47-75)
MCV : 82,9 Fl (80-99)
MCH : 26,5 Fl (27-31)
PLT : 386 103/μl (150-450)
RDW : 42,2 Fl (35-47)
PDW : 9,9 Fl (9-13)
MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)
Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)
Neut# : 21,9103/μl (1,5-7)
Interpretasi:
- glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi
- WBC = 25,1 103/μl ; Leukositosis
- HGB = 10,1 9/dl
- HCT = 31,6 %
Tindakan yang telah dilakukan- Diit DM IV (1700 kalori)
- USG : cista ovarium
- Rongent : tidak ada osteomyelitis
- EKG : ST elevasi
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Rawat luka dan nekrotomi
- Metronidazol : 3 X 500 gr
- Captopril : 2 X 12,5 mg
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr
III.Pengkajian Saat Ini
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang
diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien
tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit
tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke
dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya.
2. Pola Nutrisi / metabolik
Program diit RS: DM IV (1700 kalori)
Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur
dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat
sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi
pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji.
Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari, minuman
pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml
sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari .
3. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah
sakit klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna
kuning.
b. Buang air kecil
Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit
klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu
hari ± 800 CC warna kuning pekat.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total.
Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.
5. Pola Tidur dan Istirahat
Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di
rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur.
6. Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
7. Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang
pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak
mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh
suami yang kedua.
9. Pola Peran-hubungan
Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang
hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.
10. Pola Managemen koping-stress
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.
11. Sistem Nilai dan keyakinan
Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi
meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini:
Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar.
2. Tanda-tanda Vital
(3) Suhu : 36,5 C
(4) Nadi : 80 X/menit
(5) Pernafasan : 20 X/menit
(6) Tekanan Darah : 160/100 mmHg
4. BB / TB
TB = 150 cm.
BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.
5. Kepala
Bentuk : normochepal
Rambut : lebat, sedikit beruban
Mata : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek
cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.
Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus.
Tidak ada peningkatan JVP.
7. Thorak
Inspeks : simetris
Perkusi : Sonor kanan kiri
Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.
Auskultasi : paru-paru : Vesikuler kanan kiri
Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba
8. Abdomen
Inspeks : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.
Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik 20 x per menit
9. Inguinal dan genitalia
Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak
tanggal 23 maret 2005.
10. Ekstremitas
Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter ± 5 cm
kadalamannya ± 1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat
udema di bagian distal kaki kiri. Infus terpasang di tangan kiri.
Pergerakan : B B
B TB
11. Program Terapi
Tanggal 28 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
- Cek GDN dan 2 jam PP
Tanggal 29 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 30 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 31 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (oral)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
- Cek GDN dan 2 jam PP
12. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT : 16,4 (10 – 40)
AST : 14,8 (10 – 42)
BUN : 22,1 (7 – 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)
Ureum : 47,29 (20 – 40)
RBC : 3,81106/μl (3,7-6,5)
HGB : 10,1 9/dl (12-18)
HCT : 31,6 % (47-75)
MCV : 82,9 Fl (80-99)
MCH : 26,5 Fl (27-31)
PLT : 386 103/μl (150-450)
RDW : 42,2 Fl (35-47)
PDW : 9,9 Fl (9-13)
MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)
Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)
Neut# : 21,9103/μl (1,5-7)
24 Maret 2005
GDN : 407,0 mg/dl
2 Jam PP : 476,9 mg/dl
26 Maret 2005
GDN : 261 mg/dl
2 Jam PP : 431,3 mg/dl
28 Maret 2005
GDN : 154 mg/dl
2 Jam PP : 327 mg/dl
ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. S : -
O : WBC = 25,1 103/uL
HGB 10,1 gr/dl
luka Ulkus grade 2 di tumit
kaki kiri, skala 5-6 , merasa
panas seperti terbakar
Terpasang DC sejak tanggal 23
Maret 2005
PK : Infeksi
2 S. Klien mengeluh nyeri pada luka
ulkus grade 2 di tumit kaki kiri,
skala 5-6, nyeri seperti terbakar.
O. Wajah tegang saat ulkus
dibersihkan
Klien menyeringai saat ulkus di
tekan
Nyeri akut Agen injury: fisik
3. S : Klien mengeluh nyeri pada luka
O : WBC = 25,1 103/uL
HGB 10,1 gr/dl
Ulkus grade 2 di tumit
diameter ± 5cm
GDN 28 maret 2005 = 154
mg/dl
GD 2 jam PP 28 maret 2005 =
327 mg/dl
Kerusakan integritas
jaringan
Faktor mekanik:
mobilitas dan
penurunan
neuropati,
perubahan
sirkulasi.
4. S : Klien mengatakan tidak bisa
menghabiskan diit yang
diberikan dan merasa bahwa
berat badannya turun meskipun
tidak ditimbang.
O : Diit yang diberikan habis ¼
HGB 10,1 gr/dl
GDN 28 maret 2005 = 154
mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret
2005 = 327 mg/dl
Ketidakseimbangan
nurisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
Faktor biologis
5. S: Klien mengatakan nyeri saat
melakukan kegiatan
O: Seluruh aktivitas dan
Kebutuhan ADL klien dibantu
Kerusakan mobilitas
fisik
Tidak nyaman
nyeri, intoleransi
aktivitas
6. S: Klien mengatakan kalau
datang di rumah sakit ini
hanya karena luka ulkus
Defisit pengetahuan:
proses penyakit dan
perawatannya
Kurang familier
dengan sumber
informasi
tersebut.
Klien menanyakan tentang
penyakitnya.
O: Klien bingung saat ditanya
tentang penyakit DM
7. S: Klien mengatakan sudah
sejak 10 tahun yang lalu
menderita tekanan darah tinggi
O: Tekanan darah tgl 28 Maret
2005 adalah 160/100 mmHg
PK: HIpertensi
Diagnosa Keperawatan:
1. PK : infeksi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas
dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.
4. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi
aktivitas.
6. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan
dengan Kurang familier dengan sumber informasi
7. PK: Hipertensi
RENCANA KEPERAWATAN
No.DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAANRASIONALTUJUAN INTERVENSI
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis
Setelah dilakukan tindakan keperawaatan selama 6 hari Status Nutrisi meningkat,Dengan criteria:a) intake makan dan
minumanb) intake nutrisic) control BBd) masa tubuhe) biochemical measuresf) energy
a. Monitoring Gizia) Timbang berat badan pasien
pada interval tertentu.b) Amati kecenderungan
pengurangan dan penambahan berat badan.
c) Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan.
d) Monitor respons emosional pasien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan.
e) Monitor lingk tempat makanan.f) Amati rambut yang kering, tipis
dan mudah rontok.g) Monitor mual dan muntah.h) Amati tingkat albumin, protein
total, hemoglobin dan hemaktokrit.
i) Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan.
j) Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan dan kering.
k) Monitor masukan kalori dan bahan makanan
b.
- Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik.
RENCANA KEPERAWATAN
No.DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAANRASIONALTUJUAN INTERVENSI
b. Manajemen Nutrisib) Tanyakan pada pasien apakah
memiliki alergi makanan.c) Kerja sama dengan ahli gizi
dalam menentukan jumlah kalori, protein dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan pasien.
d) Anjurkan masukan kalori sesuai dengan kebutuhan.
e) Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan kebutuhan tubuh.
f) Timbang berat badan secara teratur.
g) Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vitamin C yang sesuai.
h) Pastikan bahwa diet mengandung makanan berserat tinggi untuk mencegah sembelit.
i) Berikan makanan berprotein tinggi, kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai.
j) Pastikan kemampuan pasien
untuk memenuhi kebutuhan
gizinya.
a.
Nurisi yang adekuat sesuai kebutuhan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
RENCANA KEPERAWATAN
No.DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAANRASIONALTUJUAN INTERVENSI
c. Managemen Hiperglikemiaa) Monitor tingkat gula darah sesuai
indikasib) 23Monitor tanda dan gejala
polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau sakit kepala
c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi
d) Berikan insulin sesuai resepe) Pertahankan akses IVf) Berikan IV fluids sesuai
kebutuhang) Konsultasi dengan dokter jika
tanda dan gejala hiperglikemia menetap atau memburuk
h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
i) Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine
j) Anjurkan banyak minumk) Monitor status cairan I/O sesuai
kebutuhan
Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya: terlalu banyak makan, terlalu sedikit insulin, dan kurang aktivitas.
RENCANA KEPERAWATAN
No.DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAANRASIONALTUJUAN INTERVENSI
3. Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik : perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensasibilitas (neuropati)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari Wound healing meningkat:Dengan criteriaLuka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan
Wound carea) catat karakteristik luka:tentukan
ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers
b) Catat karakteristik cairan secret yang keluar
c) Bersihkan dengan cairan anti bakterid) Bilas dengan cairan NaCl 0,9%e) Lakukan nekrotomif) Lakukan tampon yang sesuaig) Dressing dengan kasa steril sesuai
kebutuhanh) Lakukan pembalutani) Pertahankan tehnik dressing steril
ketika melakukan perawatan lukaj) Amati setiap perubahan pada
balutank) Bandingkan dan catat setiap adanya
perubahan pada lukal) Berikan posisi terhindar dari tekanan
Pengkajian luka akan lebih realible dilakukan oleh pemberi asuhan yang sama dengan posisi yang sama dan tehnik yang sama
7. Kurang pengetahuan tentang Proses Penyakit Diabetes Mellitus berhubungan dengan tidak mengenal (familiar) dengan sumber informasi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat mengidentifikasi manajemen diabetesDengan criteria:a) Mendemonstrasikan
bagaimana gambaran tentang prosedur yang akan dijalani.
b) Menjelaskan tentang proses penyakit, perlunya pengobatan dan memahami perawatan.
c) Membuat daftar sumber yang akan digerakkan sebagai sumber informasi
Pembelajaran proses penyakita) Jelaskan patofisiologi dari
penyakitnya dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologi.
b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang umum dari penyakitnya.
c) Jelaskan tentang proses penyakitnya.
d) Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untuk mencegah komplikasi atau mengontrol proses penyakit.
e) Jelaskan secara rasional tentang pengelolaan terapi atau perawatan yang dianjurkan.
f) Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan second opinion.
g) Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi.
h) Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari penyakitnya.
i) Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan penyakitnya.
Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih gaya hidup dapat melakukan tindakan pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi
Pengajaran Prosedur Perawatana) Beritahu pasien atau orang lain
tentang kapan dan dimana, berapa lama prosedur perawatan akan berlangsung selama tepat.
b) Beritahu pasien atau orang lain yang berkepentingan tentang siapa yang akan melakukan prosedur perawatan tersebut.
c) Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan prosedur perawatan selama tepat.
d) Terangkan tujuan dari prosedure) Terangkan kegiatan sebelum
dilakukan prosedur perawatan.f) Ajari pasien tentang bagaimana cara
bekerja sama selama prosedurg) Ajari pasien untuk menggunakan
teknik relaksasi selama prosedur.h) Berikan waktu bagi pasien untuk
menanyakan pertanyaan dan membicarakan hal-hal yang berkaitaan dengan prosedur perawatan.
Dengan pengajaran prosedur perawatan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling menguntungkan antara perawat dan klien.
2. Nyeri Akut berhubungan
dengan agen injury : fisik;
Ulkus DM di kaki dan tindakan
nekrotomi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari klien dapat Kontrol nyeri dan mengidentifikasi Tingkat nyeri.Dengan criteria hasil:a) penampilan rileksb) Klien menyatakan
nyeri berkurangc) skala nyeri 0-2
Pain manajemena) Kaji tingkat nyeri: kualitas,
frekuensi, presipitasi, durasi dan lokasi.
b) Berikan posisi yang nyamanc) Berikan lingkungan yang tenang
d) Monitor respon verbal dan non verbal nyeri
e) Monitor vital signf) Kaji factor penyebab
g) Berikan support emosi
h) Lakukan touch terapii) Lakukan teknik distraksi dan
relaksaski
j) Lakukan anxiety reduction
Management medicationKolaborasi pemberian analgetik
Mengetahui subyektifitas klien terhadap nyeri untuk menentukan tindakan selanjutnya.Menurunkan keteganganMenurunkan stimulasi dapat menurunkan keteganganMengetahui tingkat nyeri utk menentukan intervensiNyeri mempengaruhi TTVIntervensi disesuaikan dengan penyebabEmosi berpengaruh thd nyeriKlien merasa diperhatikanMengalihkan perhatian untuk mengurangi nyeriKecemasan dapat meningkat
Analgetik memblokade reseptor nyeri
5. Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan tidak
nyaman nyeri, intoleransi
aktivitas, penurunan kekuatan
otot.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat teridentifikasi Mobility levelJoint movement: aktif.Self care:ADLsDengan criteria hasil:a) aktivitas fisik
meningkatb) ROM normalc) Melaporkan perasaan
peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak
d) klien bisa melakukan aktivitas
e) kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga
Terapi Exercise : Pergerakan sendia) Pastikan keterbatasan gerak sendi
yang dialamib) Kolaborasi dengan fisioterapic) Pastikan motivasi klien untuk
mempertahankan pergerakan sendid) Pastikan klien untuk
mempertahankan pergerakan sendie) Pastikan klien bebas dari nyeri
sebelum diberikan latihanf) Anjurkan ROM Exercise aktif:
jadual; keteraturan, Latih ROM pasif.
Exercise promotiona) Bantu identifikasi program latihan
yang sesuaib) Diskusikan dan instruksikan pada
klien mengenai latihan yang tepatExercise terapi ambulasia) Anjurkan dan Bantu klien duduk di
tempat tidur sesuai toleransib) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai
toleransic) Fasilitasi penggunaan alat bantu
ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan.
Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.
Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri
Self care assistance:Bathing/hygienea) Dorong keluarga untuk berpartisipasi
untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien
b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri
c) Monitor kebersihan kuku, kulitd) Monitor kemampuan perawatan diri
kliene) Dorong klien melakukan aktivitas
normal keseharian sesuai kemampuanf) Promosi aktivitas sesuai usiaSelf care assistance:dressing/grominga) Berikan baju sesuai ukuran b) Fasilitasi klien menyisirc) Pelihara privasi ketika berpakaianSelf care assistance:feedinga) Identifikasi preskripsi dietb) Set tray makanan dan meja secara
aktraktifc) Kreasikan lingkungan menarikd) Monitor dan catat intake
Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.
Self care assistance:toiletinga) Dorong keluarga untuk berpartisipasi
untuk kegiatan toiletingb) Berikan bantuan sampai klien dapat
melakukan eliminasi secara mandiric) Fasilitasi kebersihan /hygiene
toiletsetelah dipakaid) Anjurkan klien membiasakan jadwal
rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan
e) Berikan privasi
RENCANA KEPERAWATAN
No.DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAANRASIONALTUJUAN INTERVENSI
1. PK. Infeksi Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 6 hari klien dapat
Mengelola dan
meminimalkan
komplikasi, dengan
criteria hasil:
- tanda vital stabil
- angka leukosit normal
a) Pantau tanda dan gejala infeksi
b) Kaji tanda-tanda vital
c) Kaji dan observasi daerah ulkus
d) Monitor angka leukosit
e) Monitor jika ada infeksi di daerah
lain
f) Kolaborasi pemberian antibiotik:
ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol
3 x 500 gr (IV)
g) Monitor jumlah granulosit, leukosit dan bandingkan dengan angka normal.
h) Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai.
i) Gunakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan pencegahan.
j) Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku.
k) Pastikan perawatan aseptik pd IV line.
l) Pastikan teknik perawatan luka secara tepat.
m) Dorong pasien untuk istirahat.n) Berikan terapi antibiotik sesuai
instruksi
Tanda vital bisa
menunjukkan adanya
infeksi sehingga dapat
dilakukan tindakan
secepatnya.
RENCANA KEPERAWATAN
No.DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
PERENCANAANRASIONALTUJUAN INTERVENSI
7. PK. Hipertensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan perawat dapat meminimalkan komplikasi dari hipertensi
a. Ukur tekanan darah
b. Pantau berat badan setiap hari
c. Pantau edema
d. Pantau hasil laboratorium terhadap
proteinuria
e. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan
adanya: edema, gangguan penglihatan,
sakit kepala, pandangan kabur
f. Ajarkan klien untuk menunjukkan
hipertensi dengan edema ringan atau
tanpa edema
g. Jamin klien untuk mendapatkan
istirahat
Edema akibat retensi garam berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus
L
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf1 29-03-05
Jam 08.00
Jam 09.00
Jam 10.10
Jam 11.00
Jam 11.15
Jam 12.45
- Memonitor tanda
dan gejala infeksi
- Merawat luka ulkus
- Memonitor WBC
- Memonitor tanda
vital
- Kolaborasi
antibiotik: ceftriaxon 2 x
1 gr (IV)
- Memonitor keadaan
umum klien
Jam 13.00
S : -
O:-kondisi luka kemerahan
- TD: 160/80mmHg nadi 84
X/menit, respirasi 20
X/menit, suhu 36 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tanda-tanda
infeksi
1 30-03-05
Jam 07.05
Jam 07.25
Jam 10.00
Jam 10.40
Jam 10.50
Jam 11.00
Jam 11.10
Jam 12.45
- Memonitor tanda
dan gejala infeksi
- Mengganti linen
klien
- Melakukan dressing
infus
- Memonitor WBC
- Memonitor balutan
luka
- Memonitor tanda
vital
- Memberikan injeksi
antibiotik ceftriaxon 2 x 1
Jam 13.00
S : -
O:-kondisi luka basah
- TD: 160/90mmHg nadi 80
X/menit, respirasi
24X/menit, suhu 36,5 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Jam 19.00 injeksi
ceftriaxon
Jam 12.55 gr (IV)
- Memonitor keadaan
umum klien
- Menganjurkan klien
makan dan istirahat yang
cukup
1 31-03-05
Jam 07.30
Jam 10.40
Jam 11.00
Jam 11.10
Jam 12.45
Jam 13.00
- Mengganti linen
- Memonitor tanda
dan gejala infeksi
- Memonitor WBC
- Memonitor tanda
vital
- Memberikan injeksi
ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
- Memonitor keadaan
umum klien
- Menganjurkan untuk
menghabiskan diit yg
diberikan
Jam 13.00
S : Klien merasa nyaman
setelah linen dibersihkan.
Klien mampu
menghabiskan ¾ porsi diit
yang diberikan
O:TD: 170/100mmHg nadi 80
X/menit, respirasi 20
X/menit, suhu 36 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pantau adanya tanda-
tanda infeksi
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
2 28-03-05
Jam 10.00
Jam 11.00
Jam 12.00
- mengkaji
karakteristik
nyeri:lokasi,durasi,tipe
- memberikan posisi
yang nyaman
- Memonitor vital sign
- Memberikan
lingkungan yang tenang
- Memonitor respon
verbal dan non verbal
- Mengkaji faktor
penyebab
- Memberikan support
emosi
Jam 13.00
S: Klien mengatakan
masih terasa nyeri saat
ulkus dirawat. Skala nyeri
5-6
O: Ekspresi wajah tegang saat
ulkus dirawat,
nadi:88x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan monitoring
nyeri
Kelola terapi sesuai
program
Ajarkan teknik non
farmakologi
2 29-03-05
Jam 08.50
Jam 09.15
Jam 10.00
Jam 11.00
Jam 13.00
- Mengkaji nilai dan
karakteristik nyeri
- Mengajarkan teknik non
farmakologi sebelum
ulkus dirawat
- Memberikan posisi yang
nyaman
- Memonitor respon verbal
dan non verbal
- Mengukur vital sign
- Mengobservasi keadaaan
Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih
terasa nyeri saat ulkus
dirawat. Skala nyeri 5
O: Ekspresi wajah tegang saat
ulkus dirawat
Klien mampu melakukan
teknik distraksion (nafas
dalam) Nadi 84x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring
pasien nyeri
Ajarkan teknik non
farmakologi
2 30-03-05
Jam 10.15
Jam 13.00
- Mengkaji tingkat nyeri
- Mengajarkan nafas dalam
sebelum ulkus dirawat
- Memberikan posisi yang
nyaman
- Memonitor respon verbal
dan non verbal
- Observasi keadaan klien
Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih
terasa nyeri berkurang
skala nyeri 4 - 5
O: Ekspresi wajah tegang saat
ulkus dirawat
Klien mampu melakukan
distraksion (nafas dalam)
nadi:84 x / menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring
nyeri
2 31-03-05
Jam 07.00
Jam 07.10
Jam 08.30
Jam 11.00
Jam 13.30
- Mengkaji nilai nyeri dan
mendengarkan respon
klien
- Memfasilitasi lingkungan
yang tenang, merapikan
tempat tidur
- Membantu klien dengan
mendiskusikan respon
koping memanage nyeri
- Mengukur vital sign
- Observasi keadaan klien
Jam 13.00
S : klien mengatakan ada
perubahan meskipun
nyerinya masih sekitar 2-3
O: Ekspresi wajah rileks
ketika berbicara
Nadi 80 x / menit
A: Nyeri berkurang, masalah
teratasi sebagian
P: Lanjutkan rencana