Lapkas Anestesi Anom Fix

Laporan KasusSpinal Anestesi Pada Faktur femur dextra 1/3 tengah

dengan Asma Bronkial

Pembimbing :

Dr. Guntur Muhammad T, Sp.An, M.ScOleh :

Anak agung anom (030.10.026)

Kepaniteraan Klinik Ilmu AnestesiRSUD dr. Soeselo Slawi

Periode 1 Desember 3 Januari 2014

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan rahmat serta karuniaNya, sehingga penyusun dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul Anestesi Spinal pada Pasien Fraktur Femur 1/3 tengah Dextra dengan asma. Dalam menyelesaikan laporan kasus ini, kami mendapat bantuan dan bimbingan, untuk itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. dr. Guntur, Sp.An sebagai pembimbing yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menimba ilmu dan menjalani Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soeselo, Slawi.

2. Staf dan paramedis yang bertugas di Kamar Operasi Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soeselo Slawi, khususnya kepada seluruh penata anestesi yang telah membantu selama kami menjalankan kepaniteraan.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih memiliki banyak kekurangan, oleh karena kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan. Penulis berharap laporan khusus ini dapat memberikan manfaat yaitu menambah ilmu pengetahuan bagi seluruh pembaca, khususnya untuk mahasiswa kedokteran dan masyarakat pada umumnya.

Slawi, Desember 2014

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

2DAFTAR ISI

3BAB I PENDAHULUAN

4BAB II LAPORAN KASUS

5

2.1 IDENTITAS PASIEN

5

2.2 ANAMNESIS

5

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

5

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

6

2.5 KESAN ANESTESI

7

2.6 PENATALAKSANAAN

7

2.7 KESIMPULAN

8BAB III LAPORAN ANESTESI

9

3.1 PRE OPERATIF

9

3.2 PREMEDIKASI ANESTESI

9

3.3 TINDAKAN ANESTESI

9

3.4 PEMANTAUAN ANESTESI

10BAB IV ANALISA KASUS

14BAB V TINJAUAN PUSTAKA 17BAB VI KESIMPULAN

23DAFTAR PUSTAKA

24BAB I

PENDAHULUAN

Ilmu Anestesi dan Reanimasi adalah cabang Ilmu Kedokteran yang mempelajari tatalaksana untuk me matikan rasa, baik rasa nyeri, takut dan rasa tidak nyaman yang lain sehingga pasien nyaman dan ilmu yang mempelajari tatalaksana untuk mempelajari tatalaksana untuk menjaga/mempertahankan hidup dan kehidupan pasien selama mengalami kematian akibat obat anesthesia.1Tindakan anestesi yang memadai, meliputi tiga komponen yang disebut trias anestesi yaitu hipnotik (mati ingatan), analgesia (mati rasa) dan relaksasi otot rangka (mati gerak). Untuk mencapai ke tiga target tersebut, dapat digunakan hanya dengan satu jenis obat atau dengan memberikan beberapa kombinasi obat yang mempunyai efek khusus seperti tersebut di atas.1Pilihan anestesi yang digunakan pada oprasi ORIF adalah anestesi regional (spinal atau epidural) atau anesthesia umum melalui pipa endotrakea dan nafas kendali apabila ada permintaan khusus dari pasien. Anestesi spinal lebih disukai untuk bedah dari thorakal 10 kebawah dikarenakan onset cepat, teknik sederhana, relatif mudah dilakukan dan menimbulkan relaksasi otot yang sempurna dibandingkan dengan anestesi epidural.BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. ASUmur

: 16 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat: Sesepan RT 03 RW 02 , TegalPekerjaan

: PelajarAgama

: Islam

Status

: Belum menikahTanggal masuk: 15 Juli 2014

B. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 15 Desember 2014, pukul 14.00 WIB di bangsal Bougenvil kelas III RSUD dr Soeselo, SlawiPasien merupakan pasien bedah dengan diagnosis Fraktur femur 1/3 tengah dextraKeluhan Utama: Sakit pada paha kanan setelah kecelakaan lalu lintasKeluhan Tambahan: Bengkak pada paha kanan, paha kanan tidak bisa digerakkanRiwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan sakit pada paha kanan, bengkak pada paha kanan sesaat setelah kecelakaan lalu lintas. Sakit dan bengkak dirasakan mendadak. Selain itu, pasien mengeluh kaki kanan juga tidak bisa digerakkan.Riwayat penyakit dahulu: Pasien mempunyai riwayat asma, alergi obat paracetamol. Asma sudah tidak pernah kambuh sejak 2 tahun yang lalu.C. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada 15 Desember 2014 pukul 14.15 WIB.

Keadaan umum: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

BB

: 68 kg

TB

: 162 cm

Tekanan darah

: 120/70 mmHgNadi

: 84x/menit

Suhu

: 36,7 C

Pernapasan

: 20x/menit

Status generalis:

a. Kulit

: warna sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor cukup, teraba hangat.

b. Kepala

: Normosefali Mata

: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.

Hidung: tidak ada polip, perdarahan, maupun deviasi septum. Mulut

: Sianosis (-), pucat (-), bibir kering (-) Uvula berada di tengah. Dinding posterior faring dan palatum molle terlihat (Mallampati grade I) Tonsil T1-T1, Tidak ada kripta dan detritus , tidak hipertrofi tonsil.

c. Leher

: KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, tidak terdapat struma, sikatrik. d. Toraks

:

jantung: Bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-) Paru: dinding dada simetris statis-dinamis, tidak ada retraksi maupun ketertinggalan gerak. Vokal fremitus kanan kiri sama kuat. Sonor kedua lapang paru. Suara napas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing di kedua lapang paru.

e. Abdomen

: perut cembung, simetris, tidak terdapat jejas.f. Genitalia : Scrotum tampak membesar dan teraba keras.

g. Ekstremitas: terdapat oedem dan teraba hangat pada regio femur dextra, terlihat deformitas region femur dextra D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab darah

:

Jenis PemeriksaanNilai PasienNilai normal

Darah Rutin

Leukosit6,63,8 10,6 / uL

Eritrosit4,14,40 5,9 /uL

Hemoglobin12,213,2 17,3 g/dL

Hematokrit3640 52

DIFF COUNT : Eosinofil

Basofil

Netrofil

Limfosit

Monosit1,500,20

71,1021,006,202,00 4,00

0 1

50- 70

25 40

2 8

APTT TEST29,1 detik25,5 42,1

PT TEST13,1 detik9,7 13,1

Golongan DarahB

Rhesus FaktorPositif

Kimia Klinik

Gula Darah Sewaktu9675 140 mg/dL

Sero imunologi: HBsAgNon reaktifNon reaktif

E. KESAN ANESTESI

Diagnosis anestesia: ASA II.

F. PENATALAKSANAAN

Meliputi:

a. Intravena fluid drip RL 500-1000 cc 20 tpm.

b. Informed consent tindakan operasi pemasangan ORIFc. Konsul ke bagian anestesi.

d. Informed consent pembiusan: dilakukan operasi ORIF dengan regional anestesi klasifikasi ASA II.

G. KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka diagnosis preoperative: Fraktur femur 1/3 tengah dextra. Diagnosis anestesia ASA II. Jenis operasi ORIF. Jenis anestesi regional anestesi (spinal anestesi)

BAB III

LAPORAN ANESTESI

A. Preoperatif

Informed consent (+)

Puasa sekitar 8 jam

IV Line terpasang dengan infus RL 500 cc, mengalir lancar

Keadaan umum tampak sakit ringan

Kesadaran compos mentis

Tanda vital:

TD

: 130/80RR

: 20X/menit

Nadi: 78x/menit

Suhu: 36,20C

ASA : IIB. Premedikasi Anestesi : Dexametason 5mg/1cc, ondansentron 4 mgC. Tindakan Anestesi

Pasien dalam posisi duduk, kepala menunduk, kemudian menentukan lokasi penyuntikkan di L3-L4, yaitu di atas titik hasil perpotongan antara garis yang menghubungkan crista iliaca dekstra dan sinistra dengan garis vertical tulang vertebra yang berpotongan di vertebral lumbal IV. Kemudian dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis dengan kassa steril dan povidon iodine. Lalu dilakukan penyuntikkan di titik L3-L4 paramediana yang sudah ditandai sebelumnya dengan menggunakan jarum spinal no. 25 G, kemudian jarum spinal dilepaskan hingga tersisa kanulnya, lalu dipastikan bahwa LCS yang berwarna jernih mengalir melalui kanul (ruang subarachnoid), kemudian obat anestesi, yaitu Recain (Bupivakain 20 mg) disuntikkan dengan terlebih dahulu melakukan aspirasi untuk memastikan kanul spinal masih tetap di ruang subarachnoid. Setelah Bupivakain disuntikkan setengah volumenya kembali dilakukan tindakan aspirasi LCS untuk memastikan kanul tidak bergeser, lalu Bupivakain disuntikkan semua. Setelah itu luka bekas suntikan ditutup dengan kassa steril dan micropore. Kemudian pasien dibaringkan di meja operasi.

D. Pemantauan Selama Tindakan Anestesi

Dilakukan pemantauan keadaan pasien terhadap tindakan anestesi yang telah dilakukan. Pemantauan dilakukan pada fungsi kardiovaskular, fungsi respirasi, serta cairan.

Kardiovaskular: pemantauan terhadap tekanan darah dan frekuensi nadi setiap 5 menit

Respirasi

: inspeksi pernapasan spontan kepada pasien dan saturasi oksigen

Cairan

: monitoring input cairan infus

Lampiran Monitoring Tindakan Operasi

PukulTindakanTDNadiSaturasi

09.30Pasien masuk kamar operasi, dibaringkan di meja operasi kemudian dilakukan pemasangan manset di lengan kiri atas dan pulse oxymetri di ibu jari tangan kanan. Setelah itu dilakukan spinal anestesi menggunakan spinocan no 25, Recain 3cc..139/927099

09.45Operasi dimulaiAsering 500 ccOndancentron 4mg

Dexametason 5mg13