Embed Size (px)
DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI SEDANG
01/12/2011
BAB I
LAPORAN KASUS
1. I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. Z
Umur : 5 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Ayah : Bp. A
Pekerjaan Ayah : PNS
Nama Ibu : Ny. Y
Pekerjaan Ibu : wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Yosodipuron RT 03/RW 03, Pasar kliwon,
Surakarta
Tanggal masuk : 13 November 2011
Tanggal pemeriksaan : 13 November 2011
No. RM : 01096230
1. II. ANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 13 November 2011
1. A. Keluhan Utama
Mencret
1. B. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan SMRS pasien mencret kurang lebih 4 kali/hari, tinja cair lebih banyak daripada ampas (+), sekali BAB kurang lebih ¼ gelas aqua, warna tinja kekuningan, darah (-), lendir (-), BAB nyemprot (-), bau amis (-), kesakitan saat akan BAB (-), disertai muntah (+) lebih dari 5x/hari sebanyak ¼ gelas aqua berisi makanan dan minuman yang dimakan. Panas (-), batuk (-), pilek (-), kejang (-).
Pasien tampak lemas, rewel dan nafsu makan berkurang, penderita tampak kehausan dan ingin minum terus. Tetapi setiap kali makan atau minum pasien muntah . Sebelum diare pasien minum susu formula dan makan- makanan seperti biasa. Buang air kecil pasien selama ini lancar, berwarna kuning jernih, sehari 4-5 kali/hari, masing masing kurang lebih setengah gelas aqua, saat diare BAK dalam sehari < 4x. BAK terakhir tidak diketahui karena saat itu pasien memakai pampers.. Kemudian oleh ibu pasien dibawa berobat ke RS Dr. Moewardi.
1. C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi
1. Susu : disangkal2. Makanan : disangkal
3. Obat : disangkal
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat cacingan : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
1. D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
1. E. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Ayah : baik
- Ibu : baik
1. F. Pemeliharaan Kehamilan dan Kelahiran
- Pemeriksaan di bidan puskesmas
- Frekuensi : trimester I : 1 x / bulan
trimester II : 2 x / bulan
trimester III : 3 x / bulan
- Keluhan selama kehamilan : (-)
G. Pohon Keluarga?
Generasi I
Generasi II
Generasi III
Penderita adalah anak pertama dan satu-satunya. Lahir dengan berat badan lahir 3100 gram dan panjang badan 51 cm, lahir normal spontan, menangis kuat, umur kehamilan 9 bulan, lahir di rumah ditolong oleh bidan. Ayah dan ibu menikah satu kali.
1. H. Riwayat Kelahiran
Lahir cukup bulan di tolong bidan BBL = 3100 gr ,spontan, menangis kuat.
1. I. Riwayat Imunisasi
Hepatitis B : 4 kali (usia 0 hari, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan)
DPT : 3 kali ( usia 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
Polio : 4 kali ( usia 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan )
BCG : 1 kali ( usia 1 bulan )
Campak : belum
Kesan : imunisasi dasar sesuai dengan KMS, tidak sesuai dengan IDAI 2010
J. Perkembangan Anak
Motorik Kasar
Mengangkat kepala : 3 bulan
An. Z 5 bulan
Tengkurap kepala tegak : 4 bulan
Duduk sendiri : -
Berdiri sendiri : -
Berjalan : -
Bahasa
Bersuara “aah/ooh” : 2,5 bulan
Berkata (tidak spesifik) : -
Motorik halus
Memegang benda :3,5 bulan
Personal sosial
Tersenyum : 1 bulan
Mulai makan : -
Tepuk tangan : -
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan baik sesuai usia
K. Riwayat Makan Minum Anak
1. Usia 0-4 bulan : ASI diberikan sejak lahir, sampai pasien berumur 1 bulan. ASI diberikan tiap kali menangis kurang lebih 8-10x sehari, lama menyusui 10 menit, bergantian payudara kanan dan kiri, sesudah disusui anak tertidur. Penghentian ASI pada usia 1 bulan oleh karena ibu pasien bekerja.
2. Susu formula diberikan sejak usia pasien 1 bulan sampai sekarang.
3. Makanan padat dan bubur : bubur susu diberikan pada usia 4 bulan, diberikan 3x sehari sebanyak setengah bungkus sachet bubur susu.
L. Keluarga Berencana
Ibu tidak mengikuti program KB
1. III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak gelisah, rewel
Derajat kesadaran : Apatis
Tanda vital
Nadi : 160 x/menit, regular, isi tegangan cukup
Laju nafas : 46 x/ menit, kedalaman cukup, reguler, tipe
torakoabdominal
Suhu : 37,2 0C peraksila
BB : 6,3 kg
TB : 65 cm
LK : 42 cm
- Kulit
Kulit sawo matang
- Kepala
Bentuk mesocephal
- Mata
Cowong (+/+), air mata (</<), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+) normal, pupil isokor (3mm/3mm)
- Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
- Mulut
Mukosa kering (+), sianosis (-)
- Telinga
Daun telinga bentuk normal, sekret (-/-)
- Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1 – T1.
- Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar.
- Thoraks
Bentuk : normochest, retraksi (-/-)
Cor :
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V LMCS, tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas kiri atas : SIC II Linea parasternalis Sinistra
Batas kiri bawah : SIC IV Linea Mid clavicularis sinistra
Batas kanan atas : SIC II Linea parasternalis Dextra
Batas kanan bawah : SIC IV Linea parasternalis Dextra
- Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba sulit dievaluasi
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
- Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) N
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor
kembali lambat
- Ekstremitas
Akral Dingin - - - -
Capillary refill time < 2 detik
Arteri dorsalis pedis teraba kuat
- Genitalia : phymosis (-)
- Status Gizi
Secara antropometri
Umur : 5 bulan
Berat badan : 6,3 kg
Tinggi badan : 65 cm
Oedem - - - -
BB : 6,3 x 100% = 84 % à p3 < BB/U < p15
U 7,5
TB : 65x 100% = 98,4 % à p15 < TB/U < p50
U 66
BB : 6,3 100% = 86,3 % à-2SD < Z score < -1SD
TB 7,3
Status gizi secara antropometri : gizi baik
Kebutuhan kalori perhari : 7,3 x 108 = 788,4 kal/hari
Karbohidrat 50 % x 788,4 = 394,2 kal/hari = ¼ x 394,2 = 98,55 kal/hari
Lemak 35 % x 788,4 = 275,94 kal/hari = 1/9 x 275,94 = 30,66 kal/hari
Protein 15 % x 788,4 = 118,26 kal/hari = ¼ x 118,26 = 29,56 kal/hari
1. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium Darah
Pemeriksaan 15/11/2011 Satuan Rujukan
Hemoglobin 10,7 g/dl 10-12,8
Hematokrit 37 % 31-43
Jumlah Eritrosit 4,61 106 /l 3,7-5,7
Jumlah Lekosit 8,8 103 /l 4,5-11
Jumlah Trombosit 221 103/l 140-450
MCV 72,9 m3 80-96
MCH 23,2 mg 28-33
MCHC 31,8 g/dl 33-36
Eosinofil 1,90 % 1 – 2
Basofil 0,50 % 0 – 1
Neutrofil 43,80 % 18 -74
Limfosit 44,40 % 60 – 66
Monosit 5,80 % 0 – 6
LUC 3,60 % -
K 4,2 mmol/L 3,7-5,4
Cl 115 mmol/L 98-106
Gol Darah A
GDS 79 mg/dl <140
hs-CRP 0,2 mg/l <4,1
Besi (SI) 74 ug/dl 25 – 126
TIBC 223 ug/dl 228 – 428
Saturasi Transferin 37 % 15 – 45
Ferritin 36,8 ng/ml 20 – 200
b. Feses Rutin
Warna : kuning
Konsistensi : cair
Bau : negatif
Darah : negatif
Cacing : negatif
lendir : (-)
Eritrosit : negatif
Leukosit : negatif
Protozoa : negatif
Telur Cacing : negatif
Kuman : (+ + +)
c. Urin rutin
Makroskopis Mikroskopis
Warna : kuning eritrosit : 1,2/ μL
Kejerinihan : clear eritrosit : 0/LPB
Kimia Urine leukosit : 0,5/ μL
Berat jenis : 1.010 leukosit : 0/LPB
pH : 6.0 Epitel
leukosit : negative epitel squameous: 0-1/ LPB
nitrit : negative
protein : negative
glukosa : normal
keton : negative
urobilinogen : normal
bilirubin : negative
eritrosit : negative
1. V. RESUME
Pasien laki-laki, usia 5 bulan, keluhan mencret sejak kemarin ± 4 kali/hari, tinja cair lebih banyak daripada ampas (+), sekali BAB ±¼ gelas aqua, warna kekuningan, disertai muntah (+) lebih dari > 5x/hari sebanyak ¼ gelas aqua berisi makanan dan minuman. Pasien tampak lemas, rewel dan pasien tampak kehausan selalu ingin minum tetapi selalu dimuntahkan. BAK selama diare berkurang < 4x sehari. BAK terakhir tidak diketahui karena bayi melakai pampers.
Dari pemeriksaan laboratorium darah masuk didapatkan Hb = 10,7 g/dl; Hct = 32 %; eritrosit 4,61 x 106ul; leukosit 8,8 x 103ul; trombosit 221 x 103ul; limfosit 44,40 %; monosit 5,80 %; SI 74 ug/dl; TIBC 223 ug/dl; Saturasi transferin 37 %.
1. VI. DAFTAR MASALAH
Anamnesa
1. Mencret ± 4 kali/hari, tinja cair, warna kuning2. Muntah lebih dari > 5x/hari
3. Tampak rewel, lemas, kehausan
4. UUB cekung
5. Mata cowong
6. Air mata berkurang
7. Mukosa mulut kering
8. Turgor kembali lambat
1. VII. DIAGNOSIS BANDING2. Diare akut ec virus dengan dehidrasi sedang
3. Diare akut ec bakteri dengan dehidrasi sedang
1. VIII. DIAGNOSIS KERJA
1) Diare akut ec virus dengan dehidrasi sedang
2) Anemia mikrositik hipokromik ec defisiensi besi
1. IX. PENATALAKSANAAN
Rehidrasi oralit 75 cc/ kgBB/ 3 jam à peroral. Selalu dimuntahkan
è Via NGT à pasien muntah lebih banyak daripada yang dimasukkan
è Ganti infus RL 1500 cc/hari à 15 tpm makro
Probiotik 2×1/2 sachet/hari Zinc 1×10 mg
Oralit 5 cc/kgBB à jika muntah, 10 cc/kgBB à jika diare
Planning
SI, TIBC, ferritin
GDT
Diff. count
Urin + feces rutin
Monitoring
-
Evaluasi dalam 24 jam
KUVS tiap 2 jam
- Status hidrasi tiap 2 jam
- Balance cairan dan diuresis tiap 8 jam
1. X. PROGNOSIS
Ad vitam : baik
Ad sanam : baik
Ad fungsionam : baik
1. XI. PROGRESS REPORT
DPH TanggalJam Keluhan Pemeriksaan & Diagnosis Terapi & Plan
I 14/11/2011 Keluhan:BAB (+) cair ± 4 x sehari muntah (+) Demam (-) Pusing (-)Nyeri perut (-)
Pemeriksaan Fisik :KU lemah, ApatisHR 132 x/ menitRR 40 x/ menit
Suhu 36,5oC
Kepala: mesochephal
Mata: cowong (+/+), CA (-/-), SI (-/-), air mata (</<)
Hidung : NCH (-), sekret (-/-)
Mulut: MB (+), sianosis (-)
Terapi :1. Diet ASB (+) dan bubur cerelac 750 kkal3. ASI on demand2. IVFD D ¼ 20 tpm à aff
3. Zinc 1 x 10 mg
4. Prebiotik 2 x ½ sachet
7. oralit 100 cc tiap diare dan 50 cc tiap muntah
Thoraks : retraksi(-/-)
Cor : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-),
Abdomen: supel, NT (+), BU (+) normal, Hepar & Lien tak teraba
Ext : sianosis (-), CRT < 2”
A. dorsalis pedis teraba kuat
Diagnosis :
1. Diare akut ec virus dg dehidrasi sedang
Planning :
- Laboratorium darah lengkap
- Feses rutin
Monitoring:
KU/VS per 2 jam
SH per 2 jam
BCD per 8 jam
II 15/11/2011 BAB (+) cair 2 xMuntah (+)BAK (+)Mual (-)
Panas (-)
KU cukup, CMHR 124 x/ menitRR 36 x/ menitSuhu 36,3 oC
Kepala: mesochephal
Mata: cowong (-/-), CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : NCH (-), sekret (-/-)
Mulut: MB (+), sianosis (-)
Thoraks : retraksi(-)
Cor : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-),
Terapi :1. Diet ASB dan bubur cerelac 750 kkal3. ASI on demand4. zink 1 x 10 mg
6. probiotik 2 x 1/2 sachet
7. oralit 100 cc tiap diare dan 50 cc tiap muntah
Planning :
Urin rutin
Feses rutin
Monitoring:
Abdomen: supel, NT (+), BU (+) meningkat, Hepar & Lien tak teraba
Ext : sianosis (-), CRT < 2”
A. dorsalis pedis teraba kuat
Diagnosis :
1. Diare akut ec virus dehidrasi sedang
KU/VS per 8 jam
BCD per 8 jam
III 16/11/2011 BAB (+) 1x warna kuning, lunakBAK (+)Pusing (-)Mual (-)Muntah (-)
KU baik, CMHR 122x/ menitRR 32 x/ menitSuhu 36,2 oC
Kepala: mesochephal
Mata: cowong (-/-), CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : NCH (-), sekret (-/-)
Mulut: MB (+), sianosis (-)
Thoraks : retraksi(-)
Cor : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-),
Abdomen: supel, NT (+), BU (+) meningkat, Hepar & Lien tak teraba
Ext : sianosis (-), CRT < 2”
A. dorsalis pedis teraba kuat
Terapi :1. ASI / ASB on demand2. Zink 1 x 20 mg2. Probiotik 2 x 1/2 sachet
3. Oralit 100 cc tiap diare dan 50 cc tiap muntah
Planning :
1. Urin rutin2. Tunggu hasil GDT
Monitoring:
KU/VS per 8 jam
BCD per 8 jam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. A. PENDAHULUAN
Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia1. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi2. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik2.
Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena infeksi. Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit3.
1. B. DEFINISI
Diare adalah keluarnya tinja air dan elektrolit yang hebat. Pada bayi, volume tinja lebih dari 15 gram/kg/24 jam disebut diare. Pada umur 3 tahun, yang volume tinjanya sudah sama dengan volume orang dewasa, volume lebih dari 200 gram atau 200ml/24 jam disebut diare.1,2
Diare akut menurut Cohen4 adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut Noerasid, diare akut ialah diare yang terjadi secara mendakak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 – 7 hari6.
Klasifikasi diare ke dalam jenis akut dan kronis dibedakan atas dasar waktu berlangsungnya diare. Diare akut adalah diare yang terjadi selama kurang dari 2 minggu, sedangkan diare kronis adalah diare yang terjadi selama lebih dari 2 minggu.1
1. C. EPIDEMILOGI
Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya7. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 – 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 – 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan8. Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 29. Diare pada anak merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau tidak terdapat pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir lebih dari 6,3 juta poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika Serikat.
1. D. ETIOLOGI2. Infeksi
1. Enteral
Bakteri : Shigella sp., E.coli patogen, Salmonella sp., Vibrio cholera, Yersinia enterocolytica, Campylobacter jejuni, V.parahemoliticus, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteus, dll.
Virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like virus, CMV, echovirus, HIV.
Parasit:
o Protozoa: Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Balantidium coli.
o Cacing: A.lumbricoides, cacing tambang, Trichuris trichiura, S.stercoralis, cestodiasis, dll.
o Jamur: Kandida/moniliasis
1. Parenteral: Otitis Media Akut (OMA), pneumonia, traveler’s diarrhea: E.coli, G.lamblia, E.hystolitica, dll.
2. Makanan:
Intoksikasi: makanan beracun atau mengandung logam berat, makanan mengandung bakteri/toksin: Clostridium perfringens, B.cereus, S.aureus, Streptococcus anhaemolyticus, dll.
Alergi: susu sapi, makanan tertentu
Malabsorpsi/maldigesti: karbohidrat (monosakarida, disakarida), lemak, protein (celiacsprue gluten malabsorption, protein intolerance, cows milk).
1. Imunodefisiensi: hipogamaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia (Bruton), penyakit granulomatose kronik, defisiensi IgA, imunodefisiensi IgA
2. Terapi obat: antibiotik, kemoterapi, antacid, dll.
3. Tindakan tertentu seperti gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tinggi terapi radiasi
4. Lain-lain: Zollinger-Ellison Syndrome, neuropati autonomic (neuropati diabetik)
1. E. KLASIFIKASI
Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang dibagi lagi atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obat-obatan dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit dan jamur, sedangkan non infeksi karena alergi, radiasi10
1. F. PATOFISIOLOGI
Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk
melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.4,7
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. 5,7
Rotavirus,Shigella spp dan E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan penyebab diare akut yang paling sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan iklim sedang.13 Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak sesuai kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika akan menekan flora normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang bebas.7,14 Di samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya malaria, schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media.4,7
Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan difermentasi oleh bakteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi cAMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol otonomik, misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid.7
1. G. DIAGNOSIS dan MANIFESTASI KLINIS2. 1. Anamnesis
Pasien diare akut datang dengan gambaran klinis yang bergantung dari etiologinya. Keluhan diare akut infektif bersifat khas yaitu nausea, muntah, nyeri abdomen, demam, dan feces yang sering, bisa air, malabsorptif, atau berdarah tergantung dari bakteri patogen yang spesifik. gambaran klinis diare juga dapat dibedakan menurut letak usus yang sakit.
Berikut adalah hubungan antara karakteristik feces dengan usus yang sakit:6
Karakter feces Usus halus Usus besarMorfologi Berair Berlendir, darah (+)Volume Banyak SedikitFrekuensi Meningkat Sangat meningkatDarah Darah (mikros) Darah banyak (makros)Ph Mungkin > 5,5 >5,5Leukosit <5 dengan perbesaran maksimalUmumnya >10 dengan
perbesaran maksimalLeukosit darah Normal Bisa leukositosisPatogen ViralRotavirus, Adenovirus,
Calicivirus, Astrovirus, NorovirusEnterotoxigenic bacteria
Invasive bacteriaEscherichia Coli (enteroinvasive, enterohemorrhagic), Shigella sp., Salmonella sp.,
E coli, Klebsiella, Clostridium perfringens, Cholera sp., Vibrio sp.
Parasites
Giardia sp. Cryptosporidium sp.
Campylobacter sp., Yersinia sp., Aeromonas sp., Plesiomonassp.Toxic of bacteria
Clostridium difficile
Parasites
Entamoeba organisms
Tabel 1. Korelasi karakteristik feces dan usus yang sakit (Takayeshu, 2010)
Dibutuhkan informasi tentang kontak dengan penderita gastroenteritis, frekuensi dan konsistensi buang air besar dan muntah, intake cairan dan urine output, riwayat perjalanan, penggunaan antibiotika, dan obat-obatan lain yang bisa menyebabkan diare.
1. 2. Pemeriksaan Fisik1,6,9
Yang dapat ditemukan saat melakukan pemeriksaan fisik yakni
1. Dehidrasi, yang dapat timbul bila terjadi diare berat dan terbatasnya asupan oral karena nausea dan muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Berikut adalah klasifikasi diare menurut klinisnya:
Gejala/tandaKLASIFIKASI
Ringan (<3% BB turun)
Sedang (3 – 9% BB turun)
Berat (>9% BB turun)
Keadaan umum Baik, compos mentis
Anxietas Letargi/tidak sadar
Denyut jantung Normal Sedikit meningkat Takikardi atau bradikardi
Kualitas denyut Normal Sedikit lemah Lemah hingga impalpable
Napas Normal Agak meningkat Takipnea-hiperpnea
Mata Normal Cekung Cekung
Fontanella Normal Agak cekung Cekung
Air mata Normal Sedikit menurun Tidak ada
Mukosa Lembab Agak kering Kering hingga pecah-pecah
Rasa haus Minum biasa, tidak haus
Sangat haus Tidak minum
Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat (<2”)
Kembali sangat lambat (>2”)
Capillary Refill Time
< 2” Agak memanjang Memanjang dan kurang merah
Extremitas Hangat Dingin Sianosis
Tabel 1. Tingkatan dehidrasi ( King et al., 2003)
1. Gagal tumbuh dan malnutrisi
Penurunan massa tubuh dan lemak atau edema perifer dapat menunjukkan kelainan malabsorpsi karbohidrat, lemak, dan/atau protein. Giardia sp. dapat mengakibatkan diare intermiten dan malabsorpsi lemak.
1. Nyeri abdomen
Pemeriksaan abdomen diperlukan untuk mengetahui adanya dan kualitas bunyi usus serta ada atau tidak adanya distensi abdomen. Nyeri saat palpasi biasanya tidak didapatkan pada diare. Nyeri abdomen fokal yang bertambah nyeri bila dipalpasi menunjukkan kemungkinan komplikasi atau diagnosis non-infeksi lainnya.
1. Eritema perianal
Buang air besar yang sering dapat menimbulkan kerusakan kulit perianal, terutama pada bayi dan anak kecil. Malabsorpsi karbohidrat sekunder dapat mengakibatkan feces asam. Malabsorpsi asam empedu sekunder mengakibatkan dermatitis berat perianal.
1. 3. Pemeriksaan penunjang8
Pemeriksaan penunjang diperlukan pada pasien dengan dehidrasi atau toksisitas berat atau diare yang sudah berlangsung selama beberapa hari. pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit), kadar elektrolit serum, ureum dan kreatinin, pemeriksaan feces, pemeriksaan Enzym-linked Immunoabsorbent Assay (ELISA) untuk mendeteksi giardiasis, test serologi amebiasis, dan foto rontgen abdomen.
Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit yang normal atau limfositosis, pasien dengan infeksi bakteri terutama bakteri yang invasive ke mukosa, memiliki leukositosis dengan sel darah putih muda.
Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. Pemeriksaan feces dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam feces yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, telur cacing, dan parasit dewasa.
1. H. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding diare perlu dibuat agar dapat memberikan pengobatan yang lebih baik dan tepat. Diagnosis banding untuk diare akut pada anak adalah:9
1. Meningitis2. Bacterial sepsis
3. Pneumonia
4. Otitis media
5. Infeksi saluran kemih
1. I. TATA LAKSANA
Menurut ketentuan World Health Organization (WHO) dalam revisi keempat tahun 2008 mengenai tatalaksana diare akut pada anak menyebutkan, tujuan pengobatan diare akut pada anak adalah :
1. Pencegahan dehidrasi bila tidak dijumpai tanda – tanda dehidrasi.2. Pengobatan dehidrasi bila dijumpai tanda – tanda dehidrasi.
3. Mencegah timbulnya kurang kalori protein dengan cara memberikan makanan selama diare berlangsung dan setelah diare berhenti.
4. Mengurangi lama dan beratnya diare dan mengurangi kekambuhan diare pada hari – hari mendatang dengan memberikan zink dosis 10 mg sampai 20 mg selama 10 sampai 14 hari.
Prinsip penatalaksanaan pada anak-anak dengan diare dan dehidrasi:6,8
1. Pemberian oralit dengan cepat dalam 3 – 4 jam. Bila tidak ada oralit, bisa diberikan oralit rumahan dengan cara menyampurkan 2 sendok makan (sdm) gula/madu, ¼ sendok teh (sdt) garam, ¼ sdt soda kue ke dalam 1 liter air. Pemberian sebanyak 10 ml/kgBB tiap diare, dan 2 ml/kgBB tiap muntah.
2. Bila dehidrasi telah terkoreksi, beri cairan maintenance
1. Diet tanpa batas sesuai umur
2. Lanjutkan minum ASI
3. Pemberian susu/makanan formula
4. Pemberian oralit tambahan untuk cairan yang sedang hilang
5. Tidak diperlukan tes laboratorium atau medikasi.
Berikut adalah manajemen diare akut pada anak menurut World Gastroenterology Organization (WGO) 2008:9
1. Rehidrasi.
TindakanKlasifikasi dehidrasi
Ringan Sedang Berat
Rehidrasi Tidak ada Oralit 50-100 ml/kgBB dalam 3-4 jam
Rehidrasi dengan RL (100 ml/kgBB) i.v dalam 4-6 jam lalu lanjutkan pemberian oralit hingga pasien membaik
Penggantian cairan yang telah hilang
<10 kgBB: 60 – 120 mL oralit tiap diare dan muntah
<10 kgBB: 60 – 120 mL oralit tiap diare dan muntah
<10 kgBB: 60 – 120 mL oralit tiap diare dan muntah
Diet Lanjutkan ASI atau makanan sesuai umurnya
Lanjutkan ASI atau makanan setelah dilakukan rehidrasi
Lanjutkan ASI atau makanan setelah dilakukan rehidrasi
Prinsip penentuan jumlah cairan yang akan diberikan yaitu sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari tubuh. Formula pemberian cairan:8
1. Rumus BJ plasma:
BJ plasma – 1,025
Kebutuhan cairan = x Berat Badan x 4 ml
0,001
BJ plasma:
Dehidrasi berat: BJ plasma 1,032 – 1,040
Dehidrasi sedang: BJ plasma 1,028 – 1,032
Dehidrasi ringan: BJ plasma 1,025 – 1,028
1. Metode pierce berdasarkan klinis:
Dehidrasi ringan, keb. Cairan = 5% x BB (kg)
Dehidrasi sedang, keb. Cairan = 9% x BB (kg)
Dehidrasi ringan, keb. Cairan = 12% x BB (kg)
Pemberian rehidrasi terbagi atas:8
1. Dua jam pertama (tahap inisial): jumlah total kebutuhan cairan menurut rumus BJ plasma diberikan langsung dalam 2 jam ini.
2. Satu jam berikutnya, pemberian diberikan berdasarkan kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya.
3. Jam berikutnya pemberian cairan diberikan berdasarkan kehilangan cairan melalui feces dan Insensible Water Loss (IWL)
4. Suplemen Zinc, multivitamin, dan mineral lainnya9
Pemberian zinc dapat menurunkan durasi dan derajat keparahan diare pada anak. Suplementasi zinc zulfat (2 mg/hari selama 14 hari) menurunkan insiden diare selama 2 – 3 bulan sehingga membantu mengurangi laju mortalitas pada anak dengan diare persisten.
Selain zinc, WHO menyarankan pemberian vitamin dan mineral lainnya, misalnya asam folat, vitamin A, magnesium,
Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut didasarkan kepada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare. Seng telah dikenali berperan di dalam metallo – enzymes, polyribosomes , selaput sel, dan fungsi sel, juga berperan penting di dalam pertumbuhan sel dan fungsi kekebalan .19 Sazawal S dkk 26 melaporkan pada bayi dan anak lebih kecil dengan diare akut, suplementasi seng secara klinis penting dalam menurunkan lama dan beratnya diare. Strand 27 Menyatakan efek pemberian seng tidak dipengaruhi atau meningkat bila diberikan bersama dengan vit A. Pengobatan diare akut dengan vitamin A tidak memperlihatkan perbaikan baik terhadap lamanya diare maupun frekuensi diare. 19 Bhandari dkk 28 mendapatkan pemberian vitamin A 60mg dibanding dengan plasebo selama diare akut dapat menurunkan beratnya episode dan risiko menjadi diare persisten pada anak yang tidak mendapatkan ASI tapi tidak demikian pada yang mendapat ASI.
1. Diet1,8,9
Pasien diare tidak dianjurkan puasa, kecuali bila muntah-muntah hebat. Makanan segera diberikan 4 jam setelah pemberian oralit atau cairan intravena. Pasien dianjurkan minum-minuman sari buah, minuman tak bersoda, makanan mudah dicerna (seperti pisang, nasi, keripik, dan sup). Susu sapi dihindarkan karena adanya defisiensi lactase transien yang disebabkan oleh infeksi virus dan bakteri.
Berikan:
Diet sesuai umur disamping cairan oralit dan maintenance Pemberian makan yang sering dan sedikit-sedikit (6x/hari)
Makanan berenergi tinggi dan mengandung banyak mikronutrien (daging, buah, sayur)
1. Terapi nonspesifik
Antidiare sebenarnya kurang memberikan manfaat besar pada anak dengan diare akut/persisten. Antiemetic tidak diberikan pada diare akut.9
1. Antimotil
Loperamid. Tidak dianjurkan penggunaannya pada anak < 2 tahun. Merupakan obat terpilih untuk orang dewasa (dosis 4 – 6 mg/hari; 2 – 4 mg/hari untuk anak > 8 tahun).
1. Agen antisekretorik.
Salazer –lindo E dkk 22 dari Department of Pedittrics, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima,Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril ( acetorphan ) yang merupakan enkephalinace inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak kembung .Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi oral akan memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi oral saja .Hasil yang sama juga didapatkan oleh Cojocaru dkk dan cejard dkk.untuk pemakaian yang lebih luas masih memerlukan penelitian lebih lanjut yang bersifat multi senter dan melibatkan sampel yang lebih besar.23
1. Adsorbent. Misalnya kaolin-pectin, atapulgite2. Probiotik
Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotik asociatek diarrhea ) dan travellers,s diarrhea. 14,15,24.
Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut pada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk 25 menyatakan lactobacillus aman dan efektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare, dan menurunkan frekuensi diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 1 – 2 kali. Kemungkinan mekanisme efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada mukosa usus dan imunno modulasi.14,24
1. Antibiotik
Terapi antibiotik bukanlah indikasi pada anak-anak. Pemberian ini hanya dilakukan pada anak dengan diare bercampur darah (pada umumnya shigellosis), tersangka kolera dengan dehidrasi berat, dan pasien dengan manifestasi klinis berat (misalnya pneumonia). Namun, pemberian antiprotozoa sangat bermanfaat pada anak dengan diare, khususnya giardiasis, Entamoeba hystolitica, dan Cryptosporodium, dengan menggunakan nitazoxanide.
Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain 15,18
ü Kolera : Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (2 hari)
Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari)
ü Shigella : Trimetroprim 5-10mg/kg/hari
Sulfametoksasol 25mg/kg/hari Diabgi 2 dosis (5 hari)
Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari)
ü Amebiasis: Metronidasol 30mg/kg/hari dibari 4 dosis 9 5-10 hari)
Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur)
ü Giardiasis : Metronidasol 15mg.kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari ).
1. J. PENCEGAHAN
Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup.Bila tidak makalah ini akan merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik29 Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat
kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan oleh Lama more RA dkk30 menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan pisang) dan gandum ( beras, gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.31
Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2 – 3 hari akan sembuh terutama pada anak gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleransi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa. Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik 32
1. K. KESIMPULAN
Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut adalah infeksi Rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika. Pemakaian antibitika hanya untuk kasus-kasus yang diindikasikan.Masalah utama diare akut pada anak berkaitan dengan risiko terjadinya dehidrasi. Upaya rehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling dianjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut. Pemakaian anti sekretorik,probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki frekuensi dan lamanya diare. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kandun NI. Upaya pencegahan diare ditinjau dari aspek kesehatan masyarakat dalam kumpulan makalah Kongres nasional II BKGAI juli 2003 hal 29
1. Hillman RS, Ault KA. Iron Deficiency Anemia. Hematology in Clinical Practice. A Guide to Diagnosis and Management. New York; McGraw Hill, 1995 : 72-85.
1. Lanzkowsky P. Iron Deficiency Anemia. Pediatric Hematology and Oncology. Edisi ke-2. New York; Churchill Livingstone Inc, 1995 : 35-50.
1. Nathan DG, Oski FA. Iron Deficiency Anemia. Hematology of Infancy and Childhood. Edisi ke-1. Philadelphia; Saunders, 1974 : 103-25.
1. Recht M, Pearson HA. Iron Deficiency Anemia. Dalam : McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD, Warshaw JB, penyunting. Oski’s Pediatrics : Principles and Practice. Edisi ke-3. Philadelphia; Lippincott William & Wilkins, 1999 : 1447-8.
1. Schwart E. Iron Deficiency Anemia. Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-16. Philadelphia; Saunders, 2000 : 1469-71
1. Sudoyo AW et al. Anemia defisiensi besi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 2. Jakarta: Pusat penerbitan ilmu penyakit dalam, 2006.
1. Adamson JW. Iron deficiency anemia. Harrison’s Principle of Internal Medicine, 17th Ed. USA: McGraw-Hill Inc. 2005. p586-592.
1. Conrad ME. Iron deficiency anemia. http://www.eMedicine.com. Cited in Sunday, October 24., 2010. August 4, 2009.
1. Bakta, I.M ., 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC.
1. Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., Moss, P.A.H., 2005. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta : EGC.
1. Weiss, G.,Goodnough, L.T., 2005. Anemia of Chronic Disease.Nejm, 352 : 1011-1023.
1. Dunn, A., Carter, J., Carter, H., 2003. Anemia at the end of life: prevalence, significance, and causes in patients receiving palliative care. Medlineplus. 26:1132-1139.
