MAKALAH PRESENTASI KASUS INDIVIDU

Disusun Oleh :

Rona Qurrotul Aina Rosidin 1111103000014Pembimbing :

dr. Wiendarto Lasmono, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS.Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

2015STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS PASIENNama

: Ny. LJenis Kelamin

: PerempuanUmur

: 39 Tahun

Tanggal Lahir

: 14 September 1975Agama

: Kristen protestanSuku bangsa

: SundaStatus Pernikahan

: Menikah

Pendidikan Terakhir: SLTAPekerjaan

: Ibu rumah tanggaAlamat

: Santiong Utara RT 03/17 Nagasari, Karawang BaratTanggal Masuk RS

: 13 Maret 2015Tanggal masuk Kresna : 13 Maret 2015II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis IGD Jiwa RS Dr. H. Marzoeki Mahdi tanggal 14 Maret 2015 pukul 01.00Alloanamnesis dengan keluarga pasien (Kakak pasien)

IGD RS Dr. H. Marzoeki Mahdi pada tanggal 14 Maret 2015 pukul 01.00A. Keluhan UtamaPasien mengamuk dan keluyuran sejak 12 jam sebelum masuk RSMM.Keluhan TambahanPasien juga sering marah-marah tanpa alasan, membanting barang, tertawa sendiri, mengoceh dan sering kabur dari rumah.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke UGD Jiwa RSMM tanggal 14 Maret 2015 diantar oleh kakak perempuan pasien. Pasien dibawa ke RSMM karena pasien mengamuk dan keluyuran sejak 12 jam sebelum masuk RSMM. 3 hari yang lalu, Pasien juga sering marah-marah tanpa alasan, membanting barang, tertawa sendiri, mengoceh dan sering kabur dari rumah. Menurut pasien, pasien ingin kabur dari rumah karena di rumah pengap sehingga pasien sesak dan pasien juga ingin mencari suaminya yang bernama Johnson. Mereka menikah di yayasan 3 bulan lalu dan mereka hidup bahagia. Pasien sangat mencintai suaminya. Pasien mengatakan bahwa dia merasa sangat bersalah terhadap suaminya karena tidak mentaati suaminya saat beribadah sehingga suaminya pergi meninggalkan pasien. Pasien menjadi sering memukuli dirinya sendiri dan merasa dirinya tidak berguna. pasien sering meminta dipertemukan dengan suaminya dan pasien tidak mengetahui dimana suaminya berada. Pasien yakin bahwa suaminya berselingkuh dengan wanita lain dan merasa suami serta orang-orang disekelilingnya membenci dirinya. Pasien takut suaminya menikah lagi. Seminggu lalu, Pasien juga sering mendengar suara-suara laki-laki yang mengatakan bahwa pasien tidak berguna. Pasien mengatakan bahwa dia menikah 2 kali, pasien bercerai dengan suami yang pertama dan pasien yakin telah menikah lagi dengan Johnson. Pasien mengaku tidak mengerti kenapa pasien dibawa ke RSMM, padahal pasien megira saat itu akan dipertemukan dengan suaminya.Menurut keluarga pasien, sejak seminggu lalu pasien sulit makan, tidak bisa tidur dan sering menagis tanpa sebab. Keluarga pasien menyangkal bahwa pasien memiliki suami bernama Johnson. Pasien menikah hanya sekali. Saat usia pasien 21 (1998) tahun pasien ingin menikah namun tidak direstui orangtua nya namun pasien tetap menikah dengan suaminya. Suami pasien sudah meninggal karena sakit 3 bulan lalu namun pasien tidak mengetahuinya dan saat diberi tahu, pasien tidak mempercayainya.2 minggu lalu, pasien baru pulang dari RSMM, setelah pulang kondisi pasien membaik dan sudah tenang namun asmanya jadi sering kambuh dan sering muntah sehingga obat yang diberikan tidak bisa diminum karena pasien tidak mau minum obat sejak 4 hari lalu. Saat pulang, pasien diberi obat haloperidol, serogue dan 1 obat lagi keluarga pasien lupa nama obatnya.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri SebelumnyaMenurut kakak pasien, pasien pernah mengalami keluhan serupa pertama kalinya sejak 15 tahun yang lalu (tahun 2000). Saat itu pasien dibawa ke RSJ Grogol karena mulai tertawa sendiri dan merusak barang rumah. Pasien dirawat di RS tersebut selama sebulan dan setelah itu pasien minum obat teratur. 18 tahun lalu (1998), saat usia pasien 21 tahun pasien menikah tapi tidak direstui oleh orangtuanya. Namun setelah menikah, suami pasien manjadi sering memukuli pasien.

2 bulan lalu (Januari 2015) pasien dibawa ke IGD RSMM karena tidak bisa tidur dan merusak barang rumah. Saat itu pasien putus obat dan mendengar kabar bahwa suaminya telah meninggal namun pasien tidak mempercayainya. 2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya

Pasien mengatakan bahwa ia memiliki penyakit asma dan lambung namun menyangkal memiliki riwayat hipertensi, diabetes serta menyangkal mengalami kecelakaan yang mengakibatkan luka/cedera pada daerah kepala. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Riwayat penggunaan rokok, NAPZA dan alkohol disangkal.D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalMenurut kakaknya, Pasien lahir normal namun kakaknya tidak ingat riwayat kehamilan dan kelahiran pasien. Pasien anak kedua dari dua bersaudara.2.Riwayat Masa Kanak Awal (0 3 tahun)

Menurut pasien dan kakaknya, Pasien tinggal bersama dan diasuh oleh kedua orangtuanya dan kakaknya. Tidak ada masalah pada perkembangan pasien.3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3 11 tahun)Menurut pasien, pasien tidak suka membolos dan tidak memiliki masalah belajar. Pasien masih ingat nama sekolah dan nama teman-teman dekatnya saat SD.4. Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

a. Hubungan sosialMenurut pasien, pasien sering bermain dengan teman-temannya dan dapat menyebutkan nama teman-temannya saat SLTP dan SLTA. Menurut kakaknya, pasien mudah bergaul dan periang namun kadang mudah emosi.b. Riwayat sekolahPasien merupakan lulusan SLTA. Menurut pasien, hubungannya dengan guru dan teman-temannya baik. c. Perkembangan kognitif dan motorikPasien dapat membaca, menulis dan berhitung dengan baik dan pengetahuannya baik.d. Problem emosi atau fisik khusus remaja

Menurut kakaknya, pasien merupakan anak yang sopan santun. Pasien tidak pernah terlibat tawuran antar sekolah.e. Riwayat psikoseksualMenurut pasien, pasien pertama kali memiliki pacar saat SLTA.f. Latar belakang agama

Pasien dan orangtua serta kakaknya memeluk agama Kristen protestan. Mereka rajin beribadah.5. Riwayat Masa Dewasa.

a. Riwayat pekerjaanMenurut kakak pasien, pasien pernah bekerja pabrik garmen namun setelah sakit jiwa maka pasien berhenti bekerja dan kegiatannya hanya di rumah. Menurut pasien, pasien pernah tinggal di Malaysia dan bekerja disana bersama suaminya dan 2 bulan lalu kembali ke Indonesia. b. Aktivitas sosialMenurut pasien, Pasien memiliki banyak teman. Hubungannya dengan tetangga sekitar rumah baik, tidak pernah bermusuhan dengan tetangganya.c. Kehidupan psikoseksual/pernikahan

Menurut kakak pasien, pasien sudah menikah tahun 1998 saat pasien berusia 21 tahun dan memiliki satu orang anak perempuan yang saat ini tinggal bersama orangtua pasien. Anak pasien saat ini berumur 16 tahun. Pasien bercerai dengan suaminya setahun lalu. 3 bulan lalu suami pasien meninggal karena sakit.d. Riwayat kehidupan beragama

Pasien dan orangtua serta kakaknya memeluk agama Kristen protestan. Mereka rajin beribadah.e. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan yang berkaitan dengan hukum.E. Riwayat KeluargaSejak lahir pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya. Di keluarga terdapat riwayat yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien yaitu paman dan bibi pasien. Menurut pasien, hubungan pasien dengan keluarga baik namun pasien merasa orangtuanya membencinya.Genogram keluarga pasien:

III. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum

1. Penampilan UmumPasien seorang perempuan, berusia 39 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya. Berambut hitam dan dipotong pendek. Pasien mengenakan kaos lengan panjang dan celana panjang, memakai alas kaki, dan rambut tertata rapi. Kesan perawatan diri baik.

2. Kesadaran

Compos mentis3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik

Sebelum wawancara, pasien berbaring di kasur IGD namun pasien kadang berjalan mondar mandir. Saat diwawancara, pasien bersikap cemas, kooperatif dan kontak mata cukup adekuat.4.Pembicaraan

Pembicaraan pasien spontan. Saat diwawancarai pasien menjawab setiap pertanyaan yang diajukan pemeriksa. Volume suara cukup, intonasi suara baik, artikulasi jelas, dan bahasa dapat dimengerti oleh pemeriksa. 5.Sikap Terhadap Pemeriksa: Pasien kooperatif, ramah dan bersahabat.B. Alam Perasaan1. Afek

: terbatas2. Mood

: Hipotim3. Keserasian : Serasi antara pembicaraan dengan ekspreksi wajah4. Empati

: Dapat dirabarasakanC. Gangguan Persepsi

Halusinasi Auditorik: Ada (suara laki-laki berbisik-bisik yang mengatakan pasien tidak berguna) Halusinasi Visual:Tidak ada

Halusinasi Taktil: Tidak ada

Halusinasi Olfaktoris: Tidak ada

Halusinasi Gustatoris: Tidak ada

Halusinasi Somatik : Tidak ada

Ilusi

: Tidak ada

Depersonalisasi

: Tidak ada Derealisasi

: Tidak adaD. Pikiran1. Proses / Arus Pikir: Spontan, asosiasi longgar, dan tidak ada hendaya berbahasa2. Isi Pikir: Saat diwawancara, terdapat preokupasi dan terdapat waham rujukan (merasa dan yakin orang lain membenci dirinya), waham menyalahkan diri (pasien yakin dirinya bersalah dan tidak berguna), waham cemburu (pasien yakin suaminya berselingkuh)E. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan Taraf Pendidikan

: Pengetahuan pasien sesuai dengan taraf pendidikan SMA.

Pengetahuan Umum : Baik (pasien dapat menyebutkan siapa pilihannya pada pemilu presiden 2014)

Kecerdasan : Baik (pasien dapat menjawab beberapa pertanyaan perhitungan sederhana) 2. Konsentrasi dan Perhatian: Kurang baik (pasien tidak dapat mengurangi 100 dengan 7 secara berurut)3. Orientasi Orientasi Waktu: Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam, dan dapat mengidentifikasikan bulan dan tahun)

Orientasi Tempat: Baik (pasien mengetahui dirinya berada di IGD Rumah Sakit Marzoeki Mahdi dan berada di kota Bogor)

Orientasi Personal: Baik (Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya).

4. Daya ingat Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (Pasien masih mengingat sekolah SD, SMP, dan SMA tempat pasien bersekolah dulu)

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (Pasien ingat kegiatan apa saja yang Ia lakukan hari ini) Daya Ingat Sesaat

: Baik (Pasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah beberapa menit)5. Kemampuan membaca dan menulis: Baik6. Pikiran Abstrak

: Baik (Saat wawancara, pasien mampu menyebutkan persamaan antara jeruk dengan apel adalah sama-sama buah dan sama-sama bulat).F. Pengendalian Impuls: BaikG. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Baik (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah mengejek teman itu baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik).

2. Penilaian realita

Terganggu (karena ditemukan adanya halusinasi auditorik dan waham kejar).

H. Tilikan: Derajat I (Pasien tidak merasa sakit kejiwaan)I. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercayaIV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Tidak tampak sakit

Kesadaran : Compos Mentis

GCS

: E4M6V5Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70mmHg

Nadi

: 92 kali/menit

Napas

: 20 kali/menit

Suhu

: 36.50C

Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Mulut

: Mukosa basah, sianosis(-), lidah kotor(-), oral hygene baik, karies (-)

Telinga

: Normotia, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik -/-, nyeri tekan

retroaurikular -/-, sikatriks (-)

Hidung

:Deviasi septum(-),saddle nose (-),hump nose (-),sekret (-)Tenggorok : Faring hiperemis (-), T2-T2, uvula di tengahLeher: Trakea teraba di tengah,pembesaran tiroid (-),nyeri tekan (-), massa(-), pembesaran KGB (-)Jantung: Bunyi jantung S1 dan S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru: Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, suara nafas vesikular +/+ , ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen: Supel, tidak membuncit, massa (-), Nyeri tekan (-), BU (+) normal

Ekstremitas: Akral hangat, edema-/-, CTR< 2s, turgor cukup,sianosis -/-, ibu jari kiri diamputasiStatus Neurologis

GCS

: 15 (E4, M6, V5)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokhor, RCL +/+, RCTL +/+

Nervus kranialis

: Normal

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasiSensorik

: Gangguan sensibilitas (-)

Refleks fisiologis

: Normal

Refleks patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh: Baik

Stabilitas postur tubuh

: Baik

Tremor kedua tangan

: (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien perempuan 39 tahun datang karena mengamuk dan keluyuran sejak 12 jam sebelum masuk RS. Pasien juga sering marah tanpa alasan, membanting barang, tertawa sendiri, mengoceh dan sering kabur dari rumah sejak 3 hari lalu. Pasien merasa sangat bersalah terhadap suaminya karena tidak mematuhi untuk beribadah. Pasien menjadi sering memukuli dirinya sendiri dan merasa dirinya tidak berguna. pasien sering meminta dipertemukan dengan suaminya. Pasien yakin suaminya berselingkuh dengan wanita lain dan merasa orang disekelilingnya membenci dirinya. Pasien juga sering mendengar suara laki-laki sejak seminggu lalu yang mengatakan bahwa dirinya tidak berguna. Menurut pasien, dia menikah 2 kali dan Johnson merupakan suaminya yang kedua namun keluarga pasien menyangkal bahwa pasien memiliki suami bernama Johnson. 2 minggu lalu, pasien baru pulang dari RSMM, pasien tidak mau minum obat sejak 4 hari lalu.

Hasil pemeriksaan status mental menunjukan bahwa pasien berpenampilan tampak sesuai usianya, kesan perawatan diri baik, tampak cemas, kontak mata adekuat. Volume suara pasien cukup, artikulasi jelas. Pembicaraan pasien spontan, terdapat asosiasi longgar dan kooperatif. Afek terbatas dan mood hipotim. Terdapat gangguan daya nilai realita karena terdapat halusinasi auditorik, serta waham kejar. Pasien dengan tilikan derajat I. VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis IBerdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala atau tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.Diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) pada pasien juga dapat disingkirkan karena pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun menggunakan obat-obatan terlarang.Diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 yaitu gangguan skizofrenia paranoid, dimana gejala mulai timbul sejak tahun 2000. Gejala kembali muncul 2 bulan yang lalu (januari 2015) karena putus obat lalu dirawat di RSMM. Terdapat perilaku kacau pada pasien seperti marah-marah, mengamuk, suka membakar, memukul orang lain, sulit tidur, berbicara dan tertawa sendiri. 2 minggu lalu pasien pulang setelah dirawat di RSMM namun 4 hari lalu pasien putus obat kembali sehingga pasien dibawa ke IGD RSMM lagi tanggal 14 Maret 2015.Diagnosis aksis II Pada pasien tidak ditemukan gangguan kepribadian spesifik dan retardasi mental sehingga tidak ada diagnosis pada aksis II.

Diagnosis aksis IIIPada anamnesis didapatkan bahwa pasien memiliki riwayat asma dan gastritis.Diagnosis aksis IVBerdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan ada masalah pada psikososial dan lingkungan sehingga tidak ada diagnostik pada aksis IV. Diagnosis aksis VBerdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF) dalam satu tahun terakhir atau the highest level past year (HLPY) didapatkan nilai 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan dan sosial). Skala GAF pada saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).Skala GAF : GAF HLPY

: 80-71Fungsi Pekerjaan:Pasien dapat melakukan pekerjaan rumah ringan seperti menyapu, mencuci piring, mengepel lantaiFungsi sosial/keluarga : Tidak terdapat gangguan dalam bersosial (bergaul)Fungsi perawatan diri

: Baik VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I

: F20.0 Skizofrenia ParanoidAksis II: tidak ditemukan gangguan kepribadian spesifik dan retarasi mental Aksis III: riwayat asma bronchial dan gastritis Aksis IV: tidak terdapat masalah psikososial dan lingkungan Aksis V: GAF current 70-61

GAF HLPY 80-71VIII. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka : Risperidone 2 x 2 mgHaloperidol 3 x 5 mgChlorpomazine 1 x 100 mgTrihexyfenidil 3 x 2 mg (bila muncul efek samping gejala ekstrapiramidal) Psikoterapi

Pemberian terapi psikoterapi suportif akan diberikan pada pasien bersama dengan pemberian psikofarmaka.Terhadap Pasien1. Memberi psikoterapi suportif yaitu memotivasi pasien untuk terus minum obat secara teratur, serta memiliki semangat untuk sembuh. Selain itu, memberikan dukungan atas hal-hal positif yang dilakukan pasien. 2. Memberikan psikoterapi Reedukatif yaitu memberikan edukasi dan informasi tentang penyakit yang dideritanya, yaitu gejala-gejala, dampak-dampak, faktor-faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis dan kekambuhan. Selain itu, harus dijelaskan pula bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter.3. Memberikan informasi bagaimana cara mengatasi bila muncul halusinasi dan waham.Terhadap Keluarga 1. Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien, gejala-gejala, dampak-dampak faktor-faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis dan kekambuhan agar pasien dapat mensupport agar pasien cepat sembuh.2. Menjelaskan bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter.3. Keluarga membuatkan agenda kegiatan yang bermanfaat untuk pasien dan ikut serta terlibat aktif mendampingi pasien dalam kegiatan tersebut. 4. Memberikan motivasi agar keluarga tetap mempertahankan dukungannya kepada pasien.5. Dorongan kepada keluarga untuk membujuk pasien rutin meminum obat dan rajin control ke dokter Rehabilitasi:

Memberikan pelatihan keterampilan sosial agar memperbaiki hubungan interpersonal pasien.

Memberikan pelatihan untuk memperbaiki fungsi kognitif pasien.

Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya sehingga dapat bekerja untuk menghasilkan uang.

IX. PROGNOSIS

Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungtionam : Ad bonamAd sanationam : Dubia ad bonamA. Faktor yang memperingan:

Kondisi pasien dan kemampuan merawat diri sendiri masih baik Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh dan kembali mengurus anaknyaB. Faktor yang memperberat:

Riwayat gangguan jiwa yang lama Tidak memiliki pekerjaan Pasien tidak memiliki suami : pasien

: sakit seperti pasien

: perempuan meninggal

: laki-laki meninggal

14