Bed Side TeachingRavanno Fanizza Harahap (12100113005)Preceptor : dr. Nina Surtiretna, SpA., MKes

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RS MUHAMMADIYAH BANDUNGPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA 2014

Identitas pasien Nama: An. RJenis kelamin: Laki-lakiTanggal lahir: 28 Desember 2012 Anak ke: 3 dari 3Usia: 1 tahun 3 bulanAlamat : JL. Saturnus timur XITanggal Masuk Rumah Sakit: 7 april 2014Tanggal Pemeriksaan : 7 april 2014

Identitas orang tua

Ayah IbuNama : Tn. INama : Ny. YUsia : 50 tahunUsia : 42 tahunPekerjaan : SwastaPekerjaan : IRTAlamat : Saturnus timur XIAlamat : Saturnus timur XI

Keluhan utama Pasien datang dengan keluhan buang air besar cair 1 hari SMRS, dalam sehari pasien BAB cair hingga 6x, BAB berwarna kuning, ampasnya sedikit dan lebih banyak air saja, tidak terdapat lendir dan tidak ada darah pada BAB dan tidak ada bau amis pada BAB, namun BAB yang keluar tidak terlalu banyak, ibu pasien mengatakan BAB nya hanya sedikit, jika d bandingkan dengan gelas aqua plastik hanya setengah gelas, ibu pasien belum memberikan obat untuk keluhan BAB cair ini. Diketahui 4 hari SMRS BAB pasien sudah mulai berubah menjadi lebih lembek dan dalam sehari bisa BAB hingga 3x namun sedikit-sedikit, namun BAB nya masih lebih banyak ampas dan lebih lembut saja, tidak sampai BAB cair, tidak disertai lendir maupun darah.

Keluhan disertai muntah sebanyak 1x, muntah terjadi setelah pasien makan, dan yang keluar sebanyak yang dimakan,tidak disertai lendir maupun darah, keluhan yang lain, ibu pasien merasakan badan anak terasa lebih panas dari biasanya 1 hari SMRS, panas dirasakan ibu pasien dari malam hari dan terasa terus menerus, tidak naik turun, dan belum diberi obat. 1 minggu SMRS pasien mengalami batuk, tidak berdahak dan tidak sering, dan tidak diobati, hingga saat ini batuk masih ada namun tidak sering.

Ibu pasien mengatakan anak tidak mempunyai riwayat alergi, dan selama BAB cair anak menjadi malas minum dan terlihat lebih rewel, ibu pasien menolak adanya keluhan hidung berair, tidak ada sesak, penurunan kesadaran, kejang, serta tidak ada makanan tambahan lain diluar kebiasaan yang sebelumnya diberikan kepada pasien, dan buang air kecilpun tidak ada masalah baik dari segi jumlah maupun dari warnanya

Untuk keluhan saat ini pasien belum mendapatkan obat apapun, dan belum dibawa ke dokter.

Riwayat penyakit dahuluSebelumnya pasien pernah dirawat dengan keluhan BAB cair juga, namun sudah sembuh dan dibolehkan pulang

Riwayat keluargaTidak ada keluarga pasien yang tinggal serumah mengalami keluhan yang sama.Kakak pasien mempunyai riwayat penyakit asmaAyah pasien mempunyai riwayat penyakit gula namun rutin kontrol ke dokter dan tidak ada keluhan

Riwayat kehamilan dan persalinanBayi dilahirkan dari ibu P3A0, saat mengandung ibu pasien berusia 40 tahun, selama kehamilan ibu pasien mengalami darah tinggi, namun tidak diberikan obat, dan tidak pernah mengalami sakit lainnya, dan saat melahirkan pasien ibu pasien berusia 41 tahun, pasien lahir dirumah sakit secara normal dengan presentasi bokong pada usia kandungan 32 minggu, air ketuban jernih, namun anak tidak langsung menangis saat dilahirkan, lahir dengan berat badan lahir 2700 gr dan panjang badan lahir 47 cm, dan setelah lahir anak menjalani fisioterapi dan penyinaran terlebih dahulu sebelum dibolehkan pulang.

Riwayat makan0 6 bulan: ASI + Formula6 12 bulan: Susu formula + makanan pendamping12 - sekarang: susu formula + makanan keluarga

Riwayat imunisasiIbu pasien menyatakan anak rutin menjalani imunisasi dasar sesuai KMS dan tidak ada yang terlewat

Riwayat pertumbuhan dan perkembanganPasien mulai bisa duduk di usia 6 bulanDapat berbicara di usia 13 bulanDapat berjalan di usia 14 bulan

Riwayat lingkunganPasien tinggal dirumah yang berisikan 26 orang dan terdiri dari 3 kepala keluarga, namun rumahnya cukup besar, pencahayaan rumah cukup baik dan tidak lembab.Sumber air minum pasien dari air yang dimasakDot pasien di cuci dengan sabun dan disterilkan dengan direbus air hangat setiap akan digunakan

Pemeriksaan fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang, terlihat rewelKesadaran: kompos mentis

Tanda-tanda vital :Suhu: 36,4oCNadi: 140x/menitRespiration: 32x/menit

Status GiziBerat badan: 9,3 KgTinggi badan: 80 cmLingkar kepala: 40 cm

BB/U: 0 sd -2NormalTB/U: 0 sd 2NormalLK/U: 0 sd -1NormalBB/TB:-1 sd -2NormalBMI/U: -1 sd -2Normal

Kulit: sianosis (-), jaundice (-), turgor kembali lambatOtot: Atrofi (-), hypertrofi (-)Tulang: Deformitas (-)Sendi: Pembengkakan (-), hangat (-), nyeri (-)KepalaBentuk: simetris, normocephalUbun-ubun: sudah menutup, tidak cekungRambut: hitam, halus, tidak mudah dicabutWajah: simetris, flushing (-), cooleyface (+)Mata: simetris, cekung (+), air mata (+/+) konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Hidung: simetris, PCH (-), deviasi (-), epistaksis (-)Telinga: simetris, sekret (-), nyeri (-)Mulut: bibir kering, mukosa tidak hiperemisTonsil: T1/T1Faring: tenangLidah: tidak putih, tidak tremorLeherKGB: tidak ada pembesaranThyroid: tidak ada pembesaranJVP: tidak meningkat

Thoraks CardioInspeksi: tidak tampak iktus kordisPalpasi: iktus kordis teraba di ICS V LMCS Perkusi: tidak ada pembesaran jantungAuskultasi: S1-S2 murni regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :Inspeksi: bentuk & pergerakan simetris, tidak tampak retraksi intercostalis maupun suprasternal, tidak tampak pelebaran sela igaPalpasi: sela iga tidak melebar, vocal fremitus kanan = kiriPerkusi: Sonor kanan = kiriAuskultasi: VBS kanan = Kiri, wheezing -/-, ronkhi -/-

AbdomenInspeksi: tidak tampak retraksi epigastrik, cembung, spider navy (-), venektasi (-)Palpasi: supel,hepar tidak teraba, spleen tidak teraba, NT (-), turgor kulit melambatPerkusi : timpani, PS (-), PP (-)Auskultasi : bising usus (+)

Anogenital : Perianal rash (-)Ekstrmitas : hangat, CRT< 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Status neurologisRefleks fisiologisBiceps +/+Triceps +/+Patellar +/+Achilles +/+Refleks patologisBabinski -/-Chaddock -/-Oppenheim -/-Gordon -/-

Resume Anak laki-laki, usia 1 th 3 bulan. Keluhan utama diare 1 hari SMRS, non disentri, lendir (-), bau amis (-). Febris continous 1 hari SMRS. Batuk 1 minggu SMRS. Pasien tidak mau minum. riwayat alergi (-).PE : keadaan umum sakit sedang, CM, letargiTTV : takikardi (140x/menit)Gizi baikMata : cekung;Abdomen : turgor lambat;Lainnya dalam batas normal

PENILAIANABC1. Lihat:Keadaan umum

Mata Air mataMulut dan lidahRasa haus

2. Periksa turgor kulit

3. Derajat dehidrasi

4. Terapi Baik, sadar

NormalAdaBasahMinum biasa, tidak hausKembali cepat

TANPA DEHIDRASI

Rencana Terapi A*Gelisah, rewel

CekungTidak adaKering*Haus, ingin minum banyak*Kembali lambat

DEHIDRASI RINGAN/SEDANGBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lainRencana Terapi B*Lesu, lunglai, atau tidak sadarSangat cekung dan keringTidak adaSangat kering*Malas minum atau tidak bias minum*Kembali sangat lambat

DEHIDRASI BERAT

Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lainRencana Terapi C

Diagnosa BandingDiare akut non dysentri e.c rotavirus dengan dehidrasi ringan sedangDiare akut non dysentri e.c bakterial dengan degidrasi ringan sedangDiare akut non dysentri e.c intoleransi laktosa dengan dehidrasi ringan sedang

Pemeriksan penunjangDarah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)Diff countFeses rutinMakro (warna, konsistensi, lendir, darah)Mikro (leukosit, eritrosit, bakteri, amuba, telur)kultur feses

Diagnosa kerja Diare akut non dysentri e.c rotavirus dengan dehidrasi ringan sedang

Tatalaksana UmumDiet lunak, dengan kebutuhan kalori 9,3 x 100 = 930 kkal/hariKhususRencana Terapi Dehidrasi BBerikan cairan oralit, untuk 3 jam pertama = 75 ml x kgBB 75 ml x 9,3 kg = 697 mlBerikan 1 sdt tiap 1-2 menitBila anak muntah tunggu 10 menit teruskan pemberian oralit (lebih lambat 1 sendok tiap 2-3 menit)Nilai kembali derajat dehidrasiZink 20 mg sehari selama 10-14 hariProbiotik 2x1

PrognosaQuo vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanationam: ad bonam

Terima Kasih