Kata Pengantar

Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Hasil Diskusi Kasus II tentang Amenore .

Selanjutnya, penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. dr. Yulnefia selaku fasilitator kelompok V yang telah banyak memberikan langkah-langkah dan masukan sehingga pembelajaran-pembelajaran yang telah dilakukan bisa memperdalam ilmu pengetahuan dan wawasan bagi penulis.

2. Semua anggota kelompok V yang telah menyumbangkan ide dan telah turut serta dalam penulisan laporan ini.3. Pihak-pihak bersangkutan yang telah membantu memberikan referensi dalam proses penyelesaian laporan ini.

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, jika ada kesalahan dalam segi apapun penulis minta maaf, dan penulis dengan terbuka menerima saran dari pembaca, guna untuk memperbaiki semua kesalahan-kesalahan dalam penulisan laporan ini.

Pekanbaru, 19 Maret 2012

PenulisDAFTAR ISIKata Pengantar................................................................................................................1

Daftar Isi.........................................................................................................................2

BAB I Pendahuluan

1.1. Kasus.................................................................................................................41.2. STEP 1 : Klarifikasi term & konsep..................................................................41.3. STEP 2 : Mendefinisikan/ Menegaskan problem...........................................51.4. STEP 3 : Analisis problem : Brainstorming......................................................51.5. STEP 4 : Menyusun penjelasan (membuat spiderweb).....................................61.6. STEP 5 : memformulasikan sasaran belajar......................................................6BAB II Pembahasan2.1 Abortus...............................................................................................................82.1.1 Defenisi..................................................................................................82.1.2 Epidemiologi..........................................................................................82.1.3 Etiologi..................................................................................................82.1.4 Klasifikasi............................................................................................102.1.5 Patofisiologi.........................................................................................172.1.6 Manifestasi Klinis................................................................................172.1.7 Kriteria Diagnosis................................................................................182.1.8 Komplikasi...........................................................................................182.1.9 Prognosis..............................................................................................192.2 Kehamilan Ektopik Tergangggu......................................................................192.2.1 Defenisi................................................................................................192.2.2 Epidemiologi........................................................................................192.2.3 Etiologi................................................................................................202.2.4 Klasifikasi............................................................................................222.2.5 Patofisiologi.........................................................................................232.2.6 Manifestasi Klinis................................................................................252.2.7 Kriteria Diagnosa.................................................................................272.2.8 Penatalaksanaan...................................................................................302.2.9 Komplikasi...........................................................................................352.2.10 Prognosis..............................................................................................362.3 Mola Hidatidosa..............................................................................................362.3.1 Defenisi................................................................................................362.3.2 Epidemiologi........................................................................................362.3.3 Etiologi................................................................................................372.3.4 Klasifikasi............................................................................................372.3.5 Patofisiologi.........................................................................................382.3.6 Manifestasi Klinis................................................................................392.3.7 Kriteria Diagnosis................................................................................392.3.8 Penatalaksanaan...................................................................................432.3.9 Komplikasi...........................................................................................442.3.10 Prognosis..............................................................................................44BAB III Penutup3.1 Kesimpulan......................................................................................................463.1 Kritik dan saran................................................................................................46Daftar PustakaBAB IPENDAHULUANI.1. Kasus

Amenore

Seorang wanita berusia 27 tahun mengeluh keluarnya darah dari jalan lahir sejak 6 jam yang lalu. Keluhan disertai keluarnya gumpalab seperti daging akan tetapi tidak keluar jaringan seperti anggur. Keluhan disertai nyeri perut. Pasien mengaku sudah terlambat haid 2 bulan. Haid pertama umur 13 tahun, siklus teratur 28 hari, jumlah biasa dan lamanya 7 hari. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum baik, T : 110/70 mmHg, N : 100x/menit, R : 20x/menit, S : 36,5 C, mata : anemnis -/-, ikterus -/-, abdomen datar, nyeri tekan/nyeri lepas (-), TFU tidak teraba, pada genitalia tampak sedikit perdarahan, vaginal toucher tidak terdapat pembukaan, pemeriksaan laboratorium Hb : 11,7 g/dl, USG terdapat sisa hasil konsepsi. Dokter memutuskan melalukan kuretase.I.2 Klarifikasi Term dan Konsep

Amenorea ( Tidak ada haid / terhentinya haid secara abnormal terbagi 2 :

amenore primer dan sekunderKuretase( Tindakan untuk melepaskan jaringan yang melekat dalam kavum

uteri dengan melakukan invasi dan manipulasi instrumen (sendok kuret) kedalam kavum uteri.Konsepsi ( peristiwa bertemunya sel ovum dan sperma

I.3 Step II Defenisi Masalah1. Apa defenisi dari abortus, ket, dan mola hidatidosa ?2. Apa klasifikasi abortus, ket, dan mola hidatidosa ?

3. Apa etiologi abortus, ket, dan mola hidatidosa ?

4. Bagaimana patofisiologi abortus, ket, dan mola hidatidosa ?

5. Bagaimana manifestasi klinis abortus, ket, dan mola hidatidosa ?

6. Apa faktor resiko dari abortus, ket, dan mola hidatidosa ?

7. Bagaiman cara mendiagnosa abortus, ket, dan mola hidatidosa ?

8. Bagaimana penatalaksanaan abortus, ket, dan mola hidatidosa ?

9. Bagaimana komplikasi abortus, ket, dan mola hidatidosa ?

10. Bagaimana prognosis abortus, ket, dan mola hidatidosa ?I.4 Step III Analisa Masalah Brainstorming1. Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi 40 tahun ( abortus 26%1,22.1.3 Etiologi AbortusFaktor-faktor yang menyebabkan kematian fetus adalah faktor ovum sendiri, faktor ibu, dan faktor bapak, antara lain :

1. Kelainan OvumMenurut HERTIG dkk pertumbuhan abnormal dari fetus sering menyebabkan abortus spontan . Pada ovum abnormal 6% diantaranya terdapat degenerasi hidatid vili. Abortus spontan yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinan kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya makin muda kehamilan saat terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50-80%).

2. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi :

a. Kelainan kromosom, trisomi, ,monosomi X, triploidi, polisomi, kromosom sex.

b. Lingkungan kurang sempurna.

c. Pengaruh dari luar : radiasi, virus, obat obatan.

3. Kelainan Sirkulasi plasenta :

Dijumpai pada ibu yang menderita penyakit nefritis, hipertensi, toksemia gravidarum, anomali plasenta, dan end ateritis villi korialis karena hipertensi menahun.

4. Penyakit pada ibu :

Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi seperti pneumonia, tifoid, rubeola, demam malta, dan sebagainya. Kematian fetus dapat disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus disebabkan karena toksin dari ibu atau invasi kuman atau virus pada fetus.

Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alkohol, dan lain-lain

Ibu yang asfiksia seperti pada dekompensasio kordis, penyakit paru berat, anemi gravis.

Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid, kekurangan vitamin A, C atau E, diabetes melitus

Perangsangan pada ibu yang menyebabkan uterus berkontraksi

Sangat terkejut karena obat-obat uterotonika, ketakutan, dsb Bisa karena operasi laparotomy. Contohnya terkena appendicitis, lalu dioperasi ( bahayanya bisa terjadi abortus. Operasi apapun di daerah abdominal ( bisa risiko abortus

Trauma langsung terhadap fetus, antara lain: selaput janin rusak langsung karena instrument, benda, dan obat-obatan.5. Kelainan pada traktus genitalia :

a. Anomali kongenital (hipoplasia uteri, uterus bikornis, dll)

b. Retroversia utei gravidi inkarserato

c. Perlengketan intra uteri ( ASAERMAN SYNDROMEd. Mioma uteri sub mukosa

e. Uterus terlalu cepat teregang (kehamilan ganda, mola)

f. Distorsia uterus, misalnya karena terdorong oleh tumor pelvis

g. Tidak sempurnanya persiapan uterus dalam menanti nidasi dari ovum yang sudah dibuahi, seperti kurangnya progesteron atau estrogen, dan endometriris.

6. Inkompetensi cervix

Cervix longgar (tidak sempit lagi) sehingga mudah janin jatuh/ tidak tertahan di dalam. Penyebabnyan curettage (krn perlukaan, infeksi) dan operasi konisasi (cervix diangkat)7. Antagonis Rhesus

Pada antagonis rhesus, darah ibu yang melalui plasenta merusak darah fetus, sehingga terjadi anemia pada fetus yang berakibat meninggalnya fetus.

8. Penyakit bapak : Umur lanjut, penyakit kronis seperti TBC, anemi, dekompensasi cordis, malnutrisi, nefritis, sifilis, keracunan (alkohol, nikotin, Pb, dll) sinar rontgen, avitaminosis.32.1.4 Klasifikasi dan Penatalaksanaan Abortus

Abortus dapat dibagi atas dua golongan :

1. Abortus Spontan

Adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului factor-faktor mekanis ataupun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh factor-faktor alamiah.2. Abortus Provakatus (induced abortion)

Adalah abortus yang disengaja, baik dengan mengunakan obat-obatan ataupun alat-alat. Abortus ini terbagi lagi menjadi :

a) Abortus Medisinalis

Adalah abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis).

b) Abortus Kriminalis atau tidak aman

Adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.

Klinis abortus spontanDapat di bagi atas :1. Abortus Imminens ( Threatened abortion, Abortus mengancam )

Adalah ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu,dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks. Proses awal dari suatu keguguran, yang ditandai dengan :a) Perdarahan pervaginam, sementara ostium uteri eksternum masih tertutup dan janin masih dalam intrauterine timbul pada pertengahan trimester pertamab) Perdarahan biasanya sedikit, hal ini dapat terjadi beberapa hari.c) Kadang nyeri, terasa nyeri tumpul pada perut bagian bawah menyertai perdarahan.d) Tidak ditemukan kelainan pada serviks dan serviks tertutup

Penatalaksanaan :

a) Tirah baringb) Tidak perlu terapi hormonal (estrogen atau progestin) atau tokolitik (salbutamol atau indometasin) karena obat ini tidak dapat mencegah abortus.

c) Anjurkan untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara berlebihan atau melakukan hubungan seksuald) Bila reaksi kehamilan 2x berturut-turut negative, maka sebaiknya uterus dikosongkan (kuret)

2. Abortus Incipien (Inevitable abortion, Abortus sedang berlangsung)

ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus.

Ditandai dengan adanya :

a) robeknya selaput amnion dan adanya pembukaan serviks b) terjadi kontraksi uterus untuk mengeluarkan hasil konsepsic) perdarahan per vaginam masif, kadang kadang keluar gumpalan darah.d) nyeri perut bagian bawah seperti kejang karena kontraksi rahim kuat.

Penatalaksanaan : Bila kehamilan < 16 minggu dapat dilakukan evakuasi uterus dengan Aspirasi Vakum Manual (AVM).

Jika evakuasi tidak dapat dilakukan segera lakukan :

Berikan ergometrin 0,2 mg I.M yang diulangi 15 menit kemudian jika perlu ATAU Misoprostol 400 mg per oral dan bila masih diperlukan dapat diulang setelah 4 jam jika perlu Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.

Bila kehamilan > 16 minggu tunggu ekspulsi spontan kemudian dilakukan evakuasi uterus dengan Aspirasi Vakum Manual (AVM).

Jika evakuasi tidak dapat dilakukan segera lakukan :

Induksi oksitosin 20 unit dalam 500 ml NS atau RL mulai 8 tetes sampai 40 tetes/ menit, sesuai kondisi kontraksi uterus sampai terjadi pengeluaran hasil konsepsi

Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.

Lakukan Pemantauan Pasca Abortus3. Abortus Kompletus

ialah proses abortus dimana keseluruhan hasil konsepsi (desidua dan fetus) telah keluar melalui jalan lahir sehingga rongga rahim kosong.

Tanda dan Gejalaa) Serviks menutup.

b) Rahim lebih kecil dari periode yang ditunjukkan amenorea.

c) Gejala kehamilan tidak ada.d) Uji kehamilan negatif.

Penatalaksanaan

Tidak perlu evakuasi lagi

Observasi untuk melihat perdarahan banyak/tidak.

Lakukan Pemantauan Pasca Abortus

Apabila terdapat anemia sedang, berikan tablet sulfas ferrosus 600mg/hari selama 2 minggu, jika anemia berat berikan tranfusi darah.

4. Abortus Inkompletus

ialah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Gejala Klinis :

Didapati amenorea, sakit perut, dan mulas-mulas

Perdarahan bisa sedikit atau banyak dan biasanya berupa stolsel (darah beku).

Sudah ada keluar fetus atau jaringan

Pada pemeriksaan dalam (V.T.) untuk abortus yang baru terjadi didapati serviks terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa jaringan pada kanalis servikalis atau kavum uteri, serta uterus yang berukuran lebih kecil dari seharusnya.

Penatalaksanaan

Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yg disertai perdarahan, dapat dikeluarkan secara digital, atau cunam ovum kemudian dievakuasi

i. Bila perdarahan berhenti diberi ergometrine 0,2 mg I.M atau misoprostol 400 mg per oral

ii. Bila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa konsepsi dengan kuret vakum (KV)

Bila tidak ada tanda-tanda infeksi, antibiotika prophilaksis

Bila terjadi infeksi beri Ampicillin 1 gr dan Metronidazol 500 mg setiap 8 jam

Bila anemia terapi dengan Fe kalau perlu transfusi darah

5. Missed Abortion

ialah berakhirnya suatu kehamilan sebelum 20 minggu, namun keseluruhan hasil konsepsi tertahan dalam uterus 8 minggu atau lebih

Gejala Klinis

Ditandai dengan kehamilan yang normal dengan amenorrhea, dapat disertai mual dan muntah Pertumbuhan uterus mengecil dengan fundus yang tidak bertambah tinggi. Mamae menjadi mengecil Gejala-gejala kehamilan menghilang diiringi reaksi kehamilan menjadi negative pada 2-3 minggu setelah fetus mati. Pada pemeriksaan dalam serviks tertutup dan ada darah sedikit Pasien merasa perutnya dingin dan kosong.6. Abortus Habitualis ialah abortus yang terjadi 3 kali berturut turut atau lebih oleh sebab apapun. Pemeriksaan :

a. Histerosalfingografi, untuk mengetahui adanya mioma uterus submukosa atau anomali congenital.

b. BMR dan kadar jodium darah diukur untuk mengetahui apakah ada atau tidak gangguan glandula thyroidea

c. Psiko analisis

Terapi :

Pada serviks inkompeten terapinya operatif SHIRODKAR atau MC DONALD (cervical cerlage).

Merokok dan minum alcohol sebaiknya dikurangi atau dihentikan.

Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada sesudahnya.

7. Abortus Infeksious

ialah suatu abortus yang telah disertai komplikasi berupa infeksi genital

Diagnosis :

Adanya abortus : amenore, perdarahan, keluar jaringan yang telah ditolong di luar rumah sakit.

Pemeriksaan : Kanalis servikalis terbuka, teraba jaringan, perdarahan, dan sebagainya.

tanda tanda infeksi yakni kenaikan suhu tubuh lebih dari 38,5 derajat Celcius, kenaikan leukosit dan discharge berbau pervaginam, uterus besar dan lembek disertai nyeri tekan.

Penatalaksanaan :

Bila perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan cairan yang cukup

Berikan antibiotika yang cukup dan tepat (buat pemeriksaan pembiakan da uji kepekaan obat)

Berikan suntikan penisilin 1 juta satuan tiap 6 jam

Berikan suntikan streptomisin 500mg setiap 12 jam

Atau antibiotika spektrum luas lainnya.

Bila tetap terjadi perdarahan banyak setelah 1-2 hari lakukan dilatasi dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi

8. Septic Abortion ialah abortus infeksiosus berat disertai penyebaran kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau peritoneum. Diagnosis septic abortion ditegakan jika didapatkan tanda tanda sepsis, seperti nadi cepat dan lemah, syok dan penurunan kesadaran. Penatalaksanaan sama dengan abortus infeksious, hanya dosis dan jenis antibiotika ditinggikan dan dipilih jenis yang tepat sesuai dengan hasil pembiakan dan uji kepekaan kuman. Perlu di observasi apakah ada tanda perforasi atau akut abdomen.1,2,32.1.5 Patofisiologi Abortus

Pada permulaan, terjadi perdarahan dalam desidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya, kemudian sebagian atau seluruh hasil konsepsi akan terlepas karena dianggap benda asing, maka uterus akan berkontraksi untuk mengeluarkannya.Pada kehamilan di bawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena villi chosialis belum menembus desidua terlalu dalam, sedangkan pada kehamilan 8-14 minggu, telah masuk agak dalam, sehingga sebagian akan keluar dan sebagian lagi akan tertinggal, karena itu akan banyak terjadi perdarahan.2 2.1.6 Manifestasi Klinis1,2,3

2.1.7 Kritea Diagnosis Abortus1. Anamnesis : perdarahan, haid terakhir, pola siklus haid, ada tidak gejala / keluhan lain, cari faktor risiko / predisposisi. Riwayat penyakit umum dan riwayat obstetri / ginekologi.

2. Prinsip : wanita usia reproduktif dengan perdarahan per vaginam abnormal HARUS selalu dipertimbangkan kemungkinan adanya kehamilan.

3. Pemeriksaan fisis umum : keadaan umum, tanda vital, sistematik. JIKA keadaan umum buruk lakukan resusitasi dan stabilisasi segera !

4. Pemeriksaan ginekologi : ada tidaknya tanda akut abdomen. Jika memungkinkan, cari sumber perdarahan : apakah dari dinding vagina, atau dari jaringan serviks, atau darah mengalir keluar dari ostium ?

5. Jika diperlukan, ambil darah / cairan / jaringan untuk pemeriksaan penunjang (ambil sediaan SEBELUM pemeriksaan vaginal touche)

6. Pemeriksaan vaginal touche : hati-hati. Bimanual tentukan besar dan letak uterus. Tentukan juga apakah satu jari pemeriksa dapat dimasukkan ke dalam ostium dengan MUDAH / lunak, atau tidak (melihat ada tidaknya dilatasi serviks). Jangan dipaksa. Adneksa dan parametrium diperiksa, ada tidaknya massa atau tanda akut lainnya.32.1.8 Komplikasi Abortus1. Perdarahan (hemorrhage)

2. Perforasi : sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun.

3. Infeksi dan tetanus

4. Payah ginjal akut

5. Syok, pada abortus dapat disebabkan oleh:

Perdarahan yang banyak disebut syok hemoragik32.1.9 Prognosis AbortusPrognosis buruk bila dijumpai pada pemeriksaan USG adanya :

Kantong kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan dan tidak adanya kutub janin Perdarahan retrochorionic yang luas ( >25 % ukuran kantung kehamilan )

DJJ yang perlahan ( < 85 dpm )

Infeksi berat atau sepsis disebut syok septik atau endoseptik2,32.2 Kehamilan Ektopik Terganggu2.2.1 Defenisi Ket

Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri1. Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau ruptur pada dinding tuba dan peristiwa ini disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu.2 2.2.2 Epidemiologi Ket

Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak jelas, sehingga sulit terdiagnosa. Tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Di rumah sakit Dr.Cipto Mangunkusomo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4007 persalinan, atau 1 di antara 26 persalinan. Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%.

Di Amerika Serikat, insiden kehamilan ektopik pada tahun 1992 yaitu 19,7 tiap 1000 persalinan. Kehamilan ektopik merupakan penyebab tersering kematian ibu hamil pada trimester pertama kehamilan, yaitu sekitar 10% dari angka kematian maternal.1,22.2.3 Etiologi Ket

penyebab utama kehamilan ektopik, antara lain:

1. Infeksi alat genitalia interna, khususnya tuba falopii InfeksiSexual Transmitted Disease (STD) akibat makin bebasnya hubungan seksual pranikah.

Infeksi asenden akibat pemakaian IUD.

Bakteri khusus yang menyebabkan gangguan tuba falopii adalah Chlamydia trachomatis yang menimbulkan penyempitan lumen tuba.

2. Terdapat desakan dari luar tuba Kista ovarium atau mioma subserosa sehingga pada bagian tertentu, lumen tuba falopii menyempit, akibatnya hasil konsepsi tidak dapat lewat sehingga tumbuh dan berkembang setempat.

Endometriosis, menimbulkan perlekatan dengan sekitarnya sehingga terjadi penyempitan lumen tuba falopi.

3. Operasi pada tuba falopii Operasi rekontruksi tuba falopii, tetapi lumennya tidak selebar semula sehingga hasil konsepsi tersangkut dan tumbuh kembang di dalamnya.

Rekanalisasi spontan dari sterilisasi tuba, dengan pembukaan lumen yang tidak sempurna dan terjadi penyempitan. Akibatnya, hasilkonsepsi tersangkut dan terjadi kehamilan ektopik.

4. Kelainan kogenital alat reproduksi interna Tuba falopii memanjang sehingga dalam perjalanan blastula terpaksa melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik.

Terdapat divertikulum dalam tuba falopii sehingga hasil konsepsi dapat melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik.

5. Terjadi migrasi intraperitonel spermatozoa atau ovum Terjadi kehamilan ektopik pada uterus rudimenter.

Terjadi kehamilan pada ovarium.

6. Kelambatan implantasi Keterlambatan implantasi hasil konsepsi menyebabkan implantasi terjadi di bagian bawah kavum uteri dalam bentuk plasenta previa dan kehamilan servikalis.

Faktor Risiko :1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, maka akan memiliki risiko 10 kali lipat untuk mengalami kehamilan ektopik kembali.

2. Riwayat operasi tuba atau operasi dalam rongga panggul. Jika ligasi tuba falopii bilateral yang diikuti dengan kehamilan yang tidak diharapkan akibat kegagalan ligasi atau adanya rekontruksi kembali pada tuba khususnya apabila dilakukan pada wanita usia di bawah 30 tahun, maka dapat meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik. Begitu pula, jika ada riwayat operasi dalam rongga panggul, seperti miomektomi.

3. Riwayat infeksi pelvis. Pelvic Inflammatory Disease (PID) dapat merusak tuba falopii. Chlamydia dan Gonorrhea adalah kuman yang mampu tumbuh dalam tuba falopii dan mengakibatkan kerusakan berat pada endosalping, aglutinasi lipatan mukosa tuba dan adhesi perituba akibat pembentukan jaringan parut.

4. Riwayat menggunakan AKDR. Penggunaan AKDR adalah salah satu faktor risiko untuk terjadinya kehamilan ektopik. Sebenarnya, semua AKDR, kecuali AKDR yang mengandung progesteron, cukup protektif mencegah kehamilan ektopik, selama AKDR terpasang dengan benar. AKDR progestasert melepaskan sekitar 65 ng progesteron tiap hari. Penggunaan AKDR jenis ini dapat meningkatkan risiko 2 kali lipat untuk terjadinya kehamilan ektopik. Pergerakan otot-otot pada tuba falopii di pengaruhi oleh aktivitas mioelektrik, aktivitas mioelektrik ini menyebabkan gerakan zigot menuju cavum uterus. Keseimbangan estrogen dan progeteron adalah faktor utama yang mempengaruhi aktivitas mioelektrik. Estrogen dapat meningkatkan aktivitas tonus sebaliknya progesteron menurunkan aktivitas tonus otot-otot pada tuba falopii. Sehingga AKDR yang mengandung progesteron dapat meningkatkan implantasi pada tuba karena hasil konsepsi tidak dapat mencapai cavum uterus. Selain itu, penggunaan AKDR juga dapat dikaitkan dengan kejadian infeksi dalam kavum uteri dan tuba falopi.

5. Riwayat uterus terpapar DES(diethylstilbestrol) misalnya pada pengobatan endometriosis dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik, mekanisme ini belum jelas. Namun suatu studi kasus melaporkan bahwa lebih dari 327 wanita yang terpapar DES lebih dari 2 kali akan mengalami abnormalitas pada cavum abnormal. Hal ini menyebabkan wanita wanita tersebut 13% lebih rentan mengalami kehamilan ektopik dibandingkan wanita dengan uterus normal. Kerusakan kavum uterus akan membatasi kemampuan hasil konsepsi untuk berimplantasi.

6. Riwayat inflamasi pelvis (akibat endometriosis, benda asing). Inflamasi pada struktur tuba dapat mengakibatkan adhesi akibat jaringan parut, sehingga resiko terjadinya kehamilan ektopik meningkat.1,2,3 2.2.4 Klasifikasi Ket

Menurut lokasi kehamilan ektopik terganggu diklasifikasikan :

Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%), a. Ujung fimbriae tuba falopii (17%)

b. Ampula tubae ( 55%)

c. Isthmus tuba falopii (25%)

d. Pars interstitsialis tuba falopii (2%)

ovarium (indung telur), rongga abdomen (perut), serviks (leher rahim).3

Gambar 1. Lokasi Kehamilan Ektopik

2.2.5 Patofisiologi Ket

Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu :

a. Kemungkinan tubal abortion, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.

b. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba.

c. Faktor abortus ke dalam lumen tuba.

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.

Abortus Tuba

Perjalanan lebih lanjut dari abortus tubaTerjadi pada 65% kasus dan umumnya terjadi implantasi didaerah fimbriae dan ampula.Berulangnya perdarahan kecil pada tuba menyebabkan lepasnya dan yang diikuti dengan kematian ovum.

Perjalanan selanjutnya adalah :

1. Absorbsi lengkap secara spontan.

2. Absorbsi lengkap secara spontan melalui ostium tubae menunju cavum peritoneum.

3. Abosrbsi sebagian sehingga terdapat konsepsi yang terbungkus bekuan darah yang menyebabkan distensi tuba.

4. Pembentukan tubal blood mole. Ruptura Tuba

Perjalanan lebih lanjut dari ruptura tubaTerjadi pada 35% kasus dan seringkali terjadi pada kasus kehamilan ektopik dengan implantasi didaerah isthmus. Ruptura pars ampularis umumnya terjadi pada kehamilan 6 10 minggu , namun ruptura pada pars isthmica dapat berlangsung pada usia kehamilan yang lebih awal. Pada keadaan ini trofoblast menembus lebih dalam dan seringkali merusak lapisan serosa tuba, ruptura dapat berlangsung secara akut atau gradual . Bila ruptur terjadi pada sisi mesenterik tuba maka dapat terjadi hematoma ligamentum latum.Pada kehamilan ektopik pars interstitisialis, ruptura dapat terjadi pada usia kehamilan yang lebih tua dan menyebabkan perdarahan yang jauh lebih banyak.2,32.2.6 Manifestasi Klinis Ket

Pada minggu-minggu awal, kehamilan ektopik memiliki tanda-tanda seperti kehamilan pada umumnya, yaitu terlambat haid, mual dan muntah, mudah lelah, dan perabaan keras pada payudara.a. Gejala

1. Nyeri Nyeri panggul atau abdomen hampir selalu terdapat.

Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral ; terlokalisir atau menyebar.

Nyeri subdiafragma atau nyeri bahu tergantung ada atau tidaknya perdarahan intra-abdominal.

2. Perdarahan Perdarahan uterus abnormal (biasanya berupa bercak perdarahan ) terjadi pada 75% kasus yang merupakan akibat dari lepasnya sebagian desidua.

3. Amenorea Amenorea sekunder tidak selalu terdapat dan 50% penderita KE mengeluhkan adanya spotting pada saat haid yang dinanti sehingga tak jarang dugaan kehamilan hampir tidak ada.

4. Sinkope Pusing, pandangan berkunang-kunang dan atau sinkope terjadi pada 1/3 sampai kasus KET.

5. Desidual cast 5 10% kasus kehamilan ektopik mengeluarkan desidual cast yang sangat menyerupai hasil konsepsi.

b. Tanda

1. Ketegangan abdomen Rasa tegang abdomen yang menyeluruh atau terlokalisir terdapat pada 80% kasus kehamilan ektopik terganggu

Nyeri goyang servik (dan ketegangan pada adneksa) terdapat pada 75% kasus kehamilan ektopik.

2. Masa adneksa . Massa unilateral pada adneksa dapat diraba pada sampai kasus KE. Kadang-kadang dapat ditemukan adanya masa pada cavum Douglassi (hematocele)

3. Perubahan pada uterus Terdapat perubahan-perubahan yang umumnya terjadi pada kehamilan normal seperti ada riwayat terlambat haid dan gejala kehamilan muda1,2,32.2.7 Kritea Diagnosis Ket

Diagnosis kehamilan ektopik terganggu ditegakkan dengan:

1. Anamnesis 4Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus. Perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.

2. Pemeriksaan Umum4 penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan.

3. Pemeriksaan Ginekologi 4Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan nyeri. Bila uterus diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum douglasi menonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang naik sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi pelvik.

4. Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin, hematokrit, dan hitung leukosit

Pemeriksaan hemoglobin (Hb) dan jumlah sel darah merah berguna menegakkan diagnosa kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Perlu diingat, bahwa turunnya Hb disebabkan darah diencerkan oleh air dari jaringan untuk mempertahankan volume darah. Hal ini memerlukan waktu 1-2 hari. Mungkin pada pemeriksaan Hb yang pertama-tama kadar Hb belum seberapa turunnya maka kesimpulan adanya perdarahan didasarkan atas penurunan kadar Hb pada pemeriksaan Hb berturut-turut. Derajat leukositosis sangat bervariasi pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur, nilainya bisa normal sampai 30.000/l.3,6 Gonadotropin korionik (hCG Urin)

Tes urin paling sering menggunakan tes slide inhibisi aglutinasi dengan sensitivitas untuk gonadotropin korionik dalam kisaran 500 sampai 800 mlU/ml. Kemungkinan bernilai positif pada kehamilan ektopik hanya sampai 50-60%. Kalaupun digunakan tes jenis tabung, dengan gonadotropin korionik berkisar antara 150-250 mlU/ml, dan tes ini positif pada 80-85% kehamilan ektopik. Tes yang menggunakan ELISA (Enzyme-Linked Immunoabsorbent Assays) sensitif untuk kadar 10-50 mlU/ml dan positif pada 95% kehamilan ektopik.3 -hCG serum

Pengukuran kadar -hCG secara kuantitatif adalah standar diagnostik untuk mendiagnosa kehamilan ektopik. Pada kehamilan normal intrauterin, kadar -hCG serum naik 2 kali lipat tiap 2 hari selama kehamilan. Peningkatan kadar -hCG serum kurang dari 66% menandakan suatu kehamilan intrauterin abnormal atau kehamilan ektopik. Pemeriksaan -hCG serum secara berkala perlu dilakukan untuk membedakan suatu kehamilan normal atau tidak dan memantau resolusi kehamilan ektopik setelah terapi.5 KuldosentesisKuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui ada tidaknya darah dalam kavum douglasi atau mengidentifikasi hematoperitoneum. Serviks ditarik kedepan kearah simfisis dengan tenakulum, dan jarum ukuran 16 atau 18 dimasukkan melalui forniks posterior kedalam kavum douglasi. Bila ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan perhatikan darah yang dikeluarkan merupakan :3,5a. darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.

b. Darah berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau yang berupa bekuan kecil, darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina.Untuk mengatakan bahwa punksi kavum douglasi positif, artinya adanya perdarahan dalam rongga perut dan darah yang diisap mempunyai sifat warna merah tua, tidak membeku setelah diisap, dan biasnya di dalam terdapat gumpalan-gumpalan darah yang kecil.

UltrasonografiUltrasonografi abdominal berguna dalam diagnostik kehamilan ektopik. Diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantung gestasi diluar uterus yang didalamnya terdapat denyut jantung janin.1 Pada kehamilan ektopik terganggu dapat ditemukan cairan bebas dalam rongga peritoneum terutama dalam kavum douglasi.

Ultrasonografi transvaginal dapat digunakan untuk memperlihatkan kehamilan intrauterine pada hari ke-24 pascaovulasi, atau 38 hari setelah periode menstruasi terakhir, yaitu lebih awal 1 minggu dibandingkan USG transabdominal. Kantung gestasi merupakan struktur pertama yang dikenaldengan USG transvaginal. Uterus yang kosong dengan kontraksi BhCG >1500 U/mL mengindentifikasi adanya kehamilan ektopik.

LaparoskopiLaparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparaskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglasi, dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan. Akan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparatomi.1,2 LaparatomiTindakan ini lebih disukai jika wanita tersebut secara hemodinamik tidak stabil atau tidak mungkin dilakukan laparoskopi.32.2.8 Penatalaksanaan Ket

Methotrexate sistemik

Methotreate (MTX) adalah analog asam folat yang banyak digunakan pada pengobatan terhadap penyakit neoplasma, psoriasis berat, dan arthritis rematoid pada orang dewasa. MTX secara kompetitif mengikat enzim dihidrofolic acid reduktase, sebuah enzim yang mengubah dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat (bentuk aktif). Tetrahisdrofolat berfungsi untuk transport 1 grup karbon selama sintetis nukleotid purin dan thymidilate. Tanpa tetrahidrofolat sintetis DNA dan perbaikannya, dan replikasi seluler mengalami gangguan. Proliferasi sel yang aktif seperti pada sel ganas, sel pada sumsum tulang, sel fetal, demikian juga pada sel mukosa mulut, usus, dan kandung kencing adalah yang paling sensitive terhadap efek dari MTX.5Perdarahan aktif intraabdomen adalah kontraindikasi kemoterapi. Ukuran dari masa ektopik juga penting, Pisarska dkk (1998) merekomendasi MTX untuk tidak digunakan jika kehamilan lebih dari 4 cm. Kesuksesan terbaik jika kehamilan kurang dari 6 minggu, diameter massa tuba tidak lebih dari 3,5 cm, fetus telah mati, dan beta-hCG tidak lebih dari 15.000 mIU/mL (Lipscomb and colleagues, 1999a, Stoval, 1995). Menurut American College of Obstetrician and Gynecologists (1998), kontraindikasi termasuk menyusui, imunodefisiensi, alcohol, penyakit hati dan ginjal, penyakit paru aktif, dan ulkus peptikum.4

Pasien yang dapat diterapi dengan MTX harus stabil secara hemodinamik, yaitu sesuai dengan hal-hal berikut :4

1. Terapi medis gagal pada 5-10 % kasus, dan lebih sering terjadi pada kehamilan lebih dari 6 minggu atau massa tuba lebih dari 4 cm.

2. Kegagalan terapi medis memerlukan terapi lebih lanjut, baik secara medis atau pembedahan.

3. Pada pasien rawat jalan, transportasi yang cepat harus tersedia.

4. Tanda dan gejala rupture tuba seperti perdarahan vagina, nyeri abdomen dan pleura, lemah, pusing, atau sinkop harus dilaporkan dengan cermat.

5. Hingga kehamilan ektopik sembuh, tidak diperbolehkan melakukan hubungan seksual, minum alcohol, atau mengkonsumsi asam folat, termasuk vitamin prenatal.

Dosis MTX :4

1. Dosis tunggal : MTX 50 mg/m2 IM. Hitung kadar beta-hCG pada hari ke 4 dan 7

Bila penurunan > 15 %, diulang tiap minggu hingga tidak terdeteksi.

Bila penurunan < 15 %, ulangi pemberian MTX dan hitung sebagai hari pertama.

Jika aktivitas jantung masih ada pada hari 7, ulangi pemberian MTX dan hitung sebagai hari pertama.

Pembedahan bila kadar beta-hCG tidak turun atau aktivitas jantung persisten setelah 3 dosis MTX.

2. Dosis variable :

MTX 1 mg/kgBB IM, hari 1, 3, 5, 7

Leukovorin 0,1 mg/KgBB IM, hari 2, 4, 6, 8

Injeksi yang kontinyu diberikan hingga kadar beta-hCG berkurang 15 % dalam 48 jam, atau 4 dosis MTX diberikan, kemudian perminggu hingga beta-hCG tidak terdeteksi.

Kool dan Kock (1992) mempelajari 16 penelitian yang melaporkan tentang efek samping. Semua gejala hilang dalam 3-4 hari setelah MTX dihentikan. Efek samping yang paling sering adalah gangguan hati (12 %), stomatitis (6 %) dan gastroenteritis (1 %). Seorang wanita mengalami depresi sumsum tulang. Laporan kasus juga menggambarkan netropenia dan demam yang mengancam jiwa, pneumonitis akibat induce obat, dan alopesia.4

Setelah linear salfingostomi, kadar beta hCG menurun hingga masa resolusi 20 hari. Pada kasus langka, setelah dosis tunggal MTX, kadar serum beta hCG meningkat pada 4 hari pertama, kemudian menurun secara bertahap, dengan waktu resolusi 27 hari. Lipscomb dkk (1998) mengobati 287 wanita dengan MTX dengan kesembuhan rata-rata, yaitu level beta hCG kurang dari 15 mIU/mL, adalah 34 hari. Waktu terlama adalah 109 hari. 4Prinsip umum penatalaksanaan kehamilan ektopik terganggu ialah 1,2,4,5,6,8:

1. Segera dibawa ke rumah sakit

2. Transfusi darah dan pemberian cairan untuk mengoreksi anemia dan hipovolemia.

3. Operasi segera dilakukan setelah diagnosis ditegakkan. Jenis operasi yang dikerjakan antara lain berupa salpingektomi yang dilakukan pada kehamilan tuba dan oovorektomi atau salpingoovorektomi pada kehamilan di kornu. Pada kehamilan di kornu jika pasien berumur >35 tahun sebaiknya dilakukan histerektomi, bila masih muda sebaiknya dilakukan fundektomi. Pada kehamilan abdominal, bila kantong gestasi dan plasenta mudah diangkat sebaiknya diangkat saja tetapi bila besar dan susah diangkat maka anak dilahirkan dan tali pusat dipotong dekat plasenta, plasenta ditinggalkan dan dinding perut ditutup.

Penanganan terhadap kehamilan tuba paling sering berupa salpingektomi untuk mengangkat tuba fallopi yang koyak dan mengalami perdarahan, dengan atau tanpa ooforektomi ipsilateral. Tujuan penanganan tersebut harus dan tetap terletak dalam upaya untuk menyelamatkan jiwa ibu. Akhir-akhir ini, penanganan terhadap kehamilan ektopik telah berubah dari salpingektomi menjadi prosedur untuk mempertahankan fungsi tuba. Pembedahan yang dahulunya lebih radikal akan dijelaskan pertama dan kemudian diikuti dengan uraian mengenai teknik pembedahan yang lebih baru untuk mempertahankan kelangsungan fungsi tuba fallopi.4,5,6,8,11 1. Salpingektomi

Dalam pengangkatan tuba fallopi, dianjurkan untuk membuat eksisi berbentuk baji yang tentu saja tidak lebih dari sepertiga luar pars interstisialis tuba (tindakan ini dinamakan reseksi kornu), untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kehamilan dalam puntung tuba (jarang dijumpai) tanpa melemahkan miometrium di tempat eksisi tersebut. Harus dihindari reseksi yang terlampau luas agar tidak mengenai kavum uteri; kalau tidak, cacat yang ditimbulkan oleh reseksi akan menimbulkan ruptura uteri pada kehamilan intrauteri berikutnya. Bahkan dengan reseksi kornu sekalipun, kehamilan interstisial selanjutnya tidak dapat dicegah. 2. Ooforektomi ipsilateral

Pengangkatan ovarium di sebelahnya pada saat dilakukan salpingektomi pernah dianjurkan sebagai prosedur yang mungkin dapat memperbaiki kesuburan penderita maupun menurunkan kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik berikutnya. Dengan demikian, ovulasi selalu akan terjadi dari ovarium yang paling dekat pada tuba fallopi yang masih tertinggal. Keadaan ini mempermudah pengambilan ovum oleh tuba dan menghindari kemungkinan terjadinya migrasi eksterna ovum serta kehamilan ektopik yang bisa timbul akibat telur yang peripatetik tersebut. 3. Sterilisasi

Sebelum dilakukan pembedahan eksplorasi untuk kecurigaan kehamilan ektopik, ibu harus ditanya dahulu apakah ia menginginkan kehamilan selanjutnya. Jika wanita tersebut sudah tidak ingin mempunyai anak lagi dan kehamilan ektopik yang terjadi merupakan akibat tindakan kontrasepsi yang gagal, keputusan yang diambil dokter biasanya ke arah tindakan sterilisasi. Jika diputuskan demikian, dan keadaan pasien baik, dokter dapat mempertimbangkan histerektomi. Kalau tidak, tubektomi biasanya dapat dilakukan dengan cepat tanpa meningkatkan risiko. Sebaliknya, semua organ ini perlu diselamatkan sedapat mungkin pada wanita yang masih ingin hamil lagi, sekalipun risiko kehamilan ektopik yang akan dihadapinya pada kehamilan berikutnya cukup besar. 4. Menyelamatkan tuba fallopi

Karena adanya kemungkinan yang besar untuk terjadi kemandulan setelah kehamilan tuba yang ditangani dengan salpingektomi, cara lain untuk mengangkat tuba harus dipertimbangkan. Penggunaan teknik diagnostik dan prosedur pembedahan yang lebih mutakhir untuk mempertahankan tuba yang rusak akan memberikan hasil akhir yang lebih baik lagi dalam kehamilan berikutnya. Beberapa tindakan bedah rekonstruksi tuba dibicarakan dibawah ini:

a. Salpingostomi

Teknik ini digunakan untuk mengangkat kehamilan yang kecil dengan panjang yang biasanya kurang dari 2 cm dan terletak dalam sepertiga distal tuba fallopi. Suatu insisi linier sepanjang 2 cm atau kurang dilakukan pada batas antimesenterik di dekat kehamilan ektopik. Implantasi ektopik ini biasanya akan menonjol keluar dari lubang insisi sehingga dapat dikeluarkan dengan hati-hati. Tempat perdarahan dikendalikan dengan elektrokauter atau laser, dan luka insisi dibiarkan tanpa penjahitan sampai sembuh sendiri.

b. Salpingotomi

Suatu insisi longitudinal dilakukan pada batas antimesenterik tuba fallopi langsung di daerah implantasi ektopik. Hasil konsepsi diangkat dengan forseps atau diisap dengan hati-hati dan tuba yang terbuka lalu diirigasi dengan larutan ringer laktat (jangan memakai larutan salin isotonik), sehingga tempat perdarahan dapat dikenali dan dikendalikan seperti dijelaskan di atas. Penutupan luka yang paling dianjurkan dilakukan dengan jahitan satu lapis memakai benang vicryl 7-0 yang dipasang satu persatu.

c. Reseksi segmental dan anastomosis

Prosedur ini dianjurkan untuk kehamilan ektopik yang mengalami ruptur dalam bagian isthmus tuba, mengingat salpingotomi atau salpingostomi kemungkinan akan menimbulkan jaringan parut dan selanjutnya penyempitan lumen tuba yang kecil ini. Setelah segmen tuba terlihat, mesosalping di bawah tuba diinsisi, dan bagian isthmus tuba yang berisikan implantasi ektopik tersebut direseksi. Mesosalping lalu dijahit dan dengan demikian merapatkan kembali kedua puntung tuba. Segmen tuba tersebut kemudian dianastomosiskan satu sama lain secara berlapis dengan benang vicryl 7-0 yang dijahit satu per satu (jahitan terputus); penjahitan ini sebaiknya dilakukan dengan pembesaran. Tiga jahitan dibuat pada tunika muskularis dan tiga lagi pada tunika serosa yang dilakukan dengan hati-hati agar tidak mengenai lumen tuba. Penjahitan lapisan serosa akan menambah kekuatan pada lapisan pertama.d. Evakuasi fimbria

Pada kehamilan tuba yang implantasinya di bagian distal diusahakan untuk mengosongkan hasil konsepsi dengan cara mengurut atau mengisap implantasi ektopik tersebut dari dalam lumen tuba. Tindakan ini tidak dianjurkan karena akan disertai dengan angka kehamilan ektopik rekuren yang besarnya dua kali lipat bila dibandingkan dengan salpingotomi. Pada tindakan ini juga terdapat angka pembedahan reeksplorasi yang tinggi untuk mengatasi perdarahan rekuren akibat jaringan trofoblastik persisten.9,10,11,12,132.2.9 Komplikasi Ket

Komplikasi dapat muncul sebagai akibat kehamilan ektopik yang terganggu ataupun akibat tatalaksana yang diberikan, antara lain :

Syok hipovolemik

Infeksi

Kehilangan organ reproduksi setelah operasi

Infertilitas

Fistula urinarius atau intestinal akibat komplikasi operasi

Disseminated intravascular coagulation1,2,32.2.10 Prognosis Ket

Prognosis umumnya baik pada kehamilan ektopik yang terdiagnosis secara dini dan diberikan terapi yang tepat fertilitas dapat dipertahankan pada kondisi ini namun apabila diagnosis kehamilan ektopik terganggu sudah pada tahap yang lanjut dimana telah terdapat kerusakan tuba maka dapat menurunkan fertilitas. Pada umunya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita menjadi steril, setelah mengalami kehamilan ektopik, atau dapat mengalami ektopik lagi pada tuba yang lain.

Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu, mempunyai resiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang .1,2,112.3 Mola Hidatidosa 2.3.1 Defenisi Mola Hidatidosa

Kehamilan yang abnormal di mana villi koriales mengalami degenerasi hidrofik. Stroma villus koriales langka akan vaskularisasi dan mengalami edematosa dan villus-villus membesar dan edem serta terus tumbuh yang memberikan gambaran seperti gugusan anggur. 1,22.3.2 Epidemiologi Mola Hidatidosa

Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, Amerika latin dibandingkan dengan negara- negara barat.2,4,5,7Dinegara -negara barat dilaporkan 1:200 atau 2000 kehamilan . Dinegara-negara berkembang 1:100 atau 600 kehamilan.Soejoenoes dkk (1967) melaporkan 1:85 kehamilan, Rs Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta 1:31 Persalinan dan 1:49 kehamilan; Luat A siregar (Medan) tahun 1982 : 11 16 per 1000 kehamilan; Soetomo (Surabaya) : 1:80 Persalinan; Djamhoer Martaadisoebrata (Bandung) : 9-21 per 1000 kehamilan. Biasanya dijumpai lebih sering pada umur reproduksi (15-45 tahun) dan pada multipara. Jadi dengan meningkatkan paritas kemungkinan menderita mola lebih besar.1,2,32.3.3 Etiologi Mola Hidatidosa

Penyebab pasti mola hidatidosa tidak diketahui, tetapi faktor-faktor yang mungkin dapat menyebabkan dan mendukung terjadinya mola, antara lain:

1. Faktor ovum, di mana ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapiterlambat dikeluarkan

2. Imunoselektif dari trofoblast

3. Keadaan sosioekonomi yang rendah

4. Paritas tinggi

5. Kekurangan protein

6. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas32.3.4 Klasifikasi Mola Hidatidosa

Mola hidatidosa terbagi menjadi :2,3,41. Mola Hidatidosa Sempurna

Villi korionik berubah menjadi suatu massa vesikel - vesikel jernih. Ukuran vesikel bervariasi dari yang sulit dilihat, berdiameter sampai beberapa sentimeter dan sering berkelompok - kelompok menggantung pada tangkai kecil. Temuan Histologik ditandai oleh:

- Degenerasi hidrofobik dan pembengkakan Stroma Vilus- Tidak adanya pembuluh darah di vilus yang membengkak

- Proliferasi epitel tropoblas dengan derajat bervariasi

- Tidak adanya janin dan amnion. 22. Mola Hidatidosa Parsial

Apabila perubahan hidatidosa bersifat fokal dan kurang berkembang, dan mungkin tampak sebagai jaringan janin. Terjadi perkembangan hidatidosa yang berlangsung lambat pada sebagian villi yang biasanya avaskular, sementara villi - villi berpembuluh lainnya dengan sirkulasi janin plasenta yang masih berfungsi tidak terkena. 22.3.5 Patofisiologi Mola Hidatidosa

Teori Missed Abortion :Janin mati pada uk 3-5 mg (missed abortion) Gangguan peredaran darah ( penimbunan cairan dalam jar. mesenkim dari villi ( terbentuk gelembung-gelembung Teori Neoplasma dari Park :Adanya sel-sel tropoblas abnormal yang mempunyai fungsi abnormal Terjadi resorpsi cairan berlebihan dalam villi ( timbul gelembung-gelembung ( gangguan peredaran darah ( janin mati.1,22.3.6 Manifestasi Klinis Mola Hidatidosaa) Amenorrhoe dan tanda tanda kehamilanb) Perdarahan pervaginam dari bercak sampai perdarahan berat. Merupakan gejala utama dari mola hidatidosa, sifat perdarahan bisa intermiten selama berapa minggu sampai beberapa bulan sehingga dapat menyebabkan anemia defisiensi besi.c) Uterus sering membesar lebih cepat dari biasanya tidak sesuai dengan usia kehamilan.

d) Tidak dirasakan tanda tanda adanya gerakan janin maupun ballotemente) Hiperemesis, Pasien dapat mengalami mual dan muntah cuku berat.f) Preklampsi dan eklampsi sebelum minggu ke 24g) Keluar jaringan mola seperti buah anggur, yang merupakan diagnosa pastih) Tirotoksikosis2.3.7 Kritea Diagnosis Mola Hidatidosa

- Anamnesis 3,4 Mola sempurna : Presentasi klinis yang tipikal pada kehamilan mola sempurna telah berubah dengan ditemukannya ultrasonografi resolusi tinggi. Kebanyakan mola sekarang dapat didiagnosis pada trimester pertama sebelum onset gejala dan tanda muncul.

Perdarahan pervaginam: Gejala yang paling sering terjadi pada mola sempurna yaitu perdarahan pervaginam. Jaringan mola terpisah dari desidua dan menyebabkan perdarahan. Uterus dapat menjadi membesar akibat darah yang jumlahnya besar dan cairan merah gelap dapat keluar dari vagina. Gejala ini terjadi pada 97% kasus mola hidatidosa.

Hiperemesis: Pasien juga melaporkan mual dan muntah yang hebat. Ini diakibatkan peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (HCG).

Hipertiroidisme: Sekitar 7% pasien juga datang dengan takikardia, tremor, dan kulit hangat

Mola Parsial : Pasien dengan mola parsial tidak memiliki manifestasi klinis yang sama pada mola sempurna. Pasien ini biasanya datang dengan tanda dan gejala yang mirip dengan aborsi inkomplit atau missed abortion.

Denyut jantung janin tidak dijumpai

- Penemuan Fisik 3 Mola sempurna: Ukuran yang tidak sesuai dengan umur gestasi. Pembesaran uterus lebih besar daripada biasanya pada usia gestasi tertentu merupakan tanda yang klasik dari mola sempurna. Pembesaran tidak diharapkan disebabkan oleh pertumbuhan trofoblastik berlebih dan darah yang tertampung. Namun, pasien yang datang dengan ukuran sesuai dengan umur kehamilan bahkan lebih kecil tidak jarang ditemukan.

Preeklampsia: Sekitar 27% pasien dengan mola sempurna mengalami toxemia ditandai oleh adanya hipertensi (tekanan darah [BP] >140/90 mm Hg), proteinuria (>300 mg/d), dan edema dengan hyperreflexia. Kejang jarang terjadi..

Kista teka lutein: Merupakan kista ovarium dengan diameter lebih besar dari 6cm dan diikuti dengan pembesaran ovarium. Kista ini biasanya tidak dapat dipalpasi pada pemeriksaan bimanual namun dapat teridentifikasi dengan USG. Pasien biasanya mengeluhkan nyeri pelvis. Karena adanya peningkatan ukuran ovarium, terdapat resiko torsi. Kista ini berkembang akibat adanya kadar beta-HCG yang tinggi dan kadarnya biasanya menurun setelah mola

Mola Parsial: Lebih sering tidak memperlihatkan tanda fisik. Paling sering ditemukan dengan USG. Pembesaran uterus dan preeklampsia dilaporkan terjadi hanya pada 3% kasus. Kista Teka lutein, hiperemesis, and hipertiroidism jarang terjadi.

Mola Kembar: Gestasi kembar dengan mola sempurna dan janin dengan plasenta normal telah dilaporkan. Kasus bayi lahir dengan sehat (dengan kembar mola) pada keadaan seperti ini juga pernah dilaporkan. Wanita dengan gestasi normal dan mola beresiko untuk menjadi persisten dan cenderung dapat bermetastasis. Mengakhiri kehamilan merupakan pilihan yang direkomendasikan. Kehamilan dapat dilanjutkan selama status maternal stabil, tanpa perdarahan, tirotoksikosis, atau hipertensi berat. Pasien sebaiknya diberi tahu mengenai resiko dari morbiditas maternal akibat komplikasi mola kembar. Diagnosis genetic prenatal melalui sampling chorionic villus atau amniosentesis direkomendasikan untuk mengevaluasi kariotip fetus.- Pemeriksaan penunjang 4,1. Pemeriksaan Laboratorium Kadar beta-HCG kuantitatif: Kadar HCG lebih besar dari 100,000 mIU/mL mengindikasikan pertumbuhan trofoblastik sehat dan meningkatkan kecurigaan bahwa diagnosis kehamilan mola dapat disingkirkan. Terjadi peningkatan kadar HCG yang lebih dari biasanya daripada yang diperkirakan untuk tahap gestasinya. Darah Rutin: Anemia merupakan komplikasi medis yang umum, dapat juga terjadi koagulopati.

Waktu perdarahan: Pemeriksaan fungsi ini untuk menyingkirkan diagnosis koagulopati dan mengatasinya jika ditemukan.

Pemeriksaan fungsi hati

Pemeriksaan Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin

Tiroksin: Walaupun wanita dengan kehamilan mola biasanya secara klinis eutiroid, kadar tiroksin plasma biasanya meningkat dari angka normal untuk kehamilan. Hipertiroidisme dapat menjadi gejala utama.

Serum inhibin A dan activin A: Serum inhibin A dan activin A telah memperlihatkan peningkatan 7 hingga 10 kali lebih besar pada kehamilan mola dibandingkan dari kehamilan normal pada usia kehamilan yang sama. Adanya penurunan inhibin A dan activin A setelah pengangkatan mola dapat berguna untuk memonitorremisi.2.Gambaran Radiologi : Ultrasonografi merupakan baku emas untuk mengidentifikasi baik mola sempurna maupun parsial. Gambaran khas, dengan menggunakan teknologi USG pada umumnya, yaitu adanya polabadai salju (Snowstorm)mengindikasikan vili korionik yang hidropik. USG resolusi tinggi memperlihatkan adanya massa kompleks intrauterin yang mengandung banyak kista-kista kecil.

Ketika kehamilan mola di diagnosa, pemeriksaan thoraks x-ray sebaiknya dilakukan. Paru-paru merupakan tempat metastasis paling utama terjadinya tumor trofoblastik3.Gambaran Histologik : Mola Sempurna: Jaringan fetus tidak ditemukan dan proliferasi trofoblastik berat, hidropik villi, dan kromosom 46,XX or 46,XY didapatkan. Sebagai tambahan, mola sempurna memperlihatkan peningkatan ekspresi (dibandingkan dengan plasenta normal) dari beberapa faktor pertumbuhan termasuk c-myc,epidermal growth factor, dan c-erbB-2.

Mola Parsial: Jaringan fetus biasanya ditemukan dalam bentuk amnion dan sel darah merah janin. Hidropik villi dan proliferasi trofoblastic juga ditemukan.

2.3.8 Penatalaksanaan Mola Hidatidosa

Perawatan Medis : Menstabilkan kondisi pasien

Transfusi jika anemia.

Mengkoreksi koagulopati.

Menangani hipertensi

Penanganan Operasi : Evakuasi uterus dengan dilasi dan kuretase selalu penting dilakukan.

Induksi Prostaglandin atau okstosin tidak direkomendasikan karena peningkatan resiko perdarahan dan sekuele malignansi.

Okstosin intravena sebaiknya dimulai bersamaan dengan pelebaran serviks dan dilanjutkan setelah operasi untuk mengurangi kemungkinan perdarahan. Pertimbangan untuk menggunakan formula uterotonik lainnya (eg, Methergine, Hemabate) juga telah terjamin

Distress pernapasan biasanya diamati pada saat operasi. Ini mungkin disebabkan oleh emboli trofoblastik, Cardiac output yang tinggi disebabkan anemia, atau cairan berlebihan (iatrogenik). Distress sebaiknya ditangani secepat mungkin dibantu dengan ventilasi dan pengawasanFollow up :Perawatan lanjut pasien rawat jalan :Jangka waktu follow up setelah kehamilan mola masih dalam investigasi. ACOG (AmericanCollegeof Obstetrician and Gynecologist) merekomendasikan : Pemeriksaan kuantitatif kadar Beta-HCG serial sebaiknya dilakukan

Lakukan pada 48 jam pertama setelah evakuasi uterus kemudian setiap 2 minggu sampai kadarnya dalam angka normal.

Kadarnya biasanya menurun secara konsisten dan jarang meningkat.

Jika kadarnya mencapai angka normal, periksa setiap bulan selama satu tahun

Peningkatan kadar sebaiknya diikuti dengan pemeriksaan foto thoraks dan pemeriksaan pelvis untuk mendeteksi dini metastasis.

Kontrasepsi direkomendasikan selama 6 bulan hingga 1 tahun setelah evakuasi

Pasien dengan kehamilan mola parsial atau sempurna sebelumnya memiliki 10 kali lipat resiko untuk terkena mola kedua pada kehamilan berikutnya. Evaluasi semua kehamilan berikutnya lebih dini dengan USG.1,2,32.3.9 Komplilasi Mola Hidatidosa Perdarahan yang hebat sampai syok Perdarahan berulang-ulang yang dapat menyebabkan anemia infeksi sekunder

Perforasi karena tindakan atau keganasan.3,72.3.10 Prognosis Mola Hidatidosa

Dengan diagnosis dibuat secara dini dan dengan penatalaksanaan yang tepat, kematian dari mola hidatiformis pada saat ini belum dilaporkan. Sekitar 20% wanita dengan mola sempurna mengalami malignansi trofoblastik, Malignansi trofoblastik gestasional 100% dapat disembuhkan. Faktor klinis yang dikaitkan dengan resiko malignansi yaitu umur tua pada saat kehamilan, kadar HCG yang meningkat (>100,000 Miu/Ml), eklampsia, hiperthyroidisme, dan kista teka lutein bilateral. Kebanyakan dari faktor ini mengindikasikan adanya proliferasi trofoblastik. Memprediksi siapa yang akan mendapatkan penyakit trofoblastik gestasional masih sulit dilakukan, dan penatalaksanaan sebaiknya tidak hanya berdasarkan dari adanya faktor resiko tersebut. 2,3BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Kasus perdarahan pervaginam sangat sering ditemukan, baik abortus, kehamilan ektopik terganggu maupun mola hidatidosa. Manisfestasi yang timbul sama yaitu perdarahan kita dapat menegakkan diagnosis berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dalam, laboratorium. Penanganan secara dini dan cepat dapat meghasilkan prognosis yang baik. Tapi bila terlambat dan penanganan kurang tepat dapat terjadi komplikasi seperti syok, anemia dan infeksi sekunder.3.2. Saran dan KritikDengan kerendahan hati penulis, penulis sadar bahwa dalam makalah ini masih banyak terdapat kekurangan, oleh karena itu saran dan keritik yang bersifat membangun dari pembaca, penulis harapkan demi kesempurnaan makalah-makalah dimasa-masa yang akan datang.

46