Oleh:Usqi Krizdiana

Pembimbing: dr. Dewi Astasari, Sp.A

Diare akutTANPA

dehidrasi

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN ANAKKEPANITERAAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISMARSD MARDI WALUYO BLITAR

2015

LAPORAN KASUS

PENDAHULUAN

IDENTITAS

• Nama : An. N• Jenis Kelamin : Laki-laki• Usia : 19 bulan• Alamat : Blitar• MRS : 13 Januari 2015

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 6 jam

sebelum MRS. Diare sebanyak 4 kali, warna kuning, air lebih banyak daripada ampas, lendir (-), darah (-), busa (-), muntah (+) satu kali berisi makanan. BAK lancar dan tidak ada keluhan, warna kuning jernih, tidak pekat, tidak ada darah, tidak nyeri saat BAK. Intake makan dan minum cukup.

• Demam (-), lemas (-), batuk (-), pilek (-). Ibu pasien mengatakan langsung membawa pasien ke IGD. Saat masuk ruangan rawat inap, pasien tidak rewel, akral dingin (-), panas (-).

KU: BAB Cair

• Riwayat Alergi:Alergi obat dan makanan disangkal

• Riwayat Penyakit KeluargaDi keluarga dan lingkungan rumah tidak ada yang sakit seperti ini.

• Riwayat Psikososial:An.N merupakan anak kedua dari 2 bersaudara. Di sekitar lingkungan An.N tidak ada yang menderita seperti ini, lingkungan sekitar rumah An.N bersih.

Riwayat Penyakit Dahulu:Menderita sakit serupa: disangkalRiwayat MRS: disangkalRiwayat alergi: alergi makanan maupun obat-obatan disangkalRiwayat DHF, kejang demam, demam tifoid: disangkal

Riwayat Pengobatan:Belum pernah berobat untuk keluhannya saat ini.

• Riwayat Kehamilan dan persalinan:Riwayat Kehamilan: ANC di Bidan setiap bulanUsia kehamilan: 38 mingguRiwayat persalinan: lahir di Bidan, spontanKeadaan bayi:Berat badan lahir: 3500 gramPanjang badan: 51 cmLingkar kepala: tidak tahuLangsung menangis: (+)Warna kulit kemerahan: (+)Nilai APGAR: (tidak tahu)Kelainan bawaan: tidak ada

• Riwayat ImunisasiBCG: 1 bulan

DTP: 2 bulan, 4 bulan, 6 bulanPolio: 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan

Hepatitis B: 0 bulan, 1 bulan, 6 bulanCampak: 9 bulan

Kesimpulan: imunisasi lengkap

• Riwayat Tumbuh KembangPertumbuhan gigi I: 5 bulan (normal: 5-9 bulan)Gangguan perkembangan mental: tidak adaPsikomotorTengkurap : usia 2 bulan (normal: 3-4 bulan)Duduk : usia 6 bulan (normal: 6-9 bulan)Berdiri : usia 9 bulan (normal: 9-12 bulan)Berjalan: usia 11 bulan (normal: 13 bulan)Berbicara : usia 12 bulan (normal: 9-12 bulan)Kesimpulan: pertumbuhan dan perkembangan berjalan sesuai usia

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum: tampak sakit sedang• Tanda-tanda vital• Kesadaran: compos mentis• Nadi: 120 kali/menit• Suhu: 36,5 C• RR: 24 kali/menit• Kulit : sawo matang, turgor baik, ikterik (-), pucat (-), ptechie (-), sianosis

(-)• Kepala : normocephal, luka (-)• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+),

cowong (-/-), reflek cahaya (+/+), radang (-/-)• Hidung: sekret (-/-), epistaksis (-/-), pernafasan cuping hidung (-)

• Mulut : bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-), kripte melebar (-).

• Telinga : Bentuk normal, tragus pain (-), mastoid pain (-), discharge (-)

• Leher : trakea di tengah, KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

• Lymphonodi:Preaurikular : tidak membesarRetroaurikular : tidak membesarSubmandibular: tidak membesarSubmental : tidak membesarServicalis : tidak membesarSupraclavicular: tidak membesar

ThoraxBentuk : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiriPulmo inspeksi: pengembangan dada = kiri

Palpasi: fremitus raba kanan = kiriPerkusi: sonor/sonorAuskultasi: vesikuler (+/+)

Cor inspeksi: iktus cordis tidak tampakPalpasi: iktus cordis tidak kuat

angkatPerkusi: batas jantung kesan

normalAuskultasi: bunyi jantung I-II

intensitas normal, regular, bising (-).Abdomen Inspeksi : dinding perut

sejajar dinding dada, spasme (-)Auskultasi : bising usus (+) meningkatPerkusi : timpaniPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat

PEMERIKSAAN FISIK

• Status Gizi

• Secara klinis• Nafsu makan : menurun• Kepala : rambut jagung (-), rambut susah dicabut• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• Mulut : bibir kering dan pecah-pecah (-)• Ekstremitas : pitting edema (-/-)• Status gizi secara klinis: gizi kesan baik• Secara antropometri• BB: 11 kg LK: 44,5 cm• TB: 81 cm LLA: 12 cm

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap• Hb : 13,5• Leukosit : 20.800• LED : 10-20• Diffcount : -/1/-/76/16/7• Eritrosit : 5.380.000• Trombosit : 618.000• Hematokrit : 39,5• MCV/MCH/MCHC: 73,4/25,1/34,1

DAFTAR MASALAH

• Anamnesis– BAB cair 4 kali dalam 6 jam– BAB cair warna kuning, darah (-), lendir (-)– Tidak rewel

• Pemeriksaan fisik– Mata tidak cowong -kesadaran compos mentis– Turgor kulit kembali cepat– Peristaltik usus meningkat

• Pemeriksaan penunjang– Leukosit 20.800

Diagnosis• Diagnosis banding

– Diare akut tanpa dehidrasi– Gastroenteritis akut

• Diagnosis kerja Diare Akut Tanpa Dehidrasi

PENATALAKSANAAN• Infus KAEN 3B 1000 cc/24 jam• Inj. Cefotaxim 3 x 400 mg• Inj. Ranitidin 2 x ¼ amp• Inj. Ondansetron 3 x 2 mg• Neokaolana 3 x cth ½ • Zinc 1 x 1 tab• Liprolac 1 x 1 sach

PEMBAHASAN• Diare BAB cair > 3x/24 jam

Pasien mengalami diare selama 4 kali dalam 6 jam sebelum MRS, tidak ada darah, tidak ada busa, tidak ada lendir.

pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda dehidrasi ringan/dehidrasi berat

Pada pasien ini mendapat cairan rumatan Infus KAEN 3B 1000 cc/24 jam.

Diare↑ Hilangnya cairan

& elektrolit(Na+

, K+, Bikarbonat) DEHIDRASI

Cairan

WHO, 2009

Pada pasien ini didapatkan kadar Leukosit 20.800 sehingga pasien mendapat terapi antibiotik Cefotaxim injeksi 3x400 mg.

WHO, 2009

Antibiotik Diare Berdarah

(Shigellosis)Susp. KoleraInfeksi berat

lainnya

Pada pasien ini mendapat terapi Neokaolana 3 x ½ cth.

Kaolin & Pektin↓

penyerap bakteri, racun,&zat-zat lain

pada saluran pencernaan,

meningkatkan kepadatan feses

Pada pasien ini mendapat terapi Zinc 1x1 tablet sehari.

WHO, 2009

Pada pasien ini diberikan Liprolac 1 x 1 sach.

Probiotik↑populasi bakteri baik

↓Mengoptimalka

n fungsi saluran cerna

DIARE keluarnya tinja cair lebih dari 3 kali/24 jam

• Berlangsung paling lama 3-5 hari

Diare Akut