BAB I

PENDAHULUAN

Diare akut dengan dehidrasi masih merupakan penyebab kesakitan di dunia dan pada beberapa negara berkembang sebagai penyebab utama kematian. Diare pada anak didefenisikan sebagai perubahan kebiasaan buang air besar yang normal yakni peningkatan volume (>10mL/kgbb/hari) pada bayi dan anak dan/atau penurunan konsistensi feses (>3 kali dalam sehari). Diare akut pada umumnya terjadi kurang dari 7 hari dan tidak lebih dari 14 hari. Tingkat keparahannya dapat berhubungan dengan usia anak, status nutrisi, dan penyebab yang mendasari terjadinya diare. Diare merupakan mekanisme pertahanan tubuh, mengeliminasi organisme infeksius dengan cepat, namun dapat menimbulkan komplikasi yang serius seperti dehidrasi, khususnya pada anak malnutrisi atau keadaan imunosupresi.Diperkirakan 2 sampai 2,5 juta kematian yang berhubungan dengan diare terjadi pada anak kurang dari 5 tahun , terkonsentrasi pada daerah miskin di dunia. Perkiraan pada tahun 1990-an sekitar 1,4 juta episode diare terjadi setiap tahun pada anak kurang dari 5 tahun di negara berkembang. Pada populasi ini menunjukkan median 3,2 episodik diare pada anak tiap tahun.

Pada daerah yang masih dijumpai malnutrisi berat, 6-8 episode diare terjadi pada anak setiap tahun seperti yang dilaporkan oleh Guandalini. Penyebab diare akut umumnya infeksi gastrointestinal, dengan infeksi virus merupakan penyebab tersering. Pada daerah maju, rotavirus dijumpai pada 25-40% kasus. Patogenesis diare akut adalah multifaktorial dan dapat disebabkan oleh patogen lain. Kenyataannya, lebih dari 20 virus, bakteri dan parasit enteropatogen dapat menyebabkan diare. Penyebab lainnya yang telah diketahui adalah obat-obatan, alegi makanan, gangguan absorbsi dan pencernaan, defisiensi vitamin atau tertelan logam berat.

Tidak sedikit dari anak dengan diare dehidrasi berat yang penanganan dehidrasi atau pengobatannya terlambat dapat menyebabkan ketidakseimbangan asam-basa dalam tubuh sehingga bisa terjadi ensefalopati metabolik dan dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran.

Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan fungsi otak menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif atau statis. Ensefalopati yang terjadi sejak dini dapat menyebabkan gangguan perkembangan neurologis. Pasien dengan ensefalopati dapat mengalami kemunduran dalam fungsi kognitif umum, prestasi akademis, fungsi neuropsikologik dan kebiasan. Skor intelegensi pasien yang mengalami ensefalopati juga rendah jika dibandingkan anak seusianya Dari segi prestasi akademis, pasien akan mengalami kesulitan untuk membaca, mengeja dan aritmatik. Sedangkan fungsi neuropsikologikal dapat menjadi hiperaktif maupun autis.BAB II

TINJAUAN PUSTAKADiare ialah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari, dengan / tanpa darah dan / atau lendir dalam tinja. Diare akut adalah diare yang terjadi pada anak secara mendadak yang sebelumnya sehat.

Diare dan muntah masih menjadi penyebab morbiditas utama di negara berkembang seperti Indonesia. Sebab tersering dari gastroenteritis adalah infeksi rotavirus. Jenis virus lain, seperti adenovirus, astrovirus juga menyebabkan gastroenteritis tapi lebih jarang.

Bakteri juga adalah salah satu penyebab gastroenteritis, dan biasanya didapatkan adanya darah di feses. Bakteri Shigella dan Salmonella menyebabkan infeksi yang bersifat disenterik, dengan adanya darah dan pus di feses. Disertai nyeri dan tenesmus ani dan demam. Diare karena E.coli ditandai dengan gejala diare yang profuse dan cepat sekali menimbulkan dehidrasi. Meskipun demikian, gejala klinis sulit menjadi patokan etiologi gastroenteritis.

Terapi utama gastroenteritis adalah penggantian cairan sesuai dengan banyaknya cairan yang hilang. Karena dehidrasi dapat menyebabkan komplikasi yang lebih banyak lagi. Bayi mempunyai risiko yang lebih besar apabila mengalami dehidrasi dibandingkan orang dewasa, karena :

Perbandingan permukaan tubuh dan berat badan yang lebih besar dibandingkan orang dewasa, sehingga mengakibatkan lebih besarnya insensible water loss (IWL) yaitu 300 mL/m2 per hari atau 15 17 mL/kgBB/hari

Kebutuhan basal cairan yang lebih tinggi yaitu 100 120 mL/kgBB/hari atau 10 12 % dari berat badan.

Fungsi reabsorpsi tubuli ginjal yang belum sempurna.

Berdasarkan pataofisiologinya, maka penyebab diare dibagi menjadi :

1. Diare sekresi yang dapat disebabkan oleh infeksi virus, kuman patogen dan gangguan hiperperistaltik usus halus akibat bahan kimia atau makanan, gangguan psikik, gangguan saraf, hawa dingin, alergi; dan difisiensi imun terutama IgA sekretorik.

2. Diare osmotik, yang dapat disebabkan oleh malabsorpsi makanan, kekurangan kalori protein (KKP) atau bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir.

Beberapa perilaku yang dapat meningkatkan risiko terjadinya diare pada balita, yaitu

( Depkes RI, 2007):

1. Tidak memberikan ASI secara penuh 4-6 bulan pertama pada kehidupan. Pada balita yang tidak diberi ASI resiko menderita diare lebih besar daripada balita yang diberi ASI penuh, dan kemungkinan menderita dehidrasi berat lebih besar. 2. Menggunakan botol susu, penggunaan botol ini memudahkan pencemaran oleh kuman karena botol susah dibersihkan. Penggunaan botol yang tidak bersih atau sudah dipakai selama berjam-jam dibiarkan dilingkungan yang panas, sering menyebabkan infeksi usus yang parah karena botol dapat tercemar oleh kuman-kuman/bakteri penyebab diare. Sehingga balita yang menggunakan botol tersebut beresiko terinfeksi diare3. Menyimpan makanan masak pada suhu kamar, bila makanan disimpan beberapa jam pada suhu kamar, makanan akan tercermar dan kuman akan berkembang biak.4. Menggunakan air minum yang tercemar. 5. Tidak mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah membuang tinja anak atau sebelum makan dan menyuapi anak.

6. Tidak membuang tinja dengan benar, seringnya beranggapan bahwa tinja tidak berbahaya, padahal sesungguhnya mengandung virus atau bakteri dalam jumlah besar. Selain itu tinja binatang juga dapat menyebabkan infeksi pada manusia.

Secara klinis penyebab diare dapat dikelompokkan dalam golongan enam besar, tetapi yang sering ditemukan di lapangan adalah diare yang disebabkan infeksi dan keracunan. Penyebab diare secara lengkap adalah sebagai berikut: (1) infeksi yang dapat disebabkan: a) bakteri, misal: Shigella, Salmonela, E. Coli, golongan vibrio, bacillus cereus, Clostridium perfringens, Staphyiccoccus aureus, Campylobacter dan aeromonas; b) virus misal: Rotavirus, Norwalk dan norwalk like agen dan adenovirus; c) parasit, misal: cacing perut, Ascaris, Trichiuris, Strongyloides, Blastsistis huminis, protozoa, Entamoeba histolitica, Giardia labila, Belantudium coli dan Crypto; (2) alergi, (3) malabsorbsi, (4) keracunan yang dapat disebabkan; a) keracunan bahan kimiawi dan b) keracunan oleh bahan yang dikandung dan diproduksi: jasat renik, ikan, buah-buahan dan sayur-sayuran, (5) Imunodefisiensi dan (6) sebab-sebab lain (Widaya, 2004).

2.2 Klasifikasi Diare

Departemen Kesehatan RI (2000), mengklasifikasikan jenis diare menjadi empat kelompok yaitu:

1. Diare akut: yaitu diare yang berlangsung kurang dari empat belas hari (umumnya kurang dari tujuh hari), 2. Disentri; yaitu diare yang disertai darah dalam tinjanya, 3. Diare persisten; yaitu diare yang berlangsung lebih dari empat belas hari secara terus menerus, 4. Diare dengan masalah lain; anak yang menderita diare (diare akut dan persisten) mungkin juga disertai penyakit lain seperti demam, gangguan gizi atau penyakit lainnya.

Diare akut dapat mengakibatkan: (1) kehilangan air dan elektrolit serta gangguan asam basa yang menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik dan hipokalemia, (2) Gangguan sirkulasi darah, dapat berupa renjatan hipovolemik sebagai akibat diare dengan atau tanpa disertai muntah, (3) Gangguan gizi yang terjadi akibat keluarnya cairan berlebihan karena diare dan muntah (Soegijanto, 2002).

Diare mengakibatkan terjadinya:

a. Kehilangan air dan elektrolit serta gangguan asam basa yang menyebabkan dehidrasi, dan asidosis metabolik.b. Gangguan sirkulasi darah dapat berupa renjatan hipovolemik atau prarenjatan sebagai akibat diare dengan atau tanpa disertai dengan muntah, perpusi jaringan berkurang sehingga hipoksia dan asidosismetabolik bertambah berat, kesadaran menurun dan bila tidak cepat diobati penderita dapat meninggal.c. Gangguan gizi yang terjadi akibat keluarnya cairan berlebihan karena diare dan muntah, kadang-kadang orang tuanya menghentikan pemberian makanan karena takut bertambahnya muntah dan diare pada anak atau bila makanan tetap diberikan dalam bentuk diencerkan. Hipoglikemia akan lebih sering terjadi pada anak yang sebelumnya telah menderita malnutrisi atau bayi dengan gagal bertambah berat badan. Sebagai akibat hipoglikemia dapat terjadi edema otak yang dapat mengakibatkan kejang dan koma (Suharyono, 2008).Patofisiologi

Sebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi :

1. Kehilangan air (dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.

2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis)

Metabolik asidosis ini terjadi karena :

a. Kehilangan Na bikarbonat bersama tinja

b. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh

c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan

d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oligouria / anuria)

e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler

Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan, pernafasan bersifat cepat, teratur dan dalam yang disebut pernafasan Kussmaul. Menurut penelitian Sutoto (1974), kehilangan komponen basa ini (base deficit) pada penderita dehidrasi berat mencapai 17,7 mEq/L.

Pengobatan pada asidosis metabolik bertujuan untuk mengganti defisit basa. Dosis natrium bikarbonat berdasarkan kepada volume cairan ekstrasel. Pada bayi hal ini kurang dari separuh dan pada anak lebih tua 1/3 berat badan. Bila hasil analisis gas darah menunjukkan defisit basa dapat digunakan perhitungan dosis sebagai berikut :

BE (base excess) x berat badan (kg) x 0,3 mEq NaHCO3 Pada umumnya hanya perlu diberikan segera separuh jumlah yang diperhitungkan dan sisanya diberikan infus dalam waktu beberapa jam. Bila tidak terdapat nilai bikarbonat plasma atau ekses basa (base excess) nya, dosis sebanyak 2 4 mEq / kgBB NaHCO3 dapat diberikan intravena. Dosis selanjutnya harus diatur dengan menetapkan kadar bikarbonat plasma dalam seri. Natrium laktat dapat digunakan kadar bikarbonat. Pernafasan Kussmaul

Pernafasan Kussmaul ini merupakan homeostasis respiratorik, adalah usaha dari tubuh untuk mempertahankan pH darah. Mekanisme terjadinya pernafasan Kussmaul ini dapat diterangkan dengan menggunakan ekuasi Henderson Hasselbach.

(HCO3)

PH = pK + ------------

H2CO3

Untuk nilai bikarbonat, nilai pK ini konstan yaitu 6,1. Hal ini berarti pH tergantung pada rasio bikarbonat dan karbonat, tidak tergantung dari konsentrasi mutlak bikarbonat dan karbonat. Dalam keadaan normal NaHCO3 27 mEq/L (= 60 vol%) dan kadar H2CO3 = 1,35 mEq/L (= 3 vol%). Selama rasio 20 : 1 ini konstan, maka pH pun akan tetap 7,4.

Bila kadar bikarbonat turun, maka kadar karbonat pun harus turun pula supaya rasio bikarbonat : karbonat tetap 20 : 1. Untuk mempertahankan rasio ini maka sebagian asam karbonat akan diubah cepat menjadi H2O dan CO2 serta kelebihan CO2 akan dikeluarkan dengan bernafas lebih cepat dan dalam (pernafasan Kussmaul).

3. Hipoglikemia

Hipoglikemia terjadi pada 2 3 % dari anak anak yang menderita diare. Pada anak anak dengan gizi cukup / baik, hipoglikemia ini jarang terjadi, lebih sering terjadi pada anak yang sebelumnya sudah menderita KKP. Hal ini terjadi karena :

a. Penyimpanan / persediaan glikogen dalam hati terganggu

b. Adanya gangguan absorbsi glukosa (walaupun jarang terjadi)

Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darh menurun sampai 40 mg % pada bayi dan 50 mg % pada anak anak. Gejala gejala hip[oglikemia tersebut dapat berupa lemas, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma. Terjadinya hipoglikemia ini perlu dipertimbangkan jika disertai dengan kejang. 4. Gangguan gizi

Sewaktu anak menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akibat terjadinya penurunan berat badan dalam waktu yang singkat. Hal ini disebabkan karena :

a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan / atau muntahnya akan bertambah hebat. Orang tua sering hanya memberikan air teh saja (teh diet)

b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama

c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik

5. Gangguan sirkulasi

Sebagai akibat diare dengan / tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa renjatan (shock) hipovolemik. Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan dalam otak, kesadaran menurun (soporakomatosa) dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal.

Manifestasi Klinis

Awalnya anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung darah dan / atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau hijauan karena tercampur empedu. Anus dan sekitarnya lecet karena tinja menjadi asam.

Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan / atau sesudah diare. Bila telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun. Pada bayi, ubun ubun besar cekung. Tonus dan turgor kulit berkurang. Selaput lendir mulut dan bibir kering.

Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan :

a. Kehilangan berat badan

a. Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan < 5 %

b. Dehidrasi ringan/sedang, bila terjadi penurunan berat badan 5 10 %

c. Dehidrasi berat, bila terjadi penurunan berat badan 10 %

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan tinja : makroskopis dan mikroskopis, pH dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula (sugar intolerance), biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten).

2. Pemeriksaan darah : darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K,Ca dan P serum pada diare yang disertai kejang).

3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal.

4. Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik. Mencegah dan menanggulangi Dehidrasi.

Adapun tujuan dari pada pemberian cairan adalah :a. Memperbaiki dinamika sirkulasi ( bila ada syok ).b. Mengganti defisit yang terjadi.c. Rumatan ( maintenance ) untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit yang sedang berlangsung ( ongoing losses ).

Pelaksanaan pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parenteral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang, bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang hebat (> 100 ml/kg/hari) atau mutah hebat (severe vomiting) dimana penderita tak dapat minum samasekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi panenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi.

Dehidrasi Ringan Sedang

Tahap rehidrasi

Mengganti defisit. Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oralit sesuai dengan defisit yang terjadi :

Dehidrasi ringan ( 5% ) : 50 ml/kg ( 4 6 jam pada bayi )

( 3% ) : 30 ml/kg ( 4 6 jam pada anak besar )

Dehidrasi sedang ( 5 10% ) : 50 100 ml /kg ( 4 6 jam pad bayi )

( 6% ) : 60 ml/kg ( 4 6 jam pada anak besar )

Tahap rumatan

Dalam tahap rumatan ini meliputi untuk memenuhi kebutuhan cairan rumatan dan kebutuhan perubahan cairan rumatan yang disebabkan oleh kehilangan cairan yang sedang berjalan (ongoing losses).Kebutuhan Rumatan.

Terdapat beberapa model untuk menghitung kebutuhan cairan rumatan : berdasarkan berat badan, luas permukaan, atau pengeluaran kalori yang seperti kita ketahui bahwa 1 ml air diperlukan setiap 24 jam bagi setiap kalori yang dikeluarkan dan bahwa kebutuhan metabolik menentukan penggunaannya dari cadangan tubuh. Kalori yang dikonsumsi setiap kesatuan berat badan, atau tingkat metabolik menurun dengan bertambah besarnya dan usia anak ( Tabel 1,2 ).

Untuk mengganti kehilangan cairan yang sedang berjalan ( ongoing losses ) karena diare : 10 ml/kg bb (untuk diare infantile) dan 25 ml/kg bb (untuk kholera) untuk setiap diare cair yang terjadi disamping pemberian makanan dan minuman sebagaimana biasanya sebelum diare.

Oralit merupakan cairan elektrolitglukosa yang sangat esensial dalam pencegahan dan rehidrasi penderita dengan dehidrasi ringansedang..

Untuk neonatus ( < 3 bulan ) :

30 ml/kg/2jam ( D10% NaCL 0,18% )

70ml/kg/6jam ( D10% NaCL 0,18% )

Untuk diare dengan penyakit penyerta

30 ml/kg/2jam ( Darrow )

70ml/kg/6jam ( Darrow )

Untuk dehidrasi hipernatremi ( Kadar Na > 150 mEq/l )

Defisit (70ml ) + rumatan ( 100ml ) + 2 hari ongoing losses : + 320 ml/kg dalam waktu 48 jam

Dehidrasi Berat

Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh (somnolen-koma, pernafasan, gangguan dinamik sirkulasi) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Terapi rehidrasi parenteral memerlukan 3 tahap :

1. Terapi awal.

Bertujuan untuk memperbaiki dinamik sirkulasi dan fungsi ginjal dengan cara re-ekspansi dengan cepat volume cairan ekstraseluler. Idealnya adalah bahwa seluruh cairan yang diberikan hendaknya tetap berada didalam ruang vaskuler. Untuk itu larutan elektrolit dengan kadar Na yang sama dengan darah lebih dianjurkan. Perlu penambahan glukosa dalam cairan, karena penderita yang sakit peka untuk terjadinya hipoglikemi dan penambahan basa untuk koreksi asidosis. 2. Terapi lanjutan.Segera setelah sirkulasi dapat dipulihkan kembali, terapi cairan berikutnya untuk mengkoreksi secara menyeluruh sisa defisit air dan Na serta mengganti kehilangan abnormal dari cairan yang sedang berjalan (ongoing losses) serta kehilangan obligatorik (kebutuhan rumatan). Walaupun pemberian K sudah dapat dimulai, namun hal ini tidak esensial, dan biasanya tidak diberikan sebelum 24 jam.

Perkecualian dalam hal ini adalah bila didapatkan hipokalemia yang berat dan nyata. Pada saat tercapainya tahap ini, kadang perlu diketahui nilai elektrolit serum sehingga terapi cairan dapat dimodifikasi sesuai dengan kadar Na yang ada (isonatremi, hiponatremi atau hipernatremi).

Dehidrasi Isonatremi ( Na 130 149 mEq/l )

Pada gangguan elektrolit ini tidak saja terdapat kehilangan eksternal Na dari cairan ekstraseluler tetapi juga Na dari cairan ekstraseluler yang masuk kedalam cairan intraseluler sebagai kompensasi dari kehilangan K intraseluler. Dengan demikian pemberian Na dalam jumlah yang sama dengan kehilangannya Na dari cairan ekstraseluler akan berlebihan dan akan menghasilkan kenaikan dari Na tubuh total dari penderita; Na intraseluler yang berlebihan kelak akan kembali ke dalam cairan ekstraseluler apabila diberikan K, dengan akibat terjadinya ekspansi ke ruang ekstraseluler. Untuk menghindari hal ini, hanya 2/3 dari perkiraan hilangnya Na dan air dari cairan ekstraseluler yang perlu diganti pada 24 jam pertama pemberian cairan. Pada tahap ini disamping mengganti defisit, keseluruhan cairan dan elektrolit yang diberikan perlu mencakup pula penggantian kehilangan cairan yang normal (ongoing normal losses) maupun yang abnormal (ongoing abnormal losses) yang terjadi melalui diare ataupun muntah.

Sesudah tahap penggantian defisit (sesudah 3-24 jam) tahap berikutnya adalah tahap rumatan yang bertujuan untuk mengganti sisa kehilangan cairan dan elektrolit secara menyeluruh dan dimulainya pemberian K. Kebutuhan Na dan air pada tahap ini dapat diperkirakan dengan menambah 25% pada kebutuhan rumatan normal yang diperkirakan dan dengan menambah kebutuhan bagi kehilangan abnormal yang sedang berjalan (ongoing abnormal losses). Kehilangan K mungkin sama dengan kehilangan Na namun hampir keseluruhan K yang hilang adalah berasal dari cairan ekstraseluler dan harus diganti dengan memberikannya ke dalam ruang ekstraseluler. Apabila K diberikan dengan kecepatan sebanding dengan pemberian Na, maka dapat dipastikan bahwa akan terjadi hiperkalemi. Dengan demikian biasanya penggantian K dilakukan dalam waktu 3 - 4 hari. K juga jangan diberikan apabila terdapat kenaikan K serum atau sampai ginjal berfungsi dengan baik, dalam keadaan asidosis berat pemberian K harus berhati-hati. Kecuali pada keadaan yang hipokalemia berat, kadar K yang diberikan hendaknya tidak melebihi 40 m Eq/L dan kecepatan pemberiannya tidak melebihi 3 m Eq/kg/24 jam.

Dehidrasi Hiponatremi ( Na < 130mEq/l )

Keadaan ini timbul karena hilangnya Na yang relatif lebih besar dari pada air.

Kehilangan (defisit) Na ekstraseluler dapat dihitung dengan formula berikut :

Karena pasien mengalami dehidrasi, keseluruhan cairan tubuh yang diperkirakan adalah 50 - 55% dari berat badan waktu masuk dan bukan 60% seperti nilai biasanya. Walaupun Na pada prinsipnya merupakan kation ekstraseluler, cairan tubuh keseluruhan (total) adalah yang dipakai untuk menghitung defisit Na. Hal ini memungkinkan bagi penggantian Na yang hilang dari cairan ekstraseluler, untuk ekspansi cairan ekstraseluler yang terjadi pada saat penggantian dan untuk mengganti hilangnya Na dari tempat penimbunan pertukaran Na seperti pada tulang. Terapi dehidrasi hiponatremi adalah sama seperti pada dehidrasi isonatremi, kecuali pada kehilangan natrium yang berlebihan pemberian Na perlu diperhitungkan adanya kehilangan ekstra dari ion tsb. Pemberian jumlah ekstra dari Na yang diperlukan untuk mengganti kehilangan ekstra dapat dibagi rata dalam beberapa hari sehingga koreksi bertahap dari hiponatremi dapat tercapai pada saat volume telah bertambah. Kadar Na seyogyanya tidak dinaikkan secara mendadak dengan pemberian larutan garam hipertonis kecuali bila terlihat gejala keracunan air seperti kejang. Gejala jarang timbul kecuali bila serum Na berkurang dibawah 120 m Eq/L dan hal ini biasanya cepat dikontrol dengan pemberian larutan Nacl 3% pada kecepatan 1 ml/menit sampai maksimum 12 ml/kg berat badan. Larutan hipotonis perlu dihindarkan terutama pada tahap awal pemberian cairan karena adanya resiko terjadinya hiponatremi simptomatik..

Dehidrasi hipertonis ( Na > 150 mEq/l )

Hiperosmolalitas yang berat dapat mengakibatkan kerusakan otak, dengan perdarahan yang tersebar luas dan trombosis atau efusi subdural. Kerusakan serebral ini dapat mengakibatkan kerusakan syaraf yang menetap. Bahkan tanpa kerusakan tersebut yang nyata, sering pula timbul kejang pada pasien dengan hipernatremi. Diagnosis dari kerusakan serebral sekunder karena hipernatremi di topang dengan ditemukan kenaikan kadar protein dalam cairan serebrospinal.

Kejang sering pula timbul pada saat pemberian cairan karena kembalinya Na serum menjadi normal. Hal ini dapat terjadi oleh kenaikan jumlah Na dalam sel otak pada saat terjadinya dehidrasi, yang dalam gilirannya akan menimbulkan perpindahan yang berlebihan dari air ke dalam sel otak pada saat rehidrasi sebelum kelebihan Na sempat dikeluarkan, kejadian ini dapat dihindari dengan melakukan koreksi hipernatremi secara pelan dalam waktu beberapa hari. Itulah sebabnya terapi cairan perlu disesuaikan agar Na serum kembali normal tidak melebihi 10 m Eq/24 jam.

Defisit Na pada dehidrasi hipernatremi adalah relatif kecil dan volume cairan ekstraseluler relatif masih tetap tak berubah sehingga jumlah air dan Na yang diberikan pada tahap ini perlu dikurangi bila dibandingkan pada dehidrasi hipo-isonatremi.

Jumlah yang sesuai adalah pemberian 60 - 75 ml/kg/24 jam dari larutan 5% dektrosa yang mengandung kombinasi bikarbonat dan khlorida. Jumlah dari cairan dan Na rumatan perlu dikurangi dengan sekitar 25% pada tahap ini karena penderita dengan hipernatremi mempunyai ADH (antidiuretic hormone) yang tinggi yang menimbulkan berkurangnya volume urin.

Penggantian dan kehilangan abnormal yang sedang berjalan (ongoing abnormal losses) tidak memerlukan modifikasi. Apabila timbul kejang, dapat diberikan Nacl 3% 3 - 5 ml/kg intravena atau manitol hipertonik.

Pada pengobatan dehidrasi hipertonis dengan memberikan sejumlah besar air, dengan atau tanpa garam, sering menimbulkan ekspansi volume cairan ekstraseluler sebelum terjadi ekskresi Cl yang nyata atau koreksi dari asidosis. Sebagai akibatnya dapat terjadi sembab dan gagal jantung yang memerlukan digitalisasi. Hipokalsemia kadang terlihat pula selama pengobatan dehidrasi hipernatremi, hal ini dapat dicegah dengan memberikan jumlah yang cukup kalium. Tetapi sekali timbul diperlukan pemberian kalsium (0,5 ml/kg kalsium glukonat 10%) intravena.

Komplikasi lain adalah terjadinya kerusakan tubulus ginjal dengan gejala azotemia dan berkurangnya kemampuan konsentrasi ginjal, sehingga memerlukan modifikasi cara pemberian terapi cairan. Walaupun dehidrasi hipernatremi dapat secara berhasil ditangani, pengelolaannya tetap sulit dan sering terjadi kejang, meskipun cara pemberian terapi yang terencana dengan baik.3. Terapi akhir (pencegahan dan terapi defisiensi nutrisi)

Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori , namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya, segala kekurangan tubuh akan lemak, protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan/minuman sebagai mana biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan (continued feeding).B. Mengobati Kausa Diare

Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). Antibiotika hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera, shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gejala yang berat serta berulang atau yang menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau gejala sepsis.

Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain :

Kolera : Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 2 hari )

Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 3 hari )

Shigella : Trimetoprim 5-10mg/kg/hari

Sulfametoksasol 25-50mg/kg/hari Dibagi 2 dosis ( 5 hari )

Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 ( 5 hari )

Amebiasis : Metronidasol 30mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 5-10 hari)

Untuk kasus berat :

Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg ( maks 90mg )

( im ) s/d 5 hari tergantung reaksi ( untuk semua umur )

Giardiasis : Metronidasol 15mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari )

Antisekretorik Antidiare.

Salazar-Lindo E dkk dari Department of Pediatrics, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril (acetorphan) yang merupakan enkephalinase inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak kembung. Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi akan memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi saja. Pemberian obat loperamide sebagai antisekresiantidiare walaupun cukup efektif tetapi sering kali disertai komplikasi kembung dengan segala akibatnya.

Probiotik.

Probiotik (Lactic acid bacteria) merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik di dalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus, sehingga tidak terdapat tempat lagi untuk bakteri patogen untuk melekatkan diri pada sel epitel usus sehingga kolonisasi bakteri patogen tidak terjadi. Dengan mencermati fenomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai sebagai cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, pseudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotic associated diarrhea).

Mikroekologi mikrobiota yang rusak oleh karena pemakaian antibotika dapat dinormalisir kembali dengan pemberian bakteri probiotik. Mekanisme kerja bakteri probiotik dalam meregulasi kekacauan atau gangguan keseimbangan mikrobiota komensal melalui 2 model kerja rekolonisasi bakteri probiotik dan peningkatan respon imun dari sistem imun mukosa untuk menjamin terutama sistem imun humoral lokal mukosa yang adekuat yang dapat menetralisasi bakteri patogen yang berada dalam lumen usus yang fungsi ini dilakukan oleh secretory IgA (SIgA).C. Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi

Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup. Bila tidak maka hal ini akan merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik. Pemberian kembali makanan atau minuman ( refeeding ) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare.

Penelitian yang dilakukan oleh Lama More RA dkk menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten.

Pemberian susu rendah laktosa, formula medium laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu yang biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2-3 hari akan sembuh terutama pada anak dengan gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleansi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa. Penulis lain memberikan formula bebas laktosa atau formula soya untuk penderita intoleransi laktosa sekunder oleh karena gastroenteritis, malnutrisi protein-kalori dan lain penyebab dari kerusakan mukosa usus. Pada keadaan ini ASI tetap diberikan; namun menurut Sullivan PB, tidak perlu memberikan susu rendah laktosa / pengenceran susu pada anak dengan diare, khususnya untuk usia di atas 1 tahun atau yang sudah makan makanan padat.

Sebagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut

sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula

khusus. Pada situasi yang memerlukan banyak enersi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik..

D. Menanggulangi Penyakit Penyerta.

Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyekit penyerta yang ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain : infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi sistemik lain ( sepsis, campak ) , kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal.TATALAKSANA DIARE AKUT BERDASARKAN DERAJAT DEHIDRASI

Menilai Dehidrasi

Semua anak dengan diare, harus diperiksa apakah menderita dehidrasi dan klasifikasikan status dehidrasi sebagai dehidrasi berat, dehidrasi ringan/ sedang atau tanpa dehidrasi (lihat tabel 17 berikut) dan beri pengobatan yang sesuai.