Click here to load reader

LAPKAS ANESTESI DIOBA

  • View
    59

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

yes

Text of LAPKAS ANESTESI DIOBA

2

LAPORAN KASUS

PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA GENETOCLISIS DAN RIWAYAT BRONKOPNEUMONIA

M

Dioba ficha putri utami10310186

PEMBIMBING

dr. H. Nano Sukarno, Sp. Andr. Teguh Santoso Efendi, Sp. An-KIC,. M.Kesdr. Andika Chandra Putri, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BAGIAN SMF ANESTESIOLOGI DANTAHUN 2015

A. IDENTITAS PASIENNama: an. RUsia: 5 tahun Agama: IslamJenis Kelamin:perempuanAlamat: suka hening, kampung sarimukti Kota TasikmalayaDokter Anestesi: dr. Andika Chandra Putri, Sp. AnDokter Bedah : dr. Efriati Sp.BM

B. PERSIAPAN PRE-OPERASI1. Anamnesaa. A (Alergy)Tidak ada alergi terhadap obat-obatan, makanan dan asma;b. M (Medication)Tidak sedang menjalani pengobatan penyakit tertentu;c. P (Past Medical History)Alergi (-) sakit yang sama dan riwayat operasi labiopalato 2 tahun yang lalu, dulu sering menderita batuk berdahak.d. L (Last Meal)Pasien terakhir makan 8 jam pre-operasi;e. E (Elicit History)Pasien datang ke RSUD Kota Tasikmalaya pada tanggal 4 maret 2015 pukul 10.00 WIB untuk melakukan pemasangan gusi. Sebelumnya 2 tahun yang lalu pasien datang untuk operasi labio, dan tidak ada keluhan selama dan setelah operasi.

2. Pemeriksaan FisikTanggal Periksa : 5 maret 2015Waktu pemeriksaan: 19.30 WIBDirawat di : 3A kamar

Vital sign a. KU: baik b. Kesadaran : Compos mentisc. Nadi: 76 x/ menitd. Respirasi: 20 x/ menite. Suhu : 36,50 C

Status GeneralisataBerat badan : 11kg Kepala Mata Palpebra : tidak bengkak dan cekung Konjungtiva: anemis ( -) / ( - ) Sklera: ikterik ( - ) / ( - ) Pupil: refleks cahaya ( + ) / ( + ), pupil Isokor dextra = sinistra Hidung Pernapasa cuping hidung: ( - ) Sekret `: ( - ) Mukosa hiperemis: ( - ) Telinga Nyeri tekan tragus : ( - ) / ( - ) Auricula : tidak tampak kelainan Meatus acusticus eksternus: ( + ) / ( + ) Mulut Bibir: mukosa bibir basah, sianosis ( - )

Leher KGB: pembesaran ( - ) / ( - ) Thoraks Infeksi :Bentuk gerak simetris dextra=sinistrarektraksi supraclavicula ( - ) / ( - ), retraksi intercostalis ( - ) / ( - ), retraksi subcostalis ( - ) / ( - ) dan retraksi epigastrium ( - ) Palpasi : ictus kordis tidak teraba Perkusi : sonor Auskultasi: Vesiculer breathing sound sin=dex, Weezhing ( - ) / ( - ), Ronki ( - ) / ( +), Bunyi Jantung I, II regular, Gallop (-), Mur-Mur (-)

Abdomen Inspeksi : Bentuk datar Auskultasi: Bising usus ( + ) Palpasi : Defance muscular ( - ) Perkusi : Tympani

Hepar dan Lien Palpasi : Tidak teraba Ekstremitas Edema: Ekstremitas atas dan bawah ( - ) Warna: Kemerahan pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah Jari-jari: Normal, akral sianosis ( - ) Capillary Refill Time: Kurang dari 2 detik Akral hangat pada semua ektremitas

3. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik

Jenis pemeriksaanHasilNilai NormalSatuanMetode

Hematologi

H01Hemoglobin10,8P: 12-16; L: 14-18g/dlAuto Analyzer

H14Hematokrit32P: 35-45; L: 40-50%Auto Analyzer

H15Jml Leukosit10.5007.000-17.000/mm3Auto Analyzer

H22Jml Trombosit472.000150.000-350.000/mm3Auto Analyzer

Pemeriksaan radiologi : cor tidak membesar, sinus dan diafragma normal, corakan kanan bertambah, bronkopneumonia bilateral, tidak tampak kardiomegali.4. Diagnosa KlinisGenetoclisis 5. KesimpulanStatus ASA IIC. LAPORAN ANESTESI (DURANTE OPERATIF)Diagnosis pra-bedah: genetoclisis Jenis Pembedahan: genetoplasty Jenis Anestesi: Narkose Umum (ETT) Medikasi Induksi: Propofol : 11cc (dosis : 1-2,5mg/kgBB) Fentanyl 25mg dosis ( 1-3mg x BB) Rocuronium 6,6 mg (dosis 0,05-0,08mg x BB) Sulfas Atropin 0,1 mg ( 0,01-0,02 x BB )

Maintenance: Gas Anestesi Sevoflurane MAC 2vol% N2O 3 L/mnt 50% O2 3 L/mnt 50% Teknik Intubasi: Intubasi Endotrachealtube (ETT) Respirasi: kontrol Posisi: terlentang

Cairan Perioperatif Maintenance Cairan = 4 : 2 : 1Kebutuhan Basal = BB 11kg =(10x4)+(1x2)= 42cc/jam

Defisit Cairan Puasa= Puasa jam x maintenance cairan= 8 x 42/jam= 336cc Insensible Water Loss= Jenis Operasix Berat Badan= 4 x 11 kg= 44 ccIWL= Sedang ( 0-2ml/kg )Moderat ( 2-4 ml/kg )Berat ( 4-8 ml/kg )

Kebutuhan cairan 1 jam pertama= ( x puasa) + IWL + maintenance= ( x336) + 44 + 42cc= 254 Perdarahan= Suction + Kasa (kecil3)= 15cc + (30) = 45ccTindakan Anestesi Umum Dengan Intubasi Pasien diposisikan pada posisi terlentang Memasang sensor finger pada kaki kiri pasien untuk monitoring SpO2 dan SPO2Rate. Obat berikut diberikan secara intravena: Propofol : 11cc (dosis : 1-2,5mg/kgBB) Fentanyl 25 mg dosis 1-3mg x BB, Rocuronium 2 mg (dosis 0,05-0,08mg x BB) Sulfas Atropin 0,1 mg ( 0,01-0,02 x BB )

Pemberian gas anestesi dengan O2dan N2O perbandingan 50:50 (O2 3L/menit dan N2O 3L/menit) serta sevoflurane 2Vol% selama 1-2 menit sesuai dengan onset dari Rocuronium. Dipastikan airway pasien paten dan terkontrol Dipastikan pasien sudah dalam kondisi tidak sadar dan stabil untuk dilakukan intubasi ETT dengan nomor 4,5 Pemasangan ETT dibantu denganlaryngoscope Setelah intubasi ETT cek suara nafas dengan menggunakan stetoskop pada apeks paru kanan dan paru kiri, basis paru kanan dan paru kiri serta lambung, pastikan suara nafas dan dada mengembang secara simetris. Fiksasi ETT dan sambungkan ke connector Jackson-Rees Maintenance dengan inhalasi O2 3 liter/menit, N2O 3 liter/menit, Sevoflurance 2vol% Monitor tanda tanda vital pasien (nadi), saturasi oksigen, tandatanda komplikasi (perdarahan, alergi obat, obstruksi jalan nafas, nyeri) Indikasi Intubasi Trakea1. Menjaga potensi jalann napas oleh sebab apapun. Kelainan anatomi, bedah khusus, bedah posisi khusus, pembersihan jalan nafas, dll. 2. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi. Misalnya, saat resusitasi menggunakan muscle relaxan dengan efisien, ventilasi jangka panjang. 3. Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi

Kesulitan Intubasi 1. Leher pendek berotot2. Mandibula menonjol 3. Maksisila / gigi depan menonjol 4. Uvula tidak terlihat ( Mallapati score 3 atau 4) 5. Gerak sendi temporo-mandibular terbatas 6. Gerak vertebra servikal terbatas

Vital Sign Setiap 15 menitTIMESATURASIHEART RATE

11.0099100

11. 4598100

12.00100110

Pada saat operasi dipasang selimut penghangat dan blood warmer untuk menjaga suhu tubuh pasien agar tidak hipotermi. Setelah operasi selesai gas anestesi yang di pakai hanya Oksigen sebanyak 8 liter/menit. Selanjutnya dilakukan ekstubasi bangun (awake extubation), sebelumnya dilakukan suction untuk membersihkan jalan napas. Setelah pasien bangun dan jalan napas benar-benar bersih maka dilakukan ekstubasi. Oksigenisasi setelah ekstubasi dengan cara di cuff sampai pasien memberikan respon gerak tangan sebagai tanda bahwa pasien telah bangun dan jalan napas pasien telah aman. Pasien diperbolehkan pindah ruang (keluar dari ruangan operasi) bila steward score>5D. POST-OPERASIPerawatan pasien post operasi dilakukan di RR, setelah dipastikan pasien pulih dari anestesi dan keadaan umum baik, kemudian dipindahkan ke ruangan.Diberikan anjuran untuk bed rest 24 jam, tidur terlentang dengan 1 bantal, minum dapat dimulai bila pasien sudah sadar penuh sekitar 6 Jam, apabila [bising usus (+)]E. FOLLOW UP PASCA OPERASI1. Hari Pertama Beberapa Jam Post-Operasi Pasien dirawat di ruang III A Pasien sudah tidak puasa, karena sudah 6 jam Post-Operasi. Pasien diberikan cairan infus RL Analgetik paracetamol diberikan secara injeksi 3 x 55mg Pasien diberikan antibiotik ceftriaxone (iv) 1x 550 mg yang sebelumnya dilakukan tes alergi dengan hasil (-) Keadaan umum : baik Kesadaran : Compos mentis Vital sign: N= 70 x/menitR= 24 x/menitS= 36,7o C

F. PEMBAHASAN1. Pre-Operatifa. AnamnesaPasien datang ke RSUD Kota Tasikmalaya pada tanggal 4 maret 2015pukul 10.00 WIB untuk melakukan pemasangan gusi. Sebelumnya 2 tahun yang lalu pasien datang untuk operasi labio, tidak ada demam, tidak ada batuk dan tidak ada pilek, tidak pernah menjalani pengobatan apapun, dan tidak sedang menjalani pengobatan apapun. Ibunya mengatakan anaknya dahulu sering batuk dengan dahak.

b. Pemeriksaan FisikBerat badan: 11 kgNadi:76x/menitNafas: 20x/menitSuhu36,5o CKesadaran: Compos mentisKeadaan umum: baik Kepala :normocepalBibir : mukosa normal, ada bekas operasi labiopalatoLeher: Dalam batas normalThoraks: Dalam batas normal Abdomen: Dalam batas normalEkstremitas: Dalam batas normal

2. Anestesi: Ternilai ASA IIASA (American Society of Anesthesiologists)adalah merupakan suatu klasifikasi yang lazim yang digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang, ASA II yaitu pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang

3. Rencana Anestesi: Narkose UmumLoading cairan dengan RL 42 cc/jam untuk mengganti cairan puasa 8 jam pre-operasi, agar komposisi cairan pasien yang berkurang saat puasa terpenuhi.2. Durante Operatif Teknik Anestesi: Intubasi Endotrachealtube (ETT) Obat Anestesi: Propofol : 11cc (dosis : 1-2,5mg/kgBB) Fentanyl 25 mg dosis 1-3mg x BB, Rocuronium 2 mg (dosis 0,05-0,08mg x BB) Sulfas Atropin 0,1 mg ( 0,01-0,02 x BB ) Maitenance: Gas Anestesi Sevoflurane MAC 2vol % N2O 3 L/mnt 50% O2 3 L/mnt 50%Pada kasus ini pemilihan teknik anestesi yang dipilih adalah anestesi umum (general Anestesi), yang dikarenakan pasien masih berumur 5 tahun. Pada anestesi umum trias anestesi dilakukan untuk menginduksi pasien dengan obat hipnotik sedasi, analgetik dan pelemas otot. Sevoflurane merupakan sedatif /hipnotik inhalasi yang digunakan dalam menginduksi atau memelihara anestesi. dengan waktu induksi dan pulih yang cepat. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, konsentrasi di alveolar yang cepat membuat sevoflurane sebagai pilihan yang