MUHAMMAD IQBAL, S. Ked

CASE REPORT IIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

DIARE CAIR AKUT dengan DEHIDRASI RINGAN SEDANG dan KARDIOMEGALIPembimbing:dr. Isna Nurhayati, Sp. A, M. Kes

Tanggal Pemeriksaan 26 Februari 2015

Alloanamnesis dari Orang Tua Pasien

Nama Pasien:An. MHSSukoharjo, 15 Juni 2014Jenis Kelamin:Laki lakiUmur:1 tahun

IDENTITASNama Ayah:SatimanUmur:45 tahunPendidikan:SMKPekerjaan:Buruh Bangunan

Nama Ibu:Sri LestariUmur:37 tahunPendidikan:SMAPekerjaan:Pedagang

Keluhan Utama: MUNTAH

Keluhan Tambahan:BAB CairDemamLemahPerut kembung

KELUHAN PASIEN

2 HSMRSHari Minggu jam 11 malam, ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tiba tiba bangun dari lelapnya tidur. Pasien langsung muntah muntah lebih dari 5 kali, setiap muntah isi air dan makanan sebanyak gelas. Menurut ibu pasien, setiap muntah juga diikuti dengan BAB cair sebanyak 5 kali juga, tanpa lendir ataupun darah dan warna tidak seperti air cucian beras. Badan pasien juga menjadi panas. Pasien menangis terus dan gelisah. Setiap kali minum, tidak berapa lama pasien merasa mual dan langsung muntah.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

HSMRSPagi esok harinya, ibu pasien membawa pasien ke Puskesmas terdekat, keluhan pasien bertambah berat yaitu muntah yang lebih sering (kata ibu pasien 10 kali ada) dan BAB cair yang lebih sering juga. Perut pasien kembung dan badannya masih panas, pasien masih menangis dan gelisah. Oleh Dokter Puskesmas, pasien diberi sirup penurun panas, puyer oralit, dan tablet.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

HMRSPasien diam tidak menangis. Perut kembung dan badan masih panas. Tidak nafsu makan tetapi masih mau minum banyak. Muntah tidak ada. Menurut ibu pasien, anaknya hanya berbaring di tempat tidur, tidak seperti kemarin yang rewel dan nangis. Tapi BAB cair tetap ada 3 kali. Melihat anaknya yang lemah tersebut, sore harinya orang tua pasien membawa An. MHS ke IGD Rumah Sakit.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KESAN

RIWAYAT PENYAKIT pada KELUARGA yang DITURUNKAN ATAU DITULARKANRiwayat menderita penyakit serupa:disangkalRiwayat demam:Diakui. Kakak perempuan pasien pernah mengalami Typhoid fever, waktu kelas 3 SDRiwayat batuk lama:disangkalRiwayat asma:disangkalRiwayat alergi makanan dan obat:disangkalRiwayat tekanan darah tinggi: Diakui. Bibi pasien sampai saat ini tetap mengkonsumsi obat anti hipertensi.Riwayat kencing manis:disangkalRiwayat penyakit jantung:disangkal

Kesan: Terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dan ditularkan pada Keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang

POHON KELUARGA

Kesan: Terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dan ditularkan pada Keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang

RIWAYAT PRIBADIIbu G3P2A0 hamil saat usia 35 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilannya ketika usia kehamilannya 3 bulan sebelum melahirkan dan hanya 3 kali. Ibu memeriksakan kehamilannya ke Bidan.Saat kontrol ibu mendapatkan vitamin dari Bidan yang selalu dihabiskan. Selama kehamilan pernah merasakan mual, tidak pernah muntah dan pusing. Aktivitas sehari hari tidak terganggu.Selama kehamilan tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi selama kehamilan. Tekanan darah ibu selama kontrol sekitar 120/80 mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normalRIWAYAT KEHAMILAN

RIWAYAT PRIBADIIbu melahirkan anaknya dibantu oleh Bidan. Umur kehamilan 8 bulan 15 hari dengan berat badan lahir 2600 gram.Pada saat lahir, bayi langsung menangis, saat itu tidak ditemukan cacat bawaan pada bayi.

Bayi laki laki lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning, mendapat ASI pada hari pertama. Berak dan kencing kurang dari 24 jam.RIWAYAT PERSALINANRIWAYAT PASKA LAHIR

Kesan: Riwayat ANC tidak baik, Persalinan, dan PNC baik.

RIWAYAT MAKANAN

RIWAYAT MAKANANKesan: ASI tidak Eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan kurang baik dan tidak sesuai usia.

Motorik HalusMotorik KasarBahasaSosialMelihat sekitar (1 bulan)Melihat sekitar(1 bulan)Bersuara (1 bulan)Tersenyum ( 1 bulan)Menggerakkan kepal kekiri dan kekanan (3 bulan)Tengkurap dengan mengangkat kepala( 3 bulan)Mengoceh spontan (3 bulan )Membalas senyum (3 bulan)Meraih benda yang ada disekitarnya (6 bulan )Berbalik telungkup (5 bulan )Menirukan bunyi (6 bulan )Tersenyum melihat mainan ( 5 bulan)Meraih benda sebesar kacang ( 8 bulan)Merambat (9.5 bulan )Mengucapkan mam, ma ( 9 bulan )Makan biskuit sendiri ( 8 bulan )Memegang benda kecil (12 bulan)Berdiri dan berjalan (1.5 tahun )Bicara mama dan papa (1 tahun)Mengenal anggota keluarga ( 1.5 tahun)

PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN

Kesan: Motorik Halus, motorik kasar, bahasa, dan personal sosial sesuai dengan usia.

IMUNISASI DASARJenisHepatitis B3 kaliPada umur : 0, 1, 6 bulanBidanBCG1 kaliPada umur : 1 bulanBidanDTP3 kaliPada umur : 2, 4, 6 bulanBidan Polio4 kaliPada umur : 0, 2, 4, 6 bulanBidanCampak1 kaliPada umur : 9 bulanBidan

Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan usia menurut PPI.

BELUM MELAKUKAN IMUNISASI LANJUTANIMUNISASI LANJUTAN (BOOSTER)

Riwayat demam:disangkalRiwayat rawat inap dengan keluhan yang sama:disangkalRiwayat batuk lama:disangkalRiwayat asma:disangkalRiwayat alergi obat dan makanan:disangkalRiwayat diare:disangkalRIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

SOSIAL EKONOMI dan LINGKUNGAN

SOSIAL EKONOMI dan LINGKUNGANLINGKUNGANPasien tinggal bersama kedua orang tua, serta dua saudaranya.Rumah memiliki 4 ruangan: 2 kamar tidur, ruang tengah, dan kamar mandi. Kamar mandi terpisah dari WC, di dalam kamar mandi ditaruh ember besar untuk menampung air. Kamar mandi dibersihkan setiap seminggu sekali.Atap terbuat dari genteng, dinding dan lantai rumah dari semen.Udara dan penerangan cukup.Sumber air: Sumur.Jarak antara Sumur dengan WC 15 m, Sumur dengan Septic tank 10 m, WC dengan Septic tank 7 m.Tidak terdapat tetangga yang sedang sakit serupa dengan pasien.

Kesan: Sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

Cerebrospinal:pusing(-), demam(+), penurunan kesadaran(-)Cardiopulmoner:kulit kebiruan (-), kuku kuku jari berwarna biru(-)Respiratorius:batuk (-), pilek(-), sesak(-)Gastrointestinal:nyeri perut(-), mual(+), muntah(+), kembung(+), BAB >10 x (+) cair, tanpa lendir dan darah, diare(+)Urogenital:BAK (+) normal, warna kencing kuning jernihIntegumentum:pucat (-), bintik merah (-), kuning (-)Musculoskeletal:nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas(+)ANAMNESIS SISTEM

Kesan: Didapatkan gangguan pada sistem Cerebrospinal, Gastrointestinal, dan Musculoskeletal.

KESAN UMUM

BERAT BADAN:8,5 kgTINGGI BADAN:76 cmIndex Quetelet: BB(kg)/TB(cm) x 100: 8,5/76 x 100 = 11,18BMI: BB(kg)/TB(m) : 14,71 kg/mBMI//U: di antara median sd -1 SD (Normal)BB//U: di antara - 2 SD sd - 3 SD (Kurus)TB//U: - 3 SD (Pendek)BB//TB: di antara - 1 SD sd - 2 SD (Berat badan proporsional terhadap Tinggi badan)STATUS GIZI

BMI berdasarkan UMUR

Berat Badan berdasarkan UMUR

Tinggi Badan berdasarkan UMUR

Berat Badan berdasarkan Tinggi Badan

Kesan: Pasien memiliki gizi kurang.

KULIT:Warna kecoklatan, pucat(-), ikterik(-), sianosis(-), petekie(-)KELENJAR LIMFE: Tidak didapatkan pembesaran limfonodiOTOT: Tidak ada kelemahan, atrofi, maupun nyeri ototTULANG: Tidak didapatkan deformitas tulangSENDI: Gerakan BebasPEMERIKSAAN FISIK

Kesan: Kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, dan sendi dalam batas normal.

PEMERIKSAAN KHUSUS

PEMERIKSAAN KHUSUS (Jantung)