Click here to load reader

Lapkas indah anestesi SC+PEB

  • View
    50

  • Download
    11

Embed Size (px)

DESCRIPTION

dd

Text of Lapkas indah anestesi SC+PEB

16

LAPORAN KASUS ANESTESI PADA SEKSIO CAESAR DENGAN PREEKLAMSI BERAT

PEMBIMBINGdr. H. Nano Sukarno, Sp. Andr. Teguh Santoso Efendi, Sp. An-KIC,. M.Kesdr. Andika Chandra Putri, Sp. An

Oleh :

DEWI INDAH PRATIWI 08310062

PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama: Ny. YUsia: 35 tahun Pendidikan : SDAgama: IslamJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat: Kp. Gunung Kondang Mangkubumi, Kota TasikmalayaTanggal Masuk RS: 10 Maret 2015No. CM: 151xxxxx Dokter Anestesi: dr. Teguh Santoso Efendi Sp. An-KIC, M.KesDokter Bedah : dr. Triono Eddy, Sp.OG, MMKes

B. PERSIAPAN PRE-OPERASI1. Anamnesaa. A (Alergy)Tidak ada alergi terhadap obat-obatan, makanan dan asma;b. M (Medication)Tidak sedang menjalani pengobatan penyakit tertentu;c. P (Past Medical History)Riwayat DM (-), hipertensi (+), sakit yang sama dan riwayat operasi (-);d. L (Last Meal)Pasien terakhir makan 6 jam pre-operasi;

e. E (Elicit History)Pasien datang ke Pelayanan obstetrik neonatal emergency komprehensip (PONEK) RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya, pada tanggal 23 Februari 2015 pukul 20.45 WIB dibawa keluarganya dengan keluhan riwayat obstetri G3p2A0 H-37 minggu (hpht 25-06-2014). Mengatakan telah memeriksakan kehamilannya kebidan, dengan TD terukur 210/130 mmHg, BJJ (+) ada, pasien dirujuk ke RS dr Soekardjo dari tanggal 23 Februari 2015 sampai dengan 27 Februari 2015 atas indikasi G3P2A0 H-33-34 minggu dengan preeklamsi berat (PEB). Riwayat penyakit dahuluPasien tidak memiliki riwayat sakit asma, riwayat diabetes melitus, riwayat hipertensi, riwayat penyakit jantung tidak ada, riwayat alergi makanan tidak ada, riwayat alergi obat tidak ada.

2. Pemeriksaan FisikTanggal Periksa : 23 Februari 2015 Waktu pemeriksaan: 20.45 WIBDirawat di : Ruang 1, kamar 3

Vital sign a. KU: Tampak sakit sedangb. Kesadaran : Compos mentisc. TD: 210/130 mmHgd. Nadi: 85x/ menite. Respirasi: 23 x/ menitf. Suhu : 36.80 C

Status GeneralisataBerat badan sebelum hamil: 65 KgBerat badan naik: 75 Kg Kepala Mata Reflek cahaya: Ada dextra = sinistra Pupil: bulat Isokor dextra = sinistra Sclera: Tidak ikterik dextra = sinistra Konjungtiva: Tidak anemis dextra = sinistra Hidung Pernapasan cuping hidung: Tidak ada Sekret : Tidak ada Deviasi Septum: Tidak ada Telinga Nyeri tekan tragus : Tidak ada dextra = sinistra Auricula : tidak tampak kelainan Meatus akustikus eksternus: ada dextra = sinistra Mulut Mulut: mukosa bibir tidak kering dan tidak sianosis Leher KGB: Tidak ada pembesaran dextra = sinistra Thoraks Infeksi : Bentuk dan gerak simetris dextra = sinistra, rektraksi supraclavicula tidak ada dextra = sinistra, retraksi intercostalis tidak ada dextra = sinistra, retraksi subcostalis tidak ada dextra = sinistra, retraksi epigastrium tidak ada

Palpasi : iktus kordis teraba, Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi:

Pulmo: Vesiculer breathing sound dextra dan sinistra, Tidak ada Weezhing dextra dan sinistra,Tidak ada Ronki basah atau kering dextra dan sinistra Cor: Bunyi Jantung I, II regular, Gallop tidak ada, Mur-Mur tidak ada Abdomen Inspeksi : Bentuk datar Auskulasi: Bising usus ( + ) normal Palpasi : Tidak dilakukan Perkusi : Tidak dilakukan Hepar dan Lien Palpasi : Tidak teraba Ekstremitas Edema : Ekstremitas atas dan bawah ( - ) Warna : Kemerahan pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah Akral hangat pada smua ekstremitas Capilari Refill Time : Kurang dari 2 detik

3. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 9 Maret 2015Jenis pemeriksaanHasilNilai NormalSatuanMetode

Hematologi

C28Waktu Perdarahan (BT)1.301-3MenitC28

C27Waktu Pembekuan (CT)3.301-7Menit C27

G28Golongan DarahB G28

G29RhesusPOSITIFG29

H01Hemoglobin9.9P: 12-16; L: 14-18g/dlH01

H14Hematokrit32P: 35-45; L: 40-50%H14

H15 Jml Leukosit10.9005.000-10.000/mm3H15

H22 Jml Trombosit279.000150.000-350.000/mm3H22

KARBOHIDRAT

K01Glukosa Sewaktu9476-110mg/dlK01

FAAL GINJAL

K04Ureum1115-45mg/dlK04

K05Keratinin0.49P: 0.5-0.9; L: 0.7-1.12mg/dlK05

ELEKTROLIT

K27 Natrium 138 135-145mmol/LK27

K28 Kalium 4.8 3.5-5.0mmol/LK28

K29Kalsium1.100.80-1.10mmol/LK29

4. Diagnosa KlinisG3P2A0 H-37 minggu dengan preeklamsi berat

5. KesimpulanStatus ASA III

C. LAPORAN ANESTESI (DURANTE OPERATIF)- Diagnosis pra-bedah: G3P2A0 H-37 minggu, dengan Preeklamsi berat Jenis Pembedahan: seksio caesar (SC) Jenis Anestesi: Spinal Premedikasi: Metoclopramide HCL 5 mg/ml, Loading cairan WIDAHES 500 cc Maitenance: Gas Anestesi O2 3 Liter Posisi: Supine Cairan Perioperatif

Maintenance Cairan = 4 : 2 : 1Kebutuhan Basal 10 x 4 = 40 cc10 x 2 = 20 cc55 x 1 = 55 cc + 115 cc/jam Defisit Cairan Puasa= Puasa jam x maintenance cairan= 6 x 115 cc/jam= 690 cc

Insensible Water Loss= Jenis Operasi x Berat Badan= 8 x 75 kg= 600 cc Kebutuhan cairan 1 jam pertama= ( x puasa) + IWL + maintenance= (345) + 600 + 115 cc= 1.060 cc

Perdarahan= Suction + Kasa ( besar 5)= 400 cc + (500) = 900 cc

TINDAKAN ANESTESI SPINAL

Pada pukul 21.30 pasien dibawa keruang operasi dan dipasang sensor finger pada tangan kiri pasien untuk monitoring SPO2 Rate, pemasangan infus ditangan sebelah kiri dan dilakukan loading cairan memakai cairan koloid 500 cc, dan memasang tensi pada lengan tangan atas sebelah kanan, karna pemasangan tensi tidak boleh sama-sama dengan tempat pemasangan infus lalu diberikan gas anestesi O2 3L/Menit. diberikan Metoclopramide HCL 5 mg/ml IV untuk mencegah mual muntah. Pasien diposisikan duduk dengan badan membungkuk agar processus spinosus teraba untuk dilakukan spinal anestesi. Pada daerah vertebra lumbal III dengan vertebra lumbal V dibersihkan dengan antiseptik povidon iodine + alkohol. Untuk menentukan ruang subarachnoid di tarik garis dari SIAS (Spina Iliaca Anterior Superior) ke vertebra lumbal dan biasanya terdapat di antara vertebra lumbal IV dan vertebra lumbal V. Dimasukkan obat bupivacaine 15 mg dengan cara di tusukan oleh jarum spinal no.25G. Setelah di spinal anestesi pasien diposisikan pada posisi tidur terlentang untuk dilakukan operasi. Memasang sensor finger pada tangan kiri pasien untuk monitoring SPO2 Rate, pemasangan infus ditangan sebelah kiri, dan memasang tensi pada lengan tangan atas sebelah kanan, karna pemasangan tensi tidak boleh sama-sama dengan tempat pemasangan infus dan diberikan O2 3L/Menit. Dilakukan monitoring tanda-tanda vital pasien nadi, saturasi oksigen, tanda-tanda komplikasi (perdarahan, nyeri, obstruksi jalan nafas) Pada pukul 21.45 bayi keluar kemudian diberikan induksin 10 IU secara drip dan pospargin secara bolus. Pada pukul 22. 50 TD 119/65 mmHg diberikan efedrin 5 mg Pada pukul 22.10 operasi selesai.

Cek vital sign Setiap 15 menitTIMESATURASIHEART RATETEKANAN DARAH

21.3099 %98 x/Menit175/108 mmHg

21.45100 %80 x/Menit150/95 mmHg

21.50100 %78 x/Menit119/65 mmHg

22.10100 %75 x/Menit140/90 mmHg

D. POST-OPERASISetelah pasien dinilai dengan Bromage score dan didapatkan nilai Bromage Score 2 (0-3), maka pasien diperbolehkan pindah ruangan. Infuse : futrolit 20 gtt/menitAnalgetik Tramadol 100 mg dan ketorolac 60 mg diberikan perdrip dalam 500 cc futrolitAntibiotik: Sesuai teman sejawat pembedahan

E. INSTRUKSI POST OPERASI Makan dan minum dapat dimulai secara bertahap Tirah baring selama 12 jam setelah operasi Mobilisasi dilakukan secara bertahap Posisi tidur head up 30o

Monitoring Post-operasi : Tensi:140/90 Nadi: 90 x/Menit Respirasi: 23 x/Menit

F. FOLLOW UP PASCA OPERASI1. Hari Pertama Beberapa Jam Post-Operasi (11 Maret 2015) Pasien dirawat di ruang 1 kamar 3 Pasien diberikan cairan infus RL 27 gtt/menit Pasien diberikan antibiotik ceftriaxone 1x2 g iv, skin test Pasien diberikan metronidazole 3x500 mg iv Pasien diberikan Ranitidin 2x150 mg iv Pasien diberikan Vit C 1x1 Keadaan umum : baik Kesadaran : Compos mentis Vital sign: TD = 140/90N= 90 x/menitS= 36.4o CR= 23 x/menit

2. Hari Kedua Post-Operasi ( 12 Maret 2015) Pasien sudah diberikan makan Pasien diberikan cairan infus RL 27 gtt/menit pasien diberikan antibiotik ceftriaxone 1x2 g iv Pasien diberikan metronidazole 3x500 mg iv Pasien diberikan ranitidin 2x150 mg iv Keadaan umum : baik Kesadaran : Compos mentis Vital sign: TD = 120/90 mmHgN= 78x/menitS= 37,1o CR= 20 x/menit

3. Hari Ketiga Post-Operasi (13 Maret 2015) Pasien sudah diberikan makan Pasien diberikan cairan infus RL 27 gtt/menit pasien diberikan antibiotik ceftriaxone 1x2 g iv Pasien diberikan metronidazole 3x500 mg iv Pasien diberikan ranitidin 2x150 mg iv Keadaan umum : baik Kesadaran : Compos mentis Vital sign: TD = 140/90N= 82 x/menitS= 36, CR= 23 x/menit

G. PEMBAHASAN1. Pre-Operatifa. AnamnesaG3P2A0 H-37 minggu dengan preeklamsi beratRiwayat asma, diabetes, hipertensi, penyakit jantung disangkal oleh pasien.b. Pemeriksaan FisikBerat badan sebelum: 65 kgBerat badan naik: 75 kgNadi: 84 x/menitRespirasi: 21 x/menitSuhu: 36o CKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisKepala: NormocephalMata: Reflek cahaya (+/+) Pupil isokor (+/+) Sclera ikterik (-/-) Konjungtiva anemis (-/-)Telinga: Auricula Tidak ada kelainan Nyeri tekan tragus (-) Meatus acusticus eksternus (+) adaHidung: Deviasi septum (-) Sekret (-) Pernapasan cuping hidung (-)Mulut: Mukosa bibir kering (-), sianosis (-)Leher: Pembesaran KGB (-)Thoraks: Bentuk simetris ka=ki P/VBS dex=sin Ronki basah (-/-) Ronki kering (-/-) Wheezing (-/-) Retraksi intercostalis (-/-) Retraksi supraklavikula (-/-) Retraksi subcostal (-/-): J/S1,S2 + regular Gallop (-) Murmur (-