DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Moderator: dr. A.D. Pasaribu, Sp.A

Ratih Masita Devy

IDENTITAS PASIEN

• Nama : By. S• Jenis Kelamin : Perempuan• Tanggal Lahir : 29 Desember 2013• Umur : 12 hari• Alamat : jl. Kusen Rawamangun• Agama : Islam• Tanggal Masuk RS : 10 Januari 2014

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. SUsia : 27 tahunPekerjaan: Karyawan Swasta Pendidikan : SMAAgama : IslamStatus : Ayah Kandung

Nama Ibu : Ny. AUsia : 24 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan : SMAAgama : IslamStatus : Ibu Kandung

Kesan: hubungan orang tua dan anak adalah anak kandung

ANAMNESIS

Alloanamnesis dari ibu pasien pada tanggal10 Januari 2014

KELUHAN UTAMA :MENCRET

MENCRET DISERTAI MUNTAH DAN

DEMAM

RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

TIDAK ADA

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

TIDAK ADA

RIWAYAT KEHAMILAN IBU

• STATUS OBSTETRI IBU G0P1A0• SELAMA KEHAMILAN TIDAK PERNAH SAKIT• TIDAK PERNAH DIRAWAT DI RS• TIDAK MINUM OBAT-OBATAN DAN JAMU• TIDAK MEROKOK DAN MINUM ALKOHOL• KONTROL KEHAMILAN TERATUR

RIWAYAT KELAHIRAN

• Tempat lahir : Rumah Sakit• Ditolong oleh : Dokter• Cara persalinan : Sectio Caesaria a/i KPD 2 hari• Berat badan lahir : 2100 gram• Panjang lahir : 45 cm• Masa gestasi : 33 minggu (Dubowitz 35

minggu)• Keadaan saat lahir : Langsung menangis• Apgar score : 7/8• Kelainan bawaan : Tidak ada

RIWAYAT MAKANAN

UMUR ASI/PASI BUAH/BISKUIT BUBUR SUSU NASI TIM

0-2 BULAN ASI + SUSU FORMULA (BEBELAC)

- - -

2-4 BULAN - - - -4-6 BULAN - - - -6-8 BULAN - - - -

8-10 BULAN - - - -10-12 BULAN - - - -

• Ibu memberikan ASI tiap 3 jam dan diselingi dengan pemberian susu formula.• Ibu memberikan susu formula sejak lahir dikarenakan saat awal setelah melahirkan ASI ibu tidak keluar.• Pemberian susu formula menggunakan botol susu yang dibersihkan dengan cara direndam di air panas dan air yang digunakan untuk membuat susu langsung dari air panas dispenser tanpa direbus terlebih dahulu sampai mendidih.

RIWAYAT IMUNISASIIMUNISASI I II III IV

BCG -

DPT - - - -

Polio - - - -

Campak - -

Hep B √SAAT LAHIR

- -

KESAN : IMUNISASI DASAR SESUAI USIA

RIWAYAT KELUARGA• Corak reproduksi ibu : status obstetri G0P1A0

• Anggota keluarga lain serumah : tidak ada• Masalah dalam keluarga : tidak ada• Keadaan lingkungan rumah : bersih, terdapat saluran

pembuangan yang baik, sumber air adalah air tanah yang bersih dan jernih, sumber air minum menggunakan air galon.

NO USIA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR KETERANGAN KETERANGAN

1. 12 HARI

PEREMPUAN 29 DESEMBER 2013 HIDUP PASIEN

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum : Tampak sakit sedang dan rewel• Berat badan : 1500 gram• Tinggi badan : 51 cm• Tanda vital :

Nadi : 140x/menit, reguler, isi cukupRR : 44x/menit, ireguler, tipe abdominal-thorakalSuhu : 37,5o C (axilla)

• Kepala : Normocephal, ubun ubun besar belum menutup, dan ubun-ubun besar tampak cekung

• Rambut : Warna rambut hitam, distribusi merata, tipis, dan tidak mudah dicabut

• Mata : Kelopak mata cekung (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (2mm/2mm), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

• Telinga : Daun telinga simetris kanan dan kiri, liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-), membran timpani sulit dinilai

• Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret (-), napas cuping hidung (-)

• Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1

• Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada deviasi trakhea

• ParuInspeksi : Normochest, simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-) Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, vokal fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Suara napas dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

• JantungInspeksi : Iktus kordis tidak tampakPalpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV garis midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak teraba thrillPerkusi : Tidak dilakukanAuskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-/-), murmur (-/-)

• AbdomenInspeksi : Datar, distensi (-), venektasi (-), sikatriks (-)Auskultasi : Bising usus (+) normal 6x/menitPalpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hati dan lien tidak teraba, turgor kembali lambat (>2 detik)Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

• Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), tonus otot baik, CRT <2 detik

Pemeriksaan neurologis• Refleks moro (+)• Refleks palmar grasp (+/+)• Refleks plantar grasp (+/+)• Refleks snout (+)• Refleks tonic neck (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANGJenis

Pemeriksaan3,6

10 Januari 2014 14 Januari 2014 Nilai Rujukan

HematologiDarah RutinHbHtEritrositLeukositTrombositMCVMCHMCHC

Elektrolit Kalsium Natrium Kalium Klorida

1439

3,8 ↓10660

425000 ↑96

37 ↑36

11,237

3,1 ↓14840 ↑

743000 ↑93

34 ↑36

8,91373,6110

12-16 g/dl37-47%

4,3-6,0 juta/μL4800-10800/μL

150000-400000/μL80-96 fl

27-32 pg32-36 g/dl

8,6-10,3 mg/dL132-147 mmol/L3,6-6,1 mmol/L95-116 mmol/L

Jenis Pemeriksaan 12 Januari 2014 14 Januari 2014 Nilai Rujukan

Hitung Jenis BasofilEosinofilBatangSegmenLimfositMonosit

Tinja Makroskopik Darah Lendir Eritrosit Leukosit Amuba Telur cacing Serat

Lunak Negatif Negatif1-0-11-1-1

NegatifNegatifPositif

011 ↑

424 ↓56 ↑

8

0-1%1-3%2-6%

50-70 %20-40 %

2-8%

LunakNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifNegatifPositif

Hasil biakan kultur darah : Aeromonas Hydrophila

RESUME• Pasien bayi perempuan usia 12 hari dengan berat badan 1500 gram.• Keluhan BAB cair sejak 1 hari sebelum masuk RS, BAB cair dengan

frekuensi >10x sehari, menyemprot, ada ampas dan lendir, berwarna kuning kehijauan, berbau busuk, tidak disertai darah dan busa, tidak keruh seperti air cucian beras.

• Disertai muntah 1 hari sebelum masuk RS ±2-3x sehari isi cairan, tidak ada lendir dan darah.

• Disertai demam yang timbul mendadak, demam tidak disertai kejang, menggigil, batuk, dan pilek.

• Pasien masih mau minum ASI dan susu formula banyak.• Ibu memberikan susu formula sejak lahir dikarenakan saat awal setelah

melahirkan ASI ibu tidak keluar.• Pemberian susu formula menggunakan botol susu yang dibersihkan

dengan cara direndam di air panas dan air yang digunakan untuk membuat susu langsung dari air panas dispenser tanpa direbus terlebih dahulu sampai mendidih.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:• Anak tampak sakit sedang,

compos mentis, dan rewel. • Nadi 140x/menit, RR

44x/menit, suhu 37,5o C• Terdapat tanda dehidrasi

ringan-sedang, yaitu anak tampak rewel dan masih mau minum dengan banyak.

• Pemeriksaan kepala didapatkan ubun-ubun belum menutup dan tampak cekung, kelopak mata cekung (+/+), mukosa bibir kering dan turgor kulit kembali dgn lambat (>2 detik).

Dari pemeriksaan laboratorium:• Nilai eritrosit menurun, trombosit meningkat, MCH mengalami peningkatan.• Leukosit dan trombosit mengalami peningkatan pada pemeriksaan kedua.• Dari hitung jenis leukosit, eosinofil dan limfosit mengalami peningkatan, segmen mengalami penurunan• Hasil kultur darah ditemukan Aeromonas Hydrophila

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA KERJA

• DIARE AKUT ET CAUSA INFEKSI VIRUS DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG• INTOLERANSI LAKTOSA

• DIARE AKUT ET CAUSA INFEKSI BAKTERI DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

PENATALAKSANAAN

Kebutuhan cairan awal 200 cc/kgbb/hari• IVFD D5:NaCl (4:1) 300 cc/hari– 4 jam pertama 50 cc/kgbb 75 cc 3,75 tetes/menit– 20 jam kedua 150 cc/kgbb 225 cc 11,25 tetes/menit

24 jam berikutnya diberi cairan maintenance 190 cc/kgbb/hari

• IVFD D5:NaCl (4:1) 285 cc/hari 3,75 tetes/menit• Inj. Meropenem 3x50 mg IV• ASI ad libitum

PROGNOSIS

• Ad vitam : ad bonam• Ad fungsionam : ad bonam• Ad sanationam : ad bonam

FOLLOW UP PASIEN S O A P

11/01/14 BAB masih air >5x/hari, ampas (+) , lendir (+), darah (-) , busa (-), demam (+), muntah (+) 2x/hari.

KU/kes : CM, rewelTTV: HR: 156x/mntS; 37,8ºC, RR ; 60x/mnt BB: 1500 gramKepala : UUB cekungMata: cekung (+/+)Mulut: mukosa bibir lembabTurgor kulit kembali <2 detikLain-lain dbn

Diare akut et causa infeksi bakteri dengan dehidrasi ringan-sedang

• Kebutuhan cairan awal 200 cc/kgbb/hari• IVFD D5:NaCl (4:1) 300 cc/hari• Inj. Meropenem 3x50 mg IV• ASI ad libitum

12/01/14 BAB lunak 5x/hari, warna kuning, bau busuk (-), lenidr (-), ampas (-), darah (-), muntah (-), demam (-).

KU/kes: CM, tenangTTV: HR ; 132x/mntS ; 36,6ºC, RR: 41x/mntBB: 1600 gramKepala : UUB datarMata: sedikit cekung (+/+)Mulut: mukosa bibir lembabTurgor kulit kembali <2 detikLain-lain dbn

Diare akut et causa infeksi bakteri dengan dehidrasi ringan-sedang dalam perbaikan

• Kebutuhan cairan 190 cc/kgbb/hari• IVFD D5:NaCl (4:1) 285 cc/hari• Inj. Meropenem 3x50 mg IV• ASI ad libitum

FOLLOW UP PASIEN S O A P

13/01/14 BAB lunak, warna kuning, bau busuk (-), lenidr (-), ampas (-), darah (-), muntah (-), demam (-).

KU/kes: CM, tenangTTV: HR ; 142x/mntS ; 37ºC, RR: 46x/mntBB: 1650 gramKepala : UUB datarMata: sedikit cekung (+/+)Mulut: mukosa bibir lembabTurgor kulit kembali <2 detikLain-lain dbn

Diare akut et causa infeksi bakteri dengan dehidrasi ringan-sedang dalam perbaikan

• Kebutuhan cairan 190 cc/kgbb/hari• IVFD D10:NaCl (4:1) 285 cc/hari• Inj. Meropenem 3x50 mg IV• ASI ad libitum

14/01/14 BAB lunak, warna kuning, bau busuk (-), lenidr (-), ampas (-), darah (-), muntah (-), demam (-).

KU/kes: CM, tenangTTV: HR ; 125x/mntS ; 37,1ºC, RR: 62x/mntBB: 1650 gramKepala : UUB datarMata: cekung (-/-)Mulut: mukosa bibir lembabTurgor kulit kembali <2 detikLain-lain dbn

Diare akut et causa infeksi bakteri dengan dehidrasi ringan-sedang dalam perbaikan

• Kebutuhan cairan 190 cc/kgbb/hari• IVFD D10:NaCl (4:1) 285 cc/hari• Inj. Meropenem 3x50 mg IV• ASI ad libitum

TINJAUAN PUSTAKA• WHO

Kejadian buang air besar dengan konsistensi lebih cair dan lebih banyak dari biasanya, dengan frekuensi 3 kali atau lebih selama 1 hari atau lebih.

• American Academy of Pediatrics (AAP) Buang air besar dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3-7 hari.

• Departemen Kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI) tahun 2002 Keputusan Menteri Kesehatan (KepMenkes RI)Penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi buang air besar lebih dari biasanya (3 atau lebih per hari) yang disertai perubahan bentuk dan konsistensi tinja dari penderita.

EPIDEMIOLOGI

PENYEBAB PENYAKIT

DIARE

Infeksi

Bakteri

Shigella, Salmonella, E coli, Golongan Vibrio

Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Campylobacter aeromonas

Virus Rotavirus, Norwalk + Norwalk like agent, Adenovirus

ParasitProtozoa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli

Cacing perut, Ascaris, Trichuris, Strongyloides

Jamur, Candida

Malabsorpsi

Alergi

Keracunan Keracunan bahan-bahan kimia

Keracunan oleh racun yangdikandung dan di produksi

Jasad renik → Algae

Ikan, buah-buahan, Sayur-sayuran Imuno defisiensi

Sebab-sebab lain

ETIOLOGI

KLASIFIKASI

DIARE SEKRETORIK • Infeksi bakteri toksin merangsang mekanisme

seluler mukosa usus mengganggu absorpsi natrium, sekresi klorida ↑ air dan elektrolit keluar diare

Penyebab : Infeksi bakteri E. Coli atau V. Cholera 01

DIARE OSMOTIK• Malabsorpsi defisiensi enzim makanan tidak

dapat dicerna dan diabsorpsi sempurna akumulasi dalam lumen usus keadaan hipertonik tekanan osmotik intralumen ↑ cairan intravaskuler ke intraluminal menghalangi absorpsi air dan elektrolit diare

PATOGENESIS

VIRUS

EPITEL USUS HALUS

MERUSAK BAGIAN APIKAL VILI USUS HALUS

DIGANTI DENGAN BAGIAN KRIPTA YANG

BELUM MATANG BERBENTUK KUBOID / GEPENG

SALURAN DIGESTIF

FUNGSI PENYERAPAN AIR & MAKAN TIDAK BAIK

DIARE OSMOTIK

BAKTERI

TRAKTUS DIGESTIF

MERANGSANG EPITEL USUS

PEAN AKTIVITAS ENZIM ADENIL SIKLASE

MERANGSANG SEKRESI Cl, Na & H2O DAN MENGHAMBAT ABSORPSI Cl, Na & H2O DARI LUMEN USUS KE DALAM SEL

HIPEROSMOLAR

HIPERPERISTALTIK USUS

Simtom dan gejala

rotavirus EIEC ETEC Salmonella Shigella V.cholerae

Mual dan muntah

Dari permulaan

- - + jarang jarang

panas + - + + + -sakit tenesmus Kadang-

kadangTenesmus kram

Tenesmus kolik pusing

Tenesmus kolik pusing

kolik

Gej. lain Sering distensi abdomen

hipotensi Bakteriemia, toksemia sistemik

Dapat ada kejang

FESES

- volume sedang banyak sedikit sedikit sedikit Sangat banyak

- frekuensi Sampai 10/lebih

sering sering sering Sering sekali Hampir terus menerus

-Konsistensi berair berair kental berlendir kental berair- mukus jarang + + + sering flacks- darah - - + Kadang sering- bau - Bau tinja Tidak spesifik Bau telur

busukTak berbau anyir

-warna Hijau kuning Tidak berwarna

hijau hijau hijau

-leukosit - - + + + -- sifat lain Tinja seperti

air cucian beras

GEJALA KLINIS

• Cengeng dan gelisah• Suhu tubuh meningkat• Nafsu makan berkurang• BAB cair bisa disertai lendir dan darah• Muntah• Dehidrasi– Skor maurice king– WHO

SKOR MAURICE KING

Keterangan:0-2 : dehidrasi ringan3-6 : dehidrasi sedang7-12 : dehidrasi berat

DERAJAT DEHIDRASI WHO

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut:

- letargis atau tidak sadar- mata cekung- tidak bisa minum atau malas minum- Cubitan kulit perut kembalinya sangat

lambat

DEHIDRASI BERAT

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut:

- Gelisah, rewel/ marah- Mata cekung- Haus, minum dengan lahap- Cubitan kulit perut kembalinya lambat

DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang

TANPA DEHIDRASI

DERAJAT DEHIDRASI MTBS

LIMA LINTAS TATALAKSANA DIARE

1. Rehidrasi2. Dukungan nutrisi3. Suplemetasi Zinc4. Antibiotik seletif5. Edukasi pada orangtua

Kategori A B C

Inspeksi : Kondisi mata derajat haus

Baik, sadarNormalMinum biasa, tdk haus

GelisahLayu / cekungHaus / sangat haus

Letargi, tdk sadarLayu / cekungTdk mampu minum

Palpasi : cubitan pd kulit

Kembali dgn cepat

Kembali lambat Turgor kulit kembali sangat lambat

Tentukan : Tanpa dehidrasi

Dehidrasi ringan-sedang (2 tanda atau lebih)

Dehidrasi berat(2 tanda atau lebih)

Tatalaksana Terapi A Terapi B Terapi C

TENTUKAN DERAJAT DEHIDRASI

DUKUNGAN NUTRISI

• Makanan tetap diteruskan sesuai usia anak sebagai pengganti nutrisi yang hilang, serta mencegah tidak terjadi gizi buruk.

• Makanan dan minuman yang biasa dimakan diberikan lebih sering sedikit demi sedikit.

PEMBERIAN ZINCEfek zinc antara lain :• Zinc berperan sebagai anti-oksidan, ‘berkompetisi’

dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe) yang dapat menimbulkan radikal bebas.

• Zinc menghambat sintesis Nitric Oxide (NO). Dengan pemberian zinc, diharapkan NO tidak disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi kerusaan jaringan dan tidak terjadi hipersekresi.

• Zinc berperan dalam penguatan sistem imun.• Umur <6 bulan : ½ tab (10 mg) per hari selama 10 hari• Umur >6 bulan : 1 tab (20 mg) per hari selama 10 hari

INDIKASI PEMBERIAN ANTIBIOTIK

• Tersangka Kolera (Tetrasiklin, Furazolidon)• Tersangka Disentri (TMP-SMZ, ampisilin, asam

nalidiksat)• Terbukti Amebiasis (Metronidazol)• Terbukti Giardiasis (Metronidazol)

PEMBERIAN NASIHAT

• Cara memberikan cairan dan obat di rumah• Anak dibawa kembali ke RS jika:– Diare lebih sering– Muntah berulang– Sangat haus– Makan/minum sedikit– Timbul demam– BAB darah (+)– Tidak membaik dalam 3 hari

UPAYA PENCEGAHAN DIARE

• Pemberian ASI• Perbaikan cara pemberian makanan pendamping ASI• Penggunaan air bersih yang cukup• Cuci tangan• Penggunaan jamban• Pembuangan tinja bayi/anak yang semestinya• Imunisasi campak

ANALISA KASUSDiagnosa: diare akut et causa bakteri dengan dehidrasi ringan-sedang

Anamnesa:Mencret 1 hari sebelum masuk RS, frekuensinya >10x setiap hari, dengan jumlah yang lebih banyak dari biasanya, cair, menyemprot, berwarna kuning kehijauan, berlendir dan ampas, sedikit berbau asam, darah(-), busa (-).

Px Fisik:UUB cekung, kelopak mata cekung, bibir kering, turgor kulit kembali lambat >2 detik

Dikatakan diare karena keluarnya tinja yang cair 3x atau lebih dalam waktu 24 jam dan dikatakan akut karena pada anak ini diare berlangsung masih kurang dari 14 hari.

Px Penunjang:Terdapat Leukositosis dan pada pemeriksaan kultur darah ditemukan Aeromonas Hydrophilla

Ditemukannya bakteri gram negatif sebagai etiologi

Dehidrasi ringan sedang

DIAGNOSIS BANDING

• Diare akut et causa infeksi virus dengan dehidrasi ringan-sedang

• Intoleransi Laktosa

PENATALAKSANAAN

Kebutuhan cairan awal 200 cc/kgbb/hari• IVFD D5:NaCl (4:1) 300 cc/hari– 4 jam pertama 50 cc/kgbb 75 cc 3,75 tetes/menit– 20 jam kedua 150 cc/kgbb 225 cc 11,25 tetes/menit

24 jam berikutnya diberi cairan maintenance 190 cc/kgbb/hari

• IVFD D5:NaCl (4:1) 285 cc/hari 3,75 tetes/menit• Inj. Meropenem 3x50 mg IV• ASI ad libitum

• Kebutuhan cairan awal pada pasien ini 200 cc/kg/hari

• IVFD D5:NaCl (4:1) 300cc/hari

• Setelah terehidrasi kembali ke cairan rumatan 190 cc/kg/hari

• IVFD D5:NaCl 285cc/hari

Inj. Meropenem

memperlihatkan aktivitas

bakterisidal pada seluruh

bakteri, bersifat bakteriostatik.

Meropenem merupakan

antibiotik dengan spektrum

aktivitas sangat luas, meliputi

bakteri Gram positif, bakteri

Gram-negatif, serta bakteri

anaerob.

TERIMAKASIH