MAKALAH PRESENTASI KASUS

  • View
    314

  • Download
    24

Embed Size (px)

DESCRIPTION

xxx

Text of MAKALAH PRESENTASI KASUS

MAKALAH PRESENTASI KASUSPLEUROPNEUMONIA

Disusun Oleh:Laras Respati Ardanareswari NIM : 1111103000098

Pembimbing:dr. Dwi Sari Andriasari, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK SMF PARU RSUP FATMAWATIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya, penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus berjudul pleurapneumonia ini.Presentasi kasus ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Paru RSUP Fatmawati. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Dwi Sari Andriasari, Sp.P selaku dokter pembimbing dan rekan-rekan sejawat yang ikut membantu memberikan kontribusi dalam penyelesaian makalah ini.Penulis menyadari bahwa dalam penulisan presentasi kasus ini masih terdapat kekurangan dan kesalahan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang Ilmu Penyakit Paru khususnya dan bidang kedokteran pada umumnya.

Jakarta, Maret 2015

Penulis

BAB 1LAPORAN KASUS

1.1. Waktu Pengambilan Data Pasien masuk IGD tanggal: 22 Februari 2015 Pasien masuk instalasi rawat inap: 24 Februari 2015 Pengambilan data pasien: 6 Maret 2015

1.2. Identitas PasienNo. Rekam Medik: 01283893Nama: Tn. PJenis kelamin: Laki-lakiUsia: 53 tahunAgama: IslamAlamat: Jl. KH Muhasyim RT/RW 08/06 Cilandak Barat Jakarta SelatanPendidikan terakhir: Tamat SLTAStatus pernikahan: Sudah menikahPekerjaan: Pensiunan Warga Negara: Indonesia

1.3. AnamnesisAnamnesis diambil secara autoanamnesis pada tanggal 23 November 2014 di Gedung Teratai ruang 421 RSUP FatmawatiKeluhan utama :Sesak napas yang semakin memberat sejak 1 minggu SMRS.Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang semakin memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan sesak sudah dirasakan sekitar 3 minggu SMRS. Sesak hilang timbul, memberat saat beraktivitas, naik tangga dan berjalan jauh dan diperingan dengan istirahat. Semakin terasa sesak jika batuk. Tidak ada bunyi ngik ngik saat sesak. Nyeri dada disangkal. Keluhan sesak tidak dipengaruhi oleh posisi. Sesak disertai .keluhan batuk berdahak sejak 3minggu sebelum masuk rumah sakit, dahak berwarna putih kental, mudah dikeluarkan. Batuk hilang timbul terutama dipagi hari. Batuk bercampur darah disangkal. Pasien mengaku keluhan sesak dan batuk di dahului oleh demam berulang beberapa hari sebelum batuk. Nafsu makan menurun. Terdapat penurunan berat badan sekitar 9 kg dalam satu bulan. Tidak ada keluhan mual muntah, keringat dingin berlebih dimalam hari. .Riwayat penyakit dahulu :Pasien tidak pernah mengalami sesak napas memberat sebelumnya. Pasien mengaku pernah dinyatakan sakit paru dan meminum obat OAT selama 6 bulan , dinyatakan sembuh oleh dokter. Riwayat darah tinggi, kencing manis, sakit kuning, sakit jantung, sakit ginjal, dan alergi.

Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada keluarga yang menderita hal serupa dengan pasien. Riwayat darah tinggi, kencing manis, alergi, dan kanker dalam keluarga disangkal. Riwayat minum OAT disangkal.

Riwayat Sosial KebiasaanRiwayat merokok sejak kecil dapat menghabiskan 1 bungkus rokok perharinya. Berhenti merokok sejak 20 tahun yang lalu.Minum alkohol disangkal.

1.4. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 6 Februari 2015.Keadaan umum:Tampak sakit ringan Kesadaran:Compos mentisTanda vitalTekanan Darah: 11/70 mmHgNadi: 82x/menitPernapasan: 22 x/menitSuhu: 36,5CTinggi badan: 165 cmBerat badan: 37kgStatus GeneralisKepala : Normosefal, rambut distribusi merataMata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , pupil bulat isokor +/+, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung+/+Telinga: Normotia +/+, nyeri tekan tragus -/-,serumen -/-Hidung: Pernapasan cuping hidung (-), deviasiseptum -/-, sekret -/-, konka hiperemis -/-Mulut: Mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor,tidak ada gigi karies, tidak ada stomatitisTenggorok: Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenangLeher: Bentuk simetris, trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran tiroid dan KGB, JVP 5-2 cmH2OThoraksParu depan: Inspeksi : frekuensi napas 22x/menit, bentuk dada barrel chest, tidak ada scar, benjolan dan emfisema subkutis, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : tidak ada benjolan dan emfisema subkutis, ada pelebaran sela iga, ekspansi dada simetris pada kedua lapang paru, vokal fremitus hemitoraks kiri melemah dibandingkan dengan sisi kanan.

Perkusi : hipersonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : vesikuler +/+ melemah pada lapang bawah paru kiri, ronkhi +/+, wheezing -/-

Paru belakang: Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada scar, benjolan dan emfisema subkutis, pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : tidak ada benjolan dan emfisema subkutis, ada pelebaran sela iga, ekspansi dada simetris pada kedua lapang paru, vokal fremitus hemitoraks kiri melemah dibandingkan dengan sisi kanan.

Perkusi : hipersonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler +/+ melemah pada lapang bawah paru kiri, ronkhi +/+, wheezing -/-

JantungI : Pulsasi ictus cordis tidak terihatP: Pulsasi ictus cordis teraba ICS VI linea midklavikula sinistra P : Batas jantung kanan : ICS V linea sternalis dextraBatas jantung kiri : ICS VI linea midklavikula sinistra Pinggang jantung : ICS II linea parasternalis sinistraA : BJ I, II normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen: I : Datar, dilatasi vena tidak ada, scar tidak ada A : Bising Usus (+) normal, bruit (-) P : Timpani, shifting dullness (-) P : Tidak ada defense muscular, hepar & lien tidak teraba ,nyeri tekan epigastrium (-) Ekstremitas: Akral hangat (-), edema (-), jari tabuh (-), sianosis (-)

1.5. Pemeriksaan PenunjangA. Pemeriksaan laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Februari 2015

PemeriksaanNilai normal

Hb (gr/dL)14.713,2 17,3

Ht (%)4433 45

Leukosit (ribu/uL)11.95 10.000

Trombosit (ribu/uL)501150 - 450.000

Eritrosit (juta/uL)4.964,4 5,9

VER88.680 100

HER29.726 34

KHER33.532 36

RDW15.611,5 14,5

SGOT (U/l)350 34

SGPT (U/l)490 40

Ureum darah (mg/dL)3220 40

Creatinin (mg/dL)0.50,6 1,4

GDS (mg/dL)15770 140

Natrium (mmol/l)133135 147

Kalium (mmol/l)4.623,1 5,1

Klorida (mmol/l)8995 108

pH7.4437,370-7,440

pCO239.835,0-45,0

pO266.683,0-108,0

BP754

HCO326.621,0-28,0

Sat O293.995,0-99,0

BE2.4-2,5-2,5

Total CO227.819,0-24,0

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Februari 2015Analisa gas darahNilai normal

pH7.427.37-7.44

PCO244.535-45

PO2127.183-108

BP752

HCO328.621-28

O2 Saturasi98.695-99

BE 3.6-2.5-2.5

Total O230.019-24

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25 Februari 2015Pemeriksaan

Bahan Sputum

Pemeriksaan Pewarnaan Gram

Hasil Gram negatif barang ditemukan Sel epitel 6-8 /LPKLeukosit 25-30/LPK

Hasil pemeriksaan dahak/BTA tanggal 25, 26, dan 27 Februari 2015 Kesan : BTA negatifPemeriksaan biakan MO dan Resistensi

Bahan Sputum

Hasil pembiakan Pseudomonas luteola

Hasil uji sensitivitas 1. Golongan penisilin Sensitif terhadap Amoxyclav dan ampicilin

2. Gol. Cephalosporin Resisten :Cefixime, cephalotin, cefuroxime, cefoperazone,ceftriaxone.Sensitif:Ceftazidime, cefepimeIntermediate:Cefotaxime

3. Gol. Carbapenem Sensitif

4. Gol. Kuinolon Sensitif

5. Anti biotik lain Resisten :Cotrimoksazol, fosfomycin Sensitif:TetrasiklinIntermediate:Chloramphenikol

Pemriksaan mikroskopik Sel epitel 6-8 /LPK

Leukosit 25-30/LPK

Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Maret 2015

PemeriksaanNilai normal

Hb (gr/dL)12.713,2 17,3

Ht (%)3833 45

Leukosit (ribu/uL)59005000 10.000

Trombosit (ribu/uL)310.000150.000 - 450.000

Eritrosit (juta/uL)4.214,4 5,9

VER89.980 100

HER30.226 34

KHER33.632 36

RDW15.6 11,5 14,5

B. Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan foto thoraks PA pada tanggal 18 Februari 2015

Kekerasaan foto cukupsimetrisTulang dan jaringan lunak normalSudut costofrenikus sinistra tumpul Corakan bronkovaskular normal Infiltrat pada parakordial paru sinistraperselubungan inhomogen pada basal paru kiricor : CTR 40%), batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang disertai darah,sesak napas, dan nyeri dada. Pemeriksaan fisik : tergantung dari lesi paru. Inspeksi : bagian yang sakit tertinggal saat bernapas. Palpasi fremitus mengeras, perkusi redup, auskultasi : suara napas bronkovaskuler, bronkial, ronki basah halus, ronki basah kasar pada fase resolusi.Pemeriksaan penunjang: Radilogis : foto toraks (PA/Lateral) infiltrat sampai konsolidasi dengan air broncogram. Pemeriksaan laboratorium : peningkatan jumlah leukosit, lebih dari >10000/ul. Pergeseran ke kiri dan peningkatan LED. Analisa gas darah menunjukkan hipoksemia hiperkarbia, pada tahap lanjut asidosis respiratorik.

7. Tatalaksana Diberikan tatalaksana empiris dengan antibiotik: Penisilin sensitif streptococus pneumonia Penisilin resisten streptococcus pneumonia : beta laktamase, seftriakson dosisi tinggi, flourokuinolon.8. Komplikasi Efusi pleura, empiema, abses paru, pneumothoraks, gagal napas, sepsis.

Bab iiiAnalisa kasusBerdasarkan hasil anamnesis pasien datang den