Lapkas Anestesi Umum Pd OMSK

BAB I

DAFTAR ISIiDAFTAR ISI

1BAB I STATUS PASIEN

I. 1 IDENTITAS PASIEN

1II.ANAMNESIS

3III.PEMERIKSAAN FISIK

5IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG

8V.DIAGNOSIS

8VI.OPERASI

10VII.DIAGNOSIS KERJA

11BAB II TINJAUAN PUSTAKA

11ANASTESI UMUM

11A.DEFINISI

11B.PENILAIAN PERIOPERATIF

14C.INDIKASI ANESTESI UMUM

15D.PREMEDIKASI

16E.INDUKSI ANESTESI

16F.STADIUM ANESTESI

17G.TEKNIK ANESTESI UMUM

19H.INDUKSI INTRAVENA

I. 20 INDUKSI INHALASI

22J. RUMATAN ANESTESI (MAINTAINANCE)

23K.OBAT PELUMPUH OTOT

24L.TATALAKSANA JALAN NAPAS

26M.EKSTUBASI

26N.SKOR PEMULIHAN PASCA ANESTESI

28NEFROLITIASIS

28A. DEFINISI

28B. ETIOLOGI

29C. PATOFISIOLOGI

30D. GAMBARAN KLINIS

30E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

31F.PENATALAKSANAAN

33DAFTAR PUSTAKA

BAB I

STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. A NS Umur

: 19 tahunJenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Perumahan Satria Jaya Blok B 6A No. 20 Kota Bekasi Agama

: Islam

Status

: Belum KawinPekerjaan

: - Pendidikan : - No. RM

: 00522XXXTanggal masuk RS : 09 Juni 2015 II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Sakit pada telinga kiri sejak 3 bulan yang laluKeluhan Tambahan

Kadang kadang keluar cairan Pendengaran menurun Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSIJ Cempaka Putih diantar keluarganya dengan keluhan sakit pada telinga kiri sejak 3 bulan yang lalu. Kadang kadang keluar cairan berwarna bening, berbau, terasa pusing, serta pendengarannya menurun. Saat mandi dan berenang air suka masuk ke dalam telinga sebelah kiri.Riwayat Penyakit Dahulu

Asma, Diabetes Mellitus, Hipertensi, Hepatitis, Tuberkulosis Paru, dan Trauma disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit KeluargaAsma, Diabetes Mellitus, Hipertensi, Tuberkulosis Paru, dan Trauma disangkal oleh pasien. Riwayat Alergi

Disangkal oleh pasien Riwayat Pengobatan

Riwayat minum jamu (-),obat-obatan warung (-), pengencer darah (-)Riwayat Kebiasaan Kebiasaan minum teh (+) jarang, Kebiasaan meminum soft drink (+) sering, Sering mengkonsumsi jeroan (-). Riwayat meminum the jarang, Riwayat merokok (-), meminum alcohol (-). III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Tampak sakit sedangKesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Pernapasan

: 20 x/ menit

Nadi

: 82 x/ menit

Suhu

: 36,0 o C

Berat badan

: 46 kg

Tinggi Badan

: - cm A. Status Generalis Kepala

Bentuk : Normocephal

Rambut: Hitam, Distribus rata, Alopecia (+)

Mata

: Conjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung: Deviasi septum nasi (-), Sekret (-)

Telinga : Normotia, Sekret (-/+), Serumen (-/-), membran timpani sinistra perforasi (+) Mulut

: Bibir kering (-), mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 tidak hiperemis, tidak ada caries dentis

Leher

Pembesaran KGB

: Tidak teraba membesar

Pembesaran tiroid

: Tidak teraba membesar

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi

Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi ICS dan SS (-)

Palpasi

Vokal fremitus (+/+) di kedua lapang paru, nyeri tekan (-/-)

Perkusi

Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Jantung

Inspeksi

Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus Cordis tidak teraba.

Perkusi

Tidak dilakukan

Auskultasi

Bunyi jantung I / II regular murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen ( Status Lokalis ) Inspeksi

Perut tampak cembung di daerah supra pubik

Auskultasi

Bising usus (+) normal.

Palpasi

Nyeri tekan supra pubik (-) Perkusi

Redup di suprapubik Ekstremitas

Atas

: Deformitas (-), udem (-/-), akral hangat (+/+), RCT < 2 detik.

Bawah : Deformitas (-), udem (-/-), akral hangat (+/+), RCT < 2 detik.

B. Pemeriksaan Fisik Anestesi

Gradasi Mallampati

GRADASIPILAR FARINGUVULAPALATUM MOLE

1+++

2---

3---

4---

KepalaPergerakan kepala :

Baik ke segala arahMulut :

Tidak adanya pemakaian gigi palsu

Tidak adanya tanda-tanda trauma atau benjolan

Leher

Tidak adanya massa pada bagian leher

Ekstremitas

Pada bagian tangan tidak adanya tanda-tanda trauma maupun atrofi

Jari-jari lengkap

Thorax

Ventricullar breathing sound sama di kedua lapang paru

Abdomen

Tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen

Tidak di temukannya massa pada bagian abdomen

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 06 Juni 2015:

HEMATOLOGI

Hematologi RutinHasilNilai RujukanSatuan

Hemoglobin13.411.7-15.5g/dL

Jumlah leukosit4.213.60-11.0Ribu/L

Basofil 10-1%

Eosinofil H 5 2-4%

Neutrofil batang33-5%

Neutrofil segmen5150-70%

Limfosit 3525-40%

Monosit 52-8%

Laju Endap Darah180-20mm

Jumlah trombosit262154-386Ribu/L

Hematokrit3835-47%

Eritrosit 4.663.80-5.2010^3/L

Jumlah RetikulositHasilNilai RujukanSatuan

Absolut 6425-75Ribu/L

Persen 1.380.50-2.00%

MCV/VER8280-100fL

MCH/HER 2926-34pg

MCHC/KHER3532-36g/dL

HEMOSTASISMasa Pendarahan (IVY)2.00 1.00-3.00Menit

Masa Pembekuan4.004.00-6.00Menit

MASA PROTROMBIN (PT)PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan

Pasien 9.79.3-11.4Detik

PT (Kontrol)11.0Detik

APTT

APTT (Pasien)37.931.0-47.0Detik

Kontrol 35.0Detik

KIMIA KLINIK Glukosa SewaktuHasilNilai RujukanSatuan

Glukosa Darah Sewaktu9070-200mg/dL

Glukosa Urin Sewaktu(-) negatif(-) negatif

SGOT (AST)1410-31U/L

SGPT (ALT)129-36U/L

Ureum Darah 1710-50mg/dL

Kreatinin Darah 0.7< 1.4mg/dL

V. DIAGNOSIS

Diagnosis Pra-operasi

: OMSK Rencana Tindakan

: TympanoplastyVI. OPERASI

A. Asesmen Pra-Anestesia dan Sedasi Tanggal 08 Juni 2015 Pukul 10.30 WIB Perempuan usia 19 tahun dengan diagnosis OMSK dan pasien dijadwalkan untuk dilakukan operasi tympanoplasty karena membran timpani sinistra perforasi. Keadaan umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tanda-tanda vital preoperatif Tekanan darah : 110/73 mmHg

Nadi

: 93 x/menit, reguler, isi cukup Suhu

: 36,0C

Frek. Napas

: 20 x/menit Berat Badan

: 46 kg Riwayat alergi

: Tidak ada Riwayat penyakit pasien : Tidak ada Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada Gangguan komunikasi : Tidak ada Test HIV

: Tidak Status fisik

: ASA II Edukasi ke pasien dan keluarga tentang risiko tindakan operasi : sudah Puasa

: 6 jam sebelum operasi Premedikasi

: - Rencana tindakan anestesi : anestesi umum dengan LMA/ETT Rencana Medikasi

: Induksi : propofol Analgetik narkotik : fentanyl Pelumpuh otot : atracurium Inhalasi : oksigen, udara tekan (Air), isoflurane Antiemetik : ondansentron Analgetik : ketorolac

Rencana Operasi dilaksanakan pada tanggal 10 Juni 2015.

B. Persiapan Pasien di Ruang Rawat Inap Tanggal 09 Juni 2015 Puasa 6-8 jam sebelum dilakukan tindakan operasi : intake oral terahir pukul 05.00 WIB tanggal 10 Juni 2015. Pasien diantarkan ke ruang operasi pukul 12. 45 WIB C. Persiapan Pasien di Ruang Operasi Tanggal 10 Juni 2015 Pasien tiba pukul 12. 55 WIB Surat Izin Operasi (SIOP) ada Pasien disuruh ganti pakaiannya dengan baju operasi disertai penutup kepala. Pasien dipasangkan infus, lokasi kanula IV pada tangan kiri, dengan ukuran kanula IV no. 22. Jenis cairan Ringer Laktat (RL) Volume 500 ml. Pasien dimasukan ke dalam kamar operasi pukul 13.15 WIB D. Persiapan Pasien di Kamar Operasi Pasien diposisikan terlentang di meja operasi Dilakukan pemasangan ECG, pengukur saturasi oksigen, manset untuk mengukur Tekanan Darah. E. Catatan Anestesi Premedikasi : Tidak diberikan Jenis anestesi : Umum Teknik anestesi : OTTS No. 7 tertutup Absorben VK Risiko : 2F. Pelaksanaan Pasien di induksi pada pukul 13.15 WIB Monitoring : TTV : TD : 130/70 mmHg, Nadi : 65 x/menit SpO2 :100% Dengan obat-obat : Fentanyl 0,1 mg Catapres 0,075 mg Fresofol 100 mg Tramus 25 mg Tunggu hingga refleks bulu mata (-) Nyalakan ventilator dengan gas N2O : O2 = 2 : 1, sambungkan dengan face mask ukuran 4 Pasang face mask sambil melakukan manuver triple jalan nafas ke pasien Observasi SpO2, perhatikan kantung cadangan (reservoir bag) mengembang Dilakukan pemasangan ETT. Dengan meggunakan laringoskop blade, sudah masuk ETT lalu disambungkan ke konektor mesin ventilator, kemudian ETT di fiksasi dengan plester. Dan pasang OroPharyngeal Airway (OPA) Monitoring TTV dan SpO2 Pada pukul 13.30-14.00 WIB : Sevofluren Volume 4 % TD : 93/70 mmHg, Nadi : 63x/menit, SpO2 : 100%, CO2 : 38 % TD : 58/28 mmHg, Nadi : 55x/menit, SpO2 : 100%, CO2 : 38 % Pada pukul 14.00 WIB : Diberikan : Ganti cairan dengan Ringer Asetat Dexametason 10 mg Asam traneksamat 500 mg Dycinon 500 mg Tramus 10 mg TD : 63/58 mmHg, Nadi : 58x/menit, SpO2 : 100 %, CO2 : 40 % Pada pukul 14.00-15.00 WIB : monitoring TTV TD : 70/35 mmHg, Nadi : 58x/menit, SpO2 : 100 %, CO2 : 35 % Diberikan : Tramus 10 mg Pada pukul 15.30 WIB : operasi selesai TD : 78/50 mmHg, Nadi 68x/menit, SpO2 : 100 %, CO2 : 3