Click here to load reader

2 Lapkas Anestesi

  • View
    231

  • Download
    12

Embed Size (px)

DESCRIPTION

wewew

Text of 2 Lapkas Anestesi

PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama: Tn. JUmur: 74 tahunAgama: IslamJenis Kelamin: Laki - lakiAlamat: Dusun Cibonteng RT 04 Tanjungmulya Panumbangan Kab. Ciamis, Jawa BaratTanggal Masuk RS: 16 Maret 2015No. CM: 15216XXX Dokter Anestesi: dr. Andika Chandra Putri, Sp. AnDokter Bedah : dr. Aryo Teguh A , Sp. U

B. PERSIAPAN PRE-OPERASI1. Anamnesaa. A (Alergy)Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan dan minumanb. M (Medication)Tidak sedang menjalani pengobatan penyakit tertentuc. P (Past Medical History)Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), penyakit yang sama (-), dan riwayat operasi sebelumnya (-)d. L (Last Meal)Pasien terakhir makan 6 jam pre-operasie. E (Elicit History)Pasien datang ke RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya pada tanggal 16 Maret 2015 pada pukul 11.51 WIB diantar oleh keluarganya, dengan keluhan sulit buang air kecil (BAK) dan terdapat benjolan di lipatan paha sebelah kiri.

2. Pemeriksaan FisikTanggal Periksa : 16 Maret 2015Waktu pemeriksaan: 19.00 WIBDirawat di : 3B kamar 10

Vital sign a. KU: Tampak sakit sedang b. Kesadaran : Compos mentisc. TD: 110/80 mmHgd. Nadi: 83x/ menite. Respirasi: 21 x/ menitf. Suhu : 36,80 C

Status GeneralisataBerat badan : 47 Kg Kepala Kepala: Normocephali

Mata Palpebra : Tidak bengkak dan cekung Konjungtiva: Anemis ( - ) / ( - ) Sklera: Ikterik ( - ) / ( - ) Pupil: Refleks cahaya ( + ) / ( + ), pupil Isokor dextra = sinistra Hidung Pernapasan cuping hidung: ( - ) Sekret `: ( - ) Mukosa hiperemis: ( - )

Telinga Nyeri tekan tragus : ( - ) / ( - ) Auricula : Tidak tampak kelainan Meatus akustikus eksternus: ( + ) / ( + )

Mulut Bibir: mukosa bibir kering, sianosis ( - ) Tonsil: T1 / T1

Leher KGB: pembesaran ( - ) / ( - )

Thoraks Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris (dextra = sinistra), retraksi intercostal (-) Palpasi : ICS tidak melebar,vokal fremitus normal(dextra = sinistra), massa (-), nyeri tekan(-) Perkusi : Sonor (normal) seluruh lapang paru (dextra = sinistra) Auskultasi: Vesiculer breathing sound ( + ) / ( + ), Weezhing ( - ) / ( - ), Rhonki ( - ) / ( - )

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba Perkusi : Batas jantung kanan (linea sternalis dex tra), batas jantung kiri (ICS 4 linea mid clavicularis sinistra) Auskultasi: Bunyi Jantung I, II murni regular, gallop (-), mur-mur (-)

Abdomen Inspeksi : Bentuk datar, tidak tampak massa Auskultasi: Bising usus ( + ) Palpasi : Defense muscular ( - ) seluruh lapang abdomen, nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani, pekak samping (-)

Hepar dan Lien Palpasi : Tidak teraba

Ekstremitas Edema : Ekstremitas atas dan bawah ( - ) Warna : Kemerahan pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah Jari-jari: Normal, akral sianosis ( - ) Capillary Refill Time: Kurang dari 2 detik Akral hangat pada semua ekstremitas

3. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan Laboratorium Patologi KlinikTanggal 17 Maret 2015 (Jam 09.20 WIB)Jenis PemeriksaanHasilNilai NormalSatuanMetode

HEMATOLOGY

G26Waktu Pendarahan (BT)1.001-3MenitDuke

G27Waktu Pembekuan (CT)3.001-7MenitSlide Test

H01Hemoglobin13.1P: 12-16; L: 14-18g/dlAuto Analyzer

H14Hematokrit41P: 35-45; L: 40-50%Auto Analyzer

H15Jml Leukosit9.5005.000-10.000/mm3Auto Analyzer

H22Jml Trombosit217.000150.000-350.000/mm3Auto Analyzer

KARBOHIDRAT

K46Glukosa Sewaktu11776-110mg/dlGOD - POD

FAAL GINJAL

K04Ureum2015-45mg/dlUrease Klinetik UV

K05Kreatinin1.25P: 0.5-0.9; L: 0.7-1.20mg/dlKinetic Jaffe

ELEKTROLIT

K27Natrium, Na146135-145mmol/LISE

K28Kalium, K4.03.5-5.0mmol/LISE

K29Kalsium, Ca1.251.10-1.40mmol/LISE

Hasil pemeriksaan Laboratorium Patologi KlinikTanggal 17 Maret 2015Jenis PemeriksaanHasilNilai NormalSatuanMetode

HEMATOLOGY

G28Golongan DarahOSlide Test

G29RhesusPOSITIFSlide Test

H01Hemoglobin8,4P: 12-16; L: 14-18g/dlAuto Analyzer

H14Hematokrit26P: 35-45; L: 40-50%Auto Analyzer

H15Jml Leukosit15.8005.000-10.000/mm3Auto Analyzer

H22Jml Trombosit195.000150.000-350.000/mm3Auto Analyzer

4. Diagnosa KlinisBenign Prostatic Hyperplasia + Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra

5. KesimpulanStatus ASA III

C. LAPORAN ANESTESI (DURANTE OPERATIF)- Diagnosis pra-bedah: BPH + HIL Sinistra Jenis Pembedahan: TURP + Hernioraphy Jenis Anestesi: Regional Anestesi (Spinal Anestesi) Medikasi Induksi: Bupivacaine 15 mg Maintenance: O2 3 L/mnt (nasal canul) Respirasi: Kontrol Posisi: Supine + Litotomi

Cairan Perioperatif

Maintenance Cairan = 4 : 2 : 1Kebutuhan Basal 10 x 4 = 40 cc10 x 2 = 20 cc27 x 1 = 27 cc + 87 cc/jam Defisit Cairan Puasa= Puasa jam x maintenance cairan= 6 x 87 cc/jam= 522 cc

Insensible Water Loss= Jenis Operasi x Berat Badan= 8 x 47 kg= 376 cc

Kebutuhan cairan 1 jam pertama= ( x puasa) + IWL + maintenance= ( x 522) + 376 + 87 cc= 724 cc

Kebutuhan cairan 1 jam kedua= (1/4 x puasa) + IWL + maintenance= (1/4 x 522) + 376 + 87 cc= 594 cc Kebutuhan cairan 1 jam ketiga= (1/4 x puasa) + IWL + maintenance= (1/4 x 522) + 376 + 87 cc= 594 cc Kebutuhan cairan 1 jam keempat= IWL + maintenance= 376 + 87 cc= 463 cc

Kebutuhan cairan 1 jam kelima= IWL + maintenance= 376 + 87 cc= 463 cc

Perdarahan= Suction + Kasa (5)= 50cc + (50)= 100 cc

EBV= BB x Konstanta pria dewasa= 47 x 75= 3525 cc

Tindakan Anestesi Regional Dengan Spinal Anestesi Loading cairan dengan RL 500 cc untuk mengganti cairan puasa 6 jam pre-operasi, agar komposisi cairan pasien yang berkurang saat puasa terpenuhi.

Pasien diposisikan duduk terlebih dahulu untuk dilakukan spinal anestesi. Buat pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Pada daerah vertebrae lumbal III sampai dengan vertebrae lumbal V dibersihkan dengan antiseptik povidon iodine + alkohol. Untuk menentukan ruang subarachnoid di tarik garis dari SIAS (Spina Iliaca Anterior Superior) ke vertebrae lumbal dan biasanya terdapat di antara vertebra lumbal III IV. Masukkan obat bupivacaine 15 mg dengan cara di tusukan dengan jarum spinal no.25G. Tusukkan jarum spinal hingga cairan liquor keluar, obat dapat dimasukkan pelan pelan diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Setelah di spinal anestesi pasien diposisikan pada posisi supine + litotomi untuk tindakan operasi. Memasang sensor finger pada tangan kanan pasien untuk monitoring SpO2 dan SPO2 Rate, dan memasang manset pada lengan kiri pasien untuk monitoring tekanan darah (tergantung dari pemasangan infus, bila infus di sebelah kiri maka manset untuk monitoring tekanan darah di sebelah kanan). Pemberian (O2 3L/menit) dengan memakai nasal canul. Pastikan jalan napas pasien aman Monitor tanda tanda vital pasien (nadi), saturasi oksigen, tandatanda komplikasi (perdarahan, alergi obat, obstruksi jalan nafas, nyeri) Cek Vital Sign Setiap 15 menitTIMESATURASIHEART RATETEKANAN DARAH

13.009970 x/menit210/90 mmHg

13.1510080 x/menit240/100 mmHg

13.3010070 x/menit190/80 mmHg

13.4510060 x/menit150/70 mmHg

14.0010060 x/menit140/60 mmHg

14.1510060 x/menit170/80 mmHg

Setelah operasi selesai nasal canul yang di pasang di pasien dilepas karena pasien akan di pindahkan ke ruang pemulihan atau recovery room . Pasien masih sadar dan ada refleks setelah operasi. Pasien diperbolehkan pindah ruang (keluar dari ruangan operasi) bila Bromage Score < 2.

D. POST-OPERASISetelah pasien dinilai dengan Bromage Score dan didapatkan nilai Bromage Score < 2, maka pasien diperbolehkan pindah ruangan. Infuse : Ringer Asetat 20 gtt/menitAnalgetik Tramadol 100 mg dan ketorolac 60 mg diberikan perdrip dalam 500 cc Ringer AsetatAntibiotik: sesuai TS bedahPasien boleh makan dan minumMonitoring Post-operasi :Observasi terakhir jam 14.30 WIB Tensi : 175/80 mmHg Nadi: 60 x/menit

E. FOLLOW UP PASCA OPERASI1. Hari Pertama Beberapa Jam Post-Operasi (16 Maret 2015) Pasien dirawat di ruang 3B kamar 10 Pasien diberikan cairan infus RL 20 gtt/menit Analgetik tramadol 100 mg dan ketorolac 60 mg diberikan per-infus dengan cara di-drip Pasien diberikan antibiotik ceftriaxon (iv) 1x2 g, ranitidine 2x1 g, tramadol 2x1 g yang sebelumnya dilakukan tes alergi dengan hasil (-) Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Vital sign: TD = 130/90 mmHgN= 80 x/menitS= 36o CR= 24 x/menit

2. Hari Kedua Post-Operasi ( 17 Maret 2015) Pasien diberikan cairan infus NaCl 0,9 % 20 gtt/menit Pasien diberikan antibiotic ceftriaxon (iv) 1 x 2 g, ranitidine 2x1 g, tramadol 2x1 g Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Vital sign: TD = 130/90 mmHgN= 80 x/menitS= 37o CR= 24 x/menit

F. PEMBAHASAN1. Pre-Operatifa. AnamnesaPasien datang dengan keluhan sulit buang air kecil (BAK) dan terdapat benjolan di lipatan paha sebelah kiri.Riwayat DM, hipertensi, asma, jantung, penyakit yang sama, dan riwayat operasi sebelumnya disangkal oleh pasien.

b. Pemeriksaan FisikBerat badan: 47 kgNadi: 83 x/menitNafas: 21 x/menitSuhu: 36,8o CKesadaran : Compos mentisKeadaan umum: Tampak sakit sedangKepala: Dalam batas normalLeher: Dalam batas normalThoraks: Dalam batas normalAbdomen: Dalam batas normalEkstremitas: Dalam batas normal

c. Pemeriksaan PenunjangData tanggal 17 Maret 2015 (Jam 09.20 WIB) HB: Sedikit rendah HT, Trombosit, Leukosit: Dalam batas normal Glukosa sewaktu: Dalam batas normal Ureum, kreatinin: Dalam batas normal Na, K, Ca: Dalam batas normalData tanggal 17 Maret 2015 HB: Rendah HT: Rendah Leukosit: Tinggi Trombosit: Dalam Batas Normal

Kesimpulan : Benign Prostatic Hyperplasia + Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra

3. Anestesi: Ternilai ASA IIIASA (American