Makalah kasus 3 KPMS

  • Published on
    21-Jul-2015

  • View
    180

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

<p>BAB 1 PendahuluanPenyakit yang disebabkan oleh karena infeksi virus terdapat beraneka ragam. Tapi dalam kasus ini kita mempelajari hanya infeksi virus yang menyebabkan kelainan pada kulit. Penyakit kulit oleh karena infeksi virus seperti Pox Virus, Human Herpes Virus, Morbilli Virus, Rubivirus, Papova Virus. Herpes Zoster. Herpes Zoster merupakan tahap lanjut dari Varicella Zoster yang di karenakan infeksi oleh Varicella Zoster Virus atau Human Herpes Vierus type tiga. Herpes zoster merupakan infeksi virus yang menyerang neuro-dermatomal. Berbeda hal nya dengan Varicella Zoster yang vesikel nya sentrifugal, pada Herpes Zoster yang vesikelnya hanya unilateral dan sepanjang serabut saraf. Herpes Zoster biasanya terdapat pada usia dewasa dikarenakan aktivasi kembali Varicella Zoster Virus akibat menurunnya daya tahan dari pasien tersebut. Namun pada kasus dan hasil diskusi kelompok kami menyatakan bahwa pasien tersebut terinfeksi Human Herpes Virus type tiga dengan diagnosis</p> <p>1</p> <p>BAB II Laporan KasusSeorang laki-laki, Tn M, umur 56 tahun, bekerja sebagai karyawan bengkel mobil datang ke UGD RSUD dengan keluhan daerah dada kanan sampai punggung kanan terasa sakit, nyeri, panas, pegal kadang-kadang berdenyut yang dirasakan sejak kemarin pagi. Tn M memang akhir-akhir ini bebannya terlalu berat, anaknya 2 orang yang masih sekolah semua dan istrinya sedang dirawat karena sakit jantung. Salah satu anaknya sedang sakit cacar air dan yang satunya baru sembuh dari sakit yang sama 1 bulan sebelumnya. Tn M sendiri sudah lupa apakah pernah sakit cacar air atau tidak. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak kemarin pagi pasien mengeluh daerah dada kanan sampai punggung kanan terasa sakit, nyeri, panas, pegal kadang-kadang berdenyut. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien sudah lupa apakah pernah sakit cacar air atau tidak. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Istri pasien sedang dirawat karena sakit jantung. Salah satu anak pasien sedang sakit cacar dan yang satunya baru sembuh dari sakit yang sama 1 bulan sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: STATUS GENERALIS Keadaan umum Tekanan Darah Frekuensi Nadi Suhu Badan Frekuensi Napas Berat Badan : Baik : 120/80 : 80x/menit : 38,2C : 20x/menit : 60 Kg</p> <p>2</p> <p>STATUS LOKALIS Look (inspeksi) : 1. Daerah dada Thoracal 9-10 bagian anterior kanan terdapat vesikel-vesikel milier dengan dasar eritem yang mengelompok seluas 2x3 cm 2. Daerah punggung kanan tampak beberapa bercak merah yang merupakan vesikelvesikel ukuran lentikuler yang berkelompok 3. Daerah dahi, pipi, dada kiri serta punggung kiri tampak vesikel dengan delle, dasar eritema, ukuran milier sampai lentikuler Feel (palpasi) : Tidak diketahui PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Herpes Zoster 1. Tes Tzanck Pada pemeriksaan percobaan Tzanck dapat ditemukan sel datia berinti banyak 2. Directfluorescentassay(DFA) Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah berbentuk krusta pemeriksaan dengan DFA kurang sensitif. Hasil pemeriksaan cepat. Membutuhkan mikroskop fluorescence.Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zoster. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan herpes simpleks virus. 3.Polymerase chain reaction (PCR) Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat sensitif. Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat seperti scraping dasar vesikel dan apabila sudah berbentuk krusta dapat juga digunakan sebagai preparat, dan CSF. Sensitifitasnya berkisar 97 100%. - Test ini dapat menemukan nucleic acid dari virus varicella zoster. Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru, kemudian diwarnai dengan pewarnaan yaitu hematoxylin-eosin, Giemsas, Wrights, toluidine blue ataupun Papanicolaous. Dengan menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai multinucleated giant cells. Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%. Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan herpes simpleks virus. 4. Biopsikulit Hasil pemeriksaan histopatologis : tampak vesikel intraepidermal dengan degenerasi sel epidermal dan acantholysis. Pada dermis bagian atas dijumpai adanya lymphocytic infiltrat.</p> <p>3</p> <p>b. Varisela Dapat dilakukan percobaan Tzanck dengan cara membuat sediaan dhapus yang diwarnai dengan Giemsa. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel dan akan didapat sel datia berinti banyak. c. Herpes Simpleks Virus herpes ini dapat ditemukan pada vesikel dan dapat dibiakkan. Pada keadaan tidak terdapat lesi, dapat diperiksa antibody VHS. Pada percobaan Tzanck dengan pewarnaan Giemsa dapat ditemukan sel datia berinti banyak dan badan inklusi intranuklear.</p> <p>4</p> <p>BAB III Pembahasan Kasus1.ANAMNESIS a. Identitas Pasien Nama Usia Pekerjaan Status : Tn M : 56 tahun : Karyawan bengkel mobil : Menikah dengan 2 orang anak Daerah dada kanan sampai punggung kanan terasa sakit, nyeri, panas, pegal, kadang- kadang berdenyut yang dirasakan sejak kemarin pagi. c. Riwayat penyakit sekarang 1. Apakah disertai dengan demam? Apabila demam, apakah continue, remittent atau intermittent? 2. Adakah bagian tubuh lain yang terkena gejala serupa? 3. Bagaimana sifat nyeri, panas, pegal? 4. Apakah ada gejala lain seperti pusing, malaise? 5. Apakah pernah kontak dengan penderita herpes? 6. Apakah ada trauma yang dialami saat kerja? d. Riwayat penyakit dahulu 1. 2. 3. Apakah ada penyakit sistemik? Apakah sudah pernah berobat sebelumnya? Apakah pernah menderita herpes sebelumnya? e. Riwayat penyakit keluarga Apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit sistemik? Apakah ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa?</p> <p>Jenis kelamin : Laki-laki</p> <p>b. Keluhan utama</p> <p>f. Riwayat kebiasaan5</p> <p>1. Apakah kebiasaan yang dilakukan sehari hari? 2. Apakah pernah menggunakan jasa pekerja seks komersial (PSK) II. DIAGNOSIS KERJA Diagnosis kerja pada pasien ini adalah herpes zooster. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan keluhan daerah dada kanan sampai punggung kanan terasa sakit, nyeri, panas, pegal kadang-kadang berdenyut. Pada pemeriksaan fisik menunjukkan suhu febris dan status dermatologikusnya tampak adanya vesikel-vesikel yang berkelompok, dengan delle, dasar eritema, ukuran milier sampai lentikuler, yang menunjukkan gejalagejala herpes zooster. Pada kasus ini varisela bisa disingkirkan karena pada herpes zooster terdapat gejala prodromal sistemik yang menunjukkan suhu febris, dan gejala prodromal lokal yaitu daerah dada kanan sampai punggung kanan terasa sakit, nyeri, panas, pegal kadang-kadang berdenyut, sedangkan pada varisela gejala prodromalnya yaitu demam yang tidak terlalu tinggi, malese dan nyeri kepala. Pada status dermatologikus pasien menunjukkan vesikel berukuran milier dan lentikuler dengan delle, sedangkan pada varisela, bentuk vesikelnya berupa tetesan embun (tear drops). Jadi, varisela bisa disingkirkan. Pada kasus ini herpes simpleks juga bisa disingkirkan karena dilihat dari gejala prodromal herpes simpleks adanya malese dan anoreksia, dapat ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening regional, sedangkan pada herpes zooster tidak ditemukan. Jadi, herpes simpleks juga bisa disingkirkan. Pada kasus ini angina pektoris juga bisa disingkirkan karena letak jantung di regio thoracal 4-5, sedangkan pada pasien ini tempat predileksinya di regio thoracal 910. Pada angina pektoris juga tidak terdapat vesikel. III. DIAGNOSIS BANDING1.</p> <p>Varisela Varisela adalah infeksi akut primer oleh virus varisela-zooster yang menyerang</p> <p>kulit dan mukosa, klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh. Gejala klinis mulai gejala prodromal, yakni demam yang tidak terlalu tinggi, malese dan nyeri kepala. Bentuk vesikel ini khas berupa tetesan embun (tear drops).</p> <p>6</p> <p>2. Herpes simpleks Herpes simpleks adalah infeksi akut yang disebabkan oleh virus herpes simpleks (virus herpes hominis) tipe I atau tipe II yang ditandai oleh adanya vesikel yang berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa pada daerah dekat mukokutan, sedangkan infeksi dapat berlangsung baik primer maupun rekurens. Infeksi primer sering disertai gejala sistemik, misalnya demam, malese dan anoreksia, dan dapat ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening regional. 3. Angina pektoris Angina pektoris adalah suatu sindrom klinis dimana pasien mendapat serangan sakit dada yang khas, yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan kiri. Sakit dada tersebut biasanya timbul pada waktu pasien melakukan suatu aktivitas dan segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. IV. PATOFISIOLOGI 1. Patofisiologi nyeri Nyeri yang berhubungan dengan herpes zooster akut dan neuralgia postherpetik merupakan tipe nyeri neuropatik akibat kerusakan pada saraf tepi dan perubahan proses signal sistem saraf pusat. Aktivasi simpatis (sistem saraf otonom) yang intens pada area kulit yang terlibat merupakan akibat dari proses inflamasi (peradangan) akut yang menyebabkan vasokonstriksi (penciutan pembuluh darah), trombosis intravaskuler (penyumbatan pembuluh darah) dan iskemia (kukurangan aliran darah) dari saraf tersebut. Pasca cedera saraf, terjadi pelepasan impuls saraf tepi secara spontan, ambang aktivasi yang rendah dan respon berlebih terhadap rangsangan. Pertumbuhan akson (serat saraf) baru setelah cedera tersebut membentuk saraf baru yang justru memiliki kecenderungan memprovokasi pelepasan impuls berlebih. Aktivitas perifer (saraf tepi) yang berlebihan tersebut diduga sebagai pencetus perubahan sifat saraf, sebagai akibatnya, terjadi respon sistem saraf pusat yang berlebihan terhadap segala rangsang. Perubahan yang terjadi ini sangat kompleks sehingga mungkin tidak dapat diatasi dengan satu jenis terapi saja. Sympathetically Maintained Pain (SMP) SMP didefinisikan sebagai nyeri yang dipertahankan oleh sistem saraf otonom (simpatis) atau oleh hormon katekolamin yang bersirkulasi. Nyeri neuropatik didiagnosis sebagai tipe SMP bila ditemukan respon positif terhadap suatu simpatolisis (blok simpatis, tindakan pemberian obat bius lokal). Terdapat beragam nyeri neuropatik yang bisa mencakup7</p> <p>SMP ini, diantaranya phantom pain, complex regional pain syndrome, neuropati metabolik, neuralgia dan herpes zoster sendiri. Namun bagaimana mekanisme SMP terjadi, sampai sekarang masih belum dapat dijelaskan walau telah banyak hipotesis yang dilontarkan oleh para ahli. 2.Patofisiologi Herpes zooster Virus varisela zooster didapat saat seseorang terkena cacar air dimana virus ini tinggal dalam sistem saraf dan dapat aktif kembali bila pasien mengalami stres berlebih atau penurunan daya tahan tubuh misalnya badan tidak fit. Ini disebut reaktivasi virus. Biasanya virus varicella zoster pada herpes zoster menyerang bagian kulit, mukosa dan saraf di sebagian tubuh dan hanya satu sisi tubuh (unilateral), kanan atau kiri, sesuai penjalaran dari ujung-ujung saraf. Ruam berkumpul sesuai dermatom saraf. Herpes zoster dapat menular namun daya penularannya lebih lemah dibandingkan varicella simplex (cacar air). Penularan virus varicella zoster berupa varicella simplex (cacar air) yang dapat berubah menjadi herpes zoster melalui proses reaktivasi virus. Penularan herpes zoster dapat melalui kontak langsung dengan lesi kulit dan menyebar melalui udara diikuti dengan daya tahan tubuh menurun. Pada penyakit infeksi virus biasanya orang menjadi kurang fit dan tidak ada nafsu makan sehingga daya tahan tubuh makin rendah sehingga mudah terkena infeksi bakteri. V. PENATALAKSANAAN Non medikamentosa : 1. Nyeri awal dapat berkurang dengan mengompres bagian badan yang terkena dengan es batu (yang dibungkus dalam kain atau plastik). 2. Tetaplah mandi seperti biasa, karena bakteri di kulit dapat menginfeksi kulit yang sedang terkena cacar air. 3. Hindari pecahnya gelembung cacar air agar tidak meninggalkan parut permanen dengan: a. Tidak menggosoknya dengan handuk terlalu keras setelah mandi. b. Memberikan bedak talk yang mengandung menthol atau salisil pada lepuhan untuk mengurangi gatal. c. Menutup lepuhan dengan kain kasa yang lembut. d. Memakai pakaian katun yang longgar untuk mengurangi gesekan dengan kulit yang terkena. 4. Cuci tangan Anda dengan sabun dan air jika Anda telah menyentuh lepuhan kulit.8</p> <p>Hindari bersentuhan dengan bayi dan anak-anak yang belum menderita cacar air, wanita hamil, orang yang sakit serius, dan orang dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah.5. Konsumsi buah- buahan yang mengandung vitamin C seperti jambu biji, sirsak, pepaya</p> <p>dan tomat merah meningkatkan kekebalan tubuh dan kelembaban kulit yang mempercepat penyembuhan. Medikamentosa : a. Pengobatan topikal 1. Pada stadium vesikular diberi bedak salicyl 2% atau bedak kocok kalamin untuk mencegah vesikel pecah 2. Bila vesikel pecah dan basah, diberikan kompres terbuka dengan larutan antiseptik atau kompres dingin dengan larutan burrow 3 x sehari selama 20 menit 3. Apabila lesi berkrusta dan agak basah dapat diberikan salep antibiotik (basitrasin / polysporin) untuk mencegah infeksi sekunder selama 3 x sehari b. Pengobatan sistemik 1. Drug of choice- nya adalah acyclovir Acyclovir dapat mengintervensi sintesis virus dan replikasinya. Meski tidak menyembuhkan infeksi herpes, namun dapat menurunkan keparahan penyakit dan nyeri. Dapat diberikan secara oral, topical atau parenteral. Pemberian lebih efektif pada hari pertama dan kedua pasca kemunculan vesikel. Namun hanya memiliki efek yang kecil terhadap postherpetic neuralgia. 2. Obat antivirus Pemberian antivirus dapat mengurangi lama sakit, keparahan dan waktu penyembuhan akan lebih singkat. Pemberian antivirus sebaiknya dalam jangka waktu kurang dari 48 - 72 jam setelah erupsi dikulit muncul. Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu asiklovir, valasiklovir dan famasiklovir. Dosis anti virus (oral) untuk pengobatan varicella dan herpes zoster : Neonatus : Asiklovir 500 mg / m2 IV setiap 8 jam selama 10 hari. Anak (2-12tahun): Asiklovir4x20mg/kgBB/hari/oral selama 5 hari.9</p> <p>Pubertas dan dewasa : Asiklovir 5 x 800 mg / hari / oral selama 7 hari. Valasiklovir 3 x 1 gr / hari / oral selama 7 hari. Famasiklovir 3 x 500 mg / hari / oral selama 7 hari 3. Antiviral lain yang dianjurkan adalah vidarabine (Ara A, Vira A) Vidarabine dapat diberikan lewat infus intravena atau salep mata. 4. Kortikosteroid Dapat digunakan untuk menurunkan respon inflamasi dan efektif namun penggunaannya masih kontroversi karena dapat menurunkan penyembuhan dan menekan respon immune. 5.Analgesik non narkotik dan narkotik Diresepkan untuk manajemen nyeri 6.Antihistamin Diberikan untuk menyembuhkan pruritus. Pada anak imunokompeten, biasanya tidak diperlukan pengobatan yang spesifik dan pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis yaitu : a. Lesi masih berbentuk vesikel, dapat diberikan bedak agar tidak mudah pecah. b. Vesikel yang sudah pecah atau sudah terbentuk krusta, dapat diberikan salap antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder. c. Dapat diberikan antipiretik dan analgetik, tetapi tidak boleh golongan salisilat (aspirin) untuk menghindari terjadinya terjadi sindroma Reye. d. Kuku j...</p>