Askep Individu DM

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “W” DENGAN DIABETES

MELITUS TIPE II DAN CHRONIC RENAL DISEASE STADIUM V

DI BANGSAL MELATI 2 RSUP DR SOERADJI TIRTONEGORO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun Oleh :

Dita Amanda Sakti P07120111008

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2013

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “W” DENGAN DIABETES

MELITUS TIPE II DAN CHRONIC RENAL DISEASE STADIUM V

DI BANGSAL MELATI 2 RSUP DR SOERADJI TIRTONEGORO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun Oleh :

Dita Amanda Sakti P07120111008

TINGKAT III REGULER

Telah mendapat persetujuan pada tanggal November 2013

Oleh :

Mengetahui,

Pembimbing Klinik, Pembimbing Akademik,

( ) ( )

BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh

kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Brunner dan Suddarth, 2002).

Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang

disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat

kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).

Diabetes Mellitus merupakan gangguan metabolik klinis yang tidak dapat

disembuhkan tetapi dapat dikontrol, yang dikarakteristikkan dengan hiperglikemia karena

defisiensi insulin atau ketidakadekuatan insulin.(Barbara Engram, 1999)

B. Klasifikasi

1. Diabetes Melitus tipe 1

DM tipe 1 sering dikatakan sebagai diabetes “Juvenile onset” atau “Insulin

dependent” atau “Ketosis prone”, karena tanpa insulin dapat terjadi kematian dalam

beberapa hari yang disebabkan ketoasidosis. Istilah “juvenile onset” sendiri diberikan

karena onset DM tipe 1 dapat terjadi mulai dari usia 4 tahun dan memuncak pada

usia 11-13 tahun, selain itu dapat juga terjadi pada akhir usia 30 atau menjelang 40.

2. Diabetes Melitus tipe 2

Defek yang terjadi pada DM tipe 2 disebabkan oleh gaya hidup yang

diabetogenik (asupan kalori yang berlebihan, aktivitas fisik yang rendah, obesitas)

ditambah kecenderungan secara genetik. Nilai BMI yang dapat memicu terjadinya

DM tipe 2 adalah berbeda-beda untuk setiap ras.

3. Diabetes Kehamilan/gestasional

Diabetes kehamilan didefinisikan sebagai intoleransi glukosa dengan onset pada

waktu kehamilan. Diabetes jenis ini merupakan komplikasi pada sekitar 1-14%

kehamilan. Disebabkan oleh hormon yang diekskresikan plasenta dan mengganggu

kerja insulin Biasanya toleransi glukosa akan kembali normal pada trimester ketiga.

C. ETIOLOGI

Etiologi secara umum tergantung dari tipe diabetes, yaitu :

1. Diabetes Tipe I (Insulin Dependent Diabetes Melitus / IDDM)

Diabetes yang tergantung insulin yang ditandai oleh penghancuran sel-sel beta

pancreas disebabkan oleh :

a. Faktor genetic

Penderita DM tidak mewarisi DM tipe 1 itu sendiri tapi mewarisi suatu

predisposisi / kecenderungan genetic ke arah terjadinya DM tipe 1. Ini ditemukan

pada individu yang mempunyai tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen)

tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen

transplatasi dan proses imun lainnya.

b. Faktor Imunologi

Respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh

dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap seolah-olah

sebagai jaringan asing.

c. Faktor lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan

destruksi sel beta.

2. Diabetes Tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus / NIDDM)

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi

insulin pada diabetes tipe II belum diketahui. Faktor genetic diperkirakan memegang

peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin . Selain itu terdapat faktor-faktor

resiko tertentu yang berhubungan yaitu :

a. Usia

b. Obesitas

c. Riwayat Keluarga

d. Kelompok etnik

Di Amerika Serikat, golongan hispanik serta penduduk asli amerika tertentu

memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk terjadinya diabetes tipe II

dibanding dengan golongan Afro-Amerika

D. Manifestasi klinis

1. Gejala dan tanda awal

a. Polifagi (banyak makan)

Penderita sering makan (banyak makan) dan kadar glukosa darah semakin

tinggi, namun tidak dapat seluruhnya dimanfaatkan untuk masuk ke dalam sel.

b. Polidipsi (banyak minum)

Hal ini akibat banyaknya keluar air kencing untuk menghindari dehidrasi secara

otomatis banyak minum, dan timbul rasa haus yang berlebihan selama gula

dalam darah belum terkontrol.

c. Poliuria (banyak kencing saat malam hari)

Hal ini merupakan gejala umum dalam DM disebabkan peningkatan kadar gula

yang berlebihan sehingga merangsang tubuh untuk mengeluarkannya melalui

ginjal bersama urin ini banyak terjadi malam hari saat kadar gula relatif tinggi.

d. Rasa lemah

Penggunaan glukosa oleh sel menurun mengakibatkan produksi metabolisme

energi menjadi menurun, sehingga tubuh menjadi lemah

e. Penurunan berat badan secara drastis

Pada orang yang telah menderita diabetes, walaupun ia makan makanan secara

berlebihan tubuhnya tidak menjadi gemuk dan malah mengurus hal ini

disebabkan karena otot tidak mendapatkan cukup energi untuk tumbuh.

2. Gejala dan tanda kronis

a. Penyembuhan luka lama

Hiperglikemia dapat mempengaruhi pembuluh darah kecil, arteri kecil sehingga

suplai makanan dan oksigen ke perifer menjadi berkurang, yang akan

menyebabkan luka tidak cepat sembuh, karena suplai makanan dan oksigen

tidak adekuat akan menyebabkan terjadinya infeksi dan terjadinya gangguan.

b. Gangguan penglihatan

Gangguan pembuluh darah akan menyebabkan aliran darah ke retina menurun,

sehingga suplai makanan dan oksigen ke retina berkurang, akibatnya pandangan

menjadi kabur

c. Gangguan syaraf tepi / kesemutan

Pada malam hari, penderita sering mengeluh sakit dan rasa kesemutan terutama

pada kaki

d. Gatal-gatal / bisul

Keluhan gatal sering dirasakan penderita, biasanya gatal di daerah kemaluan,

atau daerah lipatan kulit seperti ketiak, paha atau dibawah payudara, kadang

sering timbul bisul dan luka yang lama sembuhnya akibat sepele seperti luka

lecet terkena sepatu atau tergores jarum.

e. Rasa tebal di kulit

Penderita DM sering mengalami rasa tebal dikulit, terutama bila benjolan terasa

seperti diatas bantal atau kasur. Hal ini juga menyebabkan penderita lupa

menggunakan sandal / sepatu karena rasa tebal tersebut.

f. Gangguan fungsi seksual

Gangguan ereksi / disfungsi seksual / impotensi sering dijumpai pada penderita

laki-laki yang terkena DM, namun pasien DM sering menyembunyikan masalah

ini karena terkadang malu menceritakannya pada dokter.

g. Keputihan

Pada penderita DM wanita, keputihan dan gatal merupakan gejala yang sering

dikeluhkan, bahkan merupakan satu-satunya gejala yang dirasakan. Hal ini

terjadi karena daya tahan penderita DM kurang, sehingga mudah terkena infeksi

antara lain karena jamur.

E. Patofisiologi

Defisiensi Insulin

glukagon↑ penurunan pemakaian

glukosa oleh sel

glukoneogenesis hiperglikemia

lemak protein glycosuria

ketogenesis BUN↑ Osmotic Diuresis

ketonemia Nitrogen urine ↑ Dehidrasi

↓ pH Hemokonsentrasi

Asidosis Trombosis

Aterosklerosis

Kekurangan volume cairan

Mual muntah

Resti Ggn Nutrisi

Kurang dari kebutuhan Koma Kematian

MikrovaskulerMakrovaskuler

Ggn Integritas Kulit

Resiko Injury

Gagal Ginjal

Nefropati

Ggn. Penglihatan

Retinopati diabetik

GinjalRetina

Miokard Infark GangrenStroke

SerebralJantung Ekstremitas

F. Komplikasi

1. Komplikasi akut

Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan jangka pendek dari

glukosa darah.

a. Hipoglikemia.

b. Ketoasidosis diabetic (DKA)

c. Sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik (HHNK).

2. Komplikasi kronik

Umumnya terjadi 10 sampai 15 tahun setelah awitan.

a. Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai sirkulasi koroner,

vaskular perifer dan vaskular selebral.

b. Mikrovaskular (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata (retinopati) dan

ginjal (nefropati). Kontrol kadar glukosa darah untuk memperlambat atau menunda

awitan baik komplikasi mikrovaskular maupun makrovaskular.

c. Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi serta

menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki.

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Adanya kadar glukosa darah yang tinggi secara abnormal. Kadar gula darah pada

waktu puasa > 140 mg/dl. Kadar gula sewaktu >200 mg/dl.

2. Tes toleransi glukosa. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam pp >200

mg/dl.

3. Glukosa darah: darah arteri / kapiler 5-10% lebih tinggi daripada darah vena,

serum/plasma 10-15% daripada darah utuh, metode dengan deproteinisasi 5% lebih

tinggi daripada metode tanpa deproteinisasi

4. Glukosa urin: 95% glukosa direabsorpsi tubulus, bila glukosa darah > 160-180%

maka sekresi dalam urine akan naik secara eksponensial, uji dalam urin: + nilai

ambang ini akan naik pada orang tua. Metode yang populer: carik celup memakai

GOD.

5. Benda keton dalam urine: bahan urine segar karena asam asetoasetat cepat

didekrboksilasi menjadi aseton. Metode yang dipakai Natroprusid, 3-hidroksibutirat

tidak terdeteksi

6. Pemeriksan lain: fungsi ginjal ( Ureum, creatinin), Lemak darah: (Kholesterol, HDL,

LDL, Trigleserid), Ffungsi hati, antibodi anti sel insula langerhans ( islet cellantibody)

H. Penatalaksanaan medis

Tujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktifitas insulin dan

kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadi komplikasi vaskuler serta

neuropatik.Tujuan terapetik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah

normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktifitas pasien. Ada 5

komponen dalam penatalaksanaan DM yaitu diet, latihan, pemantauan, terapi dan

pendidikan kesehatan.

1. Penatalaksanaan diet

Prinsip umum :diet dan pengndalian berat badan merupakan dasar dari

penatalaksanaan DM. Tujuan penatalaksanaan nutrisi :

a. Memberikan semua unsur makanan esensial missal vitamin, mineral.

b. Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai.

c. Memenuhi kebutuhan energy.

d. Mencegah fluktuasi kadar.glukosa darah setiap haridengan mengupayakan

kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang aman dan

praktis.

e. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat

2. Latihan fisik

Latihan penting dalam penatalaksanaan DM karena dapat menurunkan kadar glikosa

darah dan mengurangi factor resiko kardiovaskuler. Latihan akan menurunkan kadar

glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan

memperbaiki pemakaian insulin. Sirkulasi darah dan tonus otot juga diperbaiki

dengan olahraga.

3. Pemantauan

Pemantauan glukosa dan keton secara mandiri untuk deteksi dan pencegahan

hipoglikemi serta hiperglikemia.

4. Terapi

a. Insulin : Dosis yang diperlukan ditentukan oleh kadar glukosa darah

b. Obat oral anti diabetik

1) Sulfonaria

a) Asetoheksamid ( 250 mg, 500 mg )

b) Clorpopamid(100 mg, 250 mg )

c) Glipizid ( 5 mg, 10 mg )

d) Glyburid ( 1,25 mg ; 2,5 mg ; 5 mg )

e) Totazamid ( 100 mg ; 250 mg; 500 mg )

f) Tolbutamid (250 mg, 500 mg )

2) Biguanid

a) Metformin 500 mg

5. Pendidikan kesehatan

Informasi yang harus diajarkan pada pasien antara lain :

a. Patofisiologi DM sederhana, cara terapi termasuk efek samping obat,

pengenalan dan pencegahan hipoglikemi / hiperglikemi

b. Tindakan preventif(perawatan kaki, perawatan mata , hygiene umum )

c. Meningkatkan kepatuhan program diet dan obat

I. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan

yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :

a. Anamnese

1) Identitas penderita

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,

status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit

dan diagnosa medis.

2) Keluhan Utama : adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa

raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh–sembuh dan berbau,

adanya nyeri pada luka.

3) Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya

yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.

4) Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya

dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat

penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang

pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.

5) Riwayat kesehatan keluarga

Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang

juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan

terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.

6) Riwayat psikososial

Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami

penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga

terhadap penyakit penderita.

b. Pemeriksaan fisik

1) Status kesehatan umum

Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat

badan dan tanda – tanda vital.

2) Kepala dan leher

Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga

kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering

terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah

bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa

mata keruh.

3) Sistem integumen

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,

kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan

pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.

4) Sistem pernafasan

Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah

terjadi infeksi.

5) Sistem kardiovaskuler

Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,

takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.

6) Sistem gastrointestinal

Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase,

perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.

7) Sistem urinary

Poliuri, retensi urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat

berkemih.

8) Sistem muskuloskeletal

Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat

lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.

9) Sistem neurologis

Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek

lambat, kacau mental, disorientasi.

c. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

1) Pemeriksaan darah

2) Urine

3) Kultur pus

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu,

keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual

atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk

memecahkan masalah tersebut.

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki

diabetik adalah sebagai berikut :

a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya

aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

b. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada

ekstrimitas.

c. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan.

d. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

e. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.

f. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake makanan yang kurang.

g. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya

kadar gula darah.

h. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

i. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

j. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu

anggota tubuh.

3. Perencanaan Keperawatan

a. Diagnosa no. 1

Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah

ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.

Kriteria Hasil :

1) Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler

2) Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis

3) Kulit sekitar luka teraba hangat.

4) Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.

5) Sensorik dan motorik membaik

Rencana tindakan :

1) Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi

Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.

2) Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :

Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu

istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari

penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.

Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak

terjadi oedema.

3) Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : hindari diet tinggi

kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan

penggunaan obat vasokontriksi.

Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis,

merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah,

relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.

4) Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator,

pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen (HBO).

Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh

darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan

gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan

pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.

b. Diagnosa no. 2

Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada

ekstrimitas.

Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.

Kriteria hasil :

1) Berkurangnya oedema sekitar luka.

2) pus dan jaringan berkurang

3) Adanya jaringan granulasi.

4) Bau busuk luka berkurang.

Rencana tindakan :

1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan

akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.

2) Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik

menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel

pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.

Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi

luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul,

sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.

3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus

pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.

Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur

pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk

pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan

penyakit.

c. Diagnosa no. 3

Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang

Kriteria hasil :

1) Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .

2) Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau

mengurangi nyeri

3) Pergerakan penderita bertambah luas.

4) Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal

Rencana tindakan :

1) Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.

2) Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan

mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak

bekerjasama dalam melakukan tindakan.

3) Ciptakan lingkungan yang tenang.

Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat

rasa nyeri.

4) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang

dirasakan pasien.

5) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien

Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan

pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.

6) Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.

Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus

sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.

7) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.

d. Diagnosa no. 4

Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.

Kriteria Hasil :

1) Pergerakan paien bertambah luas

2) Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk,

berdiri, berjalan ).

3) Rasa nyeri berkurang.

4) Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan

kemampuan.

Rencana tindakan :

1) Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.

Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.

2) Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar

gula darah dalam keadaan normal.

Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif

dalam tindakan keperawatan.

3) Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui

kemampuan.

Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.

4) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya

Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.

5) Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan

tenaga fisioterapi.

Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi

untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.

e. Diagnosa no. 5

Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake makanan yang kurang.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi

Kriteria hasil :

1) Berat badan dan tinggi badan ideal.

2) Pasien mematuhi dietnya.

3) Kadar gula darah dalam batas normal.

4) Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.

Rencana Tindakan :

1) Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien

sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.

2) Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya

hipoglikemia/hiperglikemia.

3) Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan

merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).

4) Identifikasi perubahan pola makan.

Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang

ditetapkan.

5) Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet

diabetik.

Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke

dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai

dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.

f. Diagnosa no. 6

Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tinggi

kadar gula darah.

Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).

Kriteria hasil :

1) Tanda-tanda infeksi tidak ada.

2) Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 – 37,5 0C )

3) Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.

Rencana tindakan :

1) Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.

Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi

dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.

2) Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri

selama perawatan.

Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk

mencegah infeksi kuman.

3) Lakukan perawatan luka secara aseptik

Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.

4) Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang

ditetapkan.

Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya

tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga

memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi

5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.

Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan

menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.

g. Diagnosa no. 7

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.

Kriteria hasil :

1) Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.

2) Emosi stabil., pasien tenang.

3) Istirahat cukup.

Rencana tindakan :

1) Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien

sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.

2) Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.

Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.

3) Gunakan komunikasi terapeutik.

Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga

pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.

4) Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien

untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.

Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan

pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.

5) Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan

lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal

mungkin.

Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan

kecemasan yang dirasakan pasien.

6) Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara

bergantian.

Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang

menunggu.

7) Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi

rasa cemas pasien.

h. Diagnosa no. 8

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang

penyakitnya.

Kriteria hasil :

1) Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan

pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.

2) Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan

yang diperoleh.

Rencana Tindakan :

1) Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren

Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu

mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui

pasien/keluarga.

2) Kaji latar belakang pendidikan pasien.

Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan

menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai

tingkat pendidikan pasien.

3) Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada

pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.

Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga

tidak menimbulkan kesalahpahaman.

4) Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan

pasien didalamnya.

Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam

tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya

berkurang.

5) Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada /

memungkinkan)

Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang

telah diberikan.

i. Diagnosa no. 9

Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu

anggota tubuh.

Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya

secar positif.

Kriteria Hasil :

1) Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa

malu dan rendah diri.

2) Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.

Rencana tindakan :

1) Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri

berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi

secara normal.

Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.

2) Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.

Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.

3) Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.

Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.

4) Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.

Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan

dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.

5) Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan

kehilangan.

Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang

normal.

6) Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai

pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.

Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.

j. Diagnosa no.10

Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.

Kriteria hasil :

1) Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.

2) Pasien tenang dan wajah segar.

3) Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.

Rencana tindakan :

1) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.

Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan

tidur/istirahat.

2) Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.

Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan

pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.

3) Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas,

efek obat-obatan dan suasana ramai.

Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami

dan dirasakan pasien.

4) Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi .

Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam

tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.

5) Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien

Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien

akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan

keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi

dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga

dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan

cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan

keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi

yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.

5. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan

evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi

keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan. Perawat

mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:

a. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang

ditetapkan di tujuan.

b. Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang

ditentukan dalam pernyataan tujuan.

c. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang

diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 12 November 2013

Jam : 07.00 WIB

Oleh : Dita Amanda Sakti

Metode : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

Sumber : Klien, keluarga klien, buku status klien dan tim kesehatan

1. Identitas

a. Pasien

Nama : Ny. W

Tanggal lahir : 12 Oktober 1948 (65 tahun)

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pedagang

Suku : Jawa

Alamat : Padangan Rt 03/01 Carikan Juwiring Klaten

Dx Medis : DM tipe II CKD stadium V ec. Suspek ND, hipertensi

grade I, anemia

No. CM : 762433

Tanggal masuk : 9 November 2013

b. Keluarga/ Penanggung jawab

Nama : Ny. SD

Umur : 43 th

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Marangan 3/18 Bokoharjo Prambanan Sleman

Hubungan : Keponakan

2. Riwayat kesehatan

a. Kesehatan pasien

1) Riwayat kesehatan sekarang

a) Keluhan utama

Klien mengeluh masih lemas dan nyeri di punggung

b) Alasan masuk rumah sakit

Satu minggu SMRS klien mengeluh lemas, demam, BAK panas, sering

haus. Klien dirawat di PKU Delanggu kemudian dirujuk ke RSST karena

keluhan memburuk, pasien gelisah, lemas, dada sesak, nyeri ulu hati.

2) Upaya pengobatan yang dilakukan

Dari puskesmas klien mendapatkan terapi obat oral klien lupa nama obatnya

namun jarang diminum. Pada tanggal 12 November 2013 klien mendapat

terapi hemodialisis.

3) Riwayat kesehatan yang lalu

Klien adalah penderita DM sejak 6 tahun yang lalu. Klien riwayat dirawat 2 kali

karena DM. Klien control ke mantra atau puskesmas jika terasa tidak enak

badan. Klien riwayat dirawat di ICU RS Bethesda dengan diagnosis stroke.

b. Kesehatan keluarga

1. Genogram

Keterangan:= meninggal

= perempuan

= laki-laki

= klien= garis pernikahan

= garis keturunan

= keluarga yang tinggal serumah

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Ayah klien riwayat penyakit DM

dan hipertensi,sudah meninggal. Klien tinggal serumah dengan suami klien.

Klien mempunyai 2 anak perempuan.

3. Pola kebiasaan pasien

a. Aspek fisik biologis

1) Pola nutrisi

(a) Sebelum sakit

Klien mengatakan makan 3 kali sehari. Klien lebih sering membeli makanan,

camilan dan minuman.Jadwal makan klien tidak teratur. Klien mengatakan pola

makan klien tidak seperti penderita diabetes. Klien sering minum es dan air

putih karena sering merasa haus dan ingin makan.

(b) Selama sakit

Klien mengatakan diet habis dan masih merasa belum kenyang. Klien minum

banyak air putih 1,5 liter sehari.

2) Pola eliminasi

(a) Sebelum sakit

Klien mengatakan b.a.b. tidak ada keluhan . Klien b.a.b setiap hari dengan

konsistensi lunak. Klien mengatakan sering b.a.k. dan terbangun malam hari

untuk b.a.k hingga 3 kali.

(b) Selama sakit

Selama sakit klien buang air besar tidak ada keluhan. Klien dipasang kateter

selama dirawat.

3) Pola aktivitas-istirahat

(a) Sebelum sakit

(1) Keadaan aktivitas sehari- hari

Kegiatan klien dirumah adalah berjualan di warung. Klien tidak banyak

aktivitas. Jika ada waktu senggang klien beristirahat dirumah, klien banyak

tidur siang.

(2) Keadaan pernapasan

Klien tidak ada riwayat asma, tidak pernah sesak nafas, suami klien perokok

(3) Keadaan kardiovaskuler

Klien cepat lelah terutama ketika bekerja. Klien tidak mudah berdebar-debar

atau terkejut.

(4) Kebutuhan tidur

Klien tidur rata-rata pukul 21.00 sampai 05.00 dan dapat tidur dengan

nyenyak. Klien sering terbangun dimalam hari untuk b.a.k.hingga 3 kali.

(b) Selama sakit

(1) Keadaan aktivitas

ADL klien dibantu oleh keluarga karena klien masih merasa lemas.

No Aktivitas 0 1 2 3 4

1 Makan minum V

2 Mandi V

3 Toiletting V

4 Berpakaian V

5 Mobilitas di tempat tidur V

6 ROM V

0: mandiri

1: alat bantu

2: dibantu orang lain

3: dibantu orang lain dan alat

4:tergantung total

(2) Keadaan pernapasan

Klien mengeluh batuk dahak yang susah dikeluarkan. Kadang klien

mengalami sesak nafas.

(3) Keadaan kardiovaskuler

Klien tidak pernah berdebar-debar namun merasa cepat lelah dan lemas

(4) Kebutuhan tidur

Selama dirawat klien bisa tidur dengan nyenyak, sering terbangun karena

suasana kamar yang ramai.

4) Kebersihan diri

(a) Kebersihan diri

Klien mandi sekali sehari dengan dibantu oleh keluarganya di kamar mandi.

(b) Rambut

Selama dirawat klien belum pernah mencuci rambut.

(c) Telinga

Selama dirawat klien belum pernah dibersihkan telinganya.

(d) Mata

Klien membasuh muka setiap hari termasuk membersihkan mata.

(e) Mulut

Klien menggosok gigi setiap mandi. Mulut bersih, tidak bau mulut.

(f) Kuku/kaki

Kuku klien pendek dan kotor. Selama dirawat klien belum pernah dipotong

kukunya.

b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual

1) Konsep diri

a) Gambaran diri : Klien mengatakan semua tubuhnya baik, klien menyukai semua

bagian tubuhnya.

b) Identitas diri : Klien adalah seorang ibu dan istri yang bekerja sebagai pedagang

c) Harga diri : Klien mengatakan tidak minder dengan penyakitnya.

d) Peran diri : Klien mengatakan selama dirawat rumah klien diurus oleh anaknya.

e) Ideal diri : Klien mengatakan ingin sembuh dan beraktifitas seperti biasa.

2) Intelektual

Klien mengatakan mengerti tentang penyakit gula namun tidak menerapkan pola

makan yang tepat. Keluarga klien tidak dapat mengawasi klien.

3) Hubungan interpersonal

(a) Sebelum sakit

Hubungan interpersonal klien dengan lingkungannya baik. Klien sering

berkumpul dengan pedanag maupun tetangganya.

(b) Selama sakit

Hubungan klien dengan anggota keluarga baik. Hubungan klien dengan pasien

lain maupun tim kesehatan juga baik. Klien kooperatif dan taat akan instruksi

dokter.

4) Mekanisme koping

Klien mengatakan memeriksakan diri ke mantri atau ke puskesmas untuk

mendapatkan obat gula jika klien merasa tidak enak badan.

5) Support sistem

Klien mendapat support dari keluarganya untuk sembuh. Selama dirawat klien

ditunggu bergantian oleh kedua anaknya.

6) Aspek mental- emosional

Klien mengatakan cemas karena lama dirawat dan klien dilakukan cuci darah

pertama kali.

7. Hubungan social

Klien kooperatif, kontak mata baik, fokus pada pembicaraan.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1) KU dan kesadaran : Sedang, composmentis

2) Status gizi

TB : 154 cm

BB : 48 kg

IMT : 20,23 kg/m2 (normal)

3) Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 86 kali per menit

Respirasi : 20 kali per menit

Suhu : 36,2 oC

b. Pemeriksaan secara sistematik

1) Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, rambut bersih

2) Telinga

Inspeksi : tidak mengalami penurunan pendengaran, tidak ada serumen

berlebih

3) Muka

Inspeksi : Kesan wajah lemas, tidak ada udem, tidak ada hiperpigmentasi

4) Mata

Inspeksi : Pengelihatan silau terdapat bayangan putih, konjungtiva merah

muda

5) Hidung dan sinus

Inspeksi : Pernapasan dangkal dan lambat, fungsi pembauan baik, tidak ada

sesak nafas dan secret berlebihan.

6) Bibir

Inspeksi : Lembab, tidak ada stomatitis, tidak sianosis

7) Mulut

Inspeksi : Bersih, mukosa mulut lembab, gigi bersih, tidak ada halitosis

8) Leher

Inspeksi : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak

ada gangguan menelan.

9) Kulit

a. Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada lesi atau luka kehitaman

kemerahan

b. Palpasi : Teraba hangat, turgor kulit elastis

10) Jari dan kuku

a. Inspeksi : Anemis, kuku pendek dan sedikit kotor.

b. Palpasi : Capilary refill time 2 detik

11) Thoraks

Paru

a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris. Diameter

anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral 1:2. Respirasi

20x/menit.

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi dada

simetris. Heart rate 86 x per menit.

c. Perkusi :

Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kiri

Suara redup pada intercosta 4-7 dada kiri

Suara resonan pada intercosta 1-3 dada kanan

Suara redup pada inercosta 3-7 dada kanan

d. Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler

Jantung

a. Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, iktus kordis tidak tampak

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c. Perkusi : Bunyi dullness di intercosta 1-3 kiri

d. Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 tunggal.

12) Abdomen

a. Inspeksi : Simetris, cembung, tidak ada lesi, tidak ada spider nevy

b. Auskultasi : peristaltik usus (+) normal

c. Perkusi : Terdengar suara tympani pada semua kuadran abdomen

d. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan massa abnormal

13) Ekstremitas atas

a. Inspeksi : Terpasang infus Nacl di tangan kanan 20 tpm, anggota gerak

lengkap dapat digerakkan dengan baik

b. Palpasi : Tidak ada edema, turgor kulit baik, tidak terjadi penurunan sensori

14) Ekstremitas bawah

a. Inspeksi : Anggota gerak lengkap,tidak ada lesi atau kemerahan

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dapat digerakkan baik, tidak ada penurunan

sensori

15) Kekuatan Otot

Indikator kekuatan otot

0 : Lumpuh

1 : Tidak mampu melawan gravitasi

2 : Mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan

3 : Mampu melawan gravitasi namun hanya sebentar

4 : Mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban

5 : Normal

5. Program Terapi

Valsartan 1x80 mg PO

Cefixime 2x100 mg PO

CaCO3 3x500 mg PO

Asam Folat 3x0,4mg PO

Simvastatin 1x10 mg PO

Ceftriaxone 2x1 gram IV

Reguler Insulin 3x10 IU SC

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Asam Urat 12 November 2013

Komponen Hasil Nilai Normal Satuan

UA 5,2 2,6-7,2 Mg/dL

b. Pemeriksaan Komponen Lemak 11 November 2013


Cholesterol 161,9 0-200 mg/dL

HDL 25,8 5-135 mg/dL

LDL 23,6 10-150 mg/dL

Trigliserida 332 10-150 mg/dL

c. Pemeriksaan Elektrolit 11 November 2013


Na 131 135-145 mmol/l

K 4,6 3,5-5,5 mmol/l

Cl 100 98-100 mmol/l

5 5

5 5

d. Pemeriksaan Gula Darah 11 November 2013


GDP 443 70-110 g/dL

2 Jam PP 246 70-150 G/dL

e. Pemeriksaan Darah Lengkap 11 November 2013


WBC 7,2 12.4 103/µL 4,5-11

RBC 3,36 3,76 103/µL 4,2-5,4

HGB 9,5 10.9 g/dL 12-16

HCT 27,7 32.5 % 37-47

MCV 76,3 84,9 fL 79-99

MCHC 34,3 29,8 pg 27-31

PLT 256 35,1 g/dL 33-37

RDW 38 220 103/µL 150-450

PDW 13,3 11,3 fL 35-47

MPV 10,2 10 fL 7,2-11,1

P-LCR 27,0 24,9 % 15-25

f. Pemeriksaan USG Abdomen 11 November 2013

Hasil : Chronic parenkhimal renal disease bilateral terutama dextra. Simple cyst renal

sinistra di pole superior. Tidak rampak kelainan pada hear, VF, pancreas, lien,

VU/uterus. Tidak tampak limfadenopati paratiroid

g. Pemeriksaan Elektrokardiograf 11 November 2013

Hasil :

Normal sinus rhytem

R-R 802

P-R 155

QRS 100

QT 412

QTc 460

h. Pemeriksaan fisis urin 9 November 2013

Komponen Hasil

Fisik

Warna

Kekeruhan

Kuning

Jernih

Sedimen

Epitel

Lekosit

Eritrosit

Kristal

+

1-3

0-1

Urat amorf +

Protein + 30 mg/dL

Glukosa + 500 mg/dL

Keton -

Bilirubin -

Nitrogen -

pH 6,00

Lekosit -

B. Analisis Data

Nama klien : Ny. W Tanggal : 12 November 2013

No CM : 762433 Jam : 7.00

Data Masalah Penyebab

DS :

- Klien mengatakan masih

lemas

- Sebelum masuk RS klien

mengeluh lemas, demam,

sering haus, b.a.k banyak,

gelisah

- Klien mengatakan tidak

membatasi makan, sering

membeli makanan dan

camilan

- Klien mengatakan sering

haus,mudah lapar, sering

terbangun malam untuk b.a.k.

DO :

- Klien tampak lemas

- GDP 443 gr/dL

- GD 2 jam PP 256 gr/dL

- Klien riwayat dirawat 2 kali

karena DM

Risiko

ketidakseimbangan

kadar glukosa darah

Penyakit diabetes

mellitus, kekurang taat

menajemen diabetes

DS :

- Klien datang dengan keluhan

b.a.k panas, sering b.a.k,

terutama pada malam hari,

lemas

- Klien mengatakan b.a.k.

punggungnya pegal

DO :

- Hasil USG abdomen :

Chronic parenkhimal renal

disease bilateral terutama

dextra. Simple cyst renal

Gangguan eliminasi

urin

Nefropati diabetikum

sinistra di pole superior

- Glukosa urin : + 500 mg,

protein urin : +30mg

- TD : 140/90 mmHg

- Hb 9,5 gr/dL

DS :



membeli camilan

- Klien tidak teratur control

- Keluarga klien tidak dapat

memantau klien

DO :

- Klien tidak mengetahui diet

pada pasien DM

- Pendidikan terakhir klien SD

Kurang pengetahuan Kurang terpapar informasi

tentang penyakit dan

manajemen

pengelolaannya

C. Diagnosis Keperawatan

1. Risiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah berhubungan dengan diabetes

mellitus dan kurang taat manajemen diabetes mellitus ditandai dengan :

DS :

- Klien mengatakan masih lemas

- Sebelum masuk RS klien mengeluh lemas, demam, sering haus, b.a.k banyak,

gelisah

- Klien mengatakan tidak membatasi makan, sering membeli makanan dan

camilan

- Klien mengatakan sering haus,mudah lapar, sering terbangun malam untuk

b.a.k.

DO :


- GDP 443 gr/dL


- Klien riwayat dirawat 2 kali karena DM

2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan nefropati diabetikum ditandai

dengan :

DS :

- Klien datang dengan keluhan b.a.k panas, sering b.a.k, terutama pada malam

hari, lemas

- Klien mengatakan b.a.k. punggungnya pegal

DO :


Chronic parenkhimal renal disease bilateral terutama dextra. Simple cyst renal

sinistra di pole superior

- Glukosa urin : + 500 mg, protein urin : +30mg

- TD : 140/90 mmHg

- Hb 9,5 gr/dL

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang

penyakit dan perawatannya ditandai dengan :

DS :

- Klien mengatakan tidak membatasi makan, sering membeli camilan


- Keluarga klien tidak dapat memantau klien

DO :

- Klien tidak mengetahui diet pada pasien DM


D. Rencana Keperawatan

Nama Klien : Ny. W Tanggal : 12 November 2013

No CM : 762433 Dx medis : DM tipe II, CKD st V

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL

1 Selasa, 12 November 2013

Jam 7.00

Risiko ketidakseimbangan kadar

glukosa darah berhubungan dengan

diabetes mellitus dan kurang taat

manajemen diabetes mellitus ditandai

dengan :

DS :

- Klien mengatakan masih lemas

- Sebelum masuk RS klien

mengeluh lemas, demam, sering

haus, b.a.k banyak, gelisah



membeli makanan dan camilan

- Klien mengatakan sering

haus,mudah lapar, sering

terbangun malam untuk b.a.k.

DO :

Selasa, 12 Nov 2013

Jam 7.00

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama masa

perawatan pasien terhindar

dari

hipoglikemia/hiperglikemia

dengan kriteria :

a. Pasien tidak pusing

dan lemas.

b. Nilai GDS : < 200 mg/dL

c. Nilai GDP : 110-

200mg/dL

Dit

a

Selasa, 12 November 2013

Jam 7.00

1. Observasi tanda-tanda hipo/

hiperglikemia

2. Monitor diit pasien (jumlah,

jenis, jadwal )

3. Lakukan pengukuran kadar

glukosa darah setiap hari.

4. Libatkan keluarga dalam

mengenali tanda-tanda

hipoglikemi

5. Kelola pemberian pemberian

insulin Novorapid 3x10 UI

rute SC

Dita


Jam 7.00

1. Adanya tanda-tanda

ketidakstabilan gula darah

2. Diit yang benar dapat

membantu menghindarkan

klien dari ketidakstabilan kadar

glukosa darah

3. Membantu mengetahui apakah

klien mengalami

ketidakstabilan kadar glukosa

darah atau

4. Membantu identifikasi masalah

pasien dengan segera

5. Insulin reguler memiliki awitan

cepat dan karenanya dengan

cepat pula dapat membantu

memindahkan glukosa ke

dalam sel.


- GDP 443 gr/dL


- Klien riwayat dirawat 2 kali karena

DM

Dita

2 Gangguan eliminasi urin berhubungan

dengan nefropati diabetikum ditandai

dengan :

DS :

- Klien datang dengan keluhan b.a.k

panas, sering b.a.k, terutama

pada malam hari, lemas

- Klien mengatakan b.a.k.

punggungnya pegal

DO :


Chronic parenkhimal renal disease

bilateral terutama dextra. Simple

cyst renal sinistra di pole superior

- Glukosa urin : + 500 mg, protein

urin : +30mg

- TD : 140/90 mmHg

- Hb 9,5 gr/dL


Jam 7.00


keperawatan selama 3x24

jam gangguan eliminasi

dapat berkurang dengan

criteria :

- TTV normal

- Nilai serum darah

normal

- Hb 12-16 gr/dL

- BAK normal

Dita

1.


Jam 7.00

a. Kaji dan pantau intake dan

outtake cairan

b. Pasang kateter foley

c. Anjurkan klien posisi

nyaman dan nafas dalam

ketika nyeri punggung

dating

d. Persiapkan klien

hemodialisis

e. Kolaborasi pemberian :

Valsartan 1x80 mg,

Cefixime 2x100 mg, Ca CO3

3x500 mg, Asam Folat

3x0,4mg, Simvastatin

1x10mg, Cefotaxime 2x1g

Dita


Jam 7.00

a. Pemantauan keluaran cairan

setiap hari secara tepat dapat

mendeteksi dini untuk

memenuhi kebutuhan cairan

b. Membantu klien eliminasi dan

memudahkan pengukuran

outtake

c. Teknik non farmakologis dalam

pengelolaan nyeri membantu

mengurangi nyeri

d. Menurunkan kadar ureum,

kreatinin, dan BUN

e. Membantu menyuplai

komponen darah yang

terbuang bersama urin

Dita

3 Kurang pengetahuan berhubungan Selasa, 12 November 2013 Selasa, 12 November 2013 Selasa, 12 November 2013

dengan kurang terpapar informasi

tentang penyakit dan perawatannya

ditandai dengan :

DS :



membeli camilan


- Keluarga klien tidak dapat

memantau klien

DO :

- Klien tidak mengetahui diet pada

pasien DM


Jam 7.00


keperawatan selama

3x24jam klien dapat

mengetahui tentang

penyakit dengan kriteria:

a. Klien dan keluarga

dapat menjelaskan

tentang penyakitnya

b. Klien dapat menjawab

3 dari 5 pertanyaan

yang diajukan

Dita

Jam 7.00

a. Kaji pemahaman klien

tentang diabetes melitus

b. Jelaskan tentang penyakit

dan perawatannya sesuai

yang dibutuhkan klien

c. Sediakan informasi baik

tertulis maupun secara

lisan tentang penyakit dan

perawatannya

d. Evaluasi pemahaman klien

Dita

Jam 7.00

a. Merupakan instruksi dasar

untuk penjelasan dan

penyuluhan lebih lanjut

b. Memberi penjelasan sesuai

yang diperlukan klien

c. Pasien memiliki informasi

yang dapat digunakan untuk

klarifikasi selanjutnya di

rumah.

d. Memastikan klien memahami

penjelasan perawat

Dita

E. Catatan Perkembangan

Dx

Kep

.

Implementasi Evaluasi

1. Selasa, 12 November 2013

Jam 8.00

Mengukur TTV dan mengkaji

tanda hiperglikemi

Dita

S : Klien mengatakan agak lemas dan

punggung pegal

O : TD 140/90 mmHg, klien tampak lemas

A : Risiko ketidakstabilan kadar glukosa

darah

P : pantau setiap 6 jam

Dita


Jam 8.00

Memonitor diet klien

Memberikan injeksi Novorapid

3x10 IU SC

Dita

S : Klien mengatakan agak lemas, tidak

keringat dingin, diet klien selalu habis

O : Insulin masuk lengan kanan 10 IU

A: Risiko ketidakstabilan kadar glukosa

darah

P : Anjurkan klien makan 30menit setelah

insulin masuk

Dita


Jam 10.00

Mengukur GDS klien

Dita

S : Klien mengatakan diet habis, agak

lemas

O : GDS 365 gr/dL


darah

P : Cek GDS setiap hari

Dita

Rabu, 13 November 2013

Jam 6.30


tanda hiperglikemi

Dita

S : Klien mengatakan agak lemas dan

punggung pegal

O : TD 130/90 mmHg, klien tampak lemas


darah

P : pantau setiap 6 jam

Dita


Jam 8.00

Memonitor diet klien

Memberikan injeksi Novorapid

3x10 IU SC

Dita

S : Klien mengatakan agak lemas, tidak

keringat dingin, diet klien selalu habis

O : Insulin masuk lengan kanan 10 IU

A: Risiko ketidakstabilan kadar glukosa

darah

P : Anjurkan klien makan 30menit setelah

insulin masuk

Dita


Jam 8.00

Menganjurkan keluarga klien

memantau diet dan tanda

hiperglikemi

DIta

S : Keluarga klien mengatakan mengerti

dengan instruksi perawat

O : Anak klien dapat menyebutkan tanda

hiperglikemi


darah

P : Pantau tanda hiperglikemi

Dita

Kamis, 14 November 2013

Jam 15.00


tanda hiperglikemi

S :Klien mengatakan lemas, nyeri

punggung berkurang

O : TD 140/90 mmHg, tidak tampakkeringat

Dita dingin, klien tampak lemas, tiduran.


darah

P : Pantau tanda hiperglikemi

Dita

2 Selasa, 12 November 2013

Jam 8.00

Mengkaji intake dan outtake

cairan

Dita

S : Klien mengatakan banyak haus, minum

1 liter

O : BAK jernih, 700 cc dalam urinebag

A : Gangguan eliminasi urin

P: Pantau intake dan outtake

Dita


Jam 8.00

Menganjurkan klien nafas dalam

dan posisi yang nyaman ketika

punggung pegal

Dita

S : Klien mengatakan punggung pegal 3

hari, klien mengatakan tidur telentang lebih

nyaman

O : Klien tenang, dapat mempraktikkan

nafas dalam


P : Anjurkan klien nafas dalam

Dita


Jam 10.00

Memberikan injeksi Cefotaxime

2x1 gram IV bolus

Dita

S : Klien mengatakan lemas, tidak nyeri di

daerah tusukan infus

O :Obat masuk, tidak ada tanda alergi


P : Lanjutkan terapi sesuai program

Dita


Jam 22.00

Memberikan injeksi Cefotaxime

2x1 gram IV bolus

Dita

S : Klien mengatakan lemas, tidak nyeri di

daerah tusukan infus

O :Obat masuk, tidak ada tanda alergi


P : Lanjutkan terapi sesuai program

Dita


Jam 6.30

Memberikan obat oral Valsartan

1x80 mg, Cefixime 2x100 mg,

Ca CO3 3x500 mg, Asam Folat

3x0,4mg, Simvastatin 1x10mg

Dita

S: Klien mengatakan lemas

O : Klien mengatakan paham tentang obat

yang berikan


P : Anjurkan klien minum obat sesuai

anjuran

Dita

Kamis, 14 November 2013

Jam 15.00

Mengkaji intake dan outtake

cairan

Dita

S : Klien mengatakan minum 500 cc

O : BAK 400 cc, infuse 200 cc. Hasil lab

post HD : Ureum 47,59 mg/dL, crea 2,8

mg/dL, BUN 22,22 mg/dL


P : Pantau intake dan outtake setiap hari

Dita

3 Rabu, 13 November 2013

Jam 7.00

Mengkaji pemahaman klien dan

keluarga tentang penyakitnya

Dita

S : Klien mengatakan tidak terlalu mengerti

tentang penyakitnya

O : Keluarga klien banyak bertanya, klien

bingung

A : Kurang pengetahuan

P : Beri penkes sesuai kebutuhan belajar

klien

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Ny. W dengan diagnosis medis

Diabetes Mellitus tipe II dengan Chronic Renal Disease stage V didapatkan diagnosis :

1. Risiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah berhubungan dengan penyakit

DM dan ketidaktaatan manajemen perawatan

2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan nefropati diabetikum

3. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatan berhubungan dengan

kurang terpapar informasi tentang penyakit dan perawatan

Dari ketiga diagnosis keperawatan tersebut, tujuan tercapai sebagian

karena :

1. Risiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah berhubungan dengan penyakit

DM dan ketidaktaatan manajemen perawatan : GDS terakhir klien 365 gr/dL

2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan nefropati diabetikum : Klien

masih menjalani terapi Valsartan 1x80 mg, Cefixime 2x100 mg, Ca CO3 3x500

mg, Asam Folat 3x0,4mg, Simvastatin 1x10mg, Cefotaxime 2x1g

3. Kurang pengetahuan : Klien akan dilakukan penkes pada hari sabtu, 16

November 2013

B. Saran

Untuk perawat

1. Diharapkan dapat menjaga kerjasama yang bagus yang sudah terjalin antara

sesama perawat maupun tim kesehatan lain

2. Diharapkan memeprtahankan dan meningkatkan kinerja dalam melakukan asuhan

keperawatan sesuai standar

3. Diharapkan dapat mempertahanan sikap profesional dan ramah tamah kepada klien

Untuk praktikan

1. Diharapkan mampu menerapkan teori yangsudah dipelajari dengan praktik nyata di

Bangsal Melati 2 RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

2. Diharapkan mampu memanfaatkan kesempatan yang singkat untuk mendapatkan

pembelajaran yang banyak di Bangsal Melati 2

3. Diharakan aktif bertanya kepada perawat maupun tim kesehatan lainnya apabila ada

hal yangbelum dimengerti

Untuk Klien

1. Diharapkan selalu menaati program pengobatan yang ada

2. Diharakan mampu menjaga aktivitas yang telah dianjurkan oleh tim kesehatan, tidak

melebihi ataupun tidak terlalu pasif.

DAFTAR PUSTAKA

Arjatmo Tjokronegoro. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2. Jakarta : Balai

Penerbit FKUI, 2002

Barbara, CL.. 1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan).

Bandung :

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo

Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa. Jakarta : EGC.

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim

PSIK UNPAD Edisi-6. Jakarta : EGC

Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made

Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.

NANDA. 2001-2002. Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA

Documents

Askep Individu DM