askep DM .doc

  • View
    256

  • Download
    4

Embed Size (px)

Text of askep DM .doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ND

DENGAN PPOK + DIABETES MELITUS

DI RUANG A RSUD KLUNGKUNG

Nama

: Ida Ayu Ari Adnyani

Tempat Praktik: Ruang A RSUD Klungkung

Tanggal Pengkajian: 12 Mei 2015

I. Identitas Diri KlienNama

: ND

Tempat/tanggal lahir: Karangasem, 30 Desember 1950

Umur

: 65 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Lama bekerja: 30 tahun

Tanggal Masuk RS: 10 Mei 2015

Agama

: Hindu

Status Perkawinan: Sudah Kawin

Suku

: BaliAlamat

: Padang Bay, Karangasem.

Sumber Informasi: Pasien, keluarga pasien dan rekam medik

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain lain)

Nama

: KK

Umur

: 40 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Tukang

Agama

: Hindu

Status Perkawinan: Sudah Kawin

Suku

: Bali

Alamat

: Padang Bay, Karangasem

Hubungan dengan pasien: Anak pasien

2. Alergi:

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi3. Kebiasaan :

Pasien mengatakan mempunyai minum kopi. Dalam satu hari pasien biasa minum kopi sebanyak 2x namun sejak masuk rumah sakit, pasien tidak minum kopi lagi.4. Obat obatan

:

Pasien mengatakan sejak dirawat di Ruang E RSUD Klungkung 4 bulan yang lalu dengan penyakit jantung + DM, pasien menggunakan suntik insulin sebelum makan tetapi pasien tidak rutin menggunakannya.5. Pola Nutrisi

:

Frekuensi/porsi makan :

Pasien mengatakan makan 3 kali/hari dengan porsi satu piring

Berat Badan

: 60 kg

Tinggi Badan

: 155 cm

a. Jenis Makanan

:

Nasi, sayur, tahu, tempe, ikan, pisang.b. Makanan yang disukai :

Pasien mengatakan makanan yang disukai adalah kue kering dan tempe.c. Makanan tidak disukai :

Pasien mengatakan makanan yang tidak disukai adalah sayur terong.d. Makanan pantangan :

Tidak ada makanan pantangan

e. Nafsu makan

:

Pasien mengatakan nafsu makannya baik, sering minum dan terus ingin makan.f. Perubahan BB 3 bulan terakhir :

Pasien mengatakan berat badan berkurang 6 kg6. PolaEliminasi

:

a. Buang air besar

Frekuensi: Satu kali dalam sehari

Waktu: Pagi hari

Warna: Kuning Kecoklatan

Konsistensi: Lembek

Penggunaan Pencahar : Tidak ada

b. Buang air kecil

Frekuensi: 4 5 kali dalam sehari

Warna

: Kuning jernih

Bau

: Bau khas urin

7. Pola Tidur dan Istirahat:

Waktu tidur (jam): Pasien mengatakan tidur pukul 20.30 sampai pukul 05.00 WITA.

Lama tidur / hari: Pasien mengatakan lama tidurnys 8 jam / hari.Kebiasaan pengantar tidur: Tidak ada

Kebiasaan saat tidur: Tidur terlentang atau miring kiri/kananKesulitan dalam hal tidur: Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam hal tidur karena sudah memakai oksigen.8. Pola Aktivitas dan latihan : a. Kegiatan dalam pekerjaan :

Pasien mengatakan sudah tidak bekerja lagi karena sudah tua.b. Olah raga

:

Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga c. Kegiatan di waktu luang:

Pasien mengatakan menghabiskan waktu luang dengan menjaga cucunya dirumah.d. Kesulitan/keluhan dalam hal :

Pasien mengatakan agak kesulitan dalam menggerakkan tubuhnya, mandi, berhajat, karena mudah merasa kelelahan (lemas).9. Pola Kerja:

a. Jenis pekerjaan:

Pasien mengatakan sudah tidak bekerja lagi sebagai petani.b. Jumlah jam kerja: -

c. Lamanya

: -

d. Jadwal kerja: -II. Riwayat Keluarga

Genogram:

= Laki-laki

= meninggal

= Perempuan

= Pasien

III. Riwayat Lingkungan

Kebersihan lingkungan : Lingkungan kamar pasien tampak bersih

Bahaya: Tidak ada tampak adanya bahaya disekitar lingkungan pasien

Polusi: Tidak ada polusi

IV. Aspek Psikososial:

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan :

Pasien tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata dan alat bantu pendengaran

b. Kesulitan yang dialami : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan yang dialami pasien saat ini

2. Persepsi diri

a. Hal yang diperkirakan saat ini :

Pasien mengatakan hal yang dipikirkan saat ini adalah mengenai proses kesembuhannya saat ini.b. Harapan setelah menjalani perawatan :

Pasien mengatakan harapannya setelah menjalani perawatan adalah sesak yang dialaminya dapat sembuh dan gula darahnya tidak naik.c. Suasana hati

:

Pasien mengatakan suasana hatinya gelisah karena memikirkan kondisi kesehatannya saat ini.3. Hubungan komunikasi:

a. Bicara

Pasien dapat berbicara dengan jelas menggunakan Bahasa Bali.b. Tempat tinggal

Mempunyai rumah sendiri yang ditempati bersama keluarga besarnya.c. Kehidupan keluarga

Adat istiadat yang dianut:

Pasien mengatakan biasa ikut dalam kegiatan di lingkungan rumahnya seperti upacara adat atau kegiatan banjar. Pembuatan keputusan dalam keluarga :

Pasien mengatakan keputusan lebih sering diambil oleh anak laki-lakinya sebagai penanggung jawab keluarga. Pola komunikasi

:

Pasien mampu berkomunikasi dengan keluarga, dokter, dan perawat.

Keuangan

;

Pasien mengatakan masalah keuangannya serba berkecukupan dan ditanggung oleh anak laki-lakinya. Kesulitan dalam keluarga:

Pasien mengatakan hubungan dengan anak, menantu, cucu dan saudaranya tidak ada hambatan/kesulitan.4. Kebiasaan seksual

a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

Pasien mengatakan suaminya sudah meninggal 7 tahun lalu.b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :

Pasien mengatakan sudah paham mengenai fungsi seksual.5. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan

Pasien mengatakan pengambilan keputusan dibantu oleh anak laki-lakinya.b. Yang disukai tentang diri sendiri:

Pasien mengatakan walaupun sekarang sedang sakit tapi ia bangga diusinya yang sudah 75 tahun masih bisa hidup dan berkumpul bersama anak cucunya.

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :

Pasien mengatakan ingin mengurangi konsumsi kopi dan makanan/minuman yang manis-manis.

d. Yang dilakukan jika sedang stress :

Pasien mengatakan jika sedang stress pasien biasanya marah-marah dan mengomeli orang-orang disekitarnya.6. Sistem nilai kepercayaan

a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan:

Pasien mengatakan sumber kekuatannya adalah keluarga dan Tuhan.b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :

Ya. Pasien mengatakan berkat karunia Tuhan, Ia masih dapat hidup dan diberikan waktu untuk berkumpul bersama keluarganya.c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) sebutkan :

Pasien mengatakan biasa bersembahyang/mebanten setiap sore hari.d. Kegiatan Agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan :

Pasien mengatakan selama dirumah sakit yang ingin dilakukan hanya sebatas berdoa dalam hati.V. PngkajianFisik

A. Vital sign

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Suhu

: 36,50C

Nadi

: 96 x/menitPernafasan: 36 x/menitB. Kesadaran: Compos MentisGCS : 15

Eye : 4

Motorik : 5

Verbal : 6

C. Keadaan umum :

Sakit/nyeri : -

Status gizi: Normal

BB : 56 kgTB : 155 cm

Sikap: Tenang

Personal hygiene : Bersih

Orientasi waktu/tempat/orang : Baik

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala

Bentuk: Mesochepale

Lesi/luka: Tidak terdapat lesi/luka di kepala

2. Rambut

Warna: Putih beruban Kelainan: tidak rontok atau berketombe

3. Mata

Penglihatan : Normal

Sclera : Tidak ikterik

Konjungtiva : Tidak anemis

Pupil:Isokor

Kelaianan : Tidak ada kelainan pada penglihatan pasien

4. Hidung

Penghidu

: Normal

Secret/darah/polip : Tidak terdapa sekret, darah, atau polip pada hidung pasien

Tarikan cuping hidung : Tidak ada tarikan cuping hidung saat pasien bernapas

5. Telinga

Pendengaran: Normal

Skret/cairan/darah : Tidak terdapat sekret, cairan, atau darah pada telinga pasien

6. Mulutdan Gigi

Bibir

: Lembab

Mulut dan tenggorokan: Normal

Gigi

: Penuh/normal

7. Leher

Pembesaran tyroid: Tidak terdapat pembesaran tyroid

Lesi

: Tidak terdapat lesi

Nadi karotis

:Teraba nadi karotis

Pembesaran limfoid: Tidak terdapat pembesaran limfoid

7. Thorax

Jantung : 1. Nadi : 96x/menit,2. Kekuatan : Kuat

3. Irama :Teratur

Paru : 1. Frekuensi Nafas : Cepat

2. Kualitas: Normal

3. Suara Nafas: Vesikuler

4. Batuk

: Tidak

5. Sumbatan jalan nafas : Tidak ada sumbatan jalan napas

Retraksi dada : Tidak ada

8. Abdomen

Peristaltic usus : Ada, 10 kali/menit

Kembung: Tidak

Nyeri tekan: Tidak

Ascites : Tidak

9. Genetalia

Pimosis: Tidak

Alat bantu: Tidak

Kelainan: Tidak

10. Kulit

Turgor : Elastis

Laserasi: Tidak Warna kulit : Normal (sawo matang)

12. Ekstrimitas

Kekuatan otot: 4 4 4 4 4 4

4 4 4 4 4 4

R O M

: Terbata