Embed Size (px)
DESCRIPTION
KMB IV
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “W” DENGAN DIABETES
MELITUS TIPE II DAN CHRONIC RENAL DISEASE STADIUM V
DI BANGSAL MELATI 2 RSUP DR SOERADJI TIRTONEGORO
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan
Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV
Disusun Oleh :
Dita Amanda Sakti P07120111008
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2013
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “W” DENGAN DIABETES
MELITUS TIPE II DAN CHRONIC RENAL DISEASE STADIUM V
DI BANGSAL MELATI 2 RSUP DR SOERADJI TIRTONEGORO
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan
Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV
Disusun Oleh :
Dita Amanda Sakti P07120111008
TINGKAT III REGULER
Telah mendapat persetujuan pada tanggal November 2013
Oleh :
Mengetahui,
Pembimbing Klinik, Pembimbing Akademik,
( ) ( )
BAB I
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Brunner dan Suddarth, 2002).
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang
disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat
kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).
Diabetes Mellitus merupakan gangguan metabolik klinis yang tidak dapat
disembuhkan tetapi dapat dikontrol, yang dikarakteristikkan dengan hiperglikemia karena
defisiensi insulin atau ketidakadekuatan insulin.(Barbara Engram, 1999)
B. Klasifikasi
1. Diabetes Melitus tipe 1
DM tipe 1 sering dikatakan sebagai diabetes “Juvenile onset” atau “Insulin
dependent” atau “Ketosis prone”, karena tanpa insulin dapat terjadi kematian dalam
beberapa hari yang disebabkan ketoasidosis. Istilah “juvenile onset” sendiri diberikan
karena onset DM tipe 1 dapat terjadi mulai dari usia 4 tahun dan memuncak pada
usia 11-13 tahun, selain itu dapat juga terjadi pada akhir usia 30 atau menjelang 40.
2. Diabetes Melitus tipe 2
Defek yang terjadi pada DM tipe 2 disebabkan oleh gaya hidup yang
diabetogenik (asupan kalori yang berlebihan, aktivitas fisik yang rendah, obesitas)
ditambah kecenderungan secara genetik. Nilai BMI yang dapat memicu terjadinya
DM tipe 2 adalah berbeda-beda untuk setiap ras.
3. Diabetes Kehamilan/gestasional
Diabetes kehamilan didefinisikan sebagai intoleransi glukosa dengan onset pada
waktu kehamilan. Diabetes jenis ini merupakan komplikasi pada sekitar 1-14%
kehamilan. Disebabkan oleh hormon yang diekskresikan plasenta dan mengganggu
kerja insulin Biasanya toleransi glukosa akan kembali normal pada trimester ketiga.
C. ETIOLOGI
Etiologi secara umum tergantung dari tipe diabetes, yaitu :
1. Diabetes Tipe I (Insulin Dependent Diabetes Melitus / IDDM)
Diabetes yang tergantung insulin yang ditandai oleh penghancuran sel-sel beta
pancreas disebabkan oleh :
a. Faktor genetic
Penderita DM tidak mewarisi DM tipe 1 itu sendiri tapi mewarisi suatu
predisposisi / kecenderungan genetic ke arah terjadinya DM tipe 1. Ini ditemukan
pada individu yang mempunyai tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen)
tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen
transplatasi dan proses imun lainnya.
b. Faktor Imunologi
Respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh
dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap seolah-olah
sebagai jaringan asing.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan
destruksi sel beta.
2. Diabetes Tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus / NIDDM)
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin pada diabetes tipe II belum diketahui. Faktor genetic diperkirakan memegang
peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin . Selain itu terdapat faktor-faktor
resiko tertentu yang berhubungan yaitu :
a. Usia
b. Obesitas
c. Riwayat Keluarga
d. Kelompok etnik
Di Amerika Serikat, golongan hispanik serta penduduk asli amerika tertentu
memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk terjadinya diabetes tipe II
dibanding dengan golongan Afro-Amerika
D. Manifestasi klinis
1. Gejala dan tanda awal
a. Polifagi (banyak makan)
Penderita sering makan (banyak makan) dan kadar glukosa darah semakin
tinggi, namun tidak dapat seluruhnya dimanfaatkan untuk masuk ke dalam sel.
b. Polidipsi (banyak minum)
Hal ini akibat banyaknya keluar air kencing untuk menghindari dehidrasi secara
otomatis banyak minum, dan timbul rasa haus yang berlebihan selama gula
dalam darah belum terkontrol.
c. Poliuria (banyak kencing saat malam hari)
Hal ini merupakan gejala umum dalam DM disebabkan peningkatan kadar gula
yang berlebihan sehingga merangsang tubuh untuk mengeluarkannya melalui
ginjal bersama urin ini banyak terjadi malam hari saat kadar gula relatif tinggi.
d. Rasa lemah
Penggunaan glukosa oleh sel menurun mengakibatkan produksi metabolisme
energi menjadi menurun, sehingga tubuh menjadi lemah
e. Penurunan berat badan secara drastis
Pada orang yang telah menderita diabetes, walaupun ia makan makanan secara
berlebihan tubuhnya tidak menjadi gemuk dan malah mengurus hal ini
disebabkan karena otot tidak mendapatkan cukup energi untuk tumbuh.
2. Gejala dan tanda kronis
a. Penyembuhan luka lama
Hiperglikemia dapat mempengaruhi pembuluh darah kecil, arteri kecil sehingga
suplai makanan dan oksigen ke perifer menjadi berkurang, yang akan
menyebabkan luka tidak cepat sembuh, karena suplai makanan dan oksigen
tidak adekuat akan menyebabkan terjadinya infeksi dan terjadinya gangguan.
b. Gangguan penglihatan
Gangguan pembuluh darah akan menyebabkan aliran darah ke retina menurun,
sehingga suplai makanan dan oksigen ke retina berkurang, akibatnya pandangan
menjadi kabur
c. Gangguan syaraf tepi / kesemutan
Pada malam hari, penderita sering mengeluh sakit dan rasa kesemutan terutama
pada kaki
d. Gatal-gatal / bisul
Keluhan gatal sering dirasakan penderita, biasanya gatal di daerah kemaluan,
atau daerah lipatan kulit seperti ketiak, paha atau dibawah payudara, kadang
sering timbul bisul dan luka yang lama sembuhnya akibat sepele seperti luka
lecet terkena sepatu atau tergores jarum.
e. Rasa tebal di kulit
Penderita DM sering mengalami rasa tebal dikulit, terutama bila benjolan terasa
seperti diatas bantal atau kasur. Hal ini juga menyebabkan penderita lupa
menggunakan sandal / sepatu karena rasa tebal tersebut.
f. Gangguan fungsi seksual
Gangguan ereksi / disfungsi seksual / impotensi sering dijumpai pada penderita
laki-laki yang terkena DM, namun pasien DM sering menyembunyikan masalah
ini karena terkadang malu menceritakannya pada dokter.
g. Keputihan
Pada penderita DM wanita, keputihan dan gatal merupakan gejala yang sering
dikeluhkan, bahkan merupakan satu-satunya gejala yang dirasakan. Hal ini
terjadi karena daya tahan penderita DM kurang, sehingga mudah terkena infeksi
antara lain karena jamur.
E. Patofisiologi
Defisiensi Insulin
glukagon↑ penurunan pemakaian
glukosa oleh sel
glukoneogenesis hiperglikemia
lemak protein glycosuria
ketogenesis BUN↑ Osmotic Diuresis
ketonemia Nitrogen urine ↑ Dehidrasi
↓ pH Hemokonsentrasi
Asidosis Trombosis
Aterosklerosis
Kekurangan volume cairan
Mual muntah
Resti Ggn Nutrisi
Kurang dari kebutuhan Koma Kematian
MikrovaskulerMakrovaskuler
Ggn Integritas Kulit
Resiko Injury
Gagal Ginjal
Nefropati
Ggn. Penglihatan
Retinopati diabetik
GinjalRetina
Miokard Infark GangrenStroke
SerebralJantung Ekstremitas
F. Komplikasi
1. Komplikasi akut
Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan jangka pendek dari
glukosa darah.
a. Hipoglikemia.
b. Ketoasidosis diabetic (DKA)
c. Sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik (HHNK).
2. Komplikasi kronik
Umumnya terjadi 10 sampai 15 tahun setelah awitan.
a. Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai sirkulasi koroner,
vaskular perifer dan vaskular selebral.
b. Mikrovaskular (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata (retinopati) dan
ginjal (nefropati). Kontrol kadar glukosa darah untuk memperlambat atau menunda
awitan baik komplikasi mikrovaskular maupun makrovaskular.
c. Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi serta
menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki.
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Adanya kadar glukosa darah yang tinggi secara abnormal. Kadar gula darah pada
waktu puasa > 140 mg/dl. Kadar gula sewaktu >200 mg/dl.
2. Tes toleransi glukosa. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam pp >200
mg/dl.
3. Glukosa darah: darah arteri / kapiler 5-10% lebih tinggi daripada darah vena,
serum/plasma 10-15% daripada darah utuh, metode dengan deproteinisasi 5% lebih
tinggi daripada metode tanpa deproteinisasi
4. Glukosa urin: 95% glukosa direabsorpsi tubulus, bila glukosa darah > 160-180%
maka sekresi dalam urine akan naik secara eksponensial, uji dalam urin: + nilai
ambang ini akan naik pada orang tua. Metode yang populer: carik celup memakai
GOD.
5. Benda keton dalam urine: bahan urine segar karena asam asetoasetat cepat
didekrboksilasi menjadi aseton. Metode yang dipakai Natroprusid, 3-hidroksibutirat
tidak terdeteksi
6. Pemeriksan lain: fungsi ginjal ( Ureum, creatinin), Lemak darah: (Kholesterol, HDL,
LDL, Trigleserid), Ffungsi hati, antibodi anti sel insula langerhans ( islet cellantibody)
H. Penatalaksanaan medis
Tujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktifitas insulin dan
kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadi komplikasi vaskuler serta
neuropatik.Tujuan terapetik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah
normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktifitas pasien. Ada 5
komponen dalam penatalaksanaan DM yaitu diet, latihan, pemantauan, terapi dan
pendidikan kesehatan.
1. Penatalaksanaan diet
Prinsip umum :diet dan pengndalian berat badan merupakan dasar dari
penatalaksanaan DM. Tujuan penatalaksanaan nutrisi :
a. Memberikan semua unsur makanan esensial missal vitamin, mineral.
b. Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai.
c. Memenuhi kebutuhan energy.
d. Mencegah fluktuasi kadar.glukosa darah setiap haridengan mengupayakan
kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan
praktis.
e. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat
2. Latihan fisik
Latihan penting dalam penatalaksanaan DM karena dapat menurunkan kadar glikosa
darah dan mengurangi factor resiko kardiovaskuler. Latihan akan menurunkan kadar
glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan
memperbaiki pemakaian insulin. Sirkulasi darah dan tonus otot juga diperbaiki
dengan olahraga.
3. Pemantauan
Pemantauan glukosa dan keton secara mandiri untuk deteksi dan pencegahan
hipoglikemi serta hiperglikemia.
4. Terapi
a. Insulin : Dosis yang diperlukan ditentukan oleh kadar glukosa darah
b. Obat oral anti diabetik
1) Sulfonaria
a) Asetoheksamid ( 250 mg, 500 mg )
b) Clorpopamid(100 mg, 250 mg )
c) Glipizid ( 5 mg, 10 mg )
d) Glyburid ( 1,25 mg ; 2,5 mg ; 5 mg )
e) Totazamid ( 100 mg ; 250 mg; 500 mg )
f) Tolbutamid (250 mg, 500 mg )
2) Biguanid
a) Metformin 500 mg
5. Pendidikan kesehatan
Informasi yang harus diajarkan pada pasien antara lain :
a. Patofisiologi DM sederhana, cara terapi termasuk efek samping obat,
pengenalan dan pencegahan hipoglikemi / hiperglikemi
b. Tindakan preventif(perawatan kaki, perawatan mata , hygiene umum )
c. Meningkatkan kepatuhan program diet dan obat
I. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan
yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a. Anamnese
1) Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit
dan diagnosa medis.
2) Keluhan Utama : adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa
raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh–sembuh dan berbau,
adanya nyeri pada luka.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya
yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
4) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya
dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat
penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang
pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang
juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan
terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
6) Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami
penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga
terhadap penyakit penderita.
b. Pemeriksaan fisik
1) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat
badan dan tanda – tanda vital.
2) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga
kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering
terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah
bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa
mata keruh.
3) Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan
pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
4) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah
terjadi infeksi.
5) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
6) Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase,
perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
7) Sistem urinary
Poliuri, retensi urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.
8) Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat
lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
9) Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek
lambat, kacau mental, disorientasi.
c. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan darah
2) Urine
3) Kultur pus
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual
atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk
memecahkan masalah tersebut.
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki
diabetik adalah sebagai berikut :
a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya
aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
b. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
c. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan.
d. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
e. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
f. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake makanan yang kurang.
g. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya
kadar gula darah.
h. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
i. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
j. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu
anggota tubuh.
3. Perencanaan Keperawatan
a. Diagnosa no. 1
Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah
ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil :
1) Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
2) Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
3) Kulit sekitar luka teraba hangat.
4) Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
5) Sensorik dan motorik membaik
Rencana tindakan :
1) Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2) Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu
istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari
penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak
terjadi oedema.
3) Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : hindari diet tinggi
kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan
penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis,
merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah,
relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.
4) Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator,
pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen (HBO).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh
darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan
gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan
pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.
b. Diagnosa no. 2
Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil :
1) Berkurangnya oedema sekitar luka.
2) pus dan jaringan berkurang
3) Adanya jaringan granulasi.
4) Bau busuk luka berkurang.
Rencana tindakan :
1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan
akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2) Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik
menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel
pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi
luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul,
sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.
3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus
pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur
pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk
pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan
penyakit.
c. Diagnosa no. 3
Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil :
1) Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .
2) Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau
mengurangi nyeri
3) Pergerakan penderita bertambah luas.
4) Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal
Rencana tindakan :
1) Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2) Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan
mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak
bekerjasama dalam melakukan tindakan.
3) Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat
rasa nyeri.
4) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan pasien.
5) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan
pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6) Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus
sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.
7) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
d. Diagnosa no. 4
Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.
Kriteria Hasil :
1) Pergerakan paien bertambah luas
2) Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk,
berdiri, berjalan ).
3) Rasa nyeri berkurang.
4) Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan
kemampuan.
Rencana tindakan :
1) Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.
2) Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar
gula darah dalam keadaan normal.
Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif
dalam tindakan keperawatan.
3) Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui
kemampuan.
Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.
4) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya
Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
5) Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan
tenaga fisioterapi.
Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi
untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.
e. Diagnosa no. 5
Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil :
1) Berat badan dan tinggi badan ideal.
2) Pasien mematuhi dietnya.
3) Kadar gula darah dalam batas normal.
4) Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.
Rencana Tindakan :
1) Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien
sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.
2) Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya
hipoglikemia/hiperglikemia.
3) Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan
merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).
4) Identifikasi perubahan pola makan.
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang
ditetapkan.
5) Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet
diabetik.
Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke
dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai
dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.
f. Diagnosa no. 6
Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tinggi
kadar gula darah.
Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
Kriteria hasil :
1) Tanda-tanda infeksi tidak ada.
2) Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 – 37,5 0C )
3) Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Rencana tindakan :
1) Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi
dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.
2) Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri
selama perawatan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk
mencegah infeksi kuman.
3) Lakukan perawatan luka secara aseptik
Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.
4) Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang
ditetapkan.
Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya
tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga
memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi
5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan
menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.
g. Diagnosa no. 7
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
1) Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2) Emosi stabil., pasien tenang.
3) Istirahat cukup.
Rencana tindakan :
1) Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien
sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2) Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3) Gunakan komunikasi terapeutik.
Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga
pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
4) Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien
untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.
Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan
pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.
5) Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan
lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal
mungkin.
Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan
kecemasan yang dirasakan pasien.
6) Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara
bergantian.
Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang
menunggu.
7) Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi
rasa cemas pasien.
h. Diagnosa no. 8
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang
penyakitnya.
Kriteria hasil :
1) Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan
pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.
2) Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan
yang diperoleh.
Rencana Tindakan :
1) Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren
Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu
mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui
pasien/keluarga.
2) Kaji latar belakang pendidikan pasien.
Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan
menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai
tingkat pendidikan pasien.
3) Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada
pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga
tidak menimbulkan kesalahpahaman.
4) Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan
pasien didalamnya.
Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam
tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya
berkurang.
5) Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada /
memungkinkan)
Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang
telah diberikan.
i. Diagnosa no. 9
Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu
anggota tubuh.
Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya
secar positif.
Kriteria Hasil :
1) Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa
malu dan rendah diri.
2) Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.
Rencana tindakan :
1) Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri
berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi
secara normal.
Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2) Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.
Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.
3) Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.
4) Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan
dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.
5) Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan
kehilangan.
Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang
normal.
6) Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai
pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.
Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.
j. Diagnosa no.10
Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.
Kriteria hasil :
1) Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.
2) Pasien tenang dan wajah segar.
3) Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.
Rencana tindakan :
1) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan
tidur/istirahat.
2) Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan
pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.
3) Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas,
efek obat-obatan dan suasana ramai.
Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami
dan dirasakan pasien.
4) Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi .
Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam
tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.
5) Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien
Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien
akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi
dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga
dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan
cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan
keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi
yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi
keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan. Perawat
mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:
a. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang
ditetapkan di tujuan.
b. Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang
ditentukan dalam pernyataan tujuan.
c. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang
diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 12 November 2013
Jam : 07.00 WIB
Oleh : Dita Amanda Sakti
Metode : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumen
Sumber : Klien, keluarga klien, buku status klien dan tim kesehatan
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. W
Tanggal lahir : 12 Oktober 1948 (65 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Suku : Jawa
Alamat : Padangan Rt 03/01 Carikan Juwiring Klaten
Dx Medis : DM tipe II CKD stadium V ec. Suspek ND, hipertensi
grade I, anemia
No. CM : 762433
Tanggal masuk : 9 November 2013
b. Keluarga/ Penanggung jawab
Nama : Ny. SD
Umur : 43 th
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Marangan 3/18 Bokoharjo Prambanan Sleman
Hubungan : Keponakan
2. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan utama
Klien mengeluh masih lemas dan nyeri di punggung
b) Alasan masuk rumah sakit
Satu minggu SMRS klien mengeluh lemas, demam, BAK panas, sering
haus. Klien dirawat di PKU Delanggu kemudian dirujuk ke RSST karena
keluhan memburuk, pasien gelisah, lemas, dada sesak, nyeri ulu hati.
2) Upaya pengobatan yang dilakukan
Dari puskesmas klien mendapatkan terapi obat oral klien lupa nama obatnya
namun jarang diminum. Pada tanggal 12 November 2013 klien mendapat
terapi hemodialisis.
3) Riwayat kesehatan yang lalu
Klien adalah penderita DM sejak 6 tahun yang lalu. Klien riwayat dirawat 2 kali
karena DM. Klien control ke mantra atau puskesmas jika terasa tidak enak
badan. Klien riwayat dirawat di ICU RS Bethesda dengan diagnosis stroke.
b. Kesehatan keluarga
1. Genogram
Keterangan:= meninggal
= perempuan
= laki-laki
= klien= garis pernikahan
= garis keturunan
= keluarga yang tinggal serumah
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Ayah klien riwayat penyakit DM
dan hipertensi,sudah meninggal. Klien tinggal serumah dengan suami klien.
Klien mempunyai 2 anak perempuan.
3. Pola kebiasaan pasien
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
(a) Sebelum sakit
Klien mengatakan makan 3 kali sehari. Klien lebih sering membeli makanan,
camilan dan minuman.Jadwal makan klien tidak teratur. Klien mengatakan pola
makan klien tidak seperti penderita diabetes. Klien sering minum es dan air
putih karena sering merasa haus dan ingin makan.
(b) Selama sakit
Klien mengatakan diet habis dan masih merasa belum kenyang. Klien minum
banyak air putih 1,5 liter sehari.
2) Pola eliminasi
(a) Sebelum sakit
Klien mengatakan b.a.b. tidak ada keluhan . Klien b.a.b setiap hari dengan
konsistensi lunak. Klien mengatakan sering b.a.k. dan terbangun malam hari
untuk b.a.k hingga 3 kali.
(b) Selama sakit
Selama sakit klien buang air besar tidak ada keluhan. Klien dipasang kateter
selama dirawat.
3) Pola aktivitas-istirahat
(a) Sebelum sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari- hari
Kegiatan klien dirumah adalah berjualan di warung. Klien tidak banyak
aktivitas. Jika ada waktu senggang klien beristirahat dirumah, klien banyak
tidur siang.
(2) Keadaan pernapasan
Klien tidak ada riwayat asma, tidak pernah sesak nafas, suami klien perokok
(3) Keadaan kardiovaskuler
Klien cepat lelah terutama ketika bekerja. Klien tidak mudah berdebar-debar
atau terkejut.
(4) Kebutuhan tidur
Klien tidur rata-rata pukul 21.00 sampai 05.00 dan dapat tidur dengan
nyenyak. Klien sering terbangun dimalam hari untuk b.a.k.hingga 3 kali.
(b) Selama sakit
(1) Keadaan aktivitas
ADL klien dibantu oleh keluarga karena klien masih merasa lemas.
No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan minum V
2 Mandi V
3 Toiletting V
4 Berpakaian V
5 Mobilitas di tempat tidur V
6 ROM V
0: mandiri
1: alat bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4:tergantung total
(2) Keadaan pernapasan
Klien mengeluh batuk dahak yang susah dikeluarkan. Kadang klien
mengalami sesak nafas.
(3) Keadaan kardiovaskuler
Klien tidak pernah berdebar-debar namun merasa cepat lelah dan lemas
(4) Kebutuhan tidur
Selama dirawat klien bisa tidur dengan nyenyak, sering terbangun karena
suasana kamar yang ramai.
4) Kebersihan diri
(a) Kebersihan diri
Klien mandi sekali sehari dengan dibantu oleh keluarganya di kamar mandi.
(b) Rambut
Selama dirawat klien belum pernah mencuci rambut.
(c) Telinga
Selama dirawat klien belum pernah dibersihkan telinganya.
(d) Mata
Klien membasuh muka setiap hari termasuk membersihkan mata.
(e) Mulut
Klien menggosok gigi setiap mandi. Mulut bersih, tidak bau mulut.
(f) Kuku/kaki
Kuku klien pendek dan kotor. Selama dirawat klien belum pernah dipotong
kukunya.
b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
a) Gambaran diri : Klien mengatakan semua tubuhnya baik, klien menyukai semua
bagian tubuhnya.
b) Identitas diri : Klien adalah seorang ibu dan istri yang bekerja sebagai pedagang
c) Harga diri : Klien mengatakan tidak minder dengan penyakitnya.
d) Peran diri : Klien mengatakan selama dirawat rumah klien diurus oleh anaknya.
e) Ideal diri : Klien mengatakan ingin sembuh dan beraktifitas seperti biasa.
2) Intelektual
Klien mengatakan mengerti tentang penyakit gula namun tidak menerapkan pola
makan yang tepat. Keluarga klien tidak dapat mengawasi klien.
3) Hubungan interpersonal
(a) Sebelum sakit
Hubungan interpersonal klien dengan lingkungannya baik. Klien sering
berkumpul dengan pedanag maupun tetangganya.
(b) Selama sakit
Hubungan klien dengan anggota keluarga baik. Hubungan klien dengan pasien
lain maupun tim kesehatan juga baik. Klien kooperatif dan taat akan instruksi
dokter.
4) Mekanisme koping
Klien mengatakan memeriksakan diri ke mantri atau ke puskesmas untuk
mendapatkan obat gula jika klien merasa tidak enak badan.
5) Support sistem
Klien mendapat support dari keluarganya untuk sembuh. Selama dirawat klien
ditunggu bergantian oleh kedua anaknya.
6) Aspek mental- emosional
Klien mengatakan cemas karena lama dirawat dan klien dilakukan cuci darah
pertama kali.
7. Hubungan social
Klien kooperatif, kontak mata baik, fokus pada pembicaraan.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) KU dan kesadaran : Sedang, composmentis
2) Status gizi
TB : 154 cm
BB : 48 kg
IMT : 20,23 kg/m2 (normal)
3) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 86 kali per menit
Respirasi : 20 kali per menit
Suhu : 36,2 oC
b. Pemeriksaan secara sistematik
1) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, rambut bersih
2) Telinga
Inspeksi : tidak mengalami penurunan pendengaran, tidak ada serumen
berlebih
3) Muka
Inspeksi : Kesan wajah lemas, tidak ada udem, tidak ada hiperpigmentasi
4) Mata
Inspeksi : Pengelihatan silau terdapat bayangan putih, konjungtiva merah
muda
5) Hidung dan sinus
Inspeksi : Pernapasan dangkal dan lambat, fungsi pembauan baik, tidak ada
sesak nafas dan secret berlebihan.
6) Bibir
Inspeksi : Lembab, tidak ada stomatitis, tidak sianosis
7) Mulut
Inspeksi : Bersih, mukosa mulut lembab, gigi bersih, tidak ada halitosis
8) Leher
Inspeksi : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada gangguan menelan.
9) Kulit
a. Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada lesi atau luka kehitaman
kemerahan
b. Palpasi : Teraba hangat, turgor kulit elastis
10) Jari dan kuku
a. Inspeksi : Anemis, kuku pendek dan sedikit kotor.
b. Palpasi : Capilary refill time 2 detik
11) Thoraks
Paru
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris. Diameter
anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral 1:2. Respirasi
20x/menit.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi dada
simetris. Heart rate 86 x per menit.
c. Perkusi :
Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri
Suara redup pada intercosta 4-7 dada kiri
Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kanan
Suara redup pada inercosta 3-7 dada kanan
d. Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
Jantung
a. Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, iktus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : Bunyi dullness di intercosta 1-3 kiri
d. Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 tunggal.
12) Abdomen
a. Inspeksi : Simetris, cembung, tidak ada lesi, tidak ada spider nevy
b. Auskultasi : peristaltik usus (+) normal
c. Perkusi : Terdengar suara tympani pada semua kuadran abdomen
d. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan massa abnormal
13) Ekstremitas atas
a. Inspeksi : Terpasang infus Nacl di tangan kanan 20 tpm, anggota gerak
lengkap dapat digerakkan dengan baik
b. Palpasi : Tidak ada edema, turgor kulit baik, tidak terjadi penurunan sensori
14) Ekstremitas bawah
a. Inspeksi : Anggota gerak lengkap,tidak ada lesi atau kemerahan
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dapat digerakkan baik, tidak ada penurunan
sensori
15) Kekuatan Otot
Indikator kekuatan otot
0 : Lumpuh
1 : Tidak mampu melawan gravitasi
2 : Mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan
3 : Mampu melawan gravitasi namun hanya sebentar
4 : Mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban
5 : Normal
5. Program Terapi
Valsartan 1x80 mg PO
Cefixime 2x100 mg PO
CaCO3 3x500 mg PO
Asam Folat 3x0,4mg PO
Simvastatin 1x10 mg PO
Ceftriaxone 2x1 gram IV
Reguler Insulin 3x10 IU SC
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Asam Urat 12 November 2013
Komponen Hasil Nilai Normal Satuan
UA 5,2 2,6-7,2 Mg/dL
b. Pemeriksaan Komponen Lemak 11 November 2013
Komponen Hasil Nilai Normal Satuan
Cholesterol 161,9 0-200 mg/dL
HDL 25,8 5-135 mg/dL
LDL 23,6 10-150 mg/dL
Trigliserida 332 10-150 mg/dL
c. Pemeriksaan Elektrolit 11 November 2013
Komponen Hasil Nilai Normal Satuan
Na 131 135-145 mmol/l
K 4,6 3,5-5,5 mmol/l
Cl 100 98-100 mmol/l
5 5
5 5
d. Pemeriksaan Gula Darah 11 November 2013
Komponen Hasil Nilai Normal Satuan
GDP 443 70-110 g/dL
2 Jam PP 246 70-150 G/dL
e. Pemeriksaan Darah Lengkap 11 November 2013
Komponen Hasil Nilai Normal Satuan
WBC 7,2 12.4 103/µL 4,5-11
RBC 3,36 3,76 103/µL 4,2-5,4
HGB 9,5 10.9 g/dL 12-16
HCT 27,7 32.5 % 37-47
MCV 76,3 84,9 fL 79-99
MCHC 34,3 29,8 pg 27-31
PLT 256 35,1 g/dL 33-37
RDW 38 220 103/µL 150-450
PDW 13,3 11,3 fL 35-47
MPV 10,2 10 fL 7,2-11,1
P-LCR 27,0 24,9 % 15-25
f. Pemeriksaan USG Abdomen 11 November 2013
Hasil : Chronic parenkhimal renal disease bilateral terutama dextra. Simple cyst renal
sinistra di pole superior. Tidak rampak kelainan pada hear, VF, pancreas, lien,
VU/uterus. Tidak tampak limfadenopati paratiroid
g. Pemeriksaan Elektrokardiograf 11 November 2013
Hasil :
Normal sinus rhytem
R-R 802
P-R 155
QRS 100
QT 412
QTc 460
h. Pemeriksaan fisis urin 9 November 2013
Komponen Hasil
Fisik
Warna
Kekeruhan
Kuning
Jernih
Sedimen
Epitel
Lekosit
Eritrosit
Kristal
+
1-3
0-1
Urat amorf +
Protein + 30 mg/dL
Glukosa + 500 mg/dL
Keton -
Bilirubin -
Nitrogen -
pH 6,00
Lekosit -
B. Analisis Data
Nama klien : Ny. W Tanggal : 12 November 2013
No CM : 762433 Jam : 7.00
Data Masalah Penyebab
DS :
- Klien mengatakan masih
lemas
- Sebelum masuk RS klien
mengeluh lemas, demam,
sering haus, b.a.k banyak,
gelisah
- Klien mengatakan tidak
membatasi makan, sering
membeli makanan dan
camilan
- Klien mengatakan sering
haus,mudah lapar, sering
terbangun malam untuk b.a.k.
DO :
- Klien tampak lemas
- GDP 443 gr/dL
- GD 2 jam PP 256 gr/dL
- Klien riwayat dirawat 2 kali
karena DM
Risiko
ketidakseimbangan
kadar glukosa darah
Penyakit diabetes
mellitus, kekurang taat
menajemen diabetes
DS :
- Klien datang dengan keluhan
b.a.k panas, sering b.a.k,
terutama pada malam hari,
lemas
- Klien mengatakan b.a.k.
punggungnya pegal
DO :
- Hasil USG abdomen :
Chronic parenkhimal renal
disease bilateral terutama
dextra. Simple cyst renal
Gangguan eliminasi
urin
Nefropati diabetikum
sinistra di pole superior
- Glukosa urin : + 500 mg,
protein urin : +30mg
- TD : 140/90 mmHg
- Hb 9,5 gr/dL
DS :
- Klien mengatakan tidak
membatasi makan, sering
membeli camilan
- Klien tidak teratur control
- Keluarga klien tidak dapat
memantau klien
DO :
- Klien tidak mengetahui diet
pada pasien DM
- Pendidikan terakhir klien SD
Kurang pengetahuan Kurang terpapar informasi
tentang penyakit dan
manajemen
pengelolaannya
C. Diagnosis Keperawatan
1. Risiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah berhubungan dengan diabetes
mellitus dan kurang taat manajemen diabetes mellitus ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan masih lemas
- Sebelum masuk RS klien mengeluh lemas, demam, sering haus, b.a.k banyak,
gelisah
- Klien mengatakan tidak membatasi makan, sering membeli makanan dan
camilan
- Klien mengatakan sering haus,mudah lapar, sering terbangun malam untuk
b.a.k.
DO :
- Klien tampak lemas
- GDP 443 gr/dL
- GD 2 jam PP 256 gr/dL
- Klien riwayat dirawat 2 kali karena DM
2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan nefropati diabetikum ditandai
dengan :
DS :
- Klien datang dengan keluhan b.a.k panas, sering b.a.k, terutama pada malam
hari, lemas
- Klien mengatakan b.a.k. punggungnya pegal
DO :
- Hasil USG abdomen :
Chronic parenkhimal renal disease bilateral terutama dextra. Simple cyst renal
sinistra di pole superior
- Glukosa urin : + 500 mg, protein urin : +30mg
- TD : 140/90 mmHg
- Hb 9,5 gr/dL
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang
penyakit dan perawatannya ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan tidak membatasi makan, sering membeli camilan
- Klien tidak teratur control
- Keluarga klien tidak dapat memantau klien
DO :
- Klien tidak mengetahui diet pada pasien DM
- Pendidikan terakhir klien SD
D. Rencana Keperawatan
Nama Klien : Ny. W Tanggal : 12 November 2013
No CM : 762433 Dx medis : DM tipe II, CKD st V
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL
1 Selasa, 12 November 2013
Jam 7.00
Risiko ketidakseimbangan kadar
glukosa darah berhubungan dengan
diabetes mellitus dan kurang taat
manajemen diabetes mellitus ditandai
dengan :
DS :
- Klien mengatakan masih lemas
- Sebelum masuk RS klien
mengeluh lemas, demam, sering
haus, b.a.k banyak, gelisah
- Klien mengatakan tidak
membatasi makan, sering
membeli makanan dan camilan
- Klien mengatakan sering
haus,mudah lapar, sering
terbangun malam untuk b.a.k.
DO :
Selasa, 12 Nov 2013
Jam 7.00
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama masa
perawatan pasien terhindar
dari
hipoglikemia/hiperglikemia
dengan kriteria :
a. Pasien tidak pusing
dan lemas.
b. Nilai GDS : < 200 mg/dL
c. Nilai GDP : 110-
200mg/dL
Dit
a
Selasa, 12 November 2013
Jam 7.00
1. Observasi tanda-tanda hipo/
hiperglikemia
2. Monitor diit pasien (jumlah,
jenis, jadwal )
3. Lakukan pengukuran kadar
glukosa darah setiap hari.
4. Libatkan keluarga dalam
mengenali tanda-tanda
hipoglikemi
5. Kelola pemberian pemberian
insulin Novorapid 3x10 UI
rute SC
Dita
Selasa, 12 November 2013
Jam 7.00
1. Adanya tanda-tanda
ketidakstabilan gula darah
2. Diit yang benar dapat
membantu menghindarkan
klien dari ketidakstabilan kadar
glukosa darah
3. Membantu mengetahui apakah
klien mengalami
ketidakstabilan kadar glukosa
darah atau
4. Membantu identifikasi masalah
pasien dengan segera
5. Insulin reguler memiliki awitan
cepat dan karenanya dengan
cepat pula dapat membantu
memindahkan glukosa ke
dalam sel.
- Klien tampak lemas
- GDP 443 gr/dL
- GD 2 jam PP 256 gr/dL
- Klien riwayat dirawat 2 kali karena
DM
Dita
2 Gangguan eliminasi urin berhubungan
dengan nefropati diabetikum ditandai
dengan :
DS :
- Klien datang dengan keluhan b.a.k
panas, sering b.a.k, terutama
pada malam hari, lemas
- Klien mengatakan b.a.k.
punggungnya pegal
DO :
- Hasil USG abdomen :
Chronic parenkhimal renal disease
bilateral terutama dextra. Simple
cyst renal sinistra di pole superior
- Glukosa urin : + 500 mg, protein
urin : +30mg
- TD : 140/90 mmHg
- Hb 9,5 gr/dL
Selasa, 12 November 2013
Jam 7.00
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam gangguan eliminasi
dapat berkurang dengan
criteria :
- TTV normal
- Nilai serum darah
normal
- Hb 12-16 gr/dL
- BAK normal
Dita
1.
Selasa, 12 November 2013
Jam 7.00
a. Kaji dan pantau intake dan
outtake cairan
b. Pasang kateter foley
c. Anjurkan klien posisi
nyaman dan nafas dalam
ketika nyeri punggung
dating
d. Persiapkan klien
hemodialisis
e. Kolaborasi pemberian :
Valsartan 1x80 mg,
Cefixime 2x100 mg, Ca CO3
3x500 mg, Asam Folat
3x0,4mg, Simvastatin
1x10mg, Cefotaxime 2x1g
Dita
Selasa, 12 November 2013
Jam 7.00
a. Pemantauan keluaran cairan
setiap hari secara tepat dapat
mendeteksi dini untuk
memenuhi kebutuhan cairan
b. Membantu klien eliminasi dan
memudahkan pengukuran
outtake
c. Teknik non farmakologis dalam
pengelolaan nyeri membantu
mengurangi nyeri
d. Menurunkan kadar ureum,
kreatinin, dan BUN
e. Membantu menyuplai
komponen darah yang
terbuang bersama urin
Dita
3 Kurang pengetahuan berhubungan Selasa, 12 November 2013 Selasa, 12 November 2013 Selasa, 12 November 2013
dengan kurang terpapar informasi
tentang penyakit dan perawatannya
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan tidak
membatasi makan, sering
membeli camilan
- Klien tidak teratur control
- Keluarga klien tidak dapat
memantau klien
DO :
- Klien tidak mengetahui diet pada
pasien DM
- Pendidikan terakhir klien SD
Jam 7.00
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama
3x24jam klien dapat
mengetahui tentang
penyakit dengan kriteria:
a. Klien dan keluarga
dapat menjelaskan
tentang penyakitnya
b. Klien dapat menjawab
3 dari 5 pertanyaan
yang diajukan
Dita
Jam 7.00
a. Kaji pemahaman klien
tentang diabetes melitus
b. Jelaskan tentang penyakit
dan perawatannya sesuai
yang dibutuhkan klien
c. Sediakan informasi baik
tertulis maupun secara
lisan tentang penyakit dan
perawatannya
d. Evaluasi pemahaman klien
Dita
Jam 7.00
a. Merupakan instruksi dasar
untuk penjelasan dan
penyuluhan lebih lanjut
b. Memberi penjelasan sesuai
yang diperlukan klien
c. Pasien memiliki informasi
yang dapat digunakan untuk
klarifikasi selanjutnya di
rumah.
d. Memastikan klien memahami
penjelasan perawat
Dita
E. Catatan Perkembangan
Dx
Kep
.
Implementasi Evaluasi
1. Selasa, 12 November 2013
Jam 8.00
Mengukur TTV dan mengkaji
tanda hiperglikemi
Dita
S : Klien mengatakan agak lemas dan
punggung pegal
O : TD 140/90 mmHg, klien tampak lemas
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah
P : pantau setiap 6 jam
Dita
Selasa, 12 November 2013
Jam 8.00
Memonitor diet klien
Memberikan injeksi Novorapid
3x10 IU SC
Dita
S : Klien mengatakan agak lemas, tidak
keringat dingin, diet klien selalu habis
O : Insulin masuk lengan kanan 10 IU
A: Risiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah
P : Anjurkan klien makan 30menit setelah
insulin masuk
Dita
Selasa, 12 November 2013
Jam 10.00
Mengukur GDS klien
Dita
S : Klien mengatakan diet habis, agak
lemas
O : GDS 365 gr/dL
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah
P : Cek GDS setiap hari
Dita
Rabu, 13 November 2013
Jam 6.30
Mengukur TTV dan mengkaji
tanda hiperglikemi
Dita
S : Klien mengatakan agak lemas dan
punggung pegal
O : TD 130/90 mmHg, klien tampak lemas
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah
P : pantau setiap 6 jam
Dita
Rabu, 13 November 2013
Jam 8.00
Memonitor diet klien
Memberikan injeksi Novorapid
3x10 IU SC
Dita
S : Klien mengatakan agak lemas, tidak
keringat dingin, diet klien selalu habis
O : Insulin masuk lengan kanan 10 IU
A: Risiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah
P : Anjurkan klien makan 30menit setelah
insulin masuk
Dita
Rabu, 13 November 2013
Jam 8.00
Menganjurkan keluarga klien
memantau diet dan tanda
hiperglikemi
DIta
S : Keluarga klien mengatakan mengerti
dengan instruksi perawat
O : Anak klien dapat menyebutkan tanda
hiperglikemi
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah
P : Pantau tanda hiperglikemi
Dita
Kamis, 14 November 2013
Jam 15.00
Mengukur TTV dan mengkaji
tanda hiperglikemi
S :Klien mengatakan lemas, nyeri
punggung berkurang
O : TD 140/90 mmHg, tidak tampakkeringat
Dita dingin, klien tampak lemas, tiduran.
A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah
P : Pantau tanda hiperglikemi
Dita
2 Selasa, 12 November 2013
Jam 8.00
Mengkaji intake dan outtake
cairan
Dita
S : Klien mengatakan banyak haus, minum
1 liter
O : BAK jernih, 700 cc dalam urinebag
A : Gangguan eliminasi urin
P: Pantau intake dan outtake
Dita
Selasa, 12 November 2013
Jam 8.00
Menganjurkan klien nafas dalam
dan posisi yang nyaman ketika
punggung pegal
Dita
S : Klien mengatakan punggung pegal 3
hari, klien mengatakan tidur telentang lebih
nyaman
O : Klien tenang, dapat mempraktikkan
nafas dalam
A : Gangguan eliminasi urin
P : Anjurkan klien nafas dalam
Dita
Selasa, 12 November 2013
Jam 10.00
Memberikan injeksi Cefotaxime
2x1 gram IV bolus
Dita
S : Klien mengatakan lemas, tidak nyeri di
daerah tusukan infus
O :Obat masuk, tidak ada tanda alergi
A : Gangguan eliminasi urin
P : Lanjutkan terapi sesuai program
Dita
Selasa, 12 November 2013
Jam 22.00
Memberikan injeksi Cefotaxime
2x1 gram IV bolus
Dita
S : Klien mengatakan lemas, tidak nyeri di
daerah tusukan infus
O :Obat masuk, tidak ada tanda alergi
A : Gangguan eliminasi urin
P : Lanjutkan terapi sesuai program
Dita
Rabu, 13 November 2013
Jam 6.30
Memberikan obat oral Valsartan
1x80 mg, Cefixime 2x100 mg,
Ca CO3 3x500 mg, Asam Folat
3x0,4mg, Simvastatin 1x10mg
Dita
S: Klien mengatakan lemas
O : Klien mengatakan paham tentang obat
yang berikan
A : Gangguan eliminasi urin
P : Anjurkan klien minum obat sesuai
anjuran
Dita
Kamis, 14 November 2013
Jam 15.00
Mengkaji intake dan outtake
cairan
Dita
S : Klien mengatakan minum 500 cc
O : BAK 400 cc, infuse 200 cc. Hasil lab
post HD : Ureum 47,59 mg/dL, crea 2,8
mg/dL, BUN 22,22 mg/dL
A : Gangguan eliminasi urin
P : Pantau intake dan outtake setiap hari
Dita
3 Rabu, 13 November 2013
Jam 7.00
Mengkaji pemahaman klien dan
keluarga tentang penyakitnya
Dita
S : Klien mengatakan tidak terlalu mengerti
tentang penyakitnya
O : Keluarga klien banyak bertanya, klien
bingung
A : Kurang pengetahuan
P : Beri penkes sesuai kebutuhan belajar
klien
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Ny. W dengan diagnosis medis
Diabetes Mellitus tipe II dengan Chronic Renal Disease stage V didapatkan diagnosis :
1. Risiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah berhubungan dengan penyakit
DM dan ketidaktaatan manajemen perawatan
2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan nefropati diabetikum
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatan berhubungan dengan
kurang terpapar informasi tentang penyakit dan perawatan
Dari ketiga diagnosis keperawatan tersebut, tujuan tercapai sebagian
karena :
1. Risiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah berhubungan dengan penyakit
DM dan ketidaktaatan manajemen perawatan : GDS terakhir klien 365 gr/dL
2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan nefropati diabetikum : Klien
masih menjalani terapi Valsartan 1x80 mg, Cefixime 2x100 mg, Ca CO3 3x500
mg, Asam Folat 3x0,4mg, Simvastatin 1x10mg, Cefotaxime 2x1g
3. Kurang pengetahuan : Klien akan dilakukan penkes pada hari sabtu, 16
November 2013
B. Saran
Untuk perawat
1. Diharapkan dapat menjaga kerjasama yang bagus yang sudah terjalin antara
sesama perawat maupun tim kesehatan lain
2. Diharapkan memeprtahankan dan meningkatkan kinerja dalam melakukan asuhan
keperawatan sesuai standar
3. Diharapkan dapat mempertahanan sikap profesional dan ramah tamah kepada klien
Untuk praktikan
1. Diharapkan mampu menerapkan teori yangsudah dipelajari dengan praktik nyata di
Bangsal Melati 2 RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
2. Diharapkan mampu memanfaatkan kesempatan yang singkat untuk mendapatkan
pembelajaran yang banyak di Bangsal Melati 2
3. Diharakan aktif bertanya kepada perawat maupun tim kesehatan lainnya apabila ada
hal yangbelum dimengerti
Untuk Klien
1. Diharapkan selalu menaati program pengobatan yang ada
2. Diharakan mampu menjaga aktivitas yang telah dianjurkan oleh tim kesehatan, tidak
melebihi ataupun tidak terlalu pasif.
DAFTAR PUSTAKA
Arjatmo Tjokronegoro. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI, 2002
Barbara, CL.. 1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan).
Bandung :
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo
Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa. Jakarta : EGC.
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim
PSIK UNPAD Edisi-6. Jakarta : EGC
Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made
Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.
NANDA. 2001-2002. Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA
